Modernización en la Seguridad de Pacientes.

Innovar siempre es un compromiso, revisar lo actuado, no estar conformes, y siempre en un ciclo recursivo de la complejidad la seguridad de pacientes es productor de una nueva mejora en la misma. Calidad desde el comienzo, estable durante todo el proceso, proteger al recurso humano, proveerlo de los elementos, sumar al paciente y a la familia en la seguridad, al resto de la institución permitirán hacer las cosas muy bien en forma natural, innovando en procesos estables, seguros, apropiados y eficientes, esa es la modernización en seguridad de pacientes.

Gestión moderna de la seguridad:

La gestión moderna implica que la seguridad sea una línea estratégica jerarquizada de la calidad de la prestación médica, mediante la prevención del daño a los pacientes con énfasis en el sistema de cuidado, la prevención de errores, el aprendizaje de estos y una cultura por la seguridad que envuelva el cuidado profesional, la organización y los pacientes. Reducir al máximo las posibilidades de prevenir la injuria.[1]

“La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa[2] [3] [4]. Si además actúa ante pacientes más vulnerables, el problema se incrementa. [5]

En cualquier sistema sanitario, el volumen de cirugías es cada día mayor, los tratamientos quirúrgicos van en aumento año tras año y en muchas ocasiones, la cirugía es la única opción para curar una enfermedad; o para paliar sus complicaciones evolutivas y para reducir la mortalidad. Al existir un riesgo implícito en cada intervención quirúrgica se evidencia que pueden aparecer más cantidad de complicaciones. Algunos autores han comunicado que la tasa de complicaciones en cirugía en general sería del 36%, pero que los efectos adversos ocurridos en los quirófanos podrían ser la causa de hasta un 18%. Un estudio publicado por la American Academy of Orthopedic Surgeons mostró los siguientes errores frecuentes: errores técnicos, falta de toma de precauciones, carencias, distracciones en la sala de cirugía,[6] inadecuada monitorización y comunicación incorrecta.[7] [8]

El uso inadecuado o la interpretación incorrecta de los estudios complementarios han aumentado en los últimos años, se ha depositado un peso más importante del que tiene, superando en ocasiones el criterio clínico, la experiencia semiológica, el conocimiento del paciente y el pensamiento médico. Otro de los problemas más importantes son las infecciones vinculadas con los procedimientos médicos especialmente los quirúrgicos.[9]

En otra publicación se evaluaron una serie de informes sobre las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, varias clasificaciones han sido propuestas y validadas para las complicaciones postoperatorias, pero las intraoperatorias, no. Se seleccionaron 46 trabajos, donde se observaron que las complicaciones intraoperatorias se reúnen frecuentemente con complicaciones postoperatorias, mal definidas o no divulgadas, dificultando la toma de decisiones, que requiere por lo tanto más investigaciones para validar una clasificación de las situaciones intraoperatorias, esto facilitará la evaluación de seguridad y los controles continuos de calidad de las intervenciones quirúrgicas con el objetivo de contribuir a la seguridad del paciente.[10] [11]

Existen una serie de medidas para asegurar o aumentar la eficiencia y factibilidad de la seguridad del paciente en cirugía:

  • [12], en sus tramos paciente correcto, intervención y sitio correctos.[13]

En los procesos de atención existe usualmente una conjunción de circunstancias que confluyen para que ocurran errores. El hombre, por su naturaleza comete errores; por lo tanto, nuestra obligación es implantar sistemas más seguros que puedan impedir que los errores ocurran o que lleguen a dañar a los pacientes.

Del análisis anterior se pueden extraer algunos conceptos y diversas conclusiones:

.- El problema de la seguridad de los pacientes es un problema grave, importante, evitable y atenuable.

.- Exige una acción sistemática y sistematizada, con esfuerzo para analizar los abordajes más seguros: guías clínicas, sistemáticas, vías clínicas, indicaciones de seguridad, limpieza segura, medidas de barrera, mejora de las condiciones de trabajo, lavado de manos, check list, enseñanza a médicos, enfermeros, administrativos, personas y sus familiares acerca de los carteles, avisos, el acceso a información, el comité de control de infecciones, ateneos, revistas, pase de guardia, limpieza, y el régimen de visitas.

Debemos centrarnos en el lavado de manos, la identificación de los pacientes, el sitio de la cirugía, los estudios previos a la cirugía, errores de medicación, flebitis, úlcera por presión, falta de información del paciente, prevención de la trombosis venosa profunda, infecciones nosocomiales, caídas, errores en el quirófano.

Los eventos adversos constituyen un problema grave de salud al ocasionar daños de diversos grados al paciente y su familia, incrementando el costo del proceso de atención, y la estancia hospitalaria. La identificación, notificación y registro de los incidentes son pasos fundamentales en la gestión de seguridad del paciente.

La mejora de la seguridad de los pacientes requiere transformar la cultura de la culpa y la resistencia a abordar abiertamente los problemas del error asistencial que existen en la actualidad, por una cultura de la seguridad. Es necesario volver a empezar y revisar las consignas. Repetirlas todo el tiempo, seguir capacitando, evitar la laxitud, realizar campañas, rondas, ateneos, incentivos, acreditaciones. Estas no deben ser para obtener algún beneficio externo, sino para certificar la cultura y como un reconocimiento al esfuerzo, a todos los que trabajan, en silencio y están comprometidos, y así evitar que se vulneren las medidas de seguridad.

Las capacidades y las competencias en el área de seguridad pasan por:[14]

  • Desarrollar una metodología de reporte. Todos los eventos deben estar reportados, con las herramientas de control de eventos adversos.
  • Controlar errores, aunque no sean denunciados. Aprovechar para enseñar y evitar déficit en los registros.
  • Incrementar las medidas preventivas o de barrera para hacer prevención primaria de los errores.
  • Desarrollar más barreras para evitar los errores y disminuir los eventos adversos.
  • Incrementar la capacitación en seguridad. Realizar talleres de aprendizaje, formar enfermeros y médicos en seguridad.

El castigo genera en principio el ocultamiento de los errores o intentar culpar a otros sectores de la institución. Además, evita que se produzca el análisis de los sistemas necesarios para descubrir y corregir las fallas subyacentes o los factores condicionantes.

La seguridad es el resultado final de un proceso de aprendizaje organizacional, en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva y comprometida con ese fin.

La seguridad del paciente se ha convertido en un objetivo estratégico para nosotros y en una ventaja competitiva soft de nuestra cadena de valor. Primigéniamente es una inversión. Se identifica como la dimensión clave a considerar en los procesos de mejora de los servicios sanitarios que se ha de impulsar desde la Gerencia en pos de conseguir una mejora efectiva de la calidad. Debe ser incorporado para los objetivos específicos de cada uno de los centros de responsabilidad o servicios; los jefes deben ser impulsores de la seguridad en sus servicios.[15] [16] [17]

La seguridad es un proceso estratégico y la dimensión clave de la calidad.

Uno de los objetivos de una organización de asistencia sanitaria comprometida con el aprendizaje debe ser mejorar el equilibrio entre el conocimiento científico (sobre la evidencia científico) y la práctica clínica, y que el conocimiento llegue a la microgestión y a la relación de agencia. Como ya dijimos, esto se desarrolla con normas, enseñanza incidental, clases, lecturas obligatorias, realización de trabajos, actividades observacionales, pases de servicios formalizados, difusión de bundle y rondas de seguridad entre otras.

Un aprendizaje útil y eficaz en gestión y procesos debe ser inductor de la mejora, y en este caso de una práctica más segura, que de confianza y respaldo desde una visión sistémica e integrada. Disminuir la brecha entre la evolución del conocimiento científico médico y su aplicación en la práctica. La enseñanza debe ser motivadora.

PRÁCTICAS SEGURAS.

  • REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)
  • HAY QUE ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO
  • IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES
  • USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DESCARTABLES
  • REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR CORRECTO
  • MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA
  • REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO
  • ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS DE SEVERIDAD
  • REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD[18]
  • FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN SERVICIO
  • TRABAJO EN EQUIPO

Analizar las causas por las cuales se producen eventos adversos, mediante el análisis de la causa raíz, la identificación de la causa sistémica, para que no se vuelva a producir el evento o el error, y siempre apoyar al personal para que recupere la confianza.[19]

Hay una tendencia natural de sobreestimar las capacidades, especialmente en los cirujanos y los anestesistas[20]. Se corre el riesgo de insensibilizarse al error, no hacerse cargo, lo que lleva muchas veces a no seguir a los pacientes una vez acontecido el evento adverso. Por ello como medida de seguridad es que acontecido un evento adverso, los que participaron en el mismo, deben concurrir a ver los pacientes todos los días, evolucionarlos y hablar con la familia, explicar, ofrecer algún interconsultor de su confianza, bajo la presencia del jefe de servicio. Las explicaciones de los consentimientos informados no siempre son escuchadas por los pacientes y menos por sus familiares. Los pacientes ante su dolencia quieren que los sanen, no escuchan o no creen que le puede pasar.[21]

Puntos críticos que un programa de calidad y seguridad debería superar son:[22]

Ausencia de cultura de seguridad y calidad de los integrantes de las organizaciones. Estos movimientos son llevados adelante desde hace pocos años en el mundo desarrollado y en nuestro país cerca de cinco años.

Ausencia de información y sistemas de registro y análisis de incidentes. No existe un sistema de registro en Argentina, vinculado con la clasificación internacional de incidentes para tener una casuística que permita establecer prioridades.[23]

Resistencia y débil compromiso entre los colectivos intervinientes. En general es más reconocido el error, que la no ocurrencia, entonces es preferible ocultarlo.

Falta de incorporación de rutinas de gestión de riesgos en la gestión global de la asistencia sanitaria.

La seguridad entendida como componente crítico de la calidad y responsabilidad del sanatorio exige que los directivos, los jefes de servicio, los profesionales, el departamento de la enfermería, los farmacéuticos, el personal de atención al usuario y los ingenieros, establezcan redes para conseguir mayores niveles de seguridad en la prestación de servicios. Desde una visión sistémica, la seguridad emerge de la interacción de los distintos integrantes de la organización, y no puede, ni debe depositarse en un solo servicio, departamento o profesional determinados.[24]

Los principios para el diseño de los procesos en un ambiente de trabajo seguro son simplificar los pasos del proceso, estandarizar basado en la evidencia y las guías clínicas, reducir la dependencia de la memoria, entregando instrucciones claras y repetirlas.

Para ello utilizamos:

  • Medidas de obligatoriedad, sobre normas y comprobaciones. Usar técnicas asépticas en todos los casos.
  • La cultura de la seguridad debe ser justa[25], no culpabilizante.
  • La cultura de la seguridad [26] no debe ser tecnocrática, sino de mandos medios y operativa, y un proceso estratégico de la dirección, de la producción asistencial, con apoyo y contralor e innovación de la tecnoestructura. [27]
  • La cultura de seguridad debe ser popular y estimulante en la organización[28].
  • La cultura de seguridad empieza en el paciente.
  • Evaluación de riesgo de caídas.
  • Evaluación de colocación de vías.
  • Evaluación de vías centrales.
  • Colocación de vías.

En la tecnoestructura del sanatorio, están los siguientes comités: comité de control de infecciones, el comité de riesgos y calidad, el comité de compras, de tecnología, de información o indicadores, de farmacia clínica, de seguridad, de docencia e investigación, de capacitación y calidad en enfermería o en cuidados. [29]

Ciclo recursivo de diez acciones de un programa de seguridad.

PrimeroPromover una actitud positiva hacia las actividades que tiene por fin la mejora de la seguridad de los pacientes.
SegundoDiferenciar y potenciar las acciones más efectivas en seguridad: lavado de manos. Identificación de pacientes. Checklist. Bacteremia Cero. Prevención de la infección urinaria por catéter, etc.
TerceroEncontrar los componentes más sustanciales de la calidad, trabajo en equipo, cumplimiento de las normas y procesos, aprendizaje constante.
CuartoRealizar análisis preventivos para Disminuir el riesgo que aparezcan los eventos adversos.
QuintoEstar atento a la ocurrencia de los eventos adversos: abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las consecuencias en los pacientes y la institución.
SextoEfectuar el análisis retrospectivo de la Causa Raíz para evitar su reaparición y reducir el impacto.
SéptimoEvaluar los eventos no denunciados y llamar a la reflexión en ese aspecto. Aplicando Global Triger tools en todas las áreas.
OctavoActuar prospectivamente en las áreas de mayor riesgo emergencia pronto socorro, quirófano, terapias intensivas y obstetricia.
NovenoIncentivar la capacitación inherente a las competencias específicas del servicio o centro de responsabilidad.
DécimoDesarrollar el programa de seguridad con amplia participación de los actores institucionales.

Entre las actuaciones a considerar se destacan:[30] [31]

Establecimiento de un sistema de comunicación entre los profesionales, entre los profesionales y los responsables, especialmente del área de la cirugía.

Definir precisamente los puestos de trabajo y los requerimientos necesarios para cumplir con lo que se espera de él.

  • Supervisión de las tareas complejas, presencia de los coordinadores y los jefes.
  • Estandarización de los procedimientos y protocolización de las actividades.
  • Desarrollo de sistemas automatizados en procedimientos diagnósticos.
  • Prescripción electrónica de medicamentos, para disminuir el error de prescripción.[32]

El daño es la alteración estructural o funcional del organismo. La detección es lo más importante, puesto que al tomarlo como una falla de proceso e identificada la misma, se puede evitar. Se puede prevenir (por ejemplo, alergia conocida a medicamentos). Esto debe figurar como una alerta en las historias clínicas. Como todas aquellas acciones que están protocolizadas, que tienen paquetes de seguridad, le deben hacer recordar al operador cómo hacer las cosas.

La atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan actuaciones humanas, tecnológicas, procedimientos terapéuticos, organizativos, de gestión, que pone de manifiesto la necesidad absoluta de adoptar medidas eficaces y contrastadas para reducir el creciente número de eventos adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de las personas y los costos de la atención.[33] [34] [35]la difusión de este conocimiento, de estas normas por la seguridad fueron motivo de reuniones y consensos, conformación de líderes locales con escala mundial, que empezaron a desarrollar recomendaciones, entonces se origina una suerte de estabilización de conocimiento y difusión, como en la reanimación cardiopulmonar pero a partir de allí, las cosas para modificarse deberán demostrar y verificar que son mejor que las normas que costó mucho difundirlas, porque cambiarlas puede alejar el objetivo que es evitar muertes. La ventaja de tener un conocimiento a escala mundial es la aceptación en todos los ámbitos, el inconveniente que no existe un orden mundial de que la Organización Mundial de la Salud impone su función de rectoría, luego las entidades continentales y finalmente las Nacionales. En el particular de nuestro país, esto es, por el momento, solo conocimiento ilustrado, voluntarismo, trabajo para acreditar instituciones, que luego nadie reconoce, disminuir los juicios, y mejorar la calidad, disminuyendo los costos. No es una verdadera prioridad para los gestores, que están en otras urgencias coyunturales. Esta es una iniciativa estratégica que tiene un rápido retorno de la inversión. En general, no implica mayores gastos, se puede ejecutar con la capacidad instalada, reasignando funciones, en particular en la enfermería, los jefes de servicio, el comité de prevención de infecciones por atención sanitaria y de la gestión administrativa. El Gerente General de la institución y el administrativo se deben poner al hombro el programa de calidad, de atención centrada en el usuario y de seguridad. Porque con su integración se evita estar explicando todo el tiempo que estas medidas implican reducción de las complicaciones como asi también de las reinternaciones, de la prolongación de las internaciones, de los reclamos, de las no conformidades de los pacientes y de los servicios asistenciales. Con la evolución en las empresas de salud, en los financiadores se debe instalar un comité nuevo, el comité de gestión de riesgos, que implica acciones antes de aceptar casos, durante, ante la aparición de unas complicaciones, ante requerimientos preliminares de la familia, estudiando los errores e instalando iniciativas de mejora. Con un carácter bien operativo y de consulta vinculante para evitar los riesgos, disminuirlos, colaborar con los médicos.[36] [37]  La relevancia de colocar al paciente, a la persona en el centro de la política sanitaria del financiador, o sea de nuestra obra social, en la misma política sanitaria, incide en aspectos esenciales tales como la instauración de buenas prácticas que disminuyan la probabilidad de aparición de eventos adversos, el fomento de la cultura de la seguridad, un cambio de actitud en todos los ámbitos, formación en la detección de los errores, aprendizaje a partir del análisis de las causas, para prevenir errores procurando así una atención sanitaria más segura.

Por todo ello, se hace necesario profundizar en la estrategia ya planificada y proponer medidas organizativas que permitan un mayor conocimiento e identificación de los riesgos, una evaluación de estos y una aplicación de actuaciones para prevenir su aparición en sucesivas ocasiones, tratarlos y eliminarlos y, si no es posible esto último, minimizar sus consecuencias negativas tanto para el paciente, como para los profesionales y la propia organización sanitaria.

Los que están en la gestión operativa deben actuar para difundir las normas y reducir las condiciones latentes. Cómo ordenar los elementos de una habitación para evitar caídas, dónde poner la solución alcohólica para lavarse las manos, en dejar elementos para aislamiento, tener la cantidad de enfermeras adecuadas, organizar la actividad quirúrgica, renovación excesiva de personal, que no terminan de consolidarse, no tener normatizada la actividad.

Es para ello importante algo que definiremos y describiremos más adelante que son las rondas de seguridad[38], basadas en la concepción del liderazgo ético impulsado en valores institucionales. Un liderazgo de presencia, señalar con el ejemplo, generar ascendiente y lograr el reconocimiento de los pares en momentos difíciles. En estas se desarrolla un rol de observador con un listado definido de elementos a observar.[39]

La Seguridad del paciente es una dimensión fundamental de la calidad asistencial, que se basa en la efectividad, eficiencia, orientado por los profesionales, con responsabilidad social y atención centrada en el paciente.

Las personas fallan, los errores son esperados y previsibles y se facilitan por los fallos latentes en el entorno asistencial, los procesos y los procedimientos que se aplican. Se debe identificar el suceso, buscar las causas, rediseñar el sistema en función de ese análisis. El daño se produce como indica el modelo de Reason o de queso suizo, donde se trata de una falla sistémica y coinciden la comunicación deficiente, la formación inadecuada, los controles del sistema y monitorización deficiente, los errores humanos, la técnica inapropiada, y los fallos de supervisión.

El objetivo final será consolidar un programa de seguridad hospitalaria, desde la concepción de humanización de la atención, de la atención centrada en el usuario, que es evitar complicaciones no deseadas ni esperadas por la prestación asistencial. Se mejorará sustancialmente la eficiencia, por lo menos se reducirá un diez por ciento el gasto[40], por acortamiento de las estancias y por disminución de los gastos variables, vinculados a antibióticos costosos, como así también la permanencia en unidades críticas. Se reduce significativamente las demandas judiciales. Esto redunda en el clima organizacional. Que no incrementó la prima de seguros en cuatro años, que no aumentaron los juicios. Se vislumbra una mayor confianza en los equipos asistenciales. Se realizan procedimientos más importantes, mayor cantidad de trasplantes porque los equipos están seguros.

Se entendió la seguridad como una transformación de los paradigmas de complejidad, evitar el doble discurso, se manifestó la coherencia entre la atención centrada en el usuario y tener un banco de insumos que permita solucionar todas las urgencias de riesgo de vida, reducir los tiempos previos a las intervenciones de urgencias, no suspender las intervenciones programadas, para asegurar servicios de calidad, eficientes y que ante todo no causen daño a los pacientes.

Por ello tuvo eje en la capacitación profesional con un programa bianual, con varios aspectos teóricos y además seguimiento de los resultados y las acciones y presentación de casos nuevos, para el análisis de las causas.

Participan y participaron, la gerencia de la obra social, del sanatorio, los jefes de servicio, los mandos medios, el personal de cuidado, la enfermería de vinculación, los guías, el personal en control de infecciones, el personal de admisión, la central de esterilización, el quirófano, los champions[41], el banco de insumos, la farmacia, el mantenimiento, la intendencia, la vigilancia, la dirección médica, el laboratorio,  bacteriología, limpieza, ropería, manejo de los residuos patogénicos, los cirujanos, los pacientes, los familiares, la normalización, el control externo, la salud profesional, el control de los trabajadores, etc.[42]

Resumiendo, los ejes de la actuación fue modificar el diseño funcional de los procesos y las relaciones entre los técnicos, técnico administrativos y de logística. La incorporación de tecnología de diagnóstico y tratamiento segura. Disminuir brechas entre conocimientos y competencias, entre eficacia y efectividad. Colocar incentivos. Fomentar el liderazgo y la participación.


[1] Mitchell PH. Chapter 1. Defining Patient Safety and Quality Care. 2011.

[2] Chantler C. The rol and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999 Apr 3.353. 1178-1181

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[17] Díaz CA. Qué debe conocer un jefe de servicio sobre seguridad de pacientes. ISALUD. Competencias de los jefes para convertirse en gerentes. 2014

[18] Frankel A. Institute for Healthcare Improvement. Patient Safety Leadership WalkRounds TM. 2004

[19] Beguiristain JM Arrazola A Elizalde B. Alkiza M. Singularizar procesos: una propuesta de continuidad entre la actividad clínica y los objetivos de salud de las políticas sanitarias Gac Sanit.; 19 (2):168-71.2005.

[20] WHO. Cirugía segura salva vidas. 2008. Alianza Mundial por la seguridad del paciente. Segundo Reto Mundial por la seguridad del paciente.

[21] Ministerio de Sanidad y Política social.Bloque quirugico Estandares y recomendaciones. 2011.

[22] Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de Calidad. Estrategia en Seguridad del paciente. 2005. Recomendaciones del Taller de Expertos

[23] WHO. Patient Safety. A Word Alliance for safer health care. Clasificación internacional para la seguridad del paciente, Versión 1.1 2009

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[28] Hospital Universitario Austral. Es el primer Hospital Argentino en ser acreditado por la prestigiosa Joint Commission International como centro Académico de salud, que contempla la actividad asistencial, la educación médica y la investigación en personas. Revista Electrónica del Hospital Universitario Austral 2013.

[29] Diaz CA. La empresa sanitaria moderna 2. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2012.

[30] Ministerio de Sanidad y Consumo España. 2010. Unidad didáctica 5. Prevención de los sucesos adversos.

[31] Aranaz JM Aibar C Vitaller J Mira JJ. Gestión sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. s

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[33] Estrategia para la Seguridad del paciente del SSPA. Capítulo 1. Conceptos generales. http://www.si.easp.es 

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[38] JaveSalud. Manual de implementación de las rondas de seguridad del paciente. Mayo 2011.

[39] National Patient Safety Agency. NHS.  Siete pasos para la seguridad del paciente en la atención primaria. 2009

[40] Meltzer D.  Economic analysis in patient safety: a neglected necessity. Qualitysafety.bmj.com. 29.2912

[41] Alberto L. 2013. Los champions son los agentes de cambio del departamento de enfermería, son socioestratégicos en la implementación de estrategias de aprendizaje. Sanatorio Sagrado Corazón.

[42] Díaz CA. Como convertir los jefes en JEFES. Programa de capacitación de 24 horas docentes. Práctico y teórico. 2013. Sanatorio Sagrado Corazón.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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