Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Justificación de esta Intervención Editorial.
Este artículo esta dirigido a pensar también como soltaremos este «torniquete social» de la cuarentena obligatoria que hemos implementado y esta logrando la postergación de pico de la pandemia y de la magnitud de su altura. Estas restricciones se desbordaron este viernes, con el cobro de la asignación universal y los bonos anunciados, generando colas que no respetaron la distancia entre las personas y motivo algunas reminiscencias históricas de la pobreza estructural, (saqueos de 1988)https://www.lavoz.com.ar/politica/30-anos-de-saqueos-por-hiperinflacion-que-paso-en-cordoba y de la contención social indispensable en estos momentos complejos, volátiles y ambiguos.
Que lo único que consuela a esta sociedad golpeada es que es un mal de muchos y todos, el planeta, de países desarrollados y otros no tanto, de los que tienen recursos y los que no los tienen.
Es una intervención que me obligo a debatir con mis compañeros del ciberespacio, como salimos de esta situación, porque lo esperado, es que haya un segundo pico no tan importante como el primero, que todavía no ocurrió. Cuando ocurrirá, sin saberlo, porque por ahora estamos sosteniendo el embate, será a fin de abril, primer semana de mayo.
Porque el límite se encontrará, con más o menos casos y víctimas, cuyos porcentajes no hablan de desempeños, sino de estudios o PCR en el denominador, y si esperamos 60.000 casos en total en el escenario más optimista en región del AMBA, tendríamos que hacer una 200.000 estudios, de los 60.000 es probable que fallezcan entre 2.000 y 3000 personas. Dentro de los 60.000 casos tendremos unas cinco mil integrantes del sistema de salud. Estimo que las medidas para mitigar la epidemia, la transmisión y disminuir el Ro del virus, tendrán que sostenerse más tiempo en esta zona.
Introducción:
| El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de mariscos, pescados y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El agente causante de esta neumonía fue identificado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial. |
Se están generando todos los días una cantidad de comentarios, editoriales, pequeñas series de casos, en los principales Journals, demasiada desesperación por expresar que nos pasa. La evolución de los acontecimientos y la «comunidad científica mundial» esta generando gran cantidad de información que se modifica día tras días sin pausa y mucha prisa. Tomamos decisiones con definición de caso que cambia, nuestras decisiones quedan en un contexto de tiempo, que puede exponer la decisión profesional a un cuestionamiento. Teniendo la angustia de estar haciendo algo no tan apropiado. Información que se modifica con las nuevas ¿»evidencias»?.
| evidencia científica disponible en torno a la epidemiología, características microbiológicas y clínicas del COVID-19 |
Desarrollo:
Desde que comenzó la epidemia por coranavirus con el sindrome respiratorio agudo asociado, el SARS CoV 2 la ciudad de Wuhan instrumento medidas de estratificación social, para evitar la propagación del virus en la población y minimizar los daños. Se comenzó por el cierre prolongado de las escuelas y lugares donde se concentra la población, para conseguir el distanciamiento físico.
Este coronavirus es el séptimo coronavirus humano patógeno en ser identificado y el tercero con una capacidad diferencial en causar neumonía potencialmente mortal después del coronavirus del sindrome respiratorio agudo severo y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente.
Se realizaron durante la progresión del brote tres acciones en Wuhan cierre de escuelas, cierres extendido de lugares de trabajo no esenciales para la subsistencia (salud-alimentación-producción de alimentos-insumos-combustibles-logística-información- etc) Luego la reducción de la asistencia conglomerada de personas en la vía pública, en los lugares comunes. Finalmente el estado de máxima restricción. Esto genera cursos de trayectoria del brote, diferenciados en susceptibles (inicialmente todos) expuestos (los que a pesar del distanciamiento tienen que trabajar y además exponiéndose ciertamente con personas que están eliminando el virus con sus secreciones) los infectados, los recuperados y los muertos, que también exigen distanciamiento y un tratamiento diferencial.
Si bien se realizan afirmaciones con un sustento débil, que intentan comunicacionalmente no disminuir la moral colectiva, existen muchas limitaciones a cualquier analisis de escenarios, incluidas grandes incertidumbres en torno a las estimaciones del Ro y la duración de la infecciosidad.
La reducción de viajes que ingresen al país, evita que se importen casos y no se pueda controlar la propagación en los contactos cercanos, que esa es la principal falla que tiene nuestra estrategia hoy, no podemos, ni tenemos dispositivos y recursos para limitar la expansión desde los muchos casos 0 que tenemos. Con amplias repercusiones en la fuerza de trabajo multiempleo, algo que se evita mencionar, pero que no podemos evitar de exponer. Que salgan personas de Argentina hacia otros países, y hoy lo más importante será que el AMBA y Chaco, este realmente confinados y no exporten casos.
Los cambios en los patrones de intercambio social afectan la trayectoria del brote, y esto se expresa en los diferentes países, y en sus distintas determinaciones. La evidencia de los efectos de varias de esta medidas de distanciamiento físico para contener el brote es escasa y se sabe poco sobre los cambios de comportamientos de las personas a lo largo del tiempo, ya sea durante un brote o de otra manera. Sería muy interesante saber que tipos de distanciamiento son más efectivos que los otros. Las evidencias hacen asumir que no hay heterogeneidad en la susceptibilidad en los niños, si la gravedad de los casos. El modelo que se está siguiendo es que las interacciones entre los niños de edad escolar y las personas mayores tiene importancia. Las medidas extremas de distanciamiento físico, que incluye el cierre de escuelas, de los lugares de trabajo, y cualquier reunión pública puede impulsar la trasmisión en los hogares. Lo que podría llevar a un mayor agrupamiento de los casos domésticos. Esto no ha sido estudiado en forma diferencial hasta el momento.
En combinación con las infecciones nosocomiales, el riesgo de infección por COVID 19, se amplifica potencialmente por el contacto cercano entre los casos y el personal de salud, como también en las instituciones asilares en las cuales una infección que circule entre los ancianos, reviste el carácter catastrófico.
Estamos viviendo el comportamiento de la principal potencia del mundo previlegiando la economía sobre la salud, y sus ciudadanos de a pie, con un temor desesperando de no sabiendo donde concurrir, por estar dentro de un sistema de inequidad social en salud.
Lo primero que debemos de entender que las medidas que se implementan en reducir los contactos en las escuelas, en el trabajo, en los espectáculos, ayudan a controlar la epidemia del COVID 19 al dar tiempo a los sistemas de atención médica para expandirse y responder. Lo fundamental para las autoridades que tomaron estas medidas para mitigar el impacto de la expansión exponencial y mitigar el segundo pico de casos.
Implicancia de las evidencias disponibles hasta ahora:
La transmisión persona a persona se debe principalmente a quién interactua con quién, puede variar según la edad y ubicación del contacto, es decir escuela, trabajo, hogar y comunidad.
En el contexto de un brote continuo a gran escala, los patrones de contacto cambiarán drásticamente.
Además, incorporamos contribuciones de casos asintomáticos o subclínicos, sin saber si esas personas pueden transmitir la infección, aunque la evidencia sugiere que es probable que lo hagan.
Las personas más jóvenes tiene más posibilidades poseen más probabilidades de ser asintomáticas o tener cuadros subclínicos, y menos graves que las personas mayores. Pero como susceptibles somos todos, conclusiones sobre que grupo de población por edad es más susceptible que otra, sexo, grupo sanguíneo, raza, predisposición genética, es meramente especulativo. Surgen además limitación en la disponibilidad de medios. Ensayos terapéuticos. Factores que empeoran el cuadro. Las sobre infecciones. Las ulceras por presión. Las complicaciones de la ventilación mecánica. Atribuir a la VM misma, una propiedad terapéutica entiendo que es meramente de sostén, más en este caso y todo lo que se hace es mejorar el intercambio gaseoso y mejorar el transporte de oxígeno. Pero en este caso es más un sostén que una terapéutica. Indispensable ciertamente porque nos pone en el abismo vida – muerte, en el triage extremo de las catástrofes, juzgando con pruebas totalmente refutables y que nos marcarán toda la vida, entre haber querido hacer lo mejor, lo posible, lo imposible y que nada baste, y que la heroicidad pueda significar inmolación.
Las medidas para el control de los brotes destinadas a proteger la población que tiene menor status de salud, para poder retrasar la cantidad de casos, y reducir el tamaño final de la epidemia. La importancia de las medidas de distanciamiento físico específicas y su efectividad. La dificultad de saber esto, por el tiempo de latencia del contacto hasta aparición de los síntomas. La significación de este concepto es que la propagación no tiene parámetros aleatorios, que se podría modelizar, que debemos actuar básicamente en cuatro niveles complementarios y que deben hacerse todos al mismo tiempo.
Estratificación de riesgo poblacional
Aislamiento de los ancianos.
Aislamiento de pacientes con EPOC, Insuficiencia cardiaca, tratamiento inmunosupresor.
Cierre de las escuelas para evitar el reservorio de virus. El papel de los escolares y los niños en los colegios. Evitando la circulación del virus.
Limitación de espectáculos. Reuniones.
Restricciones geográficas y regionales dentro de un país.
Medidas de aislamiento más severas en relación con el ámbito de georreferenciación de los casos.
Concentrar esfuerzos y medidas en el ámbito del AMBA.
Premiar conductas de cuarentena sancionar a los que la vulneran.
Tomar cada caso que se puede para evitar su propagación.
Si bien puede resultar imposible suponer que lanzada la epidemia a una velocidad de 4.000 casos por día, se deben desplegar medidas para identificar a los posibles contactos y poner exclusas a la diseminación. Estas acciones deberían ser recursivas para con su grupo familiar y de contacto.
Existe en este punto, la consideración especial de la fuerza laboral médica y de enfermería, como manejar el aislamiento con los contactos, que son los más identificables y los que pueden causar más daño a la sociedad. Hasta cuando un personal de salud que tuvo contacto con un paciente que tiene COVID 19 debe estar aislado. Hoy parece como medida intermedia a los catorce días, siete días y una prueba negativa una PCR. He leído, reportes que pueden extender los casos, la aparición de la etapa sintomática más de doce días.
Salir activamente a detectar casos:
Es una de las medidas más controvertidas, porque realiza estudios a toda la población que interactúa en la sociedad, llevando a que el positivo se deba aislar. Este aislamiento se debería cumplir de modo efectivo, en un hotel o un establecimiento provisorio o en su domicilio con control. Controvertida pero que fue exitosa en Corea, Singapur y ahora Alemania.
Evitar la importación de casos.
Mantener el cierre de fronteras porque esto generará periódicamente la aparición de nuevos casos.
Comentario final:
La medidas de aislamiento y los test diagnóstico son las dos intervenciones que superan las otras consideraciones, estamos buscando medicamentos, abandonamos la fantasía del desarrollo de la vacuna, y se están probando medicamentos que están dirigidos a lo que supone la cadena fisiopatológica. En Argentina tenemos aislamiento, test insuficientes, nos faltan insumos, medidas de protección para el personal, la gente tienen temor y no esta preparada, hay un débil, y precoz sensación de triunfalismo, que es impropia, falta mucho esfuerzo, sudor y llorar muertos.
Faltan camas de terapia intensiva, faltan respiradores, faltan enfermeros, médicos intensivistas, toda la provincia de Buenos Aires tiene 1170 camas, y faltan 100.000 enfermeros, mientras los que tenemos todos tienen dos empleos para subsistir como los médicos. Los intensivistas son menos de dos mil, y pensemos que tenemos que cubrir servicios todos los días de pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Si no hacemos aislamiento, tendremos que hacer triage sobre quien colocaremos en asistencia respiratoria mecánica y a quien no. No hay sistema de salud en el mundo que este preparado para una pandemia de esta magnitud.
Hasta cuando se mantienen? las medidas. como se van liberando?, que asistencia pueden llegar a las personas para que soporten este imposibilidad de ganarse el sustento para sobrevivir. Quién y como se decide.
Debemos escuchar las necesidades vitales.
Todas las recomendaciones son provisorias y son seguidas por quienes estaremos en la asistencia del paciente, siguiéndolas y luego cambiarán.
Gestión y Economía de la Salud 