Seguridad de Pacientes 2.0

Carlos Alberto Díaz y Fabían Vitolo

Seguridad 2.0

Durante el curso normal del trabajo clínico, los médicos, enfermeros y personal auxiliar se desempeñan con seguridad porque son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones que se les presentan. En sistemas más manejables y con buena ingeniería (como la aviación, la industria minera y las manufacturas, pero también por ej. en la producción farmacéutica) la necesidad de ajustes será muy pequeña. En muchos
casos también existe la opción de detener o diferir las operaciones hasta que las circunstancias sean más favorables, como cuando se cancelan vuelos por malas
condiciones climáticas o por problemas mecánicos.
Algunas compañías industriales incluso cierran temporalmente sus plantas hasta solucionar el problema.
Sin embargo, la naturaleza misma de la atención médica hace que la misma se vuelva a menudo inmanejable, obligando, para que el sistema funcione, a realizar ajustes sobre la marcha. En muchas circunstancias, la precariedad de las circunstancias hace también imposible que se pueda detener o diferir el tratamiento de un paciente, aún cuando las condiciones de trabajo sean malas.
Dada la incertidumbre, intratabilidad y complejidad del trabajo médico, lo que sorprende no es que las cosas salgan ocasionalmente mal, sino que salgan bien tan a menudo. Sin embargo, como hemos visto, cuando tratamos de mejorar la seguridad, nos focalizamos en las pocas cosas que salen mal en vez de hacerlo sobre las muchas cosas que salen bien. Sin embargo, nuestra atención a los raros casos de fallas atribuibles al “error humano” no nos permite explicar por qué el desempeño humano prácticamente siempre obtiene buenos resultados ni cómo ayuda a cumplir con los objetivos de la atención en salud. El foco sobre la falta de seguridad no nos indica la dirección en la que debemos ir para mejorar la seguridad.

La solución a esto sería sorprendentemente simple: en vez de fijarnos solo en los pocos casos que salieron mal, deberíamos también atender los muchos casos que salen bien y tratar de entender por qué. Deberíamos también reconocer que las cosas salen bien porque los médicos y el resto del personal de salud son capaces de ajustar su trabajo a las distintas condiciones y no porque trabajan como se lo imaginó. La ingeniería de la resiliencia reconoce que los buenos resultados y los eventos adversos tienen una misma base común: los ajustes en el desempeño de todos los días

Como muchas situaciones del trabajo médico resultan intratables (difíciles de seguir o de conocer cómo funcionan), es prácticamente imposible detallar minuciosamente qué es lo que siempre debería hacerse, excepto para cosas muy simples. La razón por las cual las personas trabajan efectivamente bajo condiciones cambiantes es su constante adaptación a lo que otras personas hacen o es probable que hagan. A medida que
los sistemas de salud continúen expandiéndose, tanto de manera vertical como horizontal y su intratabilidad siga creciendo, estos ajustes serán cada vez más importantes y necesarios para un desempeño efectivo.
Las adaptaciones sobre la marcha representan por ende tanto un desafío como una oportunidad para la gestión en seguridad.
De acuerdo a esta visión, deberíamos dejar de tratar las fallas como eventos únicos e individuales y empezar a verlas como una expresión de la variabilidad en el
desempeño de todos los días. Excluyendo algunas actividades excepcionales, es casi seguro que algo que salió mal había salido bien muchísimas veces antes y
que volverá a salir bien en el futuro. Entender el porqué de los buenos resultados es la base necesaria para comprender cómo ocurren los eventos adversos. En
otras palabras, cuando algo sale mal, deberíamos comenzar el análisis comprendiendo cómo usualmente sale bien, en vez de buscar causas específicas que sólo
explican la falla. Los eventos adversos se deben más a combinaciones de variabilidades en el desempeño bien conocidas que a distintas fallas o malfuncionamiento de
los procesos.
Pese a los constantes esfuerzos para manejar las distintas variables y normatizar, las distintas situaciones que presenta la atención de la salud se vuelven cada vez
más inabarcables. Irónicamente, una de las razones de esto es nuestra limitada capacidad para prever las consecuencias de los cambios en el diseño de los
procesos (tanto de las consecuencias buscadas como de los efectos adversos). Este problema fue abordado hace muchos años en una discusión sobre la automatización, donde Bainbridge (1983) puntualizó que “el diseñador que busca eliminar al operador aún deja que este último realice las tareas que el propio diseñador no sabe cómo automatizar.”. Este argumento aplica no sólo al diseño en automatización sino también a las especificaciones y el diseño del lugar de trabajo de la atención de salud en general. Cuanto más complicada sea una situación de trabajo, mayor será la incertidumbre acerca de los detalles. Y el trabajo clínico es extremadamente complejo, requiriendo altos niveles de criterio y juicio profesional para que la atención se adecue a las distintas circunstancias de pacientes con múltiples morbilidades.
Las premisas para la gestión en seguridad en la actualidad podrían entonces ser resumidas de la siguiente manera:
• El trabajo clínico y los sistemas no pueden ser descompuestos de una manera significativa (no tienen “elementos” o “componentes” naturales)
El funcionamiento de los sistemas no es bimodal, pudiendo clasificarlos en “funciona” o “no funciona”. El desempeño de todos los días es –y debe ser- flexible y variable.
Los resultados emergen de la variabilidad del desempeño humano, que es a su vez la fuente tanto de las buenas evoluciones como de los eventos adversos.

  • Mientras que algunos eventos adversos pueden ser atribuidos a fallas y mal funcionamiento, otros son el resultado de la variabilidad en la ejecución de procesos entrelazados.

A consecuencia de todo esto, la definición de seguridad debería pasar de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”. La seguridad 2,0 consiste en la
capacidad del sistema para funcionar como debe bajo condiciones variables, de manera tal que el número de resultados buscados y aceptables sea lo más alto posible. La base de la gestión en seguridad debe ser por lo tanto la comprensión de por qué las cosas salen bien, lo que implica comprender las prácticas habituales reales de todos los días.
Garantizar que tanto como sea posible salga bien, en el sentido de que el trabajo clínico diario cumpla con sus propósitos, no puede depender exclusivamente de la respuesta ante las fallas, ya que de esta manera sólo podríamos corregir la recurrencia de algo que ya pasó.
La gestión de la seguridad debe también ser proactiva, de forma tal que las intervenciones sean realizadas antes de que algo ocurra. Una gran ventaja de esto es
que las acciones anticipadas, en general, requieren
menos esfuerzos porque en caso de haberse producido el evento sus consecuencias dejarían menos tiempo para desarrollar y difundir las mejoras. Las respuestas tempranas ahorran también mucho tiempo. A continuación, describimos las características de la seguridad 2,0 con más detalle, profundizando sobre sus bases teóricas, sus mecanismos subyacentes y sus manifestaciones.

Las bases de la seguridad 2,0: Variabilidad en el desempeño en vez de Bimodalidad

A diferencia de la Seguridad 1,0, la Seguridad 2,0 se basa en el principio de que los ajustes en el desempeño son la norma general y que este desempeño no sólo es variable sino que también debe serlo. Esto es así porque resulta imposible y no tiene mayor sentido caracterizar a los componentes de un sistema socio-técnico en
términos de éxito/ fracaso o de buen/mal funcionamiento. Esta variabilidad, sin embargo, no debería ser interpretada negativamente como “desvíos de las normas”, “violaciones al procedimiento” o “no cumplimiento”. Por el contrario, la capacidad de hacer ajustes en las tareas es la principal contribución de los humanos al trabajo, sin la cual no se podrían realizar siquiera las tareas más sencillas.

Los “Mecanismos de la Seguridad 2,0: fenómenos emergentes en vez de causalidad

Como los ajustes y la variabilidad en el desempeño constituyen la base de la Seguridad 2.0, la primera conclusión lógica a la que se arriba es que los mecanismos no pueden depender de la causalidad y de la propagación lineal de causas y efectos. Si bien todavía es común atribuir la mayoría de los eventos adversos desperfectos o mal funcionamiento de componentes o funciones normales del sistema, cada vez son más los casos donde esto no es posible. En estos casos el resultado termina siendo un emergente y no un resultante. No por esto resulta imposible explicar qué es lo que pasó, pero las explicaciones serán de una naturaleza diferente. Por emergente no debe
entenderse que algo ocurrió “mágicamente”, sino que ocurrió de una manera que no puede ser explicada utilizando los principios de la descomposición y la causalidad. Este es típicamente el caso de los sistemas que son parcial o totalmente intratables.

Las manifestaciones de la Seguridad 2.0: Las cosas que salen bien

Las manifestaciones de la Seguridad 2.0 no son los eventos adversos sino todas las posibles evoluciones, especialmente aquellos resultados típicos
o de alta frecuencia que son generalmente ignorados por la gestión de seguridad. El sistema continúa considerándose inseguro y peligroso si la frecuencia de eventos adversos es alta, pero resulta más importante comprender por qué es seguro cuando estos eventos adversos no ocurren. La seguridad es entonces definida por lo que sucede cuando está presente más que por lo que ocurre cuando está ausente, estando directamente relacionada con los resultados buenos y frecuentes.
Cuanto más de estas manifestaciones haya, mayor será la seguridad del sistema, y viceversa. Esta visión permite demostrar que los esfuerzos por mejorar la seguridad redundan en beneficios, facilitando el argumento por más recursos humanos y financieros.
Existen pocas tipologías disponibles para ayudar a describir las manifestaciones de la Seguridad 2.0. A pesar de que las cosas salen mayoritariamente bien todo el tiempo, no tomamos conciencia de esto porque nos acostumbramos. Psicológicamente damos la seguridad por sentada. Pero como el trabajo diario no tiene nada de excepcional, puede ser explicado en términos relativamente sencillos. El desempeño de todos los días puede ser definido, por ejemplo, como aquellos ajustes que sirven para crear o mantener las condiciones de trabajo requeridas, que compensan la falta de tiempo, materiales, información, etc., y que tratan de evitar condiciones que se sabe perjudican la tarea. Y, como la variabilidad en el desempeño es ubicua, es más fácil de monitorear y manejar.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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