Gestión Hospitalaria: Distintas formas de cambiar su lógica

En el documento anterior de los hospitales de hoy, que padecen los males de siempre y cual es el futuro deseado[i], se expusieron los problemas, por lo tanto ahora deseo continuar discutiendo esta cuestión dilemática, y discutir con los sanitaristas, como podríamos cambiar la lógica. Mover a una burocracia profesional, cerrada, sin gestión, no será fácil, y por ello se tendrían que seleccionar un conjunto de medidas para cambiar la cultura, los esfuerzos en la experiencia han sido varios, variados, interminables, inconclusos, y exitosos. Son ellos en los cuales el Know how se incorporó en las personas y se constituyó como los paradigmas de complejidad imperantes. No es fácil, porque se requiere voluntad política, gestión profesional, liderazgo, agentes de cambio, esfuerzos y aceptación de las representaciones corporativas, que en general sus objetivos pasan por los políticos y partidarios, por los beneficios, la remuneración, más distantemente las mejoras de atención. No se pretende ser prescriptivo, sino intentar buscar y encontrar iniciativas en la mayor cantidad de establecimientos asistenciales, partiendo de un diagnóstico organizacional, de las posibilidades ciertas de lograr una transformación para convertir el hospital en una organización viviente.

Los hospitales deberán tener un plan director, uno de empresa y otro de negocios, procesos acreditados, nuevos contratos, sistemas de información, historia clinica electrónica, simulación, telemedicina, y ser un hospital abierto a la comunidad, integrado en red, formador de recursos humanos, y ser escuela para incorporar y dar conocimiento, con personas motivadas y el paciente en el centro de la escena.

Se seleccionaron algunos aspectos.

Atención centrada en las personas.

Cambio del modelo de atención.

Transformación de los procesos Lean.

Integración del hospital con su entorno y los programas.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

Programas y servicios postventa.

Eficiencia clinica.

Seguridad de pacientes.

Modificación formas de pago y facturación.

Atención centrada en la persona.

La atención centrada en la persona no es solo humanística, sino personalizada, inclusiva, comunicativa, empática, generadora de confianza, “terapéutica”, dadora de confianza, facilitadora de los trayectos de los pacientes dentro del hospital, con alguien que lo lleve al paciente por la mejor matriz de cuidado, y colocarlo frente a un agente profesional, que cubra la asimetría de información, pero siempre y fundamentalmente incluyéndolo en su biopatografía, con sus determinantes sociales, sus temores, sus decisiones, que terminarán siendo compartidas con su equipo terapéutico.

El paciente concurre a los servicios de salud para recibir información, estos como empresas del conocimiento y mediante una relación de agencia, incentivos mediante, recibe la misma, expresada como prestaciones de diagnóstico y tratamiento. Esto se realiza en un modelo de atención que está fatalmente fragmentado y que exige coproducción del usuario en trámites y burocracias, que no agregan valor, en sentido “porteriano” del término. Las cantidades de prestaciones tienen vinculación a la renta, por vía de los aportes, las contribuciones o los costos de los planes de salud privados. Un sistema de salud muy vinculado a la seguridad social. Lo que cristaliza en el marco actual desigualdades prestacionales.

Modelo de Atención:

El modelo de atención médica son las acciones mediante las cuales el paciente se orienta a la mejor relación de agencia posible y se le asignan recursos de diagnóstico y tratamiento, en una interfase que es el modelo de atención, centrado en su persona, desde la consideración de un proceso efectivo y eficiente, como así también en el modelo personalizado de atención, basado en sus necesidades, en sus requerimientos, en la evolución de la enfermedad.

El modelo actual es episódico, fragmentado, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes, sin tener diseñadas transiciones, tampoco acciones para asegurar la referencia de los pacientes a otros sectores del sistema, debiendo acudir en función de lo que el paciente supone al especialista, que no entenderá porque el paciente es consultado. Existiendo un abismo entre lo sanitario y lo social.

El sistema sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo asistencial centrado en los agudos, pero no atiende de manera adecuada a los pacientes crónicos con necesidades asistenciales diferentes a las patologías agudas.

Existe una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales y entre estructuras y compartimientos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales). Esta fragmentación merma la calidad, impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados (en muchos casos no se consigue estabilizar a los pacientes, lo que se traduce posteriormente en un elevado volumen de re-ingresos y urgencias).

Los pacientes con patologías crónicas son atendidos de forma episódica, quedando, a menudo «fuera del radar» del sistema de salud, de manera que una vez se va de la consulta o es dado de alta desaparece y no recibe ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva, ni se plantea ningún tipo de monitorización remota ni ningún apoyo para la gestión de su enfermedad.

El modelo de atención debe dejar de ser el modelo imprevisto, de atención de las complicaciones agudas, totalmente segmentado y fragmentado, que impide la atención longitudinal y continua, para orientarse, mediante la segmentación del riesgo a la atención de paciente crónicos con mejora en el autocuidado, o bien introduciéndose en la historia natural de su enfermedad e impedir la evolución natural, postergando las complicaciones, y el deterioro del estatus de salud.

Luego están los  pacientes más complejos, que son los que tienen más de una patología y multimorbilidad, que se convierten en pacientes complicados, que tienen déficit clínicos, funcionales, cognitivos, mentales y sociales, que exigen una visión más extensa que la que encara el especialista, y se lo integra mediante un gestor de casos, luego la organización de los servicios hospitalarios con internistas o generalistas, fundamentalmente equipos multidisciplinarios que puedan seleccionar un esquema de tratamiento individualizado y personalizado del paciente, luego y por último, un sistema de atención de procesos, tipo Factory para procesos con menor variabilidad y cuasi industrializados. Varela J 2019[i].

En enero de 2013, Krumholz publica un artículo denominado “Post-Hospital Syndrome an adquired transient condition of generalized risk” en el que viene a expresar que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo de padecer eventos adversos para la salud. Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria lo definieron como “síndrome post-hospitalización”.[ii] Durante la hospitalización los pacientes padecen descompensaciones de sus otras morbilidades. Los mecanismos implicados en el síndrome inducen anormalidades orgánicas tales como hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. Dos tercios de las reinternaciones no programadas, lo hacen por causa distinta al ingreso inicial, lo cual induce pensar en una atención inadecuada, desproporcionada, es conocido como el síndrome de posthospitalización[iii] Por falta de dispositivos bien diseñados de cuidados continuos. [iv] Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.

Cada vez más personas viven más años, las pirámides poblacionales van adquiriendo otras morfologías, donde los habitantes de más de 65 años superan el 18%. Se modifica el patrón epidemiológico por un predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles, que originan expresiones fenotípicas diferentes. Se describen enfermedades con predominio cuantitativo, como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia. Se medicaliza la vida de las personas a través de los factores de riesgo. Sumadas las Enfermedades metabólicas. El aumento de peso corporal. El sedentarismo. La diabetes. Y la desigualdad económica. Que también mata. Escasez de recursos para el financiamiento de la inflación en la atención sanitaria. Mala distribución de estos. Que le agrega un componente importante de atención vinculada a la renta, a la cobertura. Que esta incentivada por elementos de confort, de accesibilidad o demagogia social que generan expectativas aspiracionales en los ciudadanos, por la mejora que esto supone en su estatus social. Tener contrato con una empresa de medicina prepaga, es tener atención de salud. Siendo esto una cuestión opinada y cuestionable. No sólo desde lo ideológico. Sino porque las empresas de medicina prepaga no ofrecen planes de salud, sino de cobertura. Determinados en relación con el pago que reciben. Seleccionando prestadores por la cotización de sus camas y sus derechos. Que, a su vez incentivan con los visibles lujos en sus habitaciones, las cuestiones de confort, más que una mejor atención de salud.

Procesos Lean:

Los procesos tienen desperdicios, no tienen calidad estable, tienen una variabilidad inaceptable, se tornan inseguros y pueden generar eventos adversos.

Debemos analizar los procesos y ver que valor genera cada una de las “transacciones” de conocimiento, prácticas o logística que se realizan, en una determinada cantidad, e intervalo de tiempo, con desplazamientos redundantes, excesiva coproducción de los usuarios, esta producción tiene que ser con calidad, presencia y oídos, para escuchar a quienes los ejecutan.

Generar valor, orientación al flujo, determinar la secuenciación ejecutiva, mantener estable la calidad, logística, en pull. Eliminar los desperdicios. Controlar operativamente.

Integración del hospital con su entorno y los programas

La integración se puede lograr mediante una serie de acciones nucleares que hacen a la identificación de los pacientes, nominalización, georreferenciación e historia social. La estadificación de los pacientes. La evaluación global. La comunicación y determinación de una oferta racional de servicios. La planificación asistencial. La organización y vinculación con los servicios y su monitorización. Seguimiento. Referenciación. Transiciones de cuidado. Vinculación entre los niveles asistenciales. Enlaces y puentes, para reencauzar a los pacientes en todo momento. Pautas de alarma y principales acciones antes las mismas. Canales de comunicación con los cuidados prehospitalarios. Medicación. Botiquín. Puntos de provisión y controles periódicos. Reevaluación. Intersección por prestaciones especiales que requieran los pacientes. Prestación individualizada de consejos. Orientación hacia la asistencia y la emergencia. Establecer cuidados de domicilio, por agentes empoderados.

Comunicación e interacción entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico, entre la atención primaria y los servicios especializados, entre estos y los cuidados de media estancia y los cuidados de pos alta. Los servicios de post venta que le ofrezca el sistema, con el propósito que tenga continuidad de los cuidados y se evitan reinternaciones evitables.

Desarrollar vínculos precisos del sistema de salud con sus pacientes, los cuidados que necesitan, los servicios de apoyo, las instituciones que constituyen la red y que se espera de ellas. Un registro electrónico que se comparte. Los contratos que privilegien tiempo paciente y los cuidados integrados del paciente. Que no tenga que realizar visitas innecesarias.

Debe estar orientado a promover la integración entre proveedores a través de mecanismos jerárquicos y de red. Luego estos deben ser asignados a organizaciones sanitarias integradas, jerárquicas y en red. Generando redes virtuales de integración inter e intraorganizativas basadas en acuerdos, contratos o alianzas entre proveedores y aseguradores. Los grados de integración de la propiedad y la gestiones, siendo lo más importante la integración organizativa, por propiedad o virtual.

Motivar las personas para que trabajen en plenitud.

La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación del servicio, desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo.  En el cual se puedan mostrar en plenitud.

Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.

Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.

Cada problema será una invitación a crecer y aprender. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos.  Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.

Programas y “servicios postventa”.

La fragmentación hace que los hospitales no tengan servicio de postatención programada, que favorezca y colabore las transiciones de cuidado, que evite las reinternaciones innecesarias que deterioran el estatus de salud de las personas, y ponen en riesgo los pacientes y afectan la eficiencia del sistema de salud. Información. Medicación. Consultas telefónicas. Llamados de seguimiento. Turnos. Vinculación con los case manager. Programación de cuidados en domicilio. Sistemas de alarma. Disminución de barreras de acceso y facilitación de los caminos asistenciales. Incluyendo la rehabilitación. El paciente debe egresar con un paquete de productos. Epicrisis. Medicamentos. Material descartable e insumos. Teléfonos. Avisos. Pautas de alarma. Turnos programados. Estudios pendientes y en proceso. Consejos. Educación al alta. Adaptación del medio familiar al nuevo estado del paciente.

Eficiencia clinica.

La eficiencia clínica pasa por la efectividad, la eficiencia técnica, y la económica, y eso es responsabilidad de los equipos autoconformados, circulares, con liderazgos que incentiven valores, y transmisión de conocimientos. Mediante la presencia de decisores. De actividades de mutuo control médico y apoyo cooperativo de interacción, complementación. La eficiencia clínica es el Santo Grial de la gestión en la actualidad, donde los costos creces más que el financiamiento.  

Seguridad de pacientes:

La seguridad de pacientes será el sostenimiento de los procesos correctamente ejecutados por personal entrenado y pacientes cuidados.

El gran cambio estaría en trabajar sobre lo que se hace bien, de lo que se realice sin inconvenientes, para que la mayor cantidad de cosas posibles salgan perfecto, y no garantizar que la menor cantidad de cosas posibles salgan mal. Obsesionarse por el error cero, no hará mejorar las cosas, Esto se considera la seguridad 2.0 que estará dentro de las organizaciones capaces de tener resiliencia. En la práctica esto se traduce en las dificultades existentes de como pasar de la idea, del deber ser, al hacer todo el tiempo las cosas bien, y en todas las circunstancias.

Modificación de las formas de pago y facturación:

La ingeniería contractual de los hospitales públicos debe cambiar, el problema que los ingresos de los médicos siempre esta relacionado y condicionado con el resto de los empleados públicos y no se pueden hacer diferencias, entonces estas pueden encontrarse o generarse mediante variables que estén vinculadas con las metas institucionales y que se pague por lograr esos objetivos fijados en el plan de mediano plazo de la institución, con las dificultades y riesgos que esta alternativa implica, porque es mas fuerte el cese de actividades cuando no se paga el adicional, que cuando se lo puso. En general las medidas de mejora económica se agotan las que persisten son las motivaciones trascendentes que pasan por pertenecer a una organización reconocida social mente pertenecer al hospital, yo quiero estar en ese lugar, porque aprendo, me desarrollo como persona, me respetan me cuidan, puedo desarrollar mi proyecto personal, tengo las necesidades bien cubiertas.


[i] Varela J. 2019. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa.

[ii] Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170

[iii]Krumholz HM 2013. Post-Hospital Syndrome-An acquired, transient condition of generalized risk. N Eng J Med 368.2.100-102

[iv] Jencks SF; Williams MV; Coleman EARehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.


[i] Díaz CA. 2020. Los hospitales de hoy, los males de siempre, el futuro deseado. Saludbygestión.blog

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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