IDEAS PARA EL PAMI

Algunas disquisiciones sobre el PAMI

Dr. Carlos Alberto Díaz. Médico especialista en Medicina interna, Terapia Intensiva. Nefrología y Salud Pública.

Objetivo del Trabajo:

Generar un documento, que sea un aporte para la visibilización de la problemática gestión de la Obra Social en Salud más grande de América Latina, el PAMI, con problemas recurrentes, intervenciones crónicas, contrariedades de gobierno institucional, con problemas de sustentabilidad entre lo que recauda y otorga como beneficio, causante de una administración crónicamente deficitaria, que acumula compromisos económicos y endeudamiento desde varias décadas. Ejemplo de que algunos proyectos políticos están por encima que los sociales.

Método:

Se utilizan para el analisis histórico y actual datos oficiales publicados en el área de modernización de gobierno, el análisis de gestión y las expresiones iniciales de la gestión actual.

Debido a que existen dos peligros cuando se escribe sobre estos temas, el primero la corrección política o ir por el lado del ataque ideológico. La corrección política hace perder la capacidad crítica y un ataque dogmático la nubla innecesariamente. No se incurrirá en ninguno de los dos extremos.

Introducción:

El INSSJP es la obra social más grande de la Argentina, con 4.993.778 de beneficiarios activos en enero 2020, que reúne a las personas que perciben jubilaciones y pensiones, del régimen Nacional de Previsión y Veteranos de Malvinas. El INSSJyP  debería funcionar “como persona jurídica de derecho público no estatal, con individualidad financiera y administrativa…”. si bien las prestaciones que brinda el PAMI “se considerarán servicios de interés público” (párr. 2º, art. 2º, ley 19.032, conforme texto ley 25.615), el Instituto es un organismo no estatal; estando separada su personalidad jurídica de la administración pública nacional; y, está dotado, el INSSJyP, de “individualidad financiera y administrativa”.

Es la obra social más grande de Latinoamérica, que no solo da prestaciones de salud, sino sociales, creado por la ley 19.032 del año 1971, que tiene como parte de su activo 49 años de historia, de experiencias, que están acumuladas en la invariancia organizacional, con un recurso humano que pertenece al Instituto, donde se administraron todas formas de contrato de pago, por transferencia de riesgo capitado, tasas de uso, medico de cabecera y en cortos períodos por prestaciones, que es parte de su cultura organizacional, la institución como tal no tiene en la actualidad sustentabilidad financiera, y no es sostenible prestacionalmente, existe una estructura prestacional mixta entre 4 prestadores propios y 1500 prestadores sanatoriales, 9000 médicos de cabecera contratados, pero en los que no se mide o por lo menos no se publica desempeño o indicadores de efectividad y eficiencia, quedaron en el proyecto de intervención de la anterior gestión, todas las gestiones políticas han colocado soluciones parcializadas, salvo en los últimos tiempos que se pudieron hacer cambios sustanciales en la políticas de compra de medicamentos y de provisión dentro de un programa de diabéticos. Desarrollo una gestión descentralizada con más de 600 agencias y 38 unidades de gestión local. Tiene además unas 14.000 farmacias. Fuente. Memoria de Gestión del Instituto 2016-2019.

Entre los años 2014 a 2017 tuvo déficit operativo, interrumpido en 2018, con un ligero superávit, y volvió el saldo negativo en el 2019, En un contexto volátil y hostil, donde el presupuesto creció un 20% menos que la inflación general, con un factor que es más que condicionante el valor de la divisa.

Consuetudinariamente se ha recurrido al financiamiento del estado, de los prestadores con diferimiento en los pagos, y retraso en el reconocimiento de mayores gastos, tanto de internación como las farmacias, que van acumulando quebrantos y descargándolos en el saco de la ley de emergencia económica que es un “osario” gigantesco y la nueva que se denominó rimbombantemente Ley de solidaridad social y reactivación económica en el marco de la emergencia pública N°27541, donde están los “muertos” de las obligaciones quirografarias y los patrimonios netos negativos de las clínicas de todo el país.

Dificultades serias surgen por el déficit de las cuentas públicas, urgencias en la provisión, cambios constantes en los valores de referencia, afectaron el equilibrio que se había logrado en el 2018, pero que no se pudo sostener en el tiempo, porque el equilibrio económica debe ser la consecuencia de múltiples acciones de austeridad en el gasto, desinvertir en prácticas que no agregan valor, eficientizar el gasto de medicamentos, mejora de la calidad prestacional, programas de gestión de enfermedades crónicas, programas de atención domiciliaria, reducción de la prescripción inadecuada, etc.

Los prestadores propios tienen bajo nivel de descentralización ejecutiva, dependiendo su ejecución de actos generados por la administración central, con una llamativa cantidad de concursos descubiertos de oferta. Fuente: https://datos.gob.ar/dataset/pami-compras-contrataciones-nivel-central–2019.

Instrumentos de gestión del INSSJP que son excelentes pero que han sido desnaturalizados:

Si se tuviera que hacer un ejercicio teórico en la cátedra de gestión estratégica de planificar y organizar un servicio de salud para Veteranos, muchos de los aspectos constitutivos del PAMI serían excelentes instrumentos, como sería un gobierno conformado por un Directorio Ejecutivo Nacional y Unidades de Gestión local. El directorio debía estar integrado por once directores, con una representación constituida por: siete en representación de los beneficiarios del instituto, dos en representación de los trabajadores activos y dos en representación del estado. La elección se realizaría mediante elección indirecta, población nominalizada y georeferenciada, regionalización con unidades de gestión local, sistemas prestacional con medico de cabecera como gatekeeper y población a cargo, como la gran puerta de entrada al sistema de atención y principal contrareferencia, historia clínica única, pago mediante cápitas, y diferenciación riesgo de alta complejidad, y baja complejidad, tasas de uso, transferencia electrónica de datos, acreditación de prestadores y diferente cobertura de medicamentos en función de la utilidad terapéutica y el impacto prestacional en la calidad de vida de las personas, acceso a prestaciones de alta complejidad, diálisis, medicación oncológica y prácticas odontológicas. Esto es lo que fue, y aún tiene vigencia, dentro de las metamorfosis desnaturalizantes.

Una empresa pública que tenga un directorio, con representación de los actores sociales que lo conforman, y tienen compromiso con el instituto, pero que, en su lugar, solo ha tenido interventores, comisarios políticos, que designaron cargos ejecutivos, loteando periódicamente las posiciones de poder.

Elementos destacados en su constitución:

1. Gobierno Institucional y descentralización.
2. Alcance en todo el territorio
3. Pago por cápita.
4. Pago de alta complejidad, alto costo por separado.
5. Prestaciones integrales, integradas y equitativas. alcanzar “la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud” de los beneficiarios (finalidad);
6. Sistema de atención con puerta de entrada con médico de cabecera.
7. Prestadores acreditados conveniados.
8. Provisión de insumos normalizado.
9. amplia cobertura de medicamentos
10. Programas de Salud
11. Programas de Bienestar.

En cambio, esas herramientas se convirtieron en modelo prestacional del “Como Si”:

1. La cápita se calcula en función de lo histórico, no se paga anticipadamente como debería ser, sino que a mes vencido y sin cálculo de costo real de las prestaciones, con débitos no discutibles ni con aviso para discusión en auditoria compartida. Control extemporáneo de rechazos y tiempos de espera, que superan los médicamente aceptables.
2. No se acreditan más proveedores sanatoriales, y entonces las peores clínicas son las que atienden al instituto.
3. Las prestaciones están lejos de ser integrales e integradas o equitativas.
4. Los médicos de cabecera no tienen compromisos de gestión con la población que tienen responsabilidad. No hacen intervenciones en la polifarmacia o el Choosing wisely. La prescripción inadecuada de medicamentos a pacientes mayores afecta anualmente, según estudios, a entre el 25% y el 30% del colectivo mayor de 65 años. La interrupción de tratamientos innecesarios o que pueden causar daño no suele ser una práctica habitual del médico, por lo que se ha sugerido que la colaboración de otros colectivos sanitarios, particularmente la participación de farmacéuticos puede ser eficaz para promover la revisión terapéutica. Los autores llevan a cabo un ensayo pragmático en Canadá para analizar si es efectiva una intervención prestada por farmacéuticos comunitarios y dirigida a pacientes mayores de 65 años y sus médicos, recomendando la interrupción de tratamientos inadecuados, comparada con la atención que prestan habitualmente. La intervención dirigida por un farmacéutico comunitario tiene capacidad para reducir la prescripción de medicamentos inapropiados en adultos mayores.
5. Cobertura de medicamentos y consumo de estos registrados. Pero se retrasan los pagos, las farmacias tienen más de tres meses de endeudamiento, y consumen su capital de trabajo, se producen quiebres en la provisión.
6. La alta complejidad esta mal remunerada, y con tasas de uso no actualizadas, la demanda supera con creces lo que se paga y entonces se contiene excesivamente la demanda.

Entonces se echan por tierra todos los instrumentos y magníficos recursos de gestión, por indolencia, desconocimiento e intereses creados de estatus quo.

¿no será que hay que modificar menos cosas de las que suponemos? ¿No correspondería que, si llamamos a las cosas por su nombre, las gestionemos como se dicen? ¿No será que no hay que inventar tanto, sino saber hacer profesionalmente lo que se debe hacer? ¿Por qué se le dan tan poca importancia al gobierno institucional y a las instituciones[1] en Argentina?

Terminar con las refundaciones institucionales:

Que repiten las mismas lógicas y todo lo anterior realizado en las gestiones es malo por definición, no debe ser citado, ni destacado.

Muchas iniciativas, de gestiones anteriores han sido buenas ideas y podrían convertirse en políticas de estado. No deberíamos ser refundadores organizacionales todo el tiempo. Una parte de nuestra memoria atávica parece estar atada a la historia de los conquistadores del Río de la Plata, que tuvieron que refundar este virreinato.

Revisar sin preconceptos que se hizo bien, no para destacarlo porque no sería políticamente correcto, tal vez, sino para continuarlo y mejorarlo. Hablar con quienes estuvieron y que pensaron para tomar esas decisiones. Revisar que información es la que se cuenta y ver que se puede hacer. Sabiendo que lo primero es el equilibrio y luego el superávit, para resolver el endeudamiento.

Crear la sensación de la tierra arrasada es un “tribuneo” que no hace buenas gestiones, gana tiempo y es música para algunos actores sociales, especialmente corporativos que tienen la intención de volver a estar, para que no se toquen sus privilegios. Si se hicieron mal las cosas se dice cuales y como se va a cambiar.

Las gestiones de PAMI, como en el ANSES, la AFIP, la aduana, fueron instituciones utilizadas para el financiamiento de la política, dentro de los denominados acuerdos cupulares de la distribución de poder. El PAMI, para que no se haga ruido, para afectar el octavo par del PAMI escucha y distribuir recursos para que la prensa no ataque. Cuando se encararon algunas acciones, que podrían ser juzgadas como buenas en el gobierno anterior, fueron muy mal comunicadas y llegaron a la población general como una quita de derechos, más que un beneficio en el cuidado de los pacientes, siempre se intentan demostrar ilícitos que pocas veces superan la instancia de investigación, imputación o instrucción.

En la gestión anterior se resolvieron con evidentes mejoras la provisión de medicamentos en la farmacia, con prescripción electrónica y agregando un servicio farmacéutico que distinguía la prestación y mejoraba la adherencia en los tratamientos de los pacientes diabéticos. No se defienden gestiones por cuestiones políticas, no, sino ver que se podría hacer y por donde empezar, nunca desde cero.

Como por ejemplo sostener la modificación del contrato con la industria farmacéutica de 30 años, que Atentó contra la prescripción por la denominación común internacional, eso para mí es un hito.

No es bueno destruir al otro, sino demostrar que las cosas se pueden hacer mejor, y no se está solamente para construir poder político para una parte de la coalición gobernante. Que hay que hacerlo, sin dudas. Pero desde la excelencia en la gestión. La gestión en el PAMI es voto efectiva. Ver con la escasez que se puede priorizar para generar la sensación de mejora y progreso. Como los medicamentos esenciales gratuitos que se acaba de lanzar.

Sería coherente y debatir sin preconceptos, con todos los actores que se quiera, que se pueda, con que se cuenta en términos de recursos, que necesitan los jubilados desde lo prestacional, social y sostén sociosanitario.

La gestión que se encare debe trabajar en silencio, sin estar en los medios, y ver si es posible, cumplir con una de las pocas promesas electorales, que es medicamentos gratis para los jubilados, pero no todos, sino los indispensables, decididamente se puede y los farmacéuticos serían actores sociales aliados.

Deben surgir aspectos de confluencia, consenso y acuerdo, luego con poder político real para evitar que primero se retiren fondos y luego se haga la reforma.

El PAMI, representa el 40% del mercado de medicamentos en Argentina, sus pacientes padecen uno de los peores males la polifarmacia. Cuando se observa el ranking de los 50 fármacos o presentaciones más prescriptas, un 30% tiene por lo menos un valor terapéutico bajo, porque son sintomáticas o no tienen efecto comprobado. Fuente Publicada por el Instituto. https://datos.gob.ar/dataset/pami-listado-medicamentos-mas-consumidos

Si bien fue una promesa de campaña, decir que se generará la entrega de 170 medicamentos gratis, que significan en una empresa con déficit, generar 30.000 millones pesos más de gastos, solo incentiva a la industria farmacéutica, porque aumentará el consumo y será muy difícil de controlar los subsidios cruzados.

Los sanatorios tienen bajos rendimientos en cuanto a desempeño, una gran cantidad de ellos carecen de prestigio prestacional. Los pacientes están muy deteriorados y no son contenidos bajo programas de segmentación de la enfermedad, o por case manager. Los médicos de cabecera no pueden atender a más de 300-500 pacientes equilibrando su carga de enfermedad. No pueden cubrir diez mil capitas, porque no tienen tiempo material.

No tienen buen servicio domiciliario que haría falta en las grandes urbes, mejorar los médicos de cabecera, y pagar por transferencia de riesgo con premio.

Opciones en la dimensión teórica:

Pensando diacrónicamente, desde su aspecto fundacional, fue siempre un potente instrumento de poder público socio sanitario, que compite con el Ministerio de Salud, la Superintendencia de Servicios de Salud. En esa segmentación se tiene parte del problema. El PAMI debería ser un instrumento de la política y rectoría del Estado Nacional. Respondiendo a las políticas de salud del Ministerio de Salud.

La obra social no puede cargar tanto riesgo prestacional, ya que nuclea a personas de más de 65 años o jubilados por incapacidad.

1. Disolver la institución y pasar los afiliados a las obras sociales. Es dable pensar que debería repartir ese riesgo, como hacerlo, en dos lógicas de ahora en más a todas las obras sociales o con toda la población en cobertura. Sería la opción menos elegible en estos momentos históricos, con la evolución de la historia de la organización, que es desechada como opción.
2. Otra opción es administrar lo social y los contratos, transferir la cápita en el porcentaje que haga falta, con una administración austera, cercana al afiliado, humanizada, que realice políticas de calidad, de eficiencia, de acercamiento, de federalización y mejora en las prestaciones.
3. Seguir con un régimen residual para los jubilados hasta este año, y los nuevos que queden en las otras obras sociales, para repartir el pool de riesgos, esas cápitas sean completas a la entidad del seguro de salud que lo atienda.
4. Pero también se puede elaborar un plan estratégico de calidad y eficiencia prestacional, propia y contratado, mediante estudios que permitan planificar correctamente los recursos que se necesitan, la eficiencia que debemos exigir, como lograrla siempre colocando elementos para lograr inversiones hacia la mejora de la calidad, no solo destruyendo al otro, construyendo un relato y haciendo poco para lograr transformaciones. Sincerando la situación, restringiendo y racionalizando. Desinvertir para reinvertir. Pero decida y notoriamente.

Una opción que surge sensata es que los nuevos jubilados, no pasen al PAMI, que queden en la obra social de origen u otra que los recepcionen, con un porcentaje de los aportes que se calculen en función del doble del costo del PMO para la población y que un 20% quede para el PAMI, que con ese aporte le permita financiar el programa social. De esa forma se irá haciendo una transición lenta progresiva de un modelo prestador a otro.

Grafico de elaboración propia, sobre libre pensamiento de todas las opciones sin abrir juicio de valor sobre la elegida, sino teniendo en cuenta aspectos favorables y desfavorables de las propuestas. Surgen cuatro, que podrían y sin duda resultarían más ejecutables innumerables combinaciones. Pero no es posible, seguir estirando el problema, porque afecta vidas.

Consecuencias del mal gobierno institucional:

Déficit operativo y acumulado.

Afectación cadena de pagos.

Perdida de fuentes de trabajo formal en el sector salud.

Cierre de Clínicas e instituciones prestadoras de salud.

Mas presión sobre el sector público de salud.

Subsidio cruzado de las obras sociales nacionales que conservan los jubilados al PAMI.

No se puede seguir acumulando deuda económica con los prestadores y conflicto social, también es mucho más simple escribir que estar en la gestión, es cierto, las soluciones son complejas, las estratégicas nunca son trayectos lineales.

Los prestadores de la Obra Social además son mano de obra intensiva, por lo tanto, incumplimientos en el PAMI, afectan una cadena de pagos interminable, se reflejan en bajas remuneraciones, pagos parcializados y llevan a la mera subsistencia de los empleados, con el agravante de incumplimientos previsionales llevando a un círculo vicioso interminable, entre financiador y prestador, admitiendo un doble standard en la comparación entre el costo de producción de egresos y atenciones de prestadores propios y los valores en los cuales se contrata. Estas transformaciones no se pueden hacer rápidamente, porque hay que mantener la red prestacional mientras se buscan las alternativas de mejor calidad.

La base de la transformación tiene que empezar en los médicos de cabecera en el fortalecimiento en función de conocimientos y competencia, historia clínica y prescripción electrónica, tener a las personas bajo programa y certificar mejoras en el control de los síntomas de su diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia, control del dolor, mejorar la insuficiencia cardíaca, cobren pago por desempeño, más la cápita, como asi también evidencien y justifiquen los controles de la medicación, su conciliación, la reducción o supresión progresiva de medicación de bajo valor terapéutico.

Siempre cuando uno establece caminos alternativos no llega en línea recta, cambia de ruta varias veces, tal vez demore su llegada, pero nunca hay que perder el objetivo.

Que también será la construcción de un proyecto nacional de reivindicación de justicia social con desarrollo, para quienes pensamos que es posible, que eso no es populismo, porque es con disciplina fiscal, sino respetando aspectos esenciales de la misión del instituto, asignación de derechos a los beneficiarios, establecimientos de objetivos superadores y que están dirigidos a sacar de la inercia de hacer cambios para que nada cambie, hablar mal de los anteriores gestores, decir lo que los sindicatos quieren escuchar, atender más a las condiciones de salarios que ha los de eficiencia, y seguir generando un déficit que significará una carga interminable e insoportable, entendiendo que ese déficit no es solo o en una parte por mala gestión, en esa parte que siempre existe de no calidad, de ineficiencia y de desempeño inferiores a los previstos.

Siempre existe como factor de resistencia al cambio, el anquilosamiento de estructura de la burocracia estatal que generan costos improductivos y desde la libertad económica, se encuentran todos los justificativos para colocar las transformaciones en el ajuste, y el ajuste es simplemente eso, en general no constituye mejora, eso es lo difícil de entender.

Se les dificulta pensar a los que en la actualidad quieren revancha en el retorno a la función, ahora venimos para construir la realidad que es superadora a lo ideológico, a lo sectario, al desprecio hacia la asistencia, a olvidar a los que trabajaron en condiciones desfavorables y hoy cobran una jubilación mínima de un sistema que no es viable económicamente.

Existe un imperativo sobre la eficiencia, que en esta etapa de escasez de recursos se ha convertido en el Santo Grial en todos los ámbitos de las organizaciones sociosanitarias, obras sociales y hospitales. La profesionalización de la gestión y la eliminación de la ineficiencia, de los gastos innecesarios son elementos que colaborarán al logro de la meta. Medir los efectos sobre lo que se está haciendo, es llamativo y nos debe llamar a la reflexión lo que gastamos en políticas de salud en las obras sociales y lo poco que le dedicamos a los efectos, solo medimos producción, cantidad de internaciones, consultas, prescripción de medicamentos, pero no que pasa con la salud de la población. La importancia de restablecer el gobierno institucional, la institución es el conjunto de normas, reglas y conductas que determinan el funcionamiento de las organizaciones que utilizamos para afrontar las necesidades humanas.

Siempre me llamó la atención, la tangibilidad y visibilidad que dio ser el Gerente del PAMI, como muchas de las personas que se desempeñaron en el cargo luego tuvieron proyección en otras áreas de la administración pública, en cargos, como candidatos a presidente y como legisladores. Como algunos, desde su fundación construyeron su carrera política desde el PAMI. Si es tan importante, porque se hacen cosas efectistas y no efectivas. Porque se no se cambian las respuestas a las necesidades crecientes de las personas.

Desarrollar un sistema de información prestacional independiente de la forma de pago, establecer perfiles de consumo, tener historia clínica electrónica.

Construir apoyo político para las negociaciones y sumar a toda la seguridad social en los modelos prestacionales elegidos, ejerciendo correcta y transparentemente el poder de la compra, para mejorar la eficiencia en la inversión, aplicar acciones desde la gestión soft, que harán reducir los costos, aunque no serán las grandes disminuciones de los egresos, debemos, y lo que no se pueda mejorar en aranceles se puede brindar en insumos, y pagar por los servicios prestacionales. Ver modalidades mixtas de pago en el primer nivel de atención y en internación pagar por Grupos Relacionados de Diagnóstico, siempre incluyendo algunos elementos de desempeño e inversiones en calidad, porque eso ser sinérgico con la disminución del costo prestacional por menor deterioro de salud en las personas.

Conclusión:

Los instrumentos de gobierno, de modelo prestacional, contractual, de gestión de enfermedades crónicas están dados, parece que las reformas son menos que las que se suponen, y muchas de las acciones que hay que realizar son porque no se hizo lo que menciona su ley de creación. No se pretende en este artículo ser crítico de una gestión que recién comienza, sino advertir humildemente que sería interesante que pensemos un nuevo Instituto desde un acuerdo social, con opciones por las cuales optar, pero no haciendo más de lo mismo, porque es un sin sentido, que no es bueno para la construcción de poder y la transformación de la realidad más justa y equitativa.

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[1] El vocablo “instituto” (del lat. institūtum), significa: “Organismo oficial que se ocupa de un servicio concreto” y “Establecimiento público en el que se presta un servicio o cuidado específico”. (Conforme las 3ra. y 4ta. acepciones del Diccionario de la Lengua Española). El término “nacional” está empleado para fijar el ámbito de actuación o competencia del Instituto: “el régimen nacional de previsión”. Las provincias argentinas han creado sus propios organismos de previsión. La voz “servicio” (del lat. servitĭum) es la “acción y efecto de servir. “Servir” (del lat. servīre) es “estar al servicio de alguien”. La locución “social” hace referencia a las prestaciones sociales, médicas y asistenciales, ya sea en dinero o en especie, para atender situaciones de necesidad de los beneficiarios.