Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Estamos frente a una pandemia real.
El pensamiento mítico que utiliza relatos protagonizados por seres sobrenaturales que son aceptados de manera dogmática, sin espacio para la reflexión crítica. La voluntad de tales seres resulta totalmente arbitraria, por lo que el universo se convierte en un caos falto de toda legalidad, sometido únicamente al capricho de los dioses.
“en primer lugar, el estado originario a partir del cual se ha desarrollado el mundo múltiple y, en segundo lugar, a la base permanente de su ser”. Una pregunta que implicaría asimismo una nueva estrategia de respuesta basada en principios racionales que explicarían la naturaleza última de lo real
La identificación de tal principio supondría la existencia de un orden racional en el universo que el ser humano es capaz de conocer a través de su propia racionalidad y del análisis crítico. Entonces nace y aparece la ciencia ahora ¿Qué pasa en el coronavirus?, mientas siga trabajando el logos, pasemos a la acción, con un oído puesto en el logos, como un pasaje a tiempo real de conclusiones preliminares a conductas o tratamientos. Que el logos siga investigando. Que existan puentes anchos de medicina traslacional, la que acercar la ciencia a la practica o gestión clínica, o la ciencia en el mundo real, no del ensayo controlado. Tampoco recurramos a la pociones, porque después eso sale mal. Conductas que querrán generar conciencia pero sin estampida. No todo lo que se dice es verdad. Ni toda verdad es definitiva. Ciertamente son categorías de suposiciones fundadas en pequeñas series no controladas, que no obstante se publican en las principales revistas que leemos. esas «verdades» cambian todo el tiempo. Esto es duro porque no tenemos evidencias científicas. Inclusive las recomendaciones de Sociedades que seguimos como profesionales han contribuido a la confusión generalizada, como lo hizo la sociedad argentina de infectología con el Kaletra, y unas jornadas después el New England Journal of Medicine publicó que no mejora, entonces ahora que hacemos?. Los que estamos en el frente de batalla, frente a los pacientes tenemos que dar Oxigeno, de la mejor forma posible y reanimar al paciente, tratar la falla multiorgánica, la reacción inflamatoria y sostener al paciente grave durante el periodo de estado de la enfermedad.
Organizarnos para ver donde atendemos a los pacientes graves con insuficiencia respiratoria y los que están menos enfermos crear dispositivos extrahospitalarios o domiciliarios, para desagotar los establecimientos de casos que no se deben atender en esta época. Más camas de terapia intensiva. Más hoteles para pacientes. Más unidades de Triage. Mas cuidado en domicilio con teleinformación. Más telemedicina. Mas recetas electrónicas con QR y firma digital. El mayor problema es contagiar al que tenga factores de riesgo. No diversificar antes de tiempo porque desorganizaríamos la fuerza de trabajo, la tenemos que concentrar para la primer oleada de insuficiencia respiratoria, que podrá ser el caso que tome a una institución asilar de ancianos, tendremos muchos casos graves, de ancianos al mismo tiempo y engrosaremos fatídicamente la mortalidad.
Al personal hay que Entrenarlos, cuidarlos, apoyarlos, alentarlos, motivarlos, estar cerca, que tengan todo lo necesario para trabajar, (recordar que entre los profesionales de la salud existe mucha informalidad laboral) tomen mucha agua, que descansen, que tengan lugares de relax, por la ropa que visten, que tengan en todo momento las medidas de protección al personal, entrenarlos a trabajar en equipo, todos son médicos, no tenemos frente a esta epidemia más especialidades. En equipo multidisciplinario. Tengo la convicción que los pediatras, intensivista pediatras, por el tipo de enfermedad podrán tratar casos de adultos. Que los internistas pueden ser terapistas en esta emergencia. También los neumonólogos, los anestesistas. Todos tendremos que hacer más de los que tenemos que hacer.
Creando unidades clínicas funcionales para el coronavirus, las terapias intensivas para los que requieren ventilación mecánica y que los médicos, enfermeros dentro de ellas estén con la ropa adecuada y la dejen en la institución para protegerlos y no se contaminen.
Es el momento de pensar con la cabeza fría y las acciones rápidas, es una guerra defensiva, no tenemos armas de ataque o disuasivas como las vacunas, tenemos que defender a la sociedad, demostrar que los asistenciales y los sanitarios estamos a la altura de la circunstancia. Creo, espero, deseo que podamos, porque servirá para recuperar la moral colectiva. Que mucho nos hace falta. A la opinión les gustó ver a los dirigentes juntos, de todos los partidos políticos y trabajar mancomunadamente. Estamos en el siglo XXI combatiendo la enfermedad como en la edad media, pero tenemos medidas de sostén e infraestructura del conocimiento que no teníamos antes. Es el momento de aplicar la Salud en Todas Las Políticas.
Más de 300000 personas con 155 países infectados, la mortalidad global es del 4%, pero en Italia es de 8%.
Tasa de infectividad es de 3, la transmisión de gotas hombre a hombre, desde la fase asintomática, el 50% de los casos ocurrirían en esa etapa, también duraría después de estar curado, por ello tendríamos que tener dos pruebas negativas o extender dos semanas más luego del alta.
El virus tiene unos 32.000 pares de bases y una transcriptasa inversa con una gran capacidad de hacer copias que en su recombinación puede modificarse de casi el 25% durante sus replicaciones, adaptándose a muchas combinaciones, delecciones.
Termino este postero con un poco de logos, el COVID 19 Si bien es un coronavirus distintos del SARS Y DEL MERS, es bastante similares, más al SARS que al MERS con proteínas estructurales del gen S que es el que sintetiza la espícula la glucoproteína, que busca el receptor tipo 2 de la enzima conversora de la angiotensina, AC2 en el ser humano, en unión covalente entre el humano y el coronavirus, la unión es máxima, el receptor está ampliamente distribuido en el organismo (Corazón, Vasos Sanguíneos, Riñon y pulmones) y entra al pulmón Se une al receptor en el pulmón vía de entrada fundamental, se endocita y libera se produce la lectura del ARN del virus, adentro de la célula se produce la lectura del ARN DEL VIRUS, y se produce la transcripción mediante el complejo transcriptasa, generándose en el citosol del citoplasma nuevas proteínas estructurales que darán origen a las nuevas partículas, de un coronavirus, genera cien mil partículas coronavirus hijas, su diana es el aparato respiratorio, afecta en el alveolo en los receptores ACE de los neumonocitos, generando una tormenta inflamatoria, cascada masiva de citokinas inflamatorias, de interleukina, y proteína proinflamatorias, que atraen a los macrófagos superactivados que llevan a generar un distress respiratoria, formando la membrana hialina, impide el paso de angiotensina I a II la angiotensina tipo dos que persiste más en la biofase produce más daño pulmonar genera neumonitis y producir más reacción inflamatoria. Se producen dos vías patogénicas la inflamatoria típica celular macrofágica y la activación sostenido de los receptores de angiotensina pulmonar.
Incubación media es 5 días 50% de los infectados y el 98% luego los síntomas entre el día 2 a 14, síntomas de un cuadro clínico: fiebre, tos no productiva, cansancio, pasando a neumonía, insuficiencia respiratoria, distrés respiratoria, también puede tener diarrea lo cual puede suponer una infección por vía digestiva.
La edad media en china fue de 47 años, síntomas más comunes establecen leves moderadas a graves, las graves más comorbilidades, los pacientes con hipertensión fueron los más graves. Afecta más hombres que mujeres. También EPOC y asma. Pero no deberían hacerse cambios según las agencias internacionales en los tratamientos antihipertensivos, para evitar que se produzca este daño adicional.
los niños pueden tener una infección más benigna. Pero tienen capacidad transmisiva a los grupos de riesgo.
La edad media más alta, y la coexistencia de hipertensión, son los factores que agravan la mortalidad.
Los chinos hicieron más tac que placas de tórax, porque las rx alterada tenían 60% de los casos y más del noventa por ciento en la tac, con distintos patrones radiológicos.
En términos demográficos más mortalidad se espera en las poblaciones más longevas, pero esto no aplica en la sociedad japonesa, con poca transmisión, o contagiosidad, entonces ¿Qué pasa en realidad?, y en Alemania, la convivencia de jóvenes con mayores es menor del diez por ciento, y esto parece tener mejor impacto. En Italia que tiene junto con España más ancianos, y además confinados en pequeñas poblaciones de diez mil habitantes que quedan con estructuras sanitarias menores. La verdad que son todos razonamientos con bajo nivel de evidencia. Si fuera la medición del desempeño del sistema de salud sería muy malo el de Italia. Pero sería prematuro aún conjeturar con las comparaciones. También la organización adecuada del sistema de salud tendrá que ver. Recordando que cuando tengamos que atender muchos pacientes, también se debe seguir con contención y mitigación de la transmisión, de aislar los grupos de riesgo es fundamental.
CONCLUSIÓN
Un sistema de salud más universal, con menos barreras, con todos sus agentes, dispositivos, insumos, provisiones, respiradores, será mejor pensar en el peor escenario, y tal vez adquiramos algunos respiradores de más, los insumos los usaremos para cualquier patología, lo único que haremos es comprar anticipadamente. Pero no tenemos que salir a comprar armas cuando la guerra empezó porque las víctimas inocentes serán muchas más, allí radica nuestra responsabilidad.
Gestión y Economía de la Salud 