Como se podría restaurar la cirugía programada en el contexto de la pandemia Covid 19.

Dirigido a instituciones sin fines de lucro o lucrativas que requieren facturación y entidades públicas que no pueden postergar más el abordaje de algunas patologías.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Ponerse en contexto:

Cuando comenzó la epidemia, como no sabía que iba a ocurrir, y las primeras expresiones de los usuarios de la actividad privada de salud fue querer huir de las instituciones que internaban COVID, se intentó direccionar corredores asistenciales no COVID. Se suspendieron programadas, se adiestró personal y médicos, se intentó cubrir stocks de elementos de protección personal, contra la corriente especulativa y la demanda creciente, llegó momento que ni siquiera hubo alcohol, nunca se llegó al quiebre de stock pero porque fuimos previsores, pero esto no fue la generalidad.

Esto en instituciones públicas es imposible, porque hay que dar prioridad a la demanda población prevalente que está en el área programática.

Se recrudeció la fragmentación del sistema. Todos se acordaron que había un Estado, y le pidieron ayuda, casi como no creyentes cuando están por morir le piden clemencia a un Dios que nunca tuvieron en cuenta.

No sabíamos cuantos casos tendríamos, tuvimos las circunvoluciones cerebrales llenas de dudas que la negación no despejaba, en verdad, pero lo que ocurría en el centro de Europa, en la región de Lombardía dio miedo, de lo impensado, lo lejano se convirtió en cercano y nos llevó a tomar medidas de huir para prepararnos, ampliar la capacidad de terapia intensiva.

Empezamos a especular desde el desconocimiento y con datos falaces de la china, cuando la curva se iba a tornar exponencial, y estos llevó a la paralización generalizada de toda la actividad en forma inmediata.

Esto produjo una caída en la facturación de las instituciones privadas a menos de la mitad.

La recaudación de la seguridad social disminuyó al 30% las personas perdieron bruscamente la capacidad de pago y la consabida, temida y fatal corte de la cadena de financiamiento.

El miedo se apoderó también de los pacientes que tenían cirugías programadas y sin que se suspendieran ellos mismos pidieron reprogramar la intervención para otra fecha. Inclusive en las que no se habían interrumpido. Porque operar también implica un riesgo.

Entonces la actividad se paralizó.

Consultorios externos sin pacientes, guardias con un 20% de pacientes.

Caso sospechoso que cambiaba cada día, cada momento.

Desconcierto generalizado.

Bueno y empezó la situación, la curva no es curva, es una función lineal, con una pendiente baja, entonces tuvimos tiempo para todo, como somos, echarnos culpas, posicionarnos, criticar, ver lo que hacia el otro, tener desconfianza, a quien le pagan y a quien no.

Actos inconexos de una escenografía de la metafísica, inaugurando un establecimiento que no tiene habilitación, ni la tendrá, cuando no se sabía si se necesitarían camas y prometiéndole recursos a cuenta de una futura derivación. Montar un hospital en Tecnópolis.

Introducción:

Al decretarse la cuarentena y no conocer con certeza el comportamiento de la pandemia y el crecimiento de los casos, muchos de los establecimientos de salud para liberar recurso de las camas, capacidad de cuidados intensivos y del personal abocado a ellas, se suspendió la actividad programada, la cirugía electiva. Un gesto anticipado, que generó una cesantía de recursos importante.

De forma racional se podría pensar en reiniciar la programación en cuanto se disminuyan los ingresos hospitalarios, y que el nivel de ocupación de las camas de cuidados críticos no expandidos, no aumentados llegue al 75%, lo mismo que la ocupación de las camas en áreas libres de COVID en internación general o cuidados moderados, allí se puede pensar en programar, y al principio por dos semanas y debería ser condicional, chequeando al personal que atiende a estos pacientes y certificar que están libres de Covid o que tienen pasaporte verde.

Existe una preocupación en la decisión como gestores, autorizar la cirugía de pacientes que puedan estar en etapas presintomáticas, oligosintomáticas o pausisintomáticas de Covid, y el stress quirúrgico o el proceso inflamatorio, reparativo posterior a la cirugía que generen un caso de SARS COV2 grave en una cirugía que podría diferirse. Entonces en primer lugar debe ser una decisión compartida con el paciente.

La presión por reiniciar la actividad vendrá de parte de las clínicas privadas, de los médicos que viven de la prestación de servicios y de los pacientes que se quieren operar de su dolencia.

Los pacientes que han diferido las intervenciones y los cirujanos que las iban a realizar también pueden ejercer presión sobre el sistema para que pueda reiniciarse la actividad y también las instituciones privadas que facturan a los financiadores requieren mantener un nivel de facturación que les permita pagar los salarios, las cargas sociales, pagar proveedores, comprar insumos, y los servicios para sostener la actividad.

Inclusive puede existir el riesgo de tener que disminuir la lista de espera generada durante los últimos tres meses, no se vislumbre como una demanda efectiva.

Desarrollo:

Durante los primeros meses post-pandemia es natural que, a los riesgos naturales y a las acciones de una cirugía segura, se solapen los riesgos de la cola de la pandemia, que tal vez lo único que lo despejará es una prueba de RT-PCR NEGATIVA, o bien una prueba de Ig G positivo. O mejor ambos. Esto que, sin dudas, desde la gestión global, podría ser cuestionado, pero sería considerado una intención de obrar con la debida prudencia disminuyendo los riesgos especialmente sobre algo que desconocemos. como seguirá el Covid a la primer ola, si no se desarrolla la vacuna y termina de circular, porque hoy no hay casos en Nueva Zelandia, pero quien sabe cuando se restablezcan los vuelos.

Existen dos aspectos adicionales para evaluar, que son como quedó el personal, en qué condiciones, si no tiene que recuperar licencias, francos compensatorios, o es necesario que cierre un capítulo muy importante en la vida de cada uno de los agentes de salud.

El segundo de los aspectos es de las camas, de la higiene y la comprobación de la reutilización de las áreas.

Por un tiempo normal de por lo menos tres meses, será necesario continuar con las medidas de barrera implementadas durante la pandemia, como el uso de barbijo para los pacientes y los trabajadores de salud, como también las medidas de distanciamiento social.

Es probable que el SARS – Cov 2 esté con nosotros durante muchos meses y tal vez años. Esto tendrá impacto en diferentes aspectos de la prestación de servicios, diferente a lo que ocurre con el HIV, con la hepatitis B o C, nunca las prestaciones serán iguales y los niveles de seguridad deben aumentar. En todas las intervenciones se tendrá que utilizar barbijo con protección N 95 o superior. Esto incrementa el costo, 50 dólares, solo en eso, para una intervención.

El éxito de «aplanar la curva epidémica» significa que las necesidades del número sustancial de pacientes con COVID-19 que requieren ingreso hospitalario o servicios de atención crítica no se reducen de las estimaciones anteriores, sino que se extienden durante un período de tiempo más largo. Por lo tanto, el aumento de la demanda de servicios de cuidados críticos se mantendrá durante muchos meses.

Además, la persistencia del coronavirus circulando en la población (y dentro de los hospitales) plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, la seguridad del personal y los procesos eficientes de atención perioperatoria, quirófano, y postoperatorio, que el paciente debe conocer, y colaborativamente los centros deben seguir. Informando de un modo adecuado y transparente, sopesando los riesgos y los beneficios de seguir con una conducta activa quirúrgica, que podría ser diferida.

Será un desafío adicional, que deberá ser avalado por la autoridad de aplicación, porque sino resultará una exposición al riesgo muy alta, porque plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, del personal y de los procesos de atención.

Proporcionar vías seguras implica conductas muy férreas, que todos los integrantes de la organización estén comprometidos y sean agentes de la seguridad de los pacientes. Especialmente proteger a otros pacientes, de una infección por COVID adquirida en el hospital, esto exigirá recursos, tiempo, analisis, incremento lento de la actividad con vigilancia epidemiológica y tal vez que estos pacientes de cirugía programada estén en un área protegida, libre de pacientes con Covid de varios meses, como también el personal que lo esta atendiendo tenga PCR NEGATIVO.

Será necesario crear nuevos procedimientos por algún tiempo, hasta modificar la forma de atención centrada en la persona, intentando que el paciente se sienta humanamente considerado, deberemos seguir con actividad de aislamiento de gota y contacto durante por lo menos unos treinta días que cesen los últimos casos, o sea, si esta todavía circulando comunitariamente estas medidas serán indispensables, porque que nuestro personal lo atienda sin protección o se lo ponga en habitación compartida y este infectado, será imposible volver para atrás.

No se podrá asegurar que nada ocurrirá, especialmente durante las primeras cuatro semanas, y estaremos frente a un riesgo que solo lo podrá despejar la negatividad de los pacientes y todo el personal actuante, lo cual parece ser, desde este momento una cuestión bastante difícil de lograr.

Por lo tanto, dejaríamos unos meses de elementos de protección personal, que no estuvieran presentes antes de la pandemia, como antiparras y barbijos quirúrgicos, para los enfermeros y médicos y barbijo quirúrgico para los pacientes. Esto certificado, bajará naturalmente el nivel de riesgo operativo. Utilizar N 95 para todas las intervenciones quirúrgicas y procesos de aerosolización.

Al planear la reanudación de los servicios quirúrgicos planificados, es importante considerar las necesidades de los pacientes quirúrgicos en pie de igualdad con los que reciben atención para COVID-19 y otras enfermedades médicas respiratorias. Como en el área de actuación de pacientes inmunocomprometidos en época de circulación de influenza.

El aspecto crítico, de esta postura de nivel de seguridad elevado, para reiniciar la actividad antes que no haya más circulación del virus COVID, es para que no se prolongue más la lista de espera y autorizar a las clínicas privadas que viven de facturar egresos a reiniciar la actividad de manera segura.

La preparación para el regreso de la cirugía planificada diferirá entre regiones de nuestro país, entre los diferentes hospitales en una región y entre diferentes servicios quirúrgicos dentro de un hospital.

Al coordinar la actividad dentro de las regiones y hospitales, aquellos que prestan servicios quirúrgicos tendrán que ser conscientes del principio fundamental de que todos los pacientes en todo la Argentina deben tener equidad de acceso al tratamiento.

La primera cirugía que debe volver como cirugía planificada de alta prioridad haya comenzado, la oncológica en general, la cardiovascular, vascular, la neuroquirúrgica, etc. no se debe suponer que se podrá realizar un retorno a los niveles de actividad preCOVID-19 será rápido.

Debe haber una revisión periódica de la capacidad de los cuatro aspectos para adecuar una mayor cabida sin poner en peligro la seguridad de los pacientes y la salud del personal.

Los aspectos más relevantes a considerar son la tasa de ocupación, especialmente luego de liberar los lugares transitorios de internación, porque estos son pacientes potenciales que pueden requerir luego del 8 día hasta el 14-15 otro nivel de cuidado, y el sistema debe tener capacidad para contenerlos.

 El personal adecuado, que ya este reintegrado, recordando que hay personas que se le pueden adeudar las vacaciones, días compensatorios, que tienen que hacer una pausa, para reiniciar la actividad en modo normal.

Que los trabajadores que se enfermaron estén en condiciones de retornar. Una vez tener los planteles completos nos plantearemos volver a programar adecuadamente.

Si el equipamiento del quirófano fue usado para ventilar pacientes COVID, deben realizarse todas las acciones para darle bioseguridad. Probar todos los equipos que estuvieron fuera de la unidad.

Lo mismo si se llegaron a utilizar lugares de recuperación postanestésica como terapia intensiva, se deben adecuar a la recepción de pacientes luego de la saturación.

Como se observa el reperfilamiento no podrá ser inmediato, ni superponer rápidamente demanda.

Será posible solo en aquellas instituciones que no hayan llegado a la saturación, al colapso, y que hayan mantenido su capacidad instalada correctamente.

No sería posible tampoco decir, los privados no atienden pacientes con COVID, porque los privados tienen 6.300.000 personas bajo su responsabilidad, y contractualmente pueden estar obligados a atenderlos.

Esto desde el punto de vista comercial, o rentístico, para estas empresas puede ser beneficioso, pero es poco probable que se pueda llevar a cabo. Se podrá proponer a los pacientes la posibilidad de ser tratados en otras ciudades, donde el COVID no haya exigido tanto la oferta institucional de internación. Como por ejemplo la ciudad de La Plata, u otros centros urbanos. Las mismas prepagas podrían seleccionar la demanda y atender pacientes con SARS en algunos de los nosocomios y no en todos, pero tampoco esto es tan categórico, porque estos mismos pacientes pueden ser portadores o presintomáticos, como se advirtió en el trabajo publicado en el New England que el 15% de las embarazadas tenían PCR cuantificables.

La apertura deberá ser gradual, que se tengan camas, de pacientes que exista certificación que no estén infectados, en etapa pre u oligosintomática, para evitar una mala evolución postoperatoria o que se contagie el personal.

Considerar a todos los pacientes en un Inter espacio temporal de seguridad de un mes como potenciales portadores de COVID.

Llevar a que progresivamente se restablezca la actividad laboral en salud con seguridad, tanto en la cirugía electiva, urgente, como la internación clínica programada, y será fundamental que aprovechemos todos, estado, obras sociales, prepagos, clínicas privadas y sanatorios, camaras empresarias: repensar el modelo de mercado de trabajo del personal, y ofrecer hacia el futuro modalidades innovadores para que el personal pueda trabajar en un solo lugar, y evitar que los enfermeros tengan que ir de un trabajo a otro, o los médicos en cinco lugares distintos, para llegar a un dintel de dignidad como profesionales, y no alquilando sus horas de vida sin plenitud, con lo cual se pierde la mística que es lo más importante, y con lo cual se pueden hacer muchas cosas.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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