EL PEQUEÑO GESTIÓN ILUSTRADO. EFICIENCIA-EQUIDAD.

Autor Carlos Alberto Díaz.

Las decisiones en la gestión sanitaria tienen componentes epidemiológicos, éticos, políticos, sociológicos y económicos.  Lo epidemiológico define por qué se enferman las personas y por qué se mueren, lo necesario para orientar las acciones, la realidad de la demanda, y sus necesidades priorizables.  Lo ético es lo que corresponde, el deber hacer, los valores que impulsan a las organizaciones y la gestión del conocimiento para mejorar.  Lo político determina prioridades, asignación y lo posible.  Lo sociológico el campo de acción y el impacto social, para orientar la salud hacia el desarrollo.  Lo económico su costo y la contrapartida del financiamiento, pensado desde un instrumento.  Cada uno con su propio cuerpo de conocimiento y sus lógicas de aplicación, que deben estar balanceadas, por el profesionalismo de quienes gestionan y que tiene que tener la mira en el largo plazo, no solo en la duración de su gestión.

El sistema sanitario se define como el modelo organizativo y financiero que un colectivo, o en su caso una sociedad, adopta para proteger la salud de sus miembros, o de sus ciudadanos y prestar servicios sanitarios, a través de un modelo prestacional, y de acciones integradas con los otros sectores del sistema social. Los principales componentes del sistema son la regulación y la rectoría, la financiación y la extensión de la cobertura, la asignación de recursos, los sistemas de provisión de servicios y el gasto en los servicios de salud. La tendencia del sistema sanitario tiende a ser una tendencia al acceso universal, resolver las tensiones de la transición demoepidemiológica, el aumento de los costos crecientes.

El modelo sanitario es la forma en que la administración ordena la oferta de recursos y servicios médicos de los ciudadanos para dar satisfacción a las necesidades sanitarias de manera individual y colectiva.  El mismo esta configurado por las estructuras organizativas, instalaciones, dotaciones, medios, métodos diagnósticos, recursos tecnológicos, normas, procedimientos y programas, para mejorar el nivel de salud de la población.

El modelo de atención define provisión, modalidad, normatización y protocolización, la gestión de los pacientes. Los modelos de provisión propia, contratada o mixta.

El hospital como empresa de servicios, tiene la responsabilidad de transformar los procesos asistenciales, incrementar la productividad del recurso humano, mejorar la calidad y disminuir los costos.  Orientar la organización hacia los usuarios, brindarles prestaciones integrales.  Acompañar la evolución tecnológica.  Desarrollar un sistema de información, control de gestión y evaluación, que permite al núcleo directivo y a los jefes de servicios tomar decisiones con menos incertidumbre.

La accesibilidad se define por factores tales como la localización, la organización de la oferta, la ausencia de barreras económicas, los horarios, la disponibilidad de recursos que se disponga y los trámites burocráticos que se deben cumplir para tener acceso. Se tienen que ver las barreras de accesibilidad que tiene el sistema de atención sanitaria, los hay geográficos, de disponibilidad de oferta, económicos (Poder de compra), organizativos,  y culturales.[1]

La equidad, fundamental en los cuidados de salud, para tratar de garantizar la igualdad al acceso a la utilización de recursos entre todos los que tienen derecho a ello, y por tratarse de un valor que se halla estrechamente relacionado con la justicia social.  Esta asunción del concepto de equidad esta basada en el principio de igualdad de oportunidades en salud, el cual debe ser reflejo de un comportamiento del sistema, de un derecho individual y comunitario. Es un concepto más complejo que la igualdad. Abarca de manera directa los resultados sanitarios, el acceso a toda forma de atención sanitaria, el financiamiento, la eficacia en la administración y la asignación de recursos, el factor de responsabilidad de los usuarios a través de la educación sanitaria. Incluye también la autonomía de los usuarios y de los que dispensan el servicio. La acreditación de los servicios contribuye a la equidad. La justicia distributiva y la equidad son cuestiones problemáticas, porque los recursos son siempre limitados.[2]

La universalidad refiere a que el sistema propuesto debe cubrir las necesidades sanitarias para todas las personas. Es la garantía de protección para toda la población sin discriminación alguna. Para ello la red de servicios debe identificar la población que tiene bajo su responsabilidad y la medida en que las personas de la población atendida, se siente contenida por el sistema. El hospital debe garantizar la universalidad de las prestaciones fundamentales en la asistencia sanitaria especializada o de segundo nivel, en consonancia con una red de servicios con la atención primaria y con las principales enfermedades crónicas que deben ser detectadas, seguidas y puestas bajo programa, las enfermedades que ponen en riesgo de vida en las emergencias, las intervenciones quirúrgicas en agudo, la detección y tratamiento del cáncer, la atención institucionalizada del parto, la madre y el recién nacido., la cobertura de la enfermedad oncológica y el SIDA. Desde lo teórico el subsistema público hospitalario es una prestación universal, pero en la práctica ha terminado siendo el lugar de atención de los pacientes que carecen de cobertura social y sin capacidad de gasto privado.[3]

Que los médicos se impliquen en la gestión de sus servicios no impone una mayor carga administrativa ni tampoco deben verse privados de su libertad clínica. Simplemente es necesario que se aplique un empowerment correcto, donde sume los conceptos de equidad, universalidad y legitimidad, para que con el accionar individual preserven los recursos destinados a la salud colectiva.

La microgestión sanitaria, o específicamente la Gestión Clínica, sirve para crear instrumentos para la prestación de una asistencia de alta calidad científica, orientada al usuario, con alta conciencia de dar un uso eficiente a los recursos públicos -que son limitados mientras la demanda es creciente- con un modelo de cuidado integral e integrado, con un sistema de información para la toma de decisiones y aumento de la competencia interna, todo esto hacia la mejora de la calidad, escuchando al usuario y disminuyendo los costos.11

Se debe superar la dicotomía entre los argumentos clínicos, en términos de beneficio o utilidad, derivados de la asistencia y los costos, la administración, la asignación, mucho más ligados al lenguaje de los gestores o financiadores.  Es bien sabido que la racionalización que impone la realidad obliga a la adecuación de los extremos.

La eficacia es el logro de resultados en el nivel de salud como fruto de un proceso integrado y en una condición dada. Hace referencia a la obtención de los resultados propuestos en condiciones ideales, sin considerar los recursos empleados para ello; por ejemplo, la curación de alguna enfermedad mediante algún medicamento. Generalmente el grado de eficacia de una actuación específica se determina en forma experimental.

La efectividad es el grado que, las intervenciones sanitarias puestas en práctica, logran del efecto deseado.  Para los integrantes de los equipos de salud, hoy la efectividad es un imperativo. Los resultados deben contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular. La eficacia no implica efectividad, pero siempre la efectividad requiere de eficacia.

La eficiencia es un concepto relativo, que se obtiene por comparación con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados en la consecución de los resultados. Es un concepto económico, que esta justificado por la escasez de recursos susceptibles de empleo en usos alternativos.

Se debe desarrollar el principio de eficiencia, acerca de la utilización adecuada y racional de los recursos, entre ellos el tiempo, los insumos, las estancias y los productos intermedios en la producción hospitalaria. La necesidad de incorporar la eficiencia radica en la elasticidad casi ilimitada de la demanda, las expectativas crecientes que producen un desajuste sistemático entre las mejoras sanitarias y las expectativas, tiende a generar una demanda insatisfecha, gestionando la calidad técnica, la eficiencia económica y la legitimidad social, estableciendo un modelo más profesionalizado y flexible de toma de decisiones.[4]

La eficiencia también en su concepción más coloquial suele ser entendida como buena gerencia en el desarrollo de cualquier actividad. Dicho concepto muestra en su aplicación a la asistencia sanitaria como interactúan los objetivos sanitarios y económicos. Un punto de partida interesante es explicar la productividad. El esquema productivista de la atención sanitaria, entendida como actividad productiva puede caracterizarse por la combinación de una determinada tecnología, junto a unos recursos, que son horas médicas, horas enfermería, equipos, horas de quirófano, camas, etc, generando procesos productivos y que resultan finalmente en el producto que caracteriza la actividad asistencial, que consiste en un paciente atendido integralmente. La productividad entonces ha de ser entendida como una relación entre el resultado obtenido y los inputs primarios empleados en el proceso productivo. “Así, mientras que la productividad puede mejorar debido a mejoras en la eficiencia, también puede hacerlo en relación a cambios en el entorno productivo en el que se encuentra, o a consecuencia de cambios tecnológicos. El eficiencia es en este sentido la productividad máxima que es posible alcanzar con una tecnología dada, y en un entrono determinado”.[5]

La concepción organizativa, la efectividad, la eficacia y la eficiencia indican que los servicios sanitarios deben adaptarse a las exigencias de estos tiempos donde las necesidades son crecientes y los recursos cada vez más escasos. Actualmente, los expertos coinciden en que mejorar la eficiencia es la mejor solución para garantizar la continuidad del sistema sanitario.[6]

Se debe desarrollar una gestión moderna que permita cumplir con sus principios, centrarse en las competencias esenciales, constituyendo verdaderos núcleos estructurales y estratégicos, que permiten a las instituciones sanitarias iniciar un modelo de crecimiento orgánico basado en el desarrollo de un sistema de creación de valor social y económico.

El derecho a la salud, y los principios éticos que implican la solidaridad y la equidad, deben estar respaldados por la calidad.  Esto junto con la financiación estable, la fijación de un presupuesto acorde, hacen sustentable al sistema.

Son algunos de los principios que frecuentemente se enuncian, pero que nunca se cumplen, son un ritual, que es repetido hasta el cansancio y vacío de contenido.  Esto debe consustanciarse con la gestión, el método, la evidencia científica, la información, el conocimiento de los hechos, mejorar los niveles de accesibilidad y desarrollar soluciones basadas en la correcta observación de las necesidades epidemiológicas de la población.

Se debe tener una concepción integral de la salud, en todo momento, entendiendo la relación con el medio y el aporte a los individuos desde una visión sistémica, conforme con la concepción integradora del fenómeno salud y enfermedad, generando eficiencia en la administración de los recursos y construcción de modelos de atención progresivos y continuos, que permitan la gestión de la enfermedad, abordando acciones conjuntas con las fuerzas sociales, evitando la relación entre la pobreza y la morbilidad – mortalidad.  El futuro de la concepción integral se sustenta en la capacidad de las personas para autocuidarse, en la conformación de sistemas de atención integrales, la protección del medio ambiente, la equidad en salud, y el compromiso con el bienestar de los demás. (2)

Involucra una visión integral de la atención de la salud, conceptos de prevención modernos, de prevención secundaria y terciaria, de las concepciones sobre el riesgo de enfermar, sobre las mejoras en las condiciones de vida, partiendo desde proteger la vida desde la concepción, el embarazo, preocupándose por el parto adolescente, el aborto, la multiparidad, la desnutrición infantil, las drogas, el hábito tabaquito, los accidentes, el cáncer, la hipertensión, la hipercolesterolemia, las enfermedades crónicas, la osteopenia, etc.

Los conceptos de prevención, promoción, atención y recuperación, parten de la necesidad de proteger la vida, de focalizar las acciones, cuidado de los niños, de las madres, de los grupos vulnerables, favoreciendo el acceso a la atención primaria, con una atención gratuita extendida a la provisión de medicamentos en ambulatorio.  Integrando una red asistencial de complejidad creciente. Que es una parte de la agenda inconclusa, que ocupa a los responsables de la asistencia sanitaria, a los que ejercen funciones ejecutivas, y los que tienen responsabilidad sobre la educación del recurso humano. Estos desafíos tienen que ver con los resultados y las respuestas ofrecidas. Con los buenos resultados, que deben ser potenciados. Las acciones que mayor impacto se han logrado deben integrar políticas de estado y olvidarse de quién las impulso. Porque los que suceden tienen la responsabilidad de mejorar.

Los desafíos están en modificar el modelo prestador de salud, tanto desde la atención primaria como en la especializada. El hospital tiene la responsabilidad de formar recursos humanos.

Disminuir las brechas de salud. Una parte importante de nuestra población sigue sufriendo los padecimientos propios de los países infragestionados y de muertes evitables. Estos rezagos de los indicadores de salud a su vez, perpetúa las condiciones de pobreza.[7]

Mejorar la salud materno infantil, impulsando un seguro que cubra la población para favorecer un crecimiento adecuado de los niños y disminuir la inequidad. En función de los planes lanzados desde el nivel central, que todavía no tienen la operatoria adecuada en los niveles regionales.

Dar respuestas ante el envejecimiento de la población: Uno de cada cuatro argentinos serán adultos mayores, no puede seguir la salud solamente en manos de ofrecer un modelo prestador para veteranos que ofrezca una cobertura parcial, por transferencia de riesgo, escaso valor de la capita, y prestadores no acreditados.

Aprovechar los avances tecnológicos, telemáticos, en telecomunicaciones, pero especialmente para identificar toda la demanda nacional, en un gran plan, que permita a los efectores saber quienes son sus usuarios.

Garantizar la calidad de los servicios de salud. Son diversos los problemas que deben resolverse en cuanto a la calidad de las prestaciones, las reinternaciones, las internaciones innecesarias, los costos de oportunidad, las infecciones intrahospitalarias, los tumores diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad. La escasez en la implantación de terapias paliativas.

Brindar una protección financiera a la salud. Especialmente con seguros de enfermedades de alto costo y baja frecuencia, o seguro de enfermedades catastróficas, para permitir ejercicio de economías de escala, mejora en la calidad de las prestaciones y equidad en el acceso.

Disminuir los riesgos ambientales. Mejorar las condiciones socioambientales de la población mejorará las condiciones de salud, sacar a las personas de la exclusión, cultural, de empleabilidad y económica. Hacer una política activa de prevención de accidentes.

Fortalecer el capital humano en la salud pública. Existen muchos mecanismos para hacerlo y no hay formulas únicas, pero en realidad esto exigen decisión política del más alto nivel, considerando al factor humano una inversión en una empresa del conocimiento y llevarlo hacia una dedicación más amplia. Tomando la dedicación exclusiva como una meta en el mediano plazo.

La única forma de satisfacer las necesidades de la sociedad es optimizando la eficiencia en el consumo de recursos y en la mejora en la gestión de los procesos, introduciendo la concepción de la cadena de valor agregado asistencial.  Esta forma produce un cuidado progresivo, una continuidad en las acciones, y debe evitar externalidades sociales.

La continuidad asistencial, puede ser entendida como una visión global e integrada del conjunto de situaciones diferentes en las que se encuentran las personas, sanas o enfermas, en un momento determinado, que permite realizar un abordaje estratégico, táctico y operativo, que permita la utilización eficiente de los recursos en cada situación.  Implica la gestión de la demanda, del uso de los servicios sanitarios, de la gestión de las patologías y los casos.

La gestión de la demanda implica la gestión de la información sanitaria, la identificación de los perfiles de riesgo sanitario por grupo de pacientes, en el marco de la promoción de la salud y prevención primaria.  El producto es la información generalizada, que debe servir a la planificación.

La gestión del uso de los servicios sanitarios esta orientada al mantenimiento de la salud, a la resolución de las situaciones de riesgo y las enfermedades agudas.  La indicación de tratamientos adecuados, de estudios diagnósticos adecuados, que hacen a la curación y la prevención secundaria.  Esto es la gestión clínica, que sustenta su accionar en la evidencia científica, en las prioridades sanitarias y en la administración de los recursos.

La gestión de las patologías hace la prevención secundaria y terciaria, a la gestión de la enfermedad, a evitar la evolución de las enfermedades crónicas, para reducir el riesgo, evitando que se conviertan en enfermedades graves.

La gestión de casos implica, dentro del continuum asistencial, la gestión específica de los enfermos por casos complejos de alto riesgo o situaciones agudas de profundo riesgo.  Hace al control de enfermedades complejas y terminales.  En un abordaje antropobioético, de la medicina de continuidad asistencial (rehabilitadora, gerontológico y paliativa), evitando la medicalización de la vida, y la civilización de la muerte.

La mejora del valor se sustenta en la transformación de los procesos, en la creación de un sistema de información, en corregir las fallas de mercado[8], en la creación de una conciencia social de la importancia de los insumos y el uso racional de los medicamentos.

Esto se logra estableciendo correctamente objetivos prioritarios, sosteniendo las funciones, dando al usuario lo que espera y fundamentalmente lo que necesita, con compromiso pertenencia y actitud.

Los valores que se conforman del sistema sanitario son sociales, económicos, sobre las personas y los integrantes de los equipos de salud.

Desde los social específicamente asegurando la provisión de insumos necesario para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención.  En lo económico fijando una pauta presupuestaria, el flujo de fondo y la eficiencia en la inversión.  Para los usuarios del sistema un aumento en la accesibilidad y asegurar la prestación de servicios.  Para los equipos de salud que pueda realizar los procesos sin condicionantes.  Desarrollando las acciones desde las perspectivas de la demanda, la oferta, la logística, la dispensación, la información, desde la perspectiva humana y social, y el control de gestión.

Esto, organizadamente, conforma una cadena de valor asistencial, constituida por diferentes eslabones, que se inicia en la atención primaria, aumentando el acceso; los horarios; la información diagnóstica necesaria y la medicación indispensable; la accesibilidad económica, geográfica; siguiendo por la atención especializada, los hospitales, el usuario y los gestores sanitarios.

La responsabilidad de los servicios radica en: fijar objetivos específicos de producción, de gastos, de calidad, de desarrollo y resultados.  Integrarse en una gestión participativa.  Cumplir las metas en función de los objetivos específicos.  Conformar áreas clínicas.  Gestión clínica.  Incorporar la evidencia, la eficiencia clínica y la evolución científica en la práctica cotidiana.   Comprometerse con la excelencia.  Disminuir la variabilidad en la prestación médica.  Disminuir los costos.  Realizar programas de capacitación continua.  Mantener en equilibrio su cuenta de resultados.  Tener un tablero operativo para el control de gestión.

Mientras que la responsabilidad de los médicos debe centrarse en el profesionalismo, la responsabilidad de mantener el nivel de las prestaciones, preocuparse por la integralidad de las prestaciones, respetar los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, de autonomía y justicia social.  Es su responsabilidad además está en identificar la necesidad real en relación con la demanda y la de atención continua e integral de un paciente y el nivel de cuidado integrado que requiere.  Mantener la equidad en el gasto y su eficiencia.  Verificar el resultado de su intervención y acercarse a los gestores.  Un buen médico es el que se preocupa por su formación, capacitación continua y los principios del sistema sanitario.

Gestión es el conjunto de reglas, procedimientos y métodos operativos para llevar a cabo con eficiencia una actividad empresarial tendiente a alcanzar objetivos concretos.

Configura un ciclo recursivo que comienza con la planificación, la organización, la ejecución, la comunicación, el control de gestión y la evaluación, donde la evaluación debe ser producto driver para un nuevo proceso planificador. En todas las etapas del ciclo, quién tiene la responsabilidad de gestionar debe hacer un loop corto, para corregir errores a medio camino, de implementación. Es un proceso de creación de conocimiento en dos dimensiones, una axial ontológica, desde la dimensión individual, grupal, organizativa e interorganizativa. Desde otra dimensión epistemológica, que permite recorrer el camino del conocimiento tácito, hasta el conocimiento explícito.[9]

La recursividad en la gestión permite también dividir en forma sucesiva el problema original, e identificar la falla de proceso, resolviendo esos problemas más sencillos, se construyen soluciones de problemas más complejos.[10] La característica de la función recursiva de la gestión es identificar que elementos son productos productores. Una gestión dirigida al ahorro de costos, genera recursos para la reinversión. Un paciente de una cirugía limpia que no se infecta, libera camas para una nueva internación, cada diez partos cuyo producto, no ingresa a la sala de neonatología esta liberando una plaza en dicha sala. Una consulta integral disminuye el indice de repetición de consultas de 1,5 a 1,25. Un ciclo de gestión es autoconstitutivo, es auto organizador y auto productor. Esos ejemplos son solo algunos de la aplicación practica de este concepto, que discurre entre lo dialógico, la recursividad y lo hologramático. Esto es la gestión de la complejidad.

Gestionar es conseguir resultados de la actividad mediante la utilización de recursos, la capacitación del factor humano, la organización de equipos, y un sistema de organización de estos.

Gestionar es que las empresas cumplan los objetivos con creatividad, preservando valores institucionales y logrando objetivos.

Gestionar no es administrar, es un ciclo continuo que implica planificar, organizar, ejecutar, controlar y evaluar.  Se planifica mirando las oportunidades del entorno y consolidando las fortalezas, manejando información confiable e identificando las prioridades, dentro de los objetivos estratégicos, desde una visión estratégica, pasando por una táctica y finalmente una operativa, todas en concordancia con la política.  Gerenciar bien en salud es ofrecer una calidad de servicios real, dentro de una estructura más horizontal y una filosofía de gerencia más participativa.

Luego de planificar se organiza la actividad para la acción, se designa al jefe de proyecto, al encargado de lograr el objetivo productivo, y se organiza la cadena servuctiva de valor asistencial.  Se pasa a la ejecución, implementando los procesos en forma adecuada identificando las tareas necesarias y que son indispensables.  Hay que establecer loops cortos en este nivel de gestión, para ver si hay correcciones inmediatas que realizar, de esta forma empieza el control operativo.

Luego se implementa el control de gestión desde, mínimamente, cuatro perspectivas, y luego se evalúan los resultados obtenidos, con respecto a los esperados y como continuar con la gestión.

Gestionar significa conseguir que el trabajo se realice mediante el esfuerzo mancomunado de las personas integrantes de la organización.  Es la forma de captación, organización y utilización de los recursos necesarios para alcanzar los objetivos.  Para gestionar adecuadamente hay que tomar decisiones correctas, hay que decidir, y por lo tanto hay que arriesgar.


[1] Díaz CA. 2006. El pequeño gestión ilustrado. Ediciones ISALUD.

[2] Neri A. 2005. La equidad: un dilema contemporáneo entre la salud y la economía. www.buenafuente.com/salud/

[3] Alonso G. 2004. La política de reforma de las obras sociales durante los años noventa en Argentina. Revista Política y gestión. Rosario.

[4] Caramés Bouzán J, Pérez Vilariño J y de Prado Diez JA. 2004. Nuevos modelos de gestión hospitalaria. Revista Gestión Hospitalaria. Doyma. Es un estudio que realiza una consulta a gestores de hospitales españoles verificando la inserción de los nuevos modelos de gestión en los gerenciamientos públicos.

[5] Ortún Rubio V. Casado Marín D. Sánchez Tuomala JR. 1998. Medidas de producto y producción en atención primaria. www.econ.upf.es. Es una obra clarificadora en cuanto a la eficiencia técnica y asignativa, en el cálculo de frontera estocástico y la econometría, sobre las prácticas a utilizar con racionalidad económica, y también explica los sistemas de ajuste de resultados y el estudio de la capacidad resolutiva.

[6] Introducción a la gestión clínica. www.aecirujanos.es. La eficiencia asegura la perdurabilidad del sistema de salud mediante la disminución del consumo innecesario de algunos recursos, al mismo tiempo de rentabilizar otros y se mejora la calidad de atención de los pacientes. Avanzar por ese camino, obligará a los políticos a descentralizar en gran medida la gestión sanitaria, introduciendo nuevos instrumentos de gestión empresarial que ayuden a mejorar la efectividad e implicar a los profesionales sanitarios en la gestión clínica.

[7] Retos y desafíos: 2005. INSP. México. www.insp.mex

[8] Las principales fallas de mercado que hace referencia el texto están vinculadas con la eficiencia y la equidad. Las fallas en la eficiencia son fallas en la competencia del mercado, bienes públicos de producción ineficiente en calidad y en cantidad, externalidades, fallas en la información, déficit presupuestarios y el flujo de fondos. Las fallas en la equidad están vinculadas con la accesibilidad, la universalidad de los bienes preferentes y la redistribución de los recursos.

[9] González Alvarez N., Nieto Antolín M., Muñoz Doyague M.F. Espacios. 22. (3).2001. www.revistaespacios.com.

[10] Recursividad. Capítulo 2. 2001. http://www.diujaen.es. Es importante diferencia la recursividad de la retroalimentación, porque los productos en los ciclos recursivos inducen con un proceso de evaluación y control, un nuevo análisis, una reentrada fortalecida, con lecciones aprendidas, porque las cosas no pasan desapercibidas, se piensa en la calidad técnica.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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