Emulando a los Grandes de la Economía de la Salud en el tiempo Covid.

Esta intervención es para discutir conceptos recientemente publicados: destacados, preclaros, disruptivos, originales, que orientan el pensamiento en la tempestad, esta valoración es personal, pero presentaré testimonio parafraseado y literal. interpretando a: Bea González López Valcarcel, Vicente Ortún Rubio, Ricard Meneu Guillema, Salvador Peiró, Guillem López i Casasnovas, Idelfonso Hernández, Carlos Campillo Artero y Juan del Llano Señarís. Sirva esto como tributo y reconocimiento.

Objetivo: Salir del encierro de la cotidianeidad. Entender que existirá una normalidad diferente.

Primer parte.

Introducción.

«Ante la proliferación pública de inopinados “especialistas en pandemias”, comprobar que existen profesionales, técnicamente competentes, dedicados a velar por la salud colectiva, monitorizar sus problemas y aplicar métodos científicamente contrastados a su resolución ha puesto los focos sobre unas actividades que ni antes debían haber sido ignoradas ni en lo sucesivo deberemos desatender. Especialmente desde que hemos visto concretados los riesgos que enfrentamos en una sociedad globalizada, y porque no deberíamos esperar a sentir en carne propia los aún mayores compromisos para la salud derivados de la continuada, creciente e insensata agresión al equilibrio de nuestro hábitat planetario.«http://www.aes.es/blog/2020/05/09/una-nueva-normalidad-una-nueva-salud-publica/

Observamos en todos los ámbitos aparecer públicamente Especialistas en pandemias, y en la Covidología, y nadie en la medicina que exento de semejante tentación por la notoriedad, en los noticieros, en los programas cuya temática es la política son convocados estos Licenciados en Saber de Casi Todo, vertiendo afirmaciones gasíferas que no corresponden siquiera a la experiencia personal que es bastante endeble per se, sino de la lectura ilustrada, que todos compartimos, gracias a que las principales publicaciones han abierto la información, para contribuir a que el planeta esté informado.

Los riesgos de la sociedad globalizada, de ceder producción estratégica para la subsistencia de su población a otras naciones, y con la diseminación de personas trasladándose de un lado al otro, con un país afectado en su centro de logística Wuhan, que producía insumos esenciales para la prestación de salud y en particular para esta pandemia. Estas mareas humanas de logística migratoria con fines comerciales, turísticos, migratorios o de distribución, generaron Un verdadero efecto mariposa. No fue un cisne negro.

La mística «Covidología», nos permite saber cuanto tiempo necesita el virus para poder contagiar, (quince minutos o mas para considerar contacto cercano) como se traslada de un cuerpo al otro, la distancia, 6 pies o dos metros, ¿Por qué no más? el tamaño de las partículas en las cuales viaja, como su spike protein desarrolla afinidad por el receptor ACE 2, cuales son los factores que predisponen, en que grupos poblacionales desarrolla las formas más graves, cuanto sobrevive en las superficies y todos repetimos, con el saber de la fe, místico, no científico, llevando de un lado al otro el espanto, la intranquilidad, la conciencia de que somos mortales y susceptibles de enfermarnos, y la «solemnidad de la sabiduría», conceptos que por repetitivos se transformaron en verdades, que en poco tiempo pueden ser revocadas por otro sabio de la iluminación. Empezamos por ver lo pintoresco, e interpretar Science y Nature, el origen de la zoonosis, como el murciélago utilizó a otro mamífero desconocido en estas latitudes para pasar al hombre, Asi desarrollo ya en el hombre un Ro de 2,2 o 2,4, que algunas medidas seculares, del lockdown, pudieron bajarlo a menos de uno, denominándose en función de la resultante efectividad de medidas el Rt, que para controlar la epidemia tiene que ser 0,3 y de esa forma aplanar la curva y atenuar el pico, hasta que una tormenta biológica pueda dar por tierra todo el esfuerzo colectivo, y el sacrificio patrimonial de la economía en modo pausa a generado.

«El éxito de las acciones de salud pública es su invisibilidad, que no ocurra nada, por eso solo aparecen en la agenda pública cuando hay problemas, bien limitados como, por ejemplo, un brote de intoxicación alimentaria (como el reciente brote de listeriosis con carnes frías), o de la magnitud global del que ahora nos ocupa». http://www.aes.es/blog/2020/05/09/una-nueva-normalidad-una-nueva-salud-publica/

Una concepción que es cierta y compartida, pero que no sea observada, que no moleste con reclamos que no se pueden cumplir, la lleva lentamente al ostracismo, y los dirigentes si no tienen temor, no escuchan las propuestas técnicas, en general no quieren ruidos del línea del área de salud. Estas personas mundialmente reconocidas y que estoy citando en el blog, tampoco son escuchados, por las autoridades de los ayuntamientos. Nunca se ven las huelgas ni los reclamos, cuando la gente se entera de lo que gana un médico, no lo puede creer. Su éxito es su invisibilidad, no sirve en los tiempos que todo lo que se hace tiene que ser voto efectivo, como se ha naturalizado que la salud hay que pagarla en Argentina, como la educación entonces no sube en la agenda social dentro de las cuestiones indispensables, pero si actualmente y transitoriamente, nada de esto quedará si no hacemos aceleradamente los cambios, las peticiones, las sugerencias. Tenemos que aprovechar este momento para salir del ostracismo y recuperar protagonismo, ofreciendo ante cada problema varias soluciones. Ser parte de la solución y no del problema.

Por definición y objetivos, la salud pública está en el centro de dos de los problemas que más amenazan a la humanidad: el cambio climático y las nuevas pandemias. Afrontarlos requiere atender a la eclosión incesante de nuevos conocimientos y tecnologías que interaccionan con la acción de salud pública y reconocer la exponencial complejidad de la toma de decisiones en un entorno cada vez más interconectado y global. Las políticas que afectan a nuestra vida y salud son producto de un gobierno multinivel, lo que en el caso de la Unión Europea se visualiza de modo más patente.

Los autores mencionados, citan el cambio climático y las nuevas pandemias, nuestra realidad esta atravesada por las viejas pandemias, que vuelven, se juntan con las nuevas, las enfermedades de la transición epidemiológica, y la desigualdad en el acceso a los servicios de salud y a una calidad acorde. Nuevas, viejas pandemias, las enfermedades de la transición, desigualdades en el acceso a los tratamientos y postergaciones. Recién allí empezaremos a pensar en el cambio climático, que no tiene significación en la dialéctica periodística, y se encuadra en un debate que las grandes potencias no quieren firmar tratados que posterguen el calentamiento global, porque comprometerá su programa de crecimiento, económico y del producto bruto interno. La realidad que hay que hacer frente a viejas necesidades y sin descuidar las nuevas. Tenemos también nuestras enfermedades olvidadas como El Chagas, que esta puesta en el olvido. la falta de acceso a medicamentos esenciales. Mejorar la función de rectoría. Resolver el problema de los recursos humanos, para que tengamos más enfermeras y los médicos adecuados a la distribución que se necesita. Todavía tenemos que asegurar acceso al agua potabilizada, que en los barrios solo tienen el 25%, y las personas que viven en una misma vivienda sin las características indispensables para mejorar la satisfacción de sus necesidades

«En el fragor de la calamidad hemos percibido otro tipo de  “brotes” asociados a este impulso creativo, ya sean de modelos epidemiológicos, de dictámenes técnicos, de recomendaciones de expertos, etc. Y etc., etc. Unas formidables capacidades científicas y técnicas que han pugnado por sobresalir en la esfera pública. Por descontado era imposible evitar que este elogiable entusiasmo conllevara solapamientos, ineficiencia y cacofonía, cuando no confusión, de voces expertas en los medios de comunicación. Pero basta con pasear por Internet para reparar en que cuando creemos que cierto grupo o institución aporta una presentación y análisis de datos que parece inmejorable, rápidamente nos encontramos con una alternativa novedosa que facilita una mejor caracterización y comprensión de los mismos datos exportando nuevos desarrollos procedentes de la infografía, softwares aplicados, etc.»

La desesperación nos llevó a buscar modelación matemática para saber cantidad de casos, progresión, pico, como lograr hacer una meseta, cuantas camas se necesitan y cuantas unidades de cuidados intensivos, empleando modelos polinómicos de esquemas epidemiológicos de susceptibles, enfermos, internados y recuperados, asumiendo una cantidad de asintomáticos, que puede justificar en el modelo italiano y Español la cantidad de casos graves, que no vemos en la actualidad en argentina, ni cuando España e Italia están saliendo de la cuarentena.

«En este contexto, la salud pública del futuro tiene el reto de desarrollar capacidades integradoras para dar respuestas científico-técnicas adecuadas y con celeridad ajustadas a la acción en cada ámbito, y debe tener un alto nivel de buen gobierno que además de transparencia, rendición de cuentas, participación e integridad, garantice una independencia política que propicie su reputación pública. Con estos fustes debe ser capaz de influir en el ámbito decisional público para mejorar la salud de la población, para que el conjunto de acciones públicas y privadas integren la salud como objetivo, al ser garantía de incrementos de bienestar y resultado económico.

Implica integrar el conocimiento científico técnico, con la rapidez de los cambios, propone una independencia con la gestión política de turno, que es un tanto utópica, no por lo exitosa que resultaría, sino que requeriría de un gobernante con convicciones sobre que la salud es un política de estado y que trasciende a los gobiernos de turno. Salvo gobiernos como el de Gran Bretaña, de Nueva Zelandia, Australia, Alemania, Suecia, entre otros, muchos países los que se ocupan de la sanidad, saben que su primer misión es contener las demandas infinitas parcialmente justificadas.

«Somos conscientes que todo el esfuerzo analítico y propositivo resultará estéril sin una demanda solvente de reconfiguración de nuestras capacidades en salud pública y sus modos de gobernanza. Pero también de que no estamos ante una más de las (¿infinitas?) reivindicaciones corporativas o gremiales que ya entonan el sempiterno “¿Qué hay de lo mío?”. A la vista de las nefastas consecuencias sobre el bienestar colectivo que las insuficiencias apuntadas provocan, no parece insensato afirmar que entre las actuaciones prioritarias a emprender por una sociedad que pretenda mantener cierta capacidad de respuesta ante las crisis ya visualizadas, cuesta encontrar candidatos más idóneos que la salud pública, en el sentido más amplio, y su buen gobierno. Antes de que la resiliencia nos lleve a olvidar lo vivido convendrá impulsar los cambios necesarios para que sus formas de articulación y funcionamiento nos permitan disponer de la salud pública de un futuro que no solo está ya aquí, sino que nos está pasando por encima».

Sugieren que se tome esta crisis que lleva a la saturación del sistema, como la oportunidad para la reconfiguración de las capacidades del sistema prestador, que transforme las formas de gobierno, y como estas interactúan con otras estructuras del estado: productivas, económicas, sociales, de empleo, de condiciones de vida. ¿Por ejemplo, seguiremos permitiendo que personas que vienen de otras latitudes vengan sin tener condiciones mínimas, que humanización o apertura es colocar a las personas como excluidos del sistema?, que luego tendrán miedo cuando vienen los que los quieren atender decir que estar enfermos porque los otros del barrio, los estigmatizarán, o los amenazan, porque las fuerzas de seguridad de la mano de los guardapolvos blancos llegan hasta donde no debieran, el corazón de los negocios ilegales, minoritarios, rodeados de una pantalla de personas humildes de trabajo y que quieren superar esa opresión desde un trabajo digno.

En la anterior entrada abordamos el doble aplanamiento, de la curva epidémica y de la recesión, a partir de la acción desde la salud pública y la asistencia sanitaria. Más recientemente, en el blog de Nada es Gratis, hemos recordado el ‘pasillo estrecho’, de Acemoglu y Robinson, la trayectoria definida entre un Estado con creciente capacidad resolutiva al tiempo que se mejora el control democrático sobre el Leviatán, ejercido por una sociedad fuerte y movilizada. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Instalan el concepto a considerar la epidemia y la economía, no desde la lógica de un versus, que es constante buscar nuevas formas de equilibrio, disminuir el contagio y recluir a la sociedad, Surgen entonces la enfermedad, la muerte, la recesión y el desempleo, como la atención sanitaria tendrá como protagonista a la salud pública, y al estado.

Pero algunas de las acciones pueden limitar las libertades, los derechos personalísimos de las persona, el riesgo de una sociedad fuerte, unificada y movilizada por mayorías, que luego da pasos a los autoritarismos, que encuentran su legitimación por ese justificativo inicial de tener que controlar el estado de tu salud, pero ya tus datos te pertenecen al ilustrísimo, y el sabrá si eres hipertenso, diabético, depresivo, constipado, todo, ya nada de tu intimidad le pertenece. El sueño del autoritarismo de la mano de un fin superior y una crisis terminal.

«Las tres palancas son:

1. El control de movimientos, en un contexto democrático, por más que en alarma;
2. El distanciamiento físico, mal llamado social, pues precisamente ahora más que nunca se requiere un amalgamiento de la sociedad, aunque más basado en herramientas virtuales;
3. El imprescindible seguimiento de contactos, aún no bien resuelto por carencias globales en la disponibilidad de test y, consecuentemente, de indicaciones acordes con criterios clínicos y epidemiológicos, que ha de facilitar el desconfinamiento gradual y la reactivación de la actividad económica.» http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Controlar los desplazamientos de las personas, como lo hacen, que medios utilizan y por cuanto tiempo, son los elementos más peligrosos donde la contención se tira por la borda. los enfermos leves viajan, viajan y contagian. Durante el trasporte y cuando llegar. Algunas carencias limitan las posibilidades de actuación en el sentido deseable. Es una de las palancas del éxito de las medidas.

La otra es el distanciamiento físico, las autorizaciones de salid, el uso de las mascarillas sociales, que cada vez deben ser más efectivas, para que no contagie el que esta enfermo. Pero no se evita la contaminación de las superficies y allí tenemos un problema que las superficies deberían ser limpiadas por quienes las usan.

Por último, la actuación en cada detección, de un caso positivo, se deben identificar sus contactos estrechos, su ámbito laboral, para desplegar las acciones en los dos lugares, en ambos sitios de la dimensión individual a la familiar, al barrio, a la comunidad, como también a colocar exclusas para que del barrio no se trasmita, pudiendo realizar aislamiento más estrictos de esos barrios.

Así, la incapacidad para poder dar una respuesta amplia a las necesidades de detección de los contagios ha sido una constante desde el inicio por el desajuste entre oferta y demanda tanto de reactivos y suministros, como de pruebas diagnósticas. A lo que se suma la dificultad de coordinación e información para la compra centralizada de reactivos, la aparición de oportunismo en esos mercados, traducido en precios desmesurados, acceso preferencial y proteccionismo mediante el cierre de fronteras. Para salir de esta encrucijada, conviene acumular talento, experiencia, coordinación, capacidad y recursos. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Significan la imposibilidad para contener contagios de desplegar la cantidad de estudios y que una vez utilizados se pueda detener la difusión, a medida que no se puede contener desde el caso original, la reproducción será de varios orígenes que no se podrá determinar, entonces ese será el momento que se impone la internación y el seguimiento, conviene acumular talento y coordinación.

El talento y la experiencia tiene que aprovecharse para mejorar la toma de decisiones, por lo que el verdadero impacto de la pandemia, en términos sanitarios, estriba en los grandes retos que plantea al conjunto del sistema. Algunos ya eran conocidos, al igual que sus siempre postergadas formas de resolución, pero otros se han visibilizado abruptamente. Parte de los recursos adicionales que se aporten al sistema sanitario tendrán algunos destinos obvios, como las compras del equipamiento y de suministros insuficientes –respiradores, material para la realización de test diagnósticos…, – o la retribución de las horas extraordinarias dedicadas a la atención de los pacientes. Y también habrá que ir direccionando recursos económicos para sufragar inversiones que ahora se han revelado necesarias, o para la compra de algunos materiales y servicios, todo lo cual deberá pasar a formar parte del gasto corriente del sistema de salud. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Al igual que la sanidad ha estado en el núcleo del origen de esta crisis, ahora debe liderar las estrategias virtuosas de reconfiguración de los servicios públicos, demostrando cómo aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, a la luz de las enseñanzas de esta crisis.

Algunas propuestas a partir de lo que la epidemia añade a lo ya sabido

La pandemia debería servir para detener la tendencia de un buen sistema sanitario, claramente la estrella de nuestro estado de bienestar, hacia su ‘desamortización’, su subasta pública…sin ahogar, antes, al contrario, los estímulos a la eficiencia e innovación. Ciertamente hay restricciones importantes, pues toda inversión extraordinaria se traduce en un gasto corriente que se consolida, por lo que en un horizonte de contracción de recursos habrá que insistir más en adaptabilidad y flexibilidad que en obras y equipamientos.

Plantean claramente que a pesar de la inversión que se ha realizado en el sistema de salud, camas, respiradores, monitores, equipos y salas, hospitales modulares, estos necesitarán una gestión eficiente, porque la normalidad llegará y deberemos prescribir sabiamente, solicitar los estudios correctos, y no hacer prácticas que no agreguen valor.

En el marco de las restricciones previsibles, aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, exige actuar coordinadamente sobre los principales rasgos que caracterizan nuestro sistema. Por su indiscutible relevancia, nos centramos en las siguientes ocho líneas:

Adaptar la oferta, la gestión clinica, aumento de las competencias de los equipos de salud, atención primaria, residencias de salud o centros extrahospitalarios de internación. investigación y desarrollo, salud pública y determinantes sociales

Adaptar la oferta, reconociendo que esta es generadora de su propia demanda, que los ámbitos para que funcionen requieren personas, y podría resultar sano, cerrar algunos espacios peor equipados por otros, se debe innovar en la gestión de pacientes, en un entorno de competencia. Es segundo es la gestión clínica de los recursos de dignóstico y tratamiento, admitir y ser sinceros que los recursos no alcanzaron y que ningún país por más desarrollado del mundo se ha encontrado preparado en N95, En EPP, en contar con las camas de terapia intensiva adecuada, en los monitores necesarios, pero ninguno, ninguno tuvo el personal suficiente, por falta de previsión, por no desarrollar los incentivos para generar un ejercicio de libertad por las opciones para desempeñarse en los equipos de salud, diferenciación en especialidades que ha afectado a los médicos, que buscar una especialidad, y dentro de ella una competencia que su venta se genere la utilidad en el empleo de su tiempo, pero que no estaban preparados para esta pandemia. Los que si saben intubar como los anestesiólogos no lo quieren hacer. Porque le disminuirá sus ingresos. En ese mismo sentido los autores desarrollaron la importancia en la adquisición de conocimientos en ventilación mecánica, en uso de tomografía, conocer de distress, de shock, de microtrombosis, de falla multiorgánica desarrollar dispositivos extrahospitalarios, tanto de entrada como de salida, para descongestionar las guardias y las unidades de cuidados moderados.

1- Adaptación de la oferta

Proporcionar adaptabilidad a la oferta exige incentivar aquellas organizaciones que, bajo control público y seguramente derecho privado, en un entorno de competencia por comparación en calidad suponen un mejor sistema sanitario. La utilización de recursos sanitarios tiene carácter gravitacional -en ausencia de hospitales no hay ‘morbilidad hospitalaria’- por lo que la clave de la eficiencia del gasto sanitario estriba en la gestión de la utilización.

Cualquier gestión de la utilización requiere de planificación de oferta. La práctica clínica se adapta a la oferta disponible en cuanto a medios a disposición y cartera de servicios establecidos, como repetidas veces se ha mostrado desde la famosa «historia de dos ciudades»: Boston y New Haven. Por otra parte, la práctica clínica como principal asignadora de recursos sanitarios —en decisiones diagnósticas y terapéuticas—, contiene la clave para que un sistema sanitario de financiación pública sea deseable para los ciudadanos votantes: que sea solvente, que tenga capacidad resolutiva, lo que con recursos limitados implica tanto eliminar el exceso de utilización inadecuada, la sobreutilización y la infrautilización —un tercio del gasto sanitario en Estados Unidos (un 6% de PIB por tanto)— como reducir la brecha entre la eficacia (lo que idealmente podría conseguirse) y la efectividad (lo que realmente se está consiguiendo).

La crisis está mostrando una capacidad de respuesta, adaptación de unidades, cambio de roles y agilidad de procedimientos, normalmente bajo liderazgo clínico, que debería permanecer. Se ha ganado capacidad de reacción y flexibilidad en las organizaciones sanitarias. El reto inmediato está en conseguir, sin perder esa flexibilidad recién ganada, atender adecuadamente los problemas de salud “aparcados” estos meses, y los nuevos que aparecerán, como estrés postraumático, complicaciones de enfermedades crónicas por falta de ejercicio, complicaciones de procesos en su momento demorables, etc. (Figura 2).

Figura 2. Las oleadas previsibles. [A partir de la atribuida a @VectorSting, con la inestimable ayuda gráfica de Escarlata Almenar].

2- Gestión clínica

A nivel de gestión de equipos, servicios clínicos y centros, con la crisis se ha demostrado la capacidad de adaptación, el liderazgo clínico y la agilización de procedimientos administrativos (esta última, también a nivel macro). Es muy llamativo ver cómo algunas organizaciones en esclerosis en las que cualquier reforma organizativa, por mínima que fuera, era sistemáticamente rechazada, han sido capaces de aunar y coordinar esfuerzos e introducir reformas sobre la marcha en la organización de los flujos de pacientes, en la asignación de quien atiende a quién, y dónde, así como en los roles profesionales. También los gobiernos, central y autonómicos, han desplegado imaginación y celeridad para obtener suministros, para financiar investigaciones estratégicas relacionadas con el COVID-19 e incluso para reconvertir una pequeña parte de la industria para fabricar soluciones hidroalcohólicas, respiradores o mascarillas.

3- Nuevos roles profesionales

Para propiciar los nuevos roles exigidos en cada circunstancia, los servicios deben ser prestados por quien tenga mayor capacidad resolutiva, para lo que hay que redefinir regladamente las competencias profesionales de modo que pueden existir, entre otros, ayudantes médicos y quirúrgicos y permeabilizarse las barreras entre especialidades (anestesistas e intensivistas es un ejemplo muy visible). Eso exige cambios en la formación –y actualización, planificando entrenamientos continuos y simulaciones- de todo el personal, de forma que en un momento puedan dejar de hacer sus tareas más habituales y pasar a contribuir capacitadamente en aquellas que la situación concreta requiere. Los cuestionables planes de formación continua y continuada se pueden aprovechar para esto, pero no dando clases presenciales o en plataformas electrónicas, sino más bien con los métodos de aprendizaje propios de las disciplinas sanitarias: “ponte a mi lado, observa, pregunta, y luego tutorizo cómo lo haces tú”. Porque lo que se requiere no son (muchas) más camas de UCI estructurales, sino desplegar la capacidad de multiplicar camas como si fueran panes y peces en situaciones imprevistas. Como hemos hecho ahora, pero en lo sucesivo con orden y medios: respiradores, monitores y personal formado y entrenado.  Seguramente nunca estaremos suficientemente preparados para atender un “pico” tan excepcional como el surgido en Madrid. Pero sí podemos estar preparados para multiplicar por 2 o por 3 lo que tenemos habitualmente. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Considerado así, parece una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones, así como las importantes deficiencias que en los últimos tiempos se han agravado tanto o más como se han denunciado.  Se trata de liberar de la inadecuada regulación esclerosante impropia de un sector punta en la sociedad del conocimiento la iniciativa y capacidad de respuesta mostrada por los centros sanitarios durante la epidemia. Al Estado lo que es del Estado, pero a la producción de los servicios sanitarios financiados públicamente competencia por comparación en calidad. Autonomía gradual en el tiempo con una financiación que progresivamente deberá tener más en cuenta, o algo, la calidad realmente ofrecida. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

4- Atención Primaria

La focalización en episodios agudos ha restado protagonismo a la Atención Primaria (AP), la casa habitual de los procesos crónicos. En esta crisis, el papel de la AP ha sido muy dispar entre Comunidades Autónomas y en algunas ha quedado virtualmente eclipsado por los responsables de salud pública y vigilancia epidemiológica. Pero en otras la AP ha mostrado su plasticidad cambiando radicalmente su forma de trabajar. Ha aprendido en veinticuatro horas a hacer telemedicina por teléfono, ha seguido a los contactos de los casos confirmados, pautado pruebas y atendido a los ancianos de las residencias que constituyen el grupo de población identificable más vulnerable a la enfermedad. En pocos días ha adaptado su práctica diaria a los nuevos requerimientos desde sus propias bases conceptuales. Lo que se consideraba impensable cuando era escrito por algún arbitrista se ha materializado como despliegue natural de las funciones intrínsecas de la AP en una situación insólita.

5- Residencias sociosanitarias

En España, unos 360.000 ancianos viven en residencias, representando apenas un 4% de los mayores de 65 años. Sin embargo, la tercera parte de los mayores fallecidos en España vivían en residencias. Considerando la desproporcionada fracción de pacientes afectados, el sector sociosanitario tendrá que ser más sanitario, y la supervisión directa de las residencias de ancianos, una misión prioritaria de Salud Pública y AP. Más allá de la materialización inmediata de las obvias medidas que la crisis exige, cuando amaine no parece que podamos postergar demasiado una reflexión, empíricamente informada, sobre la reconfiguración del sector.

Aceptar, que las cosas en una epidemia pueden ocurrir, que los ancianos que están confinados en instituciones se pueden morir, claro. Porque, están conviviendo con otros ancianos, y su familia que los visitaba ya no lo puede hacer, pero quienes los atienden vienen y van a la misma sociedad en la que está circulando el virus. Este germen con su capacidad de provocar neumonía e insuficiencia respiratoria, a alguien que tiene bajo su estatus de salud, aumenta la mortalidad por encima del 20%. Los podremos tener recluidos tanto tiempo. Que será de ellos.

La única posibilidad que esto cambie esta bastante alejada: que aparezca un medicamento que sea eficaz, que se pueda desarrollar, producir y aplicar una vacuna, y finalmente que el virus mute, por una morfología genómica con menos capacidad de contagio y patogénica.

Será el momento de plantearnos de los dispositivos asistenciales destinados a este fin, y la responsabilidad que le corresponde a su familia o al financiador de su seguro de salud. Cuanto es lo que costaría cuidar a una persona. Esto tal vez, hoy implique un valor superior o cercano a los 4.000 pesos.

6- Salud Pública

Esta crisis ha mostrado la importancia de una Salud Pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública, entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. La prolongada suspensión de su desarrollo normativo muestra ahora los perjuicios del cómodo o interesado “no hacer”.  Que el 17 de marzo se publique una Orden Ministerial sobre remisión de información epidemiológica ilustra cuán necesario era el  desarrollo reglamentario de dicha ley en lo relativo a vigilancia de salud pública, o en tantos otros aspectos que hubiesen sido de gran utilidad para afrontar la crisis.

La gran mayoría de países de la OCDE comparten insensatamente una baja inversión en Salud Pública, fácilmente comprobable observando lo rudimentario del sistema de información y vigilancia de salud a pesar de la capacidad técnica de los profesionales, lo que tiene efectos perjudiciales sobre nuestra salud. Parece que es momento de articular, aunque sea esquemáticamente y alrededor de las necesidades perentorias de coordinación de la vigilancia, el embrión de la futura Agencia Estatal de Salud Pública con una configuración en red. No se trata de tener cientos de modelos predictivos, de propuestas preventivas, de transición, etc., sino de facilitar el debate y el intercambio científico-técnico en lo que ahora se hace de forma menos eficiente por incompleto, desestructurado y suspicaz. La crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública.

7- Investigación, desarrollo e innovación (I+D+i)

En general, el sistema de I+D+i en nuestro país es débil y entre sus áreas más descuidadas cabe incluir la investigación clínica (la que investiga con pacientes individuales para, por ejemplo, evaluar la efectividad de un tratamiento), la epidemiológica (la que investiga con poblaciones) y la investigación en servicios de salud (la que investiga el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, incluyendo aspectos económicos o de calidad de la asistencia). Es decir, aquellas orientadas a la búsqueda de repuestas a las preguntas que ahora nos asaltan.

El papel del Estado en la financiación y desarrollo de la I+D+i, supuestamente reservado a corregir los fallos del mercado, nunca se ha limitado a ello, sino que también ha sido emprendedor y creativo, y es un componente más que esencial en el sistema de ciencia, tecnología e innovación de diferentes países, como apuntan los trabajos de Mariana Mazzucato, en los que España nunca aparece entre los muchos ejemplos utilizados.

Ciertamente tenemos un problema de financiación, pero no sólo. También suponen importantes trabas innecesarias los esquemas hiperburocratizados asociados a la financiación pública, las políticas de recursos humanos, las múltiples barreras que separan con artificiosos muros jurídicos la investigación de la clínica o de la gestión sanitaria, así como la extendida ausencia de estrategias, aunque no en el mismo grado en todos los territorios, para desarrollar una masa crítica investigadora suficiente dirigida hacia objetivos accionables.

Pero la crisis también ha sacudido este entorno y hemos visto cómo se disponía  de financiación rápida a grupos con experiencia o capaces de alcanzar el mercado con productos de interés, se han dinamitado algunas -todavía pocas- barreras de incompatibilidades entre proyectos, ha habido aprobación ultrarrápida de ensayos clínicos y apoyo de las administraciones sanitarias para reclutar clínicos colaboradores y pacientes, excepciones extraordinarias para la recogida de muestras biológicas en proyectos de investigación en COVID-19, e incremento de la colaboración entre grupos para abordar proyectos de mayor dimensión. Solo ha hecho falta que el Estado relajara su demostrada creatividad para dificultar la investigación y aplicara este entrenado talento a fomentarla. Todas estas respuestas improvisadas, junto con muchas otras de similar calado, deben transformarse en estructurales.

Existe en nuestro ámbito un área todavía no orientada estratrégicamente de investigadores, conformada por un aplicativo, de personas inteligentes, tremendamente formadas, que revalidaron sus conocimientos en papers, que están disconformes con el sistema que los contiene, enamorados o románticos de su propias investigaciones, y no de lo que necesita el Estado, la nación y la Sociedad, y no pocas cosas se han realizado, y como resultado de ello, hay muchos compatriotas, por el planeta, viviendo de su conocimiento y tres premios nobeles que nos dan un halo esperanzador, deberíamos sin entrar en debates ideológicos, que investigadores y que campos nos deberían ayudar a mejorar, no solo en descubrimientos sino en tecnología de materiales, fabricación, provisión.

8- Determinantes de la salud

En un sentido amplio, los determinantes sociales de la salud no han variado. No hay que asociar automáticamente mejora de la salud con mayor gasto sanitario. No ha sido así históricamente ni lo es en la actualidad. En países desarrollados, la educación es la variable más explicativa del nivel de salud contribuyendo además a la capacidad y armonía de un país. La educación, como inversión en capital humano, es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión pues una mejor educación se correlaciona no solo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud, sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social. Los resultados de calidad educativa en España, tipo PISA (15 años) y PIIAC (18-65 años), dejan mucho que desear; así el sistema educativo español efectúa un trabajo mediano en los procesos rutinarios, pero cuando se precisa iniciativa y creatividad, fracasa. Sin iniciativa ni creatividad no hay innovación, sin innovación no hay crecimiento posible, y sin crecimiento el futuro solo ofrece más devaluación interna y menos progreso social. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación pre-escolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social. Cada vez más, en un mundo en el que fácilmente puede crecer la desigualdad entre quienes disponen de suficiente capital humano para trabajar con máquinas inteligentes y quienes precisamente serán reemplazados por esas máquinas, la eficiencia en la asignación de talento, así como la movilidad social, pasan por invertir en la educación de los niños y las niñas en edades tempranas, particularmente en aquellos con mayor riesgo de exclusión social.

En la primer acumulación de casos fueron los viajeros acomodados de clase media, luego los contactos de estos, en tercer lugar el personal de salud, luego los ancianos de los hogares y ahora de los barrios pobres de la ciudad de Buenos Aires. Ahora golpearan nuestra puerta.

Arriesgando conclusiones, todavía cuesta arriba

«La crisis de la COVID-19 debería aprovecharse como una dramática, pero conveniente oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas.  Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado. ¿Cuándo abordaremos, como han hecho otros países de nuestro entorno, un esfuerzo real de simplificación normativa y de gestión? ¿Cuándo se oirá a quienes gestionan, clínicos obviamente incluidos, en pie de igualdad con quienes controlan?»

Mientras, convendrá reiterar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Y que en las crisis y epidemias apenas se destruye capital físico, por lo que hay que preservar, y mejorar, tanto el capital humano y organizativo como el social. Ya apuntaba Camus en la novela que todos hemos (re)leído estas semanas “la peste tiene alguna acción benéfica, ¡que abre los ojos, que hace pensar!” http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

• He intentado transmitir con todo respecto la enseñanza de algunos de estos autores, que tienen distintas formar de observar la realidad sin par, porque sencillamente pertenecen a un grupo que sin proponérselo son distintos como piensan, escriben, se relacionan, postulan, desde la persistencia, el silencio infranqueable de la política, que está centrada en otras prioridades. Es muy agradable interpretar estos grandes autores, visionarios agudos de la realidad, independientes, pero inteligentes y buenas personas.