Revisión realizada 17-4-2020.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Es necesario que más allá de las acusaciones cruzadas de trabajadores de la salud, sus representantes nacionales, provinciales, contra directivos de los establecimientos asistenciales y autoridades sanitarias jurisdiccionales y nacionales, que no quieren ver afectada su imagen pública, podamos investigar que puede estar pasando para que se evite que el personal de salud se enferme como está ocurriendo, porque en primer lugar no tenemos como reemplazarlos, los enfermeros que tenemos son estos, los médicos son los que están, más allá de delirios sistematizados que añoran estudiantinas revolucionarias, sus competencias son vitales para salvar vidas, en la ecuación del modelo SEIR que seguimos, están doblemente expuestos con los paciente y en el viaje, además socialmente estos pueden enfermar a su entorno familiar y laboral y a los pacientes, porque primigeniamente es nuestra obligación la seguridad de los pacientes y los trabajadores. Los mismos tienen temor a enfermarse gravemente, natural, generado por la incertidumbre de lo desconocido, lo que no conocemos y que no tiene tratamiento.
Investigar que puede estar pasando para que se evite que el personal de salud se enferme como está ocurriendo, ya que sus competencias son vitales para salvar vidas.
Los interrogantes se multiplican, a saber: Si los medios de los elementos de protección individual o personal que son provistos son los adecuados. Si son suficiente barrera. La calidad de los elementos y sus materiales está certificada. cuando hay que entrenar para tener la competencia para vestirse y desvestirse, acción que conviene y es fundamental que sea supervisada, que materiales tienen que tener esa barrera de protección personal. No tendríamos que tener más capacidad de testear a nuestra población de salud, para aislarla antes que su propio Ro afecte a muchos compañeros. La situación de desinversión que tiene la salud hace más de dos décadas y las pérdidas de los últimos años, ha desabastecido la provisión. Debido a que las principales fábricas de producción de los elementos utilizados son de China, y hasta que esta no salió de la multiplicación de los casos no pudo exportar. La carencia de un puente aéreo para traer insumos, respiradores y test para hacer diagnóstico. Ahora la carencia de logística privada, la corriente especulativa, la necesidad de sobreactuar por la respuesta tardía de muchos responsables, genera desabastecimiento muy peligroso, porque es enfrentarse a pacientes que requieren aislamiento de gota y contacto. Cuales son los lugares comunes que comparten las personas, como evolucionan los pacientes,
Carlos Alberto Díaz.
Otro factor que he analizado con mi equipo de trabajo, es si esto puede estar siendo afectado por el inicio de la circulación comunitaria del virus, la coexistencia con dengue, con otros virus respiratorios, la continuidad de la actividad asistencial normal, la aparición de casos subclínicos, u oligosintomáticos o presintomáticos, contagian antes de la aparición del cuadro clínico y de la fiebre. La definición de caso diariamente cambiante. Que afectaba los consejos en la línea de la telemedicina, cambiándolos hasta dos veces por día. Con momentos en que tuvimos que aislar cuadros de angina, o fiebres de otro origen. Con el temor que ello implicaba para los pacientes, familiares y personal, «el paciente es sospecha de COVID». Testimonialmente hemos visto gente llorar emocionada cuando le dijimos que no era detectable por PCR los antígenos específicos de las partículas virales. Cuando en realidad el premio es tener IG G, circunstancia que por el momento no podemos determinar.
Desarrollo:
En esta semana la epidemia de coronavirus hizo eclosión en varios establecimientos de salud, entre los agentes de salud que están enfermos porque viajaron (Chaco, CABA y Provincia de Buenos Aires) o estuvieron en contacto cercano con los que viajaron o por los primeros casos de circulación comunitaria. Llegando al cierre de servicios o evacuación de las instituciones pública y privada.
Mas idas y venidas, que las aconsejadas para no sostenerse en el error. Parecían más respuestas a las presiones que decisiones meditadas basadas en el conocimiento. Aislamientos iniciales, levantamiento de estos, con cambios diarios de definición de casos, que afecta los niveles de protección y las directivas, de alarma institucional, además directivas de Ciudad, de la Provincia de Buenos Aires, del Ministerio de Salud de la nación diferentes. Que como directivo de un establecimiento y responsable de la seguridad de los pacientes y de los trabajadores de salud se hace muy complejo, tomar decisiones sin información, sin un sistema técnico de toma de decisiones.
Además, porque ninguno de los establecimientos estaba preparado, definidas las circulaciones Covid no Covid, los kits de elementos de protección personal eran escasos, como distribuirlos estaba la duda, cuales eran las tasas de uso, las horas de empleo de los barbijos N95, que vestimenta a utilizar, la dificultad de aislar a los primeros pacientes, el desconocimiento de la cantidad de pacientes subclínicos que pueden estar en la sociedad o consultar con otros síntomas.
Los trabajadores de la salud enfrentan un riesgo elevado de exposición a enfermedades infecciosas, incluido el nuevo coronavirus (COVID-19) en Argentina hasta el momento del total de casos registrados es de 2758, 88 nuevos casos, 129 fallecidos. De todos los casos 851 (31%) son importados, 997 (36,3%) son contactos estrechos y 474 (17,3%) son casos de circulación comunitaria, y el resto se encuentra en investigación epidemiológica. Del total de los infectados 14% pertenecen al área de salud.
Es imperativo garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud no solo para salvaguardar la atención continua del paciente sino también para garantizar que no transmitan el virus. COVID-19 puede propagarse a través de la tos o las gotas respiratorias, el contacto con fluidos corporales o desde superficies contaminadas.[i][ii] Se espera que al inicio de cualquier brote se reconozcan primero los casos graves y luego se detecten los casos menos graves (leves o asintomáticos) con una frecuencia cada vez mayor, allí también tenemos que orientar nuestra atención. El problema que tenemos con esta parte del abordaje es imperioso tener disponibilidad de hacer test rápidos y sostener el aislamiento social, el uso de mascarilla social, que todo paciente en la institución de salud internado por cualquier causa tenga mascarilla y que los trabajadores de salud tengan elementos de protección social.
Estos virus, tuvieron una proporción importante de pacientes asintomáticos.
1. La extensión de los casos asintomáticos de MERS-CoV fue de aproximadamente el 9.8% de diferentes estudios,
2. Un estudio de rinovirus humano mostró que la infección asintomática era cuatro veces más común que la infección sintomática y otro estudio mostró que la tasa de infección por rinovirus entre un par de padres asintomáticos de un niño sintomático de rinovirus era uno de 36 (2.8%) con una positividad general del 23.5% entre sujetos sintomáticos y 3.6% de sujetos asintomáticos. El total de casos asintomáticos del virus de la influenza se estimó en 5.2% –35.5%. Según la serología, la tasa de positividad fue del 13% en el SARS asintomático, 4% en aquellos con síntomas leves y 82% en aquellos con enfermedad grave.
3. Un artículo recientemente publicado llamó la atención un control realizado a 215 embarazadas que se internaron para realizar un trabajo de parto, se le realizó estudios de PCR, dando un 13,5 % de asintomáticos y otro 1,9% de las mismas que desarrollaron sintomatología en el puerperio. Lo cual haría que más de un 15% de las embarazadas
4, Un total de 565 ciudadanos japoneses fueron evacuados de Wuhan, China a Japón. Todos los pasajeros fueron examinados para detectar síntomas y también realizaron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa, identificando 5 pasajeros asintomáticos y 7 sintomáticos que dieron positivo para 2019-nCoV. Mostramos que el resultado del cribado sugiere una relación asintomática del 41,6%.[i]
5. Otro informe notificó que un paciente en Alemania. Además, en un grupo familiar de casos que acudieron a Wuhan desde Shenzen, los padres y los abuelos que visitaron a un miembro de la familia en un hospital tuvieron síntomas y dieron positivo por SARS-CoV-2 (2019-nCoV). La familia insistió en analizar a un niño asintomático de 10 años y las pruebas fueron positivas según lo comprobado por RT-PCR en muestras de hisopo nasofaríngeo y de garganta y la tomografía computarizada mostró infiltrado leve
Estos estudios deben examinar el curso clínico de esos individuos, la dinámica viral, las cargas virales y la contribución a la transmisión.
6. Es crucial evaluar la cantidad de las personas asintomáticas, esto es lo que hicieron en Corea y Singapur, testear y testear y aislar a los que tenían PCR detectable y limitar con ello la transmisión. Dichos estudios también mejorarán la comprensión de la patogénesis de estos virus emergentes e informarán a los responsables políticos para que hagan recomendaciones científicamente sólidas.
Ejemplo en Alemania. el inicio fue por un ciudadano asintomático.
El inicio de la epidemia en Alemania, fue por un caso de infección Covid 2019 adquirida fuera de Asia en el que la transmisión parece haber ocurrido durante el período de incubación en el paciente índice.
Un hombre de negocios alemán de 33 años, por lo demás sano (Paciente 1), se enfermó con dolor de garganta, escalofríos y mialgias el 24 de enero de 2020. Al día siguiente, se desarrolló una fiebre de 39.1 ° C (102.4 ° F), junto con una tos productiva En la tarde del día siguiente, comenzó a sentirse mejor y volvió a trabajar el 27 de enero.
Antes del inicio de los síntomas, había asistido a reuniones con un socio comercial chino en su compañía cerca de Munich el 20 y 21 de enero. El socio comercial, residente de Shanghai, había visitado Alemania entre el 19 y el 22 de enero. Durante su estadía, ella había estado bien sin signos o síntomas de infección, pero se había enfermado en su vuelo de regreso a China, donde dio positivo por 2019-nCoV el 26 de enero
El 27 de enero, informó a la compañía sobre su enfermedad. Se inició la búsqueda de contactos, y el colega mencionado anteriormente fue enviado a la División de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical en Munich para una evaluación adicional. En la presentación, estaba afebril y bien. No informó enfermedades previas o crónicas y no tenía antecedentes de viajes al extranjero dentro de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. Se obtuvieron dos torundas nasofaríngeas y una muestra de esputo que resultaron positivas para 2019-nCoV en el ensayo cuantitativo de reacción en cadena de la transcriptasa inversa-polimerasa (qRT-PCR).
China:
La evidencia reciente sugiere que incluso alguien que no es sintomático puede propagar COVID-19 con alta eficiencia, y las medidas convencionales de protección, como las máscaras faciales, proporcionan una protección insuficiente. Un niño de 10 años que estaba infectado con COVID-19 no tenía síntomas, pero tenía cambios visibles en las imágenes pulmonares y en los marcadores sanguíneos de la enfermedad.
Otro paciente sometido a cirugía en un hospital de Wuhan infectó a 14 trabajadores de la salud incluso antes de que comenzara la fiebre.
Además, un experto médico, que visitó Wuhan para investigar el brote de COVID-19, después de regresar a Beijing, inicialmente exhibió conjuntivitis del párpado inferior izquierdo antes de la aparición de síntomas catarrales y fiebre.
El individuo dio positivo para COVID-19, lo que sugiere su tropismo a las superficies mucosas no respiratorias, lo que limita la efectividad de las máscaras faciales.
Un paciente que viajó desde Shanghai para asistir a una reunión en Alemania fue subclínico hasta el vuelo de regreso a China. Sin embargo, se encontró que dos de los contactos cercanos de este paciente y otros dos pacientes que asistieron a la reunión sin contacto cercano estaban infectados con COVID-19.
Este caso reciente muestra que no solo los pacientes subclínicos pueden transmitir el virus de manera efectiva, sino que también pueden eliminar grandes cantidades del virus e infectar a otros incluso después de recuperarse de la enfermedad aguda.
Estos hallazgos justifican medidas agresivas (como máscaras N95, barbijos tricapas, gafas y batas protectoras) para garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud durante este brote de COVID-19, así como brotes futuros, especialmente en las etapas iniciales donde la información limitada sobre la transmisión y la potencia infecciosa del virus está disponible.
El crucero
En el Diamond Princess un total de 18% con intervalo de confianza entre 16-20%. El crucero llevaba más de 4.500 personas entre tripulantes y pasajeros. Con un total de 542 casos a bordo. El 46.5% de los casos de Diamond Princess fueron asintomáticos cuando se probaron, lo que podría “explicar en parte la alta tasa de contagio entre los pasajeros y la tripulación de los cruceros”, dijeron los CDC.
Localidad de Vo.
En una localidad al oeste de Venecia, se detectaron entre un 50-70% de asintomáticos.[i]
Washington:
Todas las infecciones de SARS-CoV-2 confirmadas por laboratorio en el personal de salud que residen en el Condado de King, Washington, a partir del 28 de febrero de2020, la fecha en que el primer caso confirmado fue reconocido en un centro de atención a largo plazo del Condado de King, a través de March 13, 2020, fueron incluidos. El Personal de salud se realizó estudios después de cumplir con los criterios de signos y síntomas de sus instalaciones para las pruebas, que variaron. Se realizaron entrevistas telefónicas solicitando lo siguiente: demografía, condiciones médicas crónicas (por ejemplo, obesidad, hipertensión, diabetes y enfermedad hepática, cardíaca y pulmonar), naturaleza de la atención al paciente, ocupación y ubicación del trabajo, historial de síntomas, días trabajados mientras sea sintomático y resultado clínico. Los síntomas en el inicio de la enfermedad incluyeron todos los reportados para el día calendario durante el cual el HCP se sintió mal por primera vez. La recopilación de datos se llevó a cabo como parte de una respuesta de salud pública y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades consideraron que estaban exentos de revisión por una junta de control institucional.
Cincuenta de los trabajadores fueron identificados hasta el 13 de marzo de 2020; se entrevistó a 48.La mediana de edad fue de 43 años (rango, 22-79 años); 37 (77.1%) eran mujeres. La mayor parte del personal (37 [77.1%]) realizó atención directa al paciente; el resto incluía asistentes administrativos, trabajadores de servicios ambientales y trabajadores de mantenimiento. Veintitrés del personal (47,9%) tenían condiciones médicas crónicas. El personal trabajó en 22 centros de atención médica, incluidos centros de atención a largo plazo (24 [50.0%]), clínicas ambulatorias (13 [27,1%]) y hospitales de atención aguda (6 [12,5%]). Tres de los empleados trabajaron simultáneamente en más de 1 centro de atención médica.
Los síntomas iniciales más comunes fueron tos (24[50.0%]), fiebre (20 [41,7%]) y mialgias (17 [35,4%]) Ocho de las personas (16,7%) no reportó fiebre, tos, dificultad para respirar, o dolor de garganta al inicio de los síntomas; entre este grupo, los síntomas más comunes fueron escalofríos, mialgia, coriza y malestar general.
Uno de los trabajadores no tenía fiebre, tos, dificultad para respirar o dolor de garganta en cualquier momento durante la enfermedad y sólo reportó coriza y dolor de cabeza.
Para los otros 7 agentes, el tiempo medio de inicio de la enfermedad, lapso entre el comienzo de la enfermedad a la aparición de los síntomas. utilizado para la pantalla de COVID-19 fue de 2 días (rango, 1-7 días). Si se incluyen mialgias y escalofríos en los criterios de cribado en el inicio de la enfermedad, la detección de casos entre el personal aumentó de 40 (83,3%) a 43 casos (89,6%).
Entre los entrevistados, 31(64,6%) informó que estuvo trabajando una mediana de 2 días (rango, 1-10 días) mientras que exhibió cualquier síntoma. Observemos que sustancioso este concepto trabajaron dos días antes de licenciarlos.
En esta cohorte, la detección solo de fiebre, tos, dificultad para respirar o dolor de garganta podría haber perdido el 17% de la personas sintomáticas en el momento de la aparición de la enfermedad; la ampliación de los criterios para la detección de síntomas para incluir mialgias y escalofríos todavía puede haber perdido el 10%. Los datos indican que el empleado trabajó durante varios días, mientras que sintomático, cuando, según un creciente cuerpo de evidencia, pueden transmitir SARS-CoV-2 a pacientes vulnerables y otros trabajadores. [i]
jama 2020
[i] Chow EJ. Schwartz NG Tobolowsky FA. Zacks RLT. Symptom Screening at Illness Onset of Health Care Personnel With SARS-CoV-2 Infection in King County, Washington
Las limitaciones a este estudio incluyeron un pequeño tamaño de muestra, un período de tiempo de estudio corto, variabilidad en los criterios de prueba de cada instalación para HCP y disponibilidad limitada de pruebas en el momento de esta investigación. Debido a que este estudio se centró en las pruebas basadas en los síntomas, aquellos con síntomas atípicos y ausentes tal vez subestimados.
algunas intervenciones para prevenir las afectación del personal.
1. Las intervenciones para prevenir la transmisión desde los trabajadores incluyen la ampliación de los criterios de detección basados en síntomas,
2. asilamiento precoz de los sintomáticas,
3. facilitar las pruebas de personal sintomática,
4. y la creación de políticas de licencia por enfermedad que son no punitivas, flexibles y consistentes con la orientación de salud pública.
5. El uso de la máscara facial por todo el personal para el control de código fuente podría impedir la transmisión entre los enfermeros o médicos levemente sintomático y asintomático. Esto puede ser particularmente importante en los centros de atención a largo plazo y en las regiones con transmisión comunitaria generalizada..
Argentina:
Un 14 por ciento de los 2.669 casos confirmados de coronavirus en la Argentina corresponde al personal de salud que atiende la pandemia y, de esos 374 positivos, 3 han fallecido en las provincias de La Rioja, Chaco y Rio Negro, informó este viernes la secretaria de Acceso a la Salud, Carla Vizzotti, durante la emisión del reporte diario que realiza la cartera sanitaria nacional.
Vizzotti confirmó que el 33% del personal de salud infectado tiene un antecedente de viaje y que la principal causa de contagio en ese grupo es de tipo “horizontal”, es decir, transmitida entre los profesionales. En este sentido, instó a todo el personal esencial del país, incluyendo a los trabajadores de salud, a reforzar las medidas preventivas y, en el caso de presentar síntomas, cumplir el aislamiento en el hogar, contactar al sistema de salud y no asistir al trabajo.
Hay pocos informes de casos confirmados en laboratorio que son verdaderamente asintomáticos, y hasta la fecha, no ha habido transmisión asintomática documentada. Esto no excluye la posibilidad de que pueda ocurrir. Se han notificado casos asintomáticos como parte de los esfuerzos de rastreo de contactos en algunos países.
Discusión final:
1. Evitar La falta de material de protección personal
2. Que el material provisto sea el adecuado y probado.
3. el personal de salud tiene una doble posibilidad de contagiarse por estar atendiendo enfermos y por no estar comprendido en la cuarentena e ir a trabajar en el transporte público. Por ello limitar la exposición modificando pautas de trabajo.
4. Intensificar acciones de triage y detección. Intensificar la telemedicina. Los casos leves en cuanto se pueda aislamiento domiciliario. Al principio algunos pacientes ocultaban los síntomas. Otros que no querían someterse a un aislamiento de catorce días.
5. detectar pacientes que cursan la enfermedad asintomáticamente. Los internados en áreas comunes no Covid, en salas de parto, quirófanos, unidades de cuidados críticos con neumopatías graves no provenientes de áreas de circulación, como se definía el caso o seguirlos en ambulatorio sin protección, o con diagnóstico supuesto de dengue, es que pudo haber motivado la exposición de los trabajadores a pacientes con COVID 19.
6. Puede que la contagiosidad del virus sea superior a la mencionada en la bibliografía
7. limitar la circulación innecesaria de personas. Prohibir las visitas. Informes telefónicos.
8. no Reanimar pacientes.
9. Por haber estado en contacto en su medio familiar con enfermos, o personas que venían de áreas endémicas.
10. Detección de casos asintomáticos u oligosintomáticos.
conclusión:
Es fundamental que estemos todos en el mismo lado protegiendo al personal de la salud y todas las otras actividades que están liberadas en la cuarentena. No medir esfuerzos económicos y del sector de compras para proveer de insumos. Capacitar al personal. Realizarle estudios de detección. No sobrecargarlos. Dejar siempre un equipo guardado en trabajo domiciliario para tomar la actividad asistencial en el momento que se requiera. No licenciamiento sino actividades que provean al área asistencial de información, de estudios epidemiológicos, de lectura de bibliografía y actualización de las normas. Capacitar a todos los médicos para que sepan ventilar pacientes y que conozcan las normas de atención. Trabajemos con transparencia, preocupación, dedicación en proteger al personal de la salud que sus competencias nos permitirán salvar vidas.
[i] Day M. Covid-19: identifying and isolating asymptomatic people helped eliminate virus in Italian village. BMJ 2020;368:m1165
[i] Nishiura H. Kobayashi T. Miyama T. Suzuki A:Stimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19) International Journal of Infectious Diseases 2020 doi: 10.1016 / j.ijid.2020.03.020
[i] Sutton D. Fuchs K Dalton M. Goffman D. Universal Screening for SARS-COV-2 in Women admitted for delivery. N Eng J Med 2020
[ii] Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM (in press).
Gestión y Economía de la Salud 
Excelente reseña
El miedo a consultar , la falta de testeos suficientes en población y personal de salud , falta de estratificación de servicios de la salud ( especialmente a nivel público) y el hacinamiento y escasa educación en los asentamientos son 3 bombas de tiempo
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