Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
¿Cantidad de casos que se proyectan?
Las proyecciones que se pueden hacer sobre cual será el número de personas que se podrían enfermar en la República Argentina, en su conglomerado urbano más importante, la capital y el gran Buenos Aires, entre el 0,5 a 1% de los casos, la diferencia puede estar en como afecte a los barrios más desprotegidos, debido a la cantidad de hogares con necesidades básicas insatisfechas, establecer un distanciamiento social efectivo, es complejo debido al hacinamiento. La pobreza en Argentina antes de esta pandemia era del 34,2% ahora podemos especular, pero esta transcurriendo y los daños que generarán nuevas transformaciones, con tal vez más inequidad social.
Esta enfermedad afecta a los individuos que no han tenido contacto con el COVID 19, afectó inicialmente a la clase media alta que vino de viaje desde los lugares de circulación del virus, hasta la República Argentina, que ya tiene circulación del virus autóctonamente escasa, pero certificada. Estaría faltando instrumentar en el nivel de cercanía equipos de salud comunitaria, para que georeferencian a los contactos, para evitar el fenómeno multiplicador del Ro de esta epidemia, que es de 2,3 (entiendo, por lo estudiado, en los casos que se ha testeado en comunidad, que debe ser mayor)
Este conglomerado urbano, que nos ocupa inicialmente como foco mayor de alarma tiene entre 0,5% y 1% de la población que puede enfermar, dependiendo de la eficacia que tengan las medidas que ya se han tomado, que penden de la concientización, la verificación y la sanción, porque el no respetar la cuarentena afecta las estrategias de salud pública. Ningún sistema de salud esta preparado para afrontar la epidemia, menos la argentina o América Latina toda. Singapur luego del SARS generó una estructura como unidad ejecutora con prestadores propios.
Respuesta institucional Ministerio, Obras Sociales, Prepagas:
El Ministerio de salud estaba recuperando la mística mediante el liderazgo histórico del último de los grandes sanitaristas Argentinos, Ginés Gonzalez Garcia, con un equipo que se hizo cargo del ministerio para devolverle un «ministerio a los argentinos», como expresó el ministro, y yo comparto. que es seguido por un grupo de técnicos, y se encontraron sin poder de rectoría y poca capacidad de efectores propios, para responder equitativamente a esta pandemia. Ahora se integra en un equipo más grande interministerial, para que se interactúe y desarrolle la Salud en Todas las Políticas, las STP.
Esta responsabilidad fue constitucionalmente delegada a las provincias quita capacidad de respuestas rápidas, de nivel homogéneo de acciones, haciendo que muchos sectores compitan por los bienes y se convierta una ataque a la oferta sin poder monopsónico. Con el advenimiento del neoliberalismo en la década del noventa hemos desarmado estos últimos veinte años la capacidad de producción de bienes para la salud, entonces la dependencia con China, Europa, Brasil y EEUU predominantemente es absoluta, motivo por el cual estamos yendo a enfrentar la epidemia con escasez de bienes, insumos y una tecnología en muchos casos superadas.
El sistema de salud Argentino tiene un sector de prepagos con efectores propios, que tienen más camas que las que necesitan para sus beneficiarios, como es el caso de Swiss Medical, Galeno, Omint, Medicus y ASE Medife, .
Hospitales de comunidad reconvertidos en planes de salud, que perdieron identidad originaria con la inmigración que les dio origen solidario, como el Hospital Italiano, Alemán y Británico, que tienen planes propios.
En este fenómeno de integración vertical entre financiadores aseguradores planes privados o sociales de seguro de salud, en un esquema top down también obras sociales, con mayor o menor capacidad instalada, que le agregaron un profesionalismo a la gestión distinto de otras épocas, la década del 70 en las cuales se replicó la característica habitual «nepotismo», que llevó al quebranto al Instituto de servicios sociales Bancarios o al Sanatorio de la UOM, que fueron entidades espectaculares desde el punto de vista asistencial.
Hoy en cambio, con responsabilidad gerencial obras sociales como Unión Personal, OSECAC, y la UOCRA, demostraron que además pueden ser administradores de establecimientos de referencia, dando prestaciones de complejidad, con todos los parámetros de seguridad y calidad. Específicamente El establecimiento de OSECAC llegó a realizar más de cuatrocientos trasplantes hasta la fecha.
Respuestas asistenciales efectivas:
Pero el nivel de accesibilidad a prestaciones esenciales con riesgo de vida puede verse afectada en esta pandemia, por la carencia de las camas críticas en la ciudad y gran Buenos Aires, dentro de esas unidades lo crítico será los respiradores y modalidades de asistencia respiratoria mecánica capaces de ventilar a personas con distress respiratorio del adulto o injuria pulmonar severa, que requiere unas tres semanas de ARM, con riesgo latente de sobreinfección, y ulceras por presión sepsis por catéter.
Deberíamos debatir y establecer estrategias escalares en la microgestión ya que existirían acciones que nos ayudarían a vencer esta situación tan compleja.
La carencia en el proceso de atención de una pandemia cuyo síntoma más grave es la insuficiencia respiratoria por shunt, en un distress respiratorio, originado en una tormenta inflamatoria desencadenada por replicación de las partículas virales.
Entonces es imperioso colocarlos en el escenario de asistencia respiratoria mecánica para muchos pacientes al mismo tiempo por distress, que es una de las modalidades de asistencia más compleja y que exige adaptación de varios parámetros, siendo necesario llegar al mayor transporte de oxígeno sin que suba la presión inspiratoria en su plateau que puede inducir barotrauma que puede ser una catástrofe.
Existen seis aspectos para pensar ante cada situación a resolver:
1. la infraestructura,
2. la estructura del conocimiento o sea las competencias,
3.la tecnología,
4. los insumos, los respiradores.
5. los tratamientos farmacológicos,
6. las competencias del recurso humano y
7. los procesos de gestión.
Las carencias principales serán en recursos humanos médicos, y de enfermería de las unidades críticas, formación de equipos para aumentar la productividad ad hoc, y constituir equipos de unidades funcionales clínicas o de microgestión para el covid: con un terapista intensivo, tres enfermeros de terapia, un enfermero de sala, un residente de terapia intensiva, o un residente de medicina interna, para atender doce respiradores, y una persona que controle aspectos de las alarmas, la logística de insumos, de estudios, y esta persona puede controlar dos equipos y 24 respiradores, se debe sumar al equipo un kinesiólogo, los horarios de trabajo de los mismos deben ser 7 horas y semana no candelaria, o sea se necesitan seis trozos, uno por noche, un equipo de franqueros diurnos, y los equipos que trabajen seis días y descansen dos. El verdadero límite estará en el recurso humano. Tendremos que ir creando dispositivos distintos para la atención, porque decididamente con la gente que tenemos no nos alcanzará para atender a los pacientes ni en el escenario más optimista, entiéndase, esto todavía no empezó, recién empezamos los primeros cien metros en esta maratón de 42 km. Esto implicará un 15-20% de ausentismo, entonces no solo hay que pensar en respiradores, sino en personas y como protegerlas.
La gente de área de salud se puede formar, capacitarse, pero lleva un tiempo. y luego frente a la situación de stress es mas difícil intubar, ventilar, relajar correctamente a los pacientes.
Faltarán equipos de protección para el personal. el personal médico esta sometido a una tremenda tensión. es un momento muy delicado. Una actitud de responsabilidad del otro que no podemos asegurar.
Es imperioso cuidar al personal de salud, es necesario que todos los que trabajan tengan mamelucos, ambos y camisolines, barbijos, y anteojos, antiparras, guantes y cofia para las personas que tienen. Bombas de infusión. Relajantes musculares, Sedantes. Aspiración cerrada, colchones antiescara. Filtros HCMF. Tubuladuras de respirador. Nariz artificial para humidificar la vía aérea.
Las estimaciones de los respiradores que necesitamos para atender a todos los pacientes de la argentina varía según la cantidad, la velocidad de propagación y la gravedad de las infecciones, pero incluso la disponibilidad de las pruebas afecta la cantidad de respiradores necesarios, con una prueba adecuada más pacientes podrían recibir ventilación no invasiva, que, en cambio no estaría correctamente indicada para los pacientes que pueden aerosolizar partículas y ser inhaladas por el personal de salud.
La cantidad de respiradores que se estiman en EEUU varían entre 60.000 y 160.000, dependiendo si se incluyen aquellos que incluyen una funcionalidad parcial. La reserva estratégica nacional de respiradores es pequeña, para la brecha proyectada, son 8600 y están en reserva en el CDC. Cada respirador podrá ventilar entre 1,5 y 7 pacientes, pensando que son 20 la estancia media en ARM.
Igualmente preocupante y desesperante es la falta de equipos de protección personal, como ya dije, para los trabajadores de atención médica de primera línea. Inclusive en los desinfectantes de manos. Hoy en argentina no hay polímeros gelificantes para producir alcohol en gel, si, lo único que podemos producir es solución hidro alcohólica. Hacemos barbijos pero no de alta eficiencia.
Existe un problema de cadena de suministros global. China produce la mitad de las mascaras faciales del mundo. A medida que la infección se extendió en china, las exportaciones se detuvieron. Recién ahora están liberando la producción para otras partes del mundo.
Entonces el CDC ante esta situación de crisis recomienda que los N95 se usen solamente durante procedimientos de generación de aerosol, pero esto significa arriesgar la exposición de los trabajadores de la salud que usan máscaras quirúrgicas menos protectoras alrededor de pacientes con COVID confirmado o sospechoso. La pautas adicionales de los CDC incluyen la reutilización de máscaras y respiradores destinados a un solo uso y si las existencia están completamente agotadas, La evidencia para apoyar estas recomendaciones es esa.
Guerras como estas se ganan con información, honestidad, solidaridad, entregarse con plenitud y una buena logística.
Tendríamos que hacer un puente entre china y argentina para buscar insumos aviones de carga puestos a disposición.. del gobierno.
Conclusión:
La carencias más críticas son el personal en primer lugar: los insumos, y los equipo de protección, ya que estamos arriesgando a nuestro personal, tenemos que tratar y es nuestra responsabilidad que esto no ocurra, y para ello hay soluciones, alternativas, fabricación propia, ver reconversiones industriales, aumentar la capacidad de distribución, no acaparar y distribuir, no llevar los pacientes con Covid a todos lados para aprovechar todo el recurso humano y los stock escasos. Asimismo ver que pacientes menos graves se atiendan en otras instituciones, en hoteles, y con dispositivos sanitarios asistenciales no ortodoxos y autorizados por los Ministerios de Salud.
Gestión y Economía de la Salud 