Preservar el Sistema de Obras Sociales en argentina durante y después de la epidemia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la universidad ISALUD.

Introducción:

Esta es una crisis que será prolongada y que mínimamente durará seis meses, la salida actual de la cuarentena sin contratiempos llevará entre nueve y doce semanas, ya que el retorno a la actividad de las aulas será muy probablemente a fines de junio o luego de las vacaciones de invierno.

Tengo la impresión que este sacrificio como sociedad y como agentes de salud nos encontrará más agotados, antes de que empiece a saturarse el sistema de atención.

Es claro que no evitaremos la propagación estamos difiriendo la progresión en el aumento de los casos, disminuyendo el pico, pero no se si reduciremos el número de los afectados, la gravedad de los mismos, podríamos estar evitando la sobrecarga de los servicios críticos, que es lo que reduciría la mortalidad. es dable suponer que con una estructura asistencial de más competencias y no en tensión los resultados pueden ser mejores, porque no aumentará las complicaciones en los pacientes ventilados.

Obras sociales:

Las obras sociales son según dice Ernesto Garay son “organizaciones de la seguridad social, financiadas mediante el aporte y la contribución obligatorios, de trabajadores y empleadores –respectivamente–, sujetas a contralor estatal e integradas al Sistema Nacional del Seguro de Salud, cuyos fines son la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, los que tienen la opción de elegir afiliarse a la Entidad que le ha de prestar esos servicios”.

«Financiación: la financiación de dichas entidades sociales es contributiva, ya que proviene del aporte y la contribución pecuniaria que por disposición legal, obligatoriamente deben realizar los trabajadores (aportes) y sus empleadores (contribuciones). El trabajador –afiliado titular–, con base en los vínculos jurídicos de afiliación y cotización, debe efectuar el aporte correspondiente a su afiliación (la que comprende a su grupo familiar primario) y que asciende al tres por ciento (3%) de su remuneración (art. 16, inc. b, Ley de Obras Sociales 23.660 –LOS–). También, deberá aportar un plus adicional, equivalente al uno y medio por ciento (1,5%) de su remuneración bruta, por cada integrante del grupo familiar primario extraordinario autorizado (es decir, aquellos ascendientes o descendientes por consanguinidad del afiliado titular a que se refiere el art. 9º, último apartado, LOS). El aporte a cargo del trabajador será un porcentaje de su remuneración bruta (art. 16, inc. b, LOS) y le será retenido por su empleador (art. 19, 1ª parte, LOS). El empleador, a su vez, por imperio de lo normado en la Ley de Obras Sociales (LOS), a través de su artículo 16, inciso a, impone “una contribución a cargo del empleador equivalente al seis por ciento (6%) de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia” (aplicación art. 80, ley 25.265).

Técnicamente las obras sociales tienen un modelo prestador de atención gerenciada, que mejoran los resultados en algunas patologías trazadoras como el infarto agudo de miocardio o en el accidente cerebro vascular, el control de la diabetes, el peso de los recién nacidos, con respecto a la población en general se deben tener mejores resultados, y cuando comparamos las cápitas que destinan los unos y los otros vemos que la seguridad social es mucho más eficiente que las prepagas y que el sector público de salud. Por lo tanto, las obras sociales se legitiman desde los resultados y los años de vida potencialmente perdidos que son inferiores. Son actores sociales institucionales fundamentales. Los detractores no sustraen la esencia de su existencia de la conducción, y se confunden expresiones vinculadas a la representación y a la legitimidad, que como agentes de los servicios de salud son irremplazables, inclusive para la existencia de las prepagas.

Antes de la pandemia:

El retraso salarial y la disminución de 234.000 empleos formales disminuyeron la recaudación, afectando la matriz de ingresos, especialmente para las obras sociales más postergadas, asi mismo la inflación en salud, el aumento de los gastos lleva a las entidades a entrar en déficit, postergación de pagos y tener que recurrir al financiamiento que los sindicatos, con recursos que utilizan habitualmente para capacitar a los trabajadores de la actividad o bien para las actividades recreativas o endeudarse con prestadores sanatoriales, médicos y de farmacias. Se entró a la crisis Covid con serios problemas de sustentabilidad y solvencia.

Se calcula que por el efecto de la epidemia se producirá la pérdida de 200.000 puestos de trabajo más, es dable pensar que el desempleo quedará casi en un 17 – 25% algo muy difícil de sobrellevar. Con casi un 50% de pobreza.

La seguridad social conforma una porción importante del sistema de salud argentino, tanto en términos de recursos involucrados como de población cubierta. Si bien la organización de la salud en la Argentina ha determinado la cobertura efectiva de la totalidad de la población de manera universal, ésta presenta serios problemas de equidad y acceso. Esto es así, ya que aunque la protección financiera está cubierta para todos, se hace de manera muy diferencial. Por un lado, existe un grupo de la población que tiene coberturas múltiples y de diferente calidad por la superposición de la oferta pública, la cobertura  obligatoria de la seguridad social y la privada. Por otro lado, la organización descentralizada y las características territoriales del país han determinado un acceso diferente para cada grupo poblacional (Cetrángolo y Goldschmit, 2018)

Dentro del subsector de la seguridad social se encuentran numerosas instituciones, con diferentes poblaciones afiliadas y marcos normativos propios: 

● Los trabajadores del sector privado formal y los del sector público nacional, así             como sus respectivos grupos familiares, y los trabajadores independientes    (monotributistas) y personal de casas particulares tienen cobertura provista por las           denominadas “obras sociales nacionales”. 

● El personal de las FFAA, de Seguridad, Judicial y Universitarios, entre otros,            cuenta con sus propias instituciones de salud.

● Los trabajadores de los sectores públicos provinciales/municipales y sus familias          se encuentran asegurados en las “obras sociales provinciales” que cuentan con           sus respectivos institutos de seguridad social en salud.

 ● Finalmente, los jubilados y pensionados y sus grupos familiares se encuentran           cubiertos por los servicios que brinda el Instituto Nacional de Servicios Sociales            para Jubilados y Pensionados, más conocido como “PAMI” (Programa de Atención           Médico Integral).

La expansión de las obras sociales se convirtió en el mecanismo disparador del desarrollo del sector de la salud, orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas  químico-farmacéuticas y productores de equipamiento médico, lo que fue determinante  para el crecimiento del subsector privado. La red de servicios estatales pasó a ser la única  cobertura de una porción creciente de la población, la más carenciada, sin acceso a ningún tipo de seguro.

No sabemos como salir, con tanta población sin anticuerpos contra el virus en la poblacional, la apertura del mundo del trabajo expone vencer a la cuarentena, pero al mismo tiempo precipitar la exponencialidad de la curva de transmisión, estamos replegados, con un desconcierto fenomenal, con un derecho a la perplejidad, que nos lleva a un carácter totalmente conjetural de lo que pasa y podemos hacer. No hay salidas económicas consensuadas. Si no hay trabajo no hay seguridad social. Esto afectará a 28.000.000 millones de argentinos, que reciben servicio a la salud a través de la seguridad social.

Muchas de las voces disidentes con el sistema competitivo de seguros comienzan a manifestar si esta no será la oportunidad, para constituir un modelo de cobertura de salud federal.

Se tienen que dar créditos para poder pagar los sueldos, esto afectará el salario de abril. Se terminó de interrumpir la cadena de pagos. la economía esta en una brutal recesión y la caída del PBI es brutal, superior al 5%.

Después de la Pandemia y la caída de los aportes:

Esta crisis no se encuentra en ningún manual, no tenemos respuesta, no sabemos que ocurrirá. Debemos sobrellevar esta crisis apoyando la Salud, Economía, el buen Gobierno y la Libertad. De esto se sale con información y transparencia.

Financial  Times del 19 de marzo de 2020,  Ben  Bernanke y Janet  Yellen  escriben  que

«A corto  plazo, los objetivos de salud  pública  requieren que las personas se queden en casa, alejadas  de las  compras y  el  trabajo,  especialmente  si están enfermas o  en riesgo. Por lo tanto, la producción y el gasto deben disminuir inevitablemente por un tiempo».

«la sociedad con sus decisiones públicas sí establece continuamente un valor implícito a la vida humana. Lo hace cuando invierte para disminuir los riesgos de muerte en accidentes, por contaminación, incendios o causas de muerte innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables…como el COVID-19». López González Valcárcel B. 2020.

«Las sociedades perciben que hay que salvaguardar tanto las vidas en riesgo como los medios de vida (lives and livelihood). Dicho de otra forma, en la salida de esta crisis viral deben atenderse tanto las vidas amenazadas ahora por la epidemia, como las que lo serán a medio-largo plazo, tanto por desatender las otras causas de muerte como por desatender excesivamente los medios de vida». Lopez González Valcárcel B. y col 2020. Blog aes España.

Si se sigue por este camino, del freno de la economía, las Obras sociales si no son asistidas caerá las vías de financiamiento en un quebranto masivo, es un momento de profunda reflexión.

El poder ejecutivo, en representación delegada al imponer medidas de cuarentena y alejamiento social genera un modelo que impulsa claramente las decisiones de la gente  de reducir el consumo  y el trabajo  que disminuyen la  gravedad de la  epidemia medida  por las muertes totales. .  Estas mismas decisiones exacerban el tamaño de la recesión causada por la epidemia.

Este modelo, muestra que una epidemia tiene tanto la demanda agregada como la oferta agregada. El suministro surge porque la epidemia expone a las personas que están trabajando con el virus. La gente reacciona a ese riesgo reduciendo su oferta de mano de obra. La demanda se debe a que la epidemia expone al virus a las personas que compran bienes de consumo. Las personas reaccionan a ese riesgo reduciendo su consumo.

La oferta y la demanda trabajan juntas para generar una recesión grande y persistente. El equilibrio competitivo no es Pareto óptimo porque las personas infectadas con el virus no interiorizan completamente el perfil de su consumo y las decisiones de trabajo sobre la propagación del virus. Para ser claros, este fracaso del mercado no exime la falta de buenas intenciones o irracionalidad por parte de las personas infectadas.  Simplemente    retrata  el  hecho de que  cada  persona  toma las tasas de infección en toda la economía  como  se puede.

Ahora se tratará de ir aumentando el nivel de actividad sin afectar la curva epidémica con políticas de mitigación.

«Cabe plantearse una compensación, el trade-off entre las vidas ahora amenazadas y las que lo serán a medio-largo plazo tanto por desatender excesivamente los medios de vida como las otras causas de muerte».

El modelo, que ha decido el poder ejecutivo en representación de la sociedad argentina  deja  claro  que las decisiones de la gente  de  reducir el consumo  y el trabajo disminuyen la  gravedad de la  epidemia medida  por las muertes totales. Estas mismas decisiones exacerban el tamaño de la recesión causada por la epidemia. En este modelo, una epidemia tiene tanto la demanda agregada como la oferta agregada. El suministro surge porque la epidemia expone a las personas que están trabajando con el virus. La gente reacciona a ese riesgo reduciendo su oferta de mano de obra.

La demanda se debe a que la epidemia expone al virus a las personas que compran bienes de consumo. Las personas reaccionan a ese riesgo reduciendo su consumo, La oferta y la demanda trabajan juntas para generar una recesión grande y persistente. El equilibrio competitivo no es Pareto óptimo porque las personas infectadas con el virus no interiorizan completamente el perfil de su consumo y las decisiones de trabajo sobre la propagación del virus. Para ser claros, este fracaso del mercado no relativiza la falta de buenas intenciones o irracionalidad por parte de las personas infectadas.  Simplemente  retrata  el  hecho de que  cada  persona  toma las tasas de infección en toda la economía  como  se puede.

¿Qué políticas debe tomar el gobierno frente a la externalidad que genera la epidemia?

Cómo se podrá evitar la caída de ingresos frente a la recesión de la mayoría de las obras sociales.

Trabajadores sin aportes, que verán caída su cobertura frente a un riesgo de la epidemia, y cursar una enfermedad que puede implicar un ciclo mínimo de cuatro semanas para volver a generar actividad laboral normal.

Los prestadores no tienen más capacidad de financiamiento. Para que las obras sociales difieran más los pagos.

Se disminuirá el número de prestaciones pero no bajará el gasto.

Todos tienen que invertir para preparse a la llegada de la pandemia. En contratar servicios de medicina crítica.

los costos de pacientes en aislamiento de gota y contacto son muy elevados. En cuanto a las medidas de protección personal.

El riesgo prestacional es máximo.

El costo prestacional vía aumento de gasto de insumos incluidos en los módulos será más elevado.

Es un momento para varias acciones:

la primera ver como se podría depurar el sistema, seguir sosteniendo entidades que tienen pocos afiliados y están financieramente muy comprometidas a pesar de haber recibido respaldo y apoyo, continuando en situación de convocatoria, deberían integrarse con su colectivo a otras obras sociales.

También se debería repensar y rediscutir el financiamiento y la libre elección, que complica un principio fundacional del sistema que es el de la solidaridad. Es imperioso que pensemos en ir a un mercado más competitivo de seguros basado en la concentración.

Deberíamos mirar y observar como se produjo este sistema naturalmente en Alemania.

El acceso a prestaciones de gastos catastróficos está bajo la presión de los amparos que exigen prescripciones of label de las prácticas,  o de los medicamentos de los cuales tenemos muchos ejemplos, como asi también en la prescripción cotidiana de los médicos, que de acuerdo a la cobertura cambian la actitud prescriptiva, y se escucha en los pasillos, que prepago tiene o que obra social posee, solicitar entonces tal prótesis, tal marcapaso, tal insumo, solicitale esa (en general lo más caro) que total…, entonces se convierten de entidades financiadoras en silos económicos sobre el cual avanza el complejo industrial médico con la infantería profesional de la especialidad que prescribe estas innovaciones tecnológicas, con el beneplácito del abuso moral, inclusive desde el hospital público, como por ejemplo la prescripción de los implantes transcatéter de válvula aórtica (TAVI), también conocido como reemplazo valvular percutáneo (TAVR) un jefe de servicio de hospital público, la prescripción de esta tecnología que como máximo logro científico ha demostrado la NO INFERIORIDAD  con respecto a la cirugía convencional. Si la no inferioridad.

Debería existir un principio sustanciador científico y desde las guías clínicas como respaldo al uso de la tecnología, con una institución que permitan relacionar los fallos de los jueces exigiendo cobertura no en tratamientos fútiles, que no se cubren en países con nuestros niveles de ingresos.

Finalmente se debería asegurar un nivel de ingresos de las obras sociales que permita el financiamiento del costo de la canasta de las prestaciones, como este no fue definido y menos actualizado, es posible tomar como referencia un nivel de recaudación del último mes antes del COVID y ver de sostener por espacio de cinco meses, vía mecanismo de distribución de un SANO especial o bien por montos globales de recaudación determinados. Que sirvan como un adelanto de las contribuciones del empleador, que no pueda realizar por el hecho de disminuir las ventas, esta trazabilidad en el financiamiento es posible mediante el CUIT del empleador de trabajadores formales. Porque existen actividades que han caído desigualmente como el comercio, que tiene diferentes rubros, dimensiones y bienes de intercambio, como las empresas farmacéuticas, la actividad sanitaria, etc.

Corregir la transferencia de recursos recaudatorios del PAMI a las obras sociales que tienen jubilados y los aportes generados desde el régimen impositivo simplificado de los monotributistas.

Sería también un buen momento para dar a la informalidad laboral una gestión que cotice fácilmente y que incentive la modificación del régimen de contratación.

Conclusiones:

el sistema de seguridad social en salud debe ser preservado porque asisten a 30 millones de argentinos, para ello requiere sostener el financiamiento, preservar el principio fundacional que es la solidaridad intrínseca del sistema, los ingresos, depurar las obras sociales más pequeñas y convocadas, disminuir las presiones prescriptivas del complejo industrial médico que usa a las obras social como silo económico, corregir las asimetrías de transferencias del PAMI, y el pago del monotributo y disminuyendo la informalidad laboral para incrementar la base aportante.