90 días de la epidemia de coronavirus y todavía no empezamos, ya estamos cansados.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de Economía y Gestión Universidad ISALUD.

El significado de la palabra Abnegación.  

El primer balance complejo de estos noventa días fue que los días parecían semanas, las semanas- meses, y los meses- años, la tensión mediática, el conteo de casos, las imagenes de las fosas comunes y los camiones frigoríficos utilizados como morgue, la ruptura de modificar los hábitos, de estar ante lo desconocido, nos modificó la vida, en el trabajo, con la tarea asistencial, al llegar a nuestras casas, con nuestros seres más queridos, y dejar de ver a nuestros mayores, lo que le ocurrió a todos, una tarea esencial más la de la atención de la salud, pero tal vez hoy por primera vez la más esencial de las todas esenciales. Todavía no empezó y ya estamos cansados. Todavía no empezó y existen tensiones. Bloqueos de información. Culpas cruzadas. Es una sensación que escucho en todos los equipos de trabajo, que esperan que nunca llegue, pero llegó, y ahora que no sea tan grave, con tantos casos en terapia intensiva pero llegará.

Entendimos claramente el significado profundo de la palabra abnegación y la consecuencia de ella en el sacrificio, en un sentido deontológico y profesional, sin metáforas, en el concepto de lo sanitario, colectivo, comunitario, regional y nacional. Siempre estuvo la abnegación inmanente en las acciones del equipo multi e interdisciplinario, todos los días, en el significado del silencio en el servicio, en la calidad de atención y en la seguridad de los pacientes, afiliados y beneficiarios, de solucionar los problemas, de disminuir las barreras de accesibilidad, de desarrollar procesos con efectividad, de ser eficiente en el manejo de los recursos, y en la seguridad de pacientes, como así también en el choosing wisely, pero esta enfermedad, que apareció en la vida de esta sociedad, hizo de ese fenómeno individual y grupal de una relación profesional-paciente, enfermero paciente, institución paciente, obra social o prepago paciente diferente en un compromiso colectivo, verdaderamente solidario, con el significado del riesgo con la vida de los propios profesionales de todo el equipo de salud, como tantas otras veces, pero no tan colectivamente, ni tan globalmente.

La abnegación lleva implícita la negación del individuo, más allá del sabor del altruismo, su desinterés, la prestación moral que dignifica, por lo cual estudiamos, nos formamos y trabajamos, todos los integrantes del hospital: administrativos, contables, compras, sistemas, limpieza, servicios, médicos, enfermeros, bioquímicos, farmacéuticos, médicos y gestores, todos son indispensables, y si no trabajan en equipo, el resultado será peor del que se lograría si todos trabajan coordinadamente en equipos circulares, todos nos estamos abnegando, o sea negándonos como personas. Aprendieron los médicos la importancia de los determinantes sociales y lo sistémico e integral que debe ser la modalidad de atención. La prueba de resiliencia se viene superando de forma satisfactoria, con una capacidad de los integrantes superlativa por anticiparse, aprender, monitorear y responder.

Decía en este blog en Enero “Los que mejor puedan implementarlo, llevarlo a la realidad son las empresas que desarrollen la resiliencia, que implica las potencialidades de responder, monitorear, aprender y anticiparse.

Una empresa, resiliente que implementa una estrategia existencial hacia un cambio evolutivo” Eso es lo que ocurrió y está ocurriendo, y sus integrantes lo viven con satisfacción, y respondiendo con más competencia de lo esperado. Y no pregunta cuanto, ni que, sino que hacen, y esto es un sentimiento hermoso, y tal vez la satisfacción más grande que se pueda aspirar en estas circunstancias. Donde el deber cumplido es lo que uno se lleva.

Un breve Relato de gestión:

Los primeros días transcurrieron en planificar que se vendría y como, oscilando entre la tensión máxima y visiones más optimistas, se desarrollo un comité de crisis, una mesa de situación para resolver la operatividad de lo surgido en las discusiones, coordinar equipos asistenciales, disminuir la actividad quirúrgica programada postergable, para aumentar la disponibilidad de camas y disminuir la movilización de pacientes y familiares. Disminuir el resto de la actividad asistencial para también evitar comparecencia de pacientes y disminuir la exposición profesional.

Contemplamos la perspectiva de los médicos, enfermería, mucamas, personal de mantenimiento y administrativos para ver las certezas, la inseguridad y miedos que tenemos.  y luego con cada uno de los colectivos en particular, ver quienes tenían temores y voluntad de ayudar, determinar que competencias se requieren, se reclutaron voluntarios de otros servicios, cantidad de trabajo adicional, personas que había que proteger, los que conformaron los equipos la responsabilidad era juntarlos, armonizarlos, explicarles, respeto por la enfermedad, no miedo, educar a las personas, informarlas, enseñarles, entrenarlas, interactuar con otros niveles de la estructura con los que no estábamos acostumbrados, que tenían otros paradigmas y diacronías, surgidos de una meritocracia diferente, ni mejor ni peor distinta, otras formas de trabajo, de liderazgo, de respuestas, de manejo de la información y de cultura organizacional y que matricialmente respondían a otros estamentos de la organización, lo cual exigió un fuerte trabajo de los responsables directivos para coordinar esfuerzos, evitar fricciones, conflictos y disfuncionalidades que afecten la sinergia, que es imperiosa en estas circunstancias, más cuando algunos responsabilizados de ejecución requerían recurso humano de otras áreas y además nivelar conocimientos diversos sobre los sistemas operativos, flujos de órdenes y de trabajo, y que no se hable de ellos, sino con ese sustento muy poco consistente de los conocimientos que tenía el planeta del Covid 19, empezar y fundar una época de incertidumbre, por la epidemia, como todos los sistemas hospitalarios del planeta, se empezó con lo clásico: la reducción de las intervenciones programadas postergables, las consultas de pacientes crónicos que buscaban recetas, desarrollar recursos tecnológicos para gestionar pacientes orientarlos dentro del sistema de atención, para que no se desborden las guardias, que estén preparados, evitar consultas innecesarias de pacientes inmunocomprometidos y trasplantados en la institución, el consultorio prequirúrgico, la guardia de traumatología, las circulaciones con probables Covid, que para no estigmatizar se llama febriles y otras áreas limpias de Covid, en ingreso de personal, las habilitaciones de las plantas, disminuir la exposición de los trabajadores de salud, conseguir los elementos de protección personal, instruir en su uso correcto, certificar la competencia, conocer el número de camas y comportamiento de la curva de contagio, determinar si lo que nos iba a pasar era lo de Lombardía o Madrid o Nueva York, ejemplo que vimos simultáneamente al devenir de nuestra realidad comenzamos preparando las unidades de cuidados ventilatorios y preparar respiradores, estos como los sistemas de monitoreo deben contar además con enfermería, médicos, asistentes y kinesiólogos, esta tensión inicialmente fue mayor, por la decisión de la autoridad de aplicación al internar desde el comienzo pacientes del grupo 1, ocasionó un incremento de las internaciones de pacientes de baja complejidad, y un riesgo menor, como contener el desafío físico y mental tan intenso de todo el personal. Sin embargo lo que observamos fue Buenos Aires. Tan igual como distinta dependiendo donde sea observada.

Se produce una aceleración inusitada de los cambios, las unidades no Covid deben transformarse en polivalentes de cuidado progresivo, y con menos camas, y el resto lugares Covid moderados, insuficiencia respiratoria y ventilados. Abrir unidades de atención de febriles y hoteles salud, lugares de internación extrahospitalarios que dependerán fundamentalmente de la sistemática de manejo donde permanecerán los pacientes de grupo 1, que, si no pasan una parte de su internación en su domicilio en quienes reúnan las condiciones, ya que no alcanzarán ninguno de los dispositivos de aislamiento hospitalarios y extrahospitarios, no solo por la cantidad de lugares, sino por el personal que se puede asignar a los mismos.

En argentina se aumentaron las camas en un número de 22.000 en total , con 1950 camas más de terapia intensiva que llegó en todo el país a las 10.500, camas en unidades de cuidados críticos. Pero lo que tendríamos que saber que disponibilidad real hay en caba, y en los partidos del conurbano donde la circulación viral es alta. En Caba parece que esta en un número de 300, y en el conurbano en un número de mil cien camas, o sea 1400 camas públicas. De las cuales en el día de hoy están ocupadas el 42%.

En un momento tuvimos un recambio de pacientes de sesenta pacientes en el total de los dispositivos entre alta de sospechosos y que cumplen los siete días, una carga de trabajo diario prolongado con poco descanso, fatiga mental y física.

El mundo se tornó volátil, ambiguo, Incierto, y fundamentalmente más complejo, esto último fue una de las cosas más difíciles porque no se sabía que criterios a seguir, el egoísmo de los proveedores, de los especuladores, de los que también vieron el negocio dentro de tanta necesidad.

Las dudas principales estaban en como escalar la atención, el progreso de la atención, los enfermeros necesarios, los insumos y los médicos, la organización de las unidades asistenciales, para que no se contagien entre si los empleados, porque son los que tenemos y debemos protegerlos, comenzar un proceso de atención con técnicas de aislamiento de gota y contacto, con una previsión que el 80% de los casos sería leves, no requerirían internación, pero si que lo aislaran en establecimientos extrahospitalarios, con un 15% de los pacientes de cuidado moderado, y un 5% de terapia intensiva, de los cuales menos de la mitad requieren asistencia respiratoria mecánica. Otro factor que estos pacientes en terapia intensiva requieren unos 15 o más días de estancia en la unidad.

Por entonces sabíamos esto

Modificar una cantidad importante de formas de ejecutar los procesos asistenciales, hábitos de trabajo, de los ateneos , de las clases, de las recorridas, de los pases de guardia, de las actividades de enfermería, de los roles de los jefes de servicio, de los médicos de planta que tuvieron que adoptar roles de gestión, intentando cumplir con la actividad, dedicando muchas más horas que las que habitualmente lo hacían, y como los casos empezaron a aumentar tardíamente, por las medidas de aislamiento social, de enclaustramiento, de limitar salidas, participaciones colectivas, uso del transporte público, esto disminuyó la transmisión de como inicialmente fueron creciendo los casos, esto canso a la gente antes de empezar, entonces algunos aspectos de la preparación quedaron afectados y esto habría que analizarlo como volverlo a realizar, es como pasarse de entrenamiento para un atleta de alta competencia, Se generó una idea errónea culpabilizante que como tuvimos tiempo para prepararnos nada podría pasar. Y pasa. La gente se contagia, los enfermeros, los médicos, los pacientes, es un virus que tiene una gran capacidad de contagio.  

Básicamente buscábamos: Preparar el hospital ante oleadas de enfermedad para ventilar simultáneamente 9-23-39-53 pacientes y esto se hizo esperar y la saturación del sistema inicialmente vino por los casos leves. Estos crecimientos lleva implicitos unos riesgos, en cómo no descuidar pacientes con otras patologías. Aumentar la capacidad de respuesta del sistema ante probables oleadas de la enfermedad, o crecimiento exponencial de los casos con dos hoteles salud, mejorando con estos la gestión día tras día, pero llegará un momento en que, si no se contiene la trasmisión y no funciona la complementación del sistema, se producirá el colapso igualmente, los pacientes leves deben y pueden estar en aislamiento en las casas, porque no hay sistema que tenga la capacidad de albergar tantos pacientes, especialmente por el recurso humano, y por los respiradores, no lugares para pacientes leves.

Evitar mezclar pacientes Covid, con aquellos que no lo tengan. Identificar corredores, circulaciones y áreas restringidas.  Protección de todo el personal sanitario y no sanitario. Con los elementos adecuados, con los recursos suficientes y la capacitación oportuna. Sectorización y aislamiento de alto nivel, que solo se pudo generar en un área de terapia intensiva, con filtro HEPA, seis renovaciones de aire por hora, y presión negativa, con el cual no había riesgo que el aire pase a los pasillos lo mismo se logro en los quirófanos, tuvimos varios episodios de incumplimiento de las medidas de seguridad con la protección personal y el aislamiento.

Aumento exponencial del ausentismo fue otro problema que nos toco enfrentar, las presiones corporativas, los miedos de los trabajadores especialmente con sus familias, protegerse, no exponerse. Esto nos llevó a modificar áreas de recepción, formas de hacer los trámites, dar los informes y pedir autorizaciones, lo que se pensó es la menor cantidad de papeles circulando. Ausentismo que se cuadruplicó, por licencias laborales, por las cuarentenas prolongadas, por la posibilidad de falsos negativos, por la no negativización de las PCR. por afectaciones con otros empleos, por las dificultades de conseguir personal, por la fatiga física y espiritual de las personas.

Este fue el esquema que diseñamos cada etapa tratando de anticiparnos a los problemas, que igualmente ocurren pero de forma más controlada.

Esta es una enfermedad viral no convencional:

 Otra cosa que aprendimos es que nos enfrentábamos a una enfermedad viral no convencional, como tantas otras, tiene una primer fase con una fase de gran replicación viral entre 7-12,14 días, a la que le sigue o se superpone respuesta inflamatoria sostenida inducida por el huésped, y para estos pacientes el mayor problema no es el infeccioso y además tiene una etapa, luego de la viral en la que se producen fenómenos de trombosis, y por ello resultó como parte del tratamiento de sostén el de heparina bajo peso molecular que se extiende o comienza al final de la predominancia de la replicación viral y siguen toda la reacción inflamatoria, el pasaje de la etapa de replicación viral a la inflamatoria, es distinta en días a cada uno de los pacientes y esto nos genera una tensión en quienes toman decisiones de alta o de dejar los pacientes en el domicilio y como selecciona con alguna certeza que vuelvan al domicilio, porque existieron a algunos pacientes que se inflamaron el día siete o diez de la evolución cuando estábamos a la expectativa de darle el alta, dar el pase al domicilio a pacientes que tenían en curso una reacción inflamatoria, que en el empeoramiento pueden llegar o han requerido ir al respirador es una instancia que genera riesgo en los prescriptores y en quienes debemos seguir las normas. ¿Cuáles normas?, las de Nación, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires o de la Provincia de Buenos Aires. No se pueden poner de acuerdo, entonces uno queda sin respaldo frente a las normas legales, que difieren y se contraponen. Esto es algo que requeriría una mejora en la atención domiciliara que a todos los sistemas fragmentados les dificulta implementar, además muchos de nuestros pacientes viven en barrios populares, por lo tanto, deben completar el periodo de internación más tiempo que los habituales, porque no tienen una habitación propia o y con baño para el uso exclusivo del enfermo. Otro elemento de abordaje diferente de esta enfermedad son el análisis de los clústeres, familiares, laborales o barriales, que implican tres formas de respuesta distinta y abordajes diferentes, diagnósticos contactos en las 48 hs de los contactos y rastreadores que puedan seguir la evolución de estos si fueron infectados, como nuevos casos. Esta acción se impone en la etapa de circulación comunitaria, que dentro del Sistema de salud argentino es muy complejo implementarlo, porque está muy fragmentado, los prepagos y las obras sociales tienen alcance nacional y en estas circunstancias por que protocolo se rigen, por el de categorización, en local, o la superintendencia, porque su ámbito de financiador y las integraciones locales verticales se producen obligaciones diferentes, que le da una complejidad a la toma de decisiones.  

El no ser una virosis convencional nos pone frente a pensar si como otros coronavirus podría tener un comportamiento estacional, o no, remontándose al SARS CoV prácticamente desapareció, no se puede saber si hubiera tenido un comportamiento estacional y el MERS CoV, se instaló en una región sin invierno y también desapareció. Si tuviera un comportamiento estacional convendría que el hemisferio norte y sur se prepararan para el próximo ciclo, especialmente si no se puede generalizar la utilización de la vacuna.

Tratamientos.

Aprendimos claramente que esta enfermedad no convencional tiene tres etapas, la primera la viral, o fase de respuesta viral, la tormenta inflamatoria que requeriría de antiinflamatorios o inmuno moduladores, y la fase procoagulante, por lo tanto correspondería desde el diagnóstico hasta el día 10 usar antivirales, desde el 7 en adelante si hay evidencias de inflamación, corresponde que se suministren inmunomoduladores, en una situación intermedia podría encontrarse el plasma, durante toda la enfermedad dar heparina de baso peso molecular, y estar muy atentos a todas las complicaciones que puedan surgir.

El sostén es lo único y lo mejor que queda. Por ahora. Cuando de toda la vuelta a los continentes del hemisferio sur y vuelva al norte, estos tendrán que tener en claro que aporta valor o no a la enfermedad, y no hacer tantas pruebas que han fracasado y constituyeron esperanzas efímeras que llegaron a incluirse en protocolos oficiales de tratamiento.

Empezamos a ver que hacíamos con estos pacientes, intentaron en función de la interpretación fisiopatológica, en el inicio antivirales, luego inmunomoduladores con muy escasa, diría que paupérrima evidencia, pequeñas series de casos de una sola rama, no controlados, con serios problemas de diseño, pasaron por la infodemia de los preprint: el kaletra, oseltamivir, hidroxicloroquina Sola o asociada con azitromicina, y el remdesivir, también ivermectina, nitrasoxanida, sofusbuvir, faviprovir, ribavirina como antivirales,

Plasma de convaleciente, IFN Beta, Baracitinib inhibidor JAK.

Inmunomoduladores como el tosilizumab, siltuxizumab, Arakinra, también como antileukina 1 y los corticoides.

Pocos ensayos clínicos con resultados positivos parciales y evidencias contradictorias, dificultades en la disponibilidad de los fármacos, cantidad de tratamiento limitados. Estudios que llamativamente atribuyeron los resultados positivos a la administración de los medicamentos y los negativos a la evolución propia de la enfermedad.

La FDA al único medicamento que le dio aprobación fue al Remdesivir, (Qué no está disponible en América Latina)mientras que en Europa no hay ningún medicamento autorizado fuera de un protocolo de investigación, por lo tanto, enfrentamos esta situación sin más tratamiento que el de sostén.

El plasma, la inmunidad pasiva, tiene poca probabilidad de superar la etapa de entusiasmo y los recuerdos de la fiebre hemorrágica argentina.

En los primeros meses, el grave problema estuvo en conseguir las máscaras N95 y otros elementos para generar aislamiento de gota, hasta que se estableció el puente aéreo y se empezó a fabricar en Argentina. 

Tuvimos que aprender un modelo de atención de los pacientes diferentes de la personalizada, humanizada y de las decisiones compartidas a otra de podo contacto de mayor autocuidado y de tener que autorizar a realizar medicación off label, cuando ingresaban a la internación.

Construcción del conocimiento en la pandemia.  

Tuvimos mucho tiempo malgastado en investigaciones que fueron a un desperdicio, estudios mal diseñados sin grupos de control, duplicidades con grupos investigando aisladamente y todos publicando los mismos resultados, la publicación sin revisión de pares y preprint, que nunca se sabrá si se publicaran. No se investigaron la costo efectividad de las medidas del distanciamiento social, información indispensable para conocer que se podría liberar primero y que impacto generaría. No tuvimos tiempo de aprender, muchas de las cosas sucedieron rápidamente. Las recomendaciones sobre lo que hay que hacer nunca fue verificada. Que medidas de protección son más importantes que otras.

Conocimos si con certeza que la incubación no lleva un periodo demasiado largo, otra cosa importante que la contagiosidad empieza dos días antes, la dificultad de evitar el uso de las áreas comunes los vestuarios, los comedores, los lugares de refrigerio las estaciones de enfermería, los teclados de la computadora.

Cuanto dura la contagiosidad, esto fue cambiando por las formas más graves contagian más tiempo, y las más leves en general no implican más de 7-10 días una muy pequeña cantidad, y la necesidad de liberar camas llevaría a pacientes de menos de cuarenta años con formas leves sin comorbilidades deberían pasar el estado de enfermedad con control domiciliario, en autocuidado en la casa, sería mejor que las personas esperen el resultado del hisopado en la casa con lo cual evitarían una gran cantidad de recursos camas o que cuanto esté con síntomas se lo pueda derivar desde su casa y no tenga que exponer a personas en el viaje, a los administrativos, al personal de recepción, a los médicos, enfermeros y médicos que los atienden, pero esto podría ser implementado en los que tiene una buena cobertura formalizada, no en los barrios populares, que tal vez convenga aislar a los que tengan PCR positiva en los lugares que tienen para observación extrahospitalaria u hoteles medicalizados.

En la actualidad ocupan un área de aislamiento que no puede ser utilizada para otra cosa que esperar un resultado, que como no sabemos si eran ´positivos y negativos deben permanecer en la observación, de forma tal que conocido el resultado ese paciente que lo espero sentado en un lugar deberíamos dejarlo que vuelva[cad1]  a su casa y siga en una vigilancia por otros tres días o más para ver si no se trata de un falso negativo.

Mirada de pandemia desde un jefe de servicio asistencial.

El fuerte deterioro de la diversidad de la atención, todos los pacientes pasaron a ser Covid, entonces las apendicitis se convirtieron en peritonitis, los dolores precordiales en infartos, la disnea con infiltrados no podía ser otra cosa que Covid y eran insuficiencias cardíacas crónicas congestivas. Esto afecto a las áreas de emergencia, de atención no programada, y a los pacientes que para no concurrir a los hospitales porque te podes contagiar un Covid se quedaban en sus casas hasta que la gravedad del cuadro los obligaba.

Estas cosas fueron causando una crisis de sostenibilidad en el sistema de salud, que todos los pacientes son Covid, pero que no lo son y otros no quieren estar en áreas que sean Covid, llevó a una disminución de la actividad programada y el compromiso de los ingresos económicos de las empresas de salud, de la facturación profesional e institucional, que si se prolonga en el tiempo ocasionará quiebras masivas, porque no se tolera la facturación del 30%,

Esto lleva a que el gobierno concurra en salvataje de las empresas privadas como forma de asegurarse poder internar pacientes que sino tendrían que estar en el hospital que para ese entonces tal vez no tenga camas. Estas apreciaciones son especulativas, porque no han ocurrido, pero bastara situaciones de colapso para que se solicite la interacción del sector privado y público.

El total de casos que tiene hoy el planeta esta en 7.764.000 y un total de muertos 429.666, en 188 países, con 112.000 muertes en EE.UU y 42.000 Brasil, 41.747 en Gran Bretaña, 34.301 muertes en Italia. Argentina tiene 30.895 con 815 muertes.

Preocupa a quienes somos jefes asistenciales los comportamientos iniciales de algunos colectivos no médicos, que podrían afectar la respuesta. Primero con la representación corporativa inadecuada, con algunas actuaciones oportunistas. Como las Acusaciones que no le brindábamos elementos de protección personal o individual adecuados.

Personas que renuncian por temor y que eran muy valiosas para la organización. Que tienen temor y que este las inmoviliza, o no pueden decidir. La idea que se genera en la gente que tanto las autoridades como lo que decimos es muy cambiante pidiéndonos certezas donde no existen o coberturas normativas que no son posibles. Residentes que en su mayoría son extranjeros y vinieron a formarse en una especialidad, pero no en la epidemia. Todo esto a pesar de que hace dos meses venimos formando personal, dando capacitaciones, haciendo mostraciones, certificando competencias. Pero nada como la realidad. Como enfrentarse a una enfermedad que básicamente no tiene tratamiento y puede provocar la muerte.

La evolución del conocimiento fue creciendo semana tras semana, y se duplicó cada dos semanas, imposibles de leerlo, algunos tendrán que trabajar en compilarlo, leerlos críticamente y ponerlos en la “cabeza” y las competencias de los asistenciales.

Los pacientes son contagiosos 48 hs antes de empezar con los síntomas esto lleva riesgo por la forma de protegerse, se contagiaron más de 40.000 profesionales de la salud, La seroprevalencia y la cantidad de sanitarios contagiados, en España no hay tantas diferencias, los elementos de protección personal, no se pudo entrenar correctamente al personal, transmisión comunitaria y en áreas de no pacientes comedor del hospital, vestuario, y áreas comunes.

Cuantos asintomáticos hay:

Las evidencias revelan que un porcentaje variable, pero alto proporcionalmente de los pacientes cuando se mide seroprevalencia o se hace PCR a todos, se detectan mayor cantidad de casos que los síntomas expresan, y si estos contagian y que tiempo lo hacen, esto es muy difícilmente controlable, yo lo que supongo luego de leer, escuchar e intercambiar, existen algunos síntomas difíciles de contextualizar que pueden haber pasado desapercibidos.

Tampoco sabemos en que período los pacientes asintomáticos contagian, sería dable pensar que lo hicieran antes que tenga anticuerpos neutralizantes.

Cuánto dura la infecciosidad.

Los pacientes más graves, eliminan virus más tiempo, hacer recomendación para la población general, el personal de salud debería tener PCR NEGATIVA, pero con Ig G elevada sería razonable que no contagie, porque puede ser plausible que, con seroconversión exista una muy baja probabilidad de propagarlo a otros pacientes, por ello, esa incertidumbre nos lleve a pensar que mejor es limitarse al teletrabajo. La seroconversión parece ser lo más probable al menos durante cierto tiempo tienen inmunidad.

Fase inflamatoria de la Covid 19:

La inmunopatología del coronavirus humano, como el SARS CoV 2002 y el MERS 2012 y el último el de Wuhan desde diciembre 2019, lo más importante es que la mayoría de los pacientes desarrollan una respuesta inmune protectora, que elimina el virus entre el 66% MERS y el 90-95% en el SARS COV 2. Un grupo minoritario de pacientes oscila entre un 5-10% para el SARS COV 2 hasta el 34% para la infección por MERS CoV desarrollarán una respuesta inmune desregulada frente a estos coronavirus que provoca una elevada morbilidad y mortalidad que estamos observando. Los mecanismos que se describieron genéricamente, pero que tampoco se conoce con certeza es que tenemos un efecto citopático directo en el pulmón sobre el propio virus. Evasión viral del sistema y una respuesta inmunes desreguladas conocida genéricamente como la tormenta de las citoquinas, similares a sindrome de activación macrofágica o la linfohistiocitosis hemofagocítica.

Hay dos respuestas una respuesta inmune protectora, no se altera la permeabilidad vascular, se desarrolla una inmunidad protectora, pero en algunos pacientes la respuesta inmune es patogénica o desregulada, que provoca apoptosis, permeabilidad aumentada, la respuesta inmune sea subóptima, que provoca lesión pulmonar agudo y un distress respiratorio agudo.


Las tormentas de citocinas o sindrome de liberación de citocinas se produce por la liberación excesiva e incontrolada de citocinas proinflamatorias como la interleukina 1 beta, la interleukina 6, la IFN gama, provocada por muchas causas, como las enfermedades infecciosas y autoinmunes e inmunterapia antitumoral como las cart t cell, que ocasiona cuadros clínicos parecidos.

Como se detecta esta inflamación sistémica, primero aparece una linfopenia asociada a elevación de parámetros inflamatorios como la IL 6, La ferritina, la PCR, el dimero D, la procalcitonina, parámetros biológicos similares a las vasculitis y trombosis y en estados avanzados insuficiencia y fallo orgánico múltiple. Inicialmente empieza en el área focal infectada y luego al resto del cuerpo a través de la circulación. Es una fase de hiperinflamación.

El Síndrome de activación macrofágica, lo hacen algunos pacientes que tienen alguna predisposición genética, esto parecería incorporar el concepto innovador que exista una predisposición génica, de la respuesta de macrófagos o de linfocitos T, aumentada en algunas personas.

Economía y salud.

Se instaló una disyuntiva entre cuanto más severas eran las medidas de confinamiento y la aparición de los casos se produce un lock down de la actividad productiva, dificultades para desempeñarse en las circunstancias sanitarias y el riesgo de propagación, fundamentalmente por la utilización del transporte público, llevando a implementar protocolos muy importantes y que muchos deberían incorporarse como la limpieza de las unidades de transporte cuando llegan a la cabecera, siempre el riesgo de las personas para producir está más que nada en las áreas comunes y la mayoría de los líderes del mundo no estuvieron a la altura de la complejidad del problema y que tuvieron la dificultad entre la economía y la salud, o la atención de la salud, cuando las medidas de distanciamiento social y no concurrencia al trabajo se imponían por encima de la producción y aumentar la distancia social se tuvo que determinar cuales eran las actividades indispensables y allí hubo dificultades en cuanto a la invasión de las libertades individuales.

Faltaron evidencias sobre las cuestiones más elementales que se repitieron y se contrajeron sin limites de tiempo, casi cambiábamos las normas todos los días e inclusive más de una ves por día.

Nada es suficiente en cuanto al distanciamiento, porque existen espacios que nos servicios de salud no pudieron impedir el contacto estrecho entre ellos en los refrigerios, la comida, algunas reuniones.

Cuando volverá el nuevo pico:

Al no haberse producido la seroconversión de más del 60% de la población en las sociedades pueden aparecen nuevos brotes. Serán tan intensos como los primeros. Si no lo son serán más de uno. Deberíamos volver haca atrás con las medidas de confinamiento. Esto casi lo refleja primero el mercado de capitales que la sociedad. Este pico de casos volverá en los próximos meses, y no será tan elevado como el primero.

Conclusiones:

Nos cambio la vida profesional en todo sentido, la estamos resignificando, tenemos la responsabilidad de estar allí donde la comunidad nos necesita, tenemos miedo por nosotros, nuestra familia, que le pasará al sistema económico y social de este país, donde las divisiones se expresan y las miserias surgen a pesar de que sería un buen momento para ponerse de acuerdo en algunos temas trascendentes para la sociedad argentina, estos acuerdos expuestos internamente son diferencias.

Tenemos muchas más dudas que certezas, pero tenemos que formar equipos de trabajos multidisciplinarios, circulares que reciban información transparente, que se los proteja todo el tiempo y se reconozca el esfuerzo, desarrollar una mejor gestión del escalamiento de los sectores del hospital Covid, estando siempre que se pueda un paso delante de las exigencias, con lo cual las proyecciones deben ser a dos semanas pero corregirlas a dos días, por lo cambiante de la situación, impulsar la modificación de los hábitos de trabajo, que se pueda evitar que los médicos, enfermeros y el resto del personal se enfermen porque son los que tenemos, el riesgo de estos esta aumentado, aunque es notorio en un momento de la evolución de la epidemia que parecerán muchos los contaminados, pero nos daremos cuenta que con la seroprevalencia de la sociedad este no es tan alto.

Es imperioso determinar qué tipo y en que tiempo los pacientes desarrollaran las reacciones inflamatorias, como la denominada tormenta de citoquinas, o la respuesta inmune desregulada que provocará las lesiones en el parénquima pulmonar que se traducen en hipoxemia, debiendo estar atentos al octavo  o noveno día la aparición de algunos de estos marcadores so de la hipoxemia o de las lesiones tomográficas o ecográficas pulmonares, asociado al fuerte deterioro clínico que lleva al ingreso del paciente en la terapia intensiva y al colapso del sistema de salud.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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