june 3, 2020 DOI: 10.1056/NEJMc2016321
Yuan Po Tu, Jennings R. Hart B. Cangelossi GA. Wehber K Verma P Vojta D Berke EM.
La respuesta asistencial temprana a la pandemia de Covid-19 en los Estados Unidos estuvo limitada en parte por la disponibilidad de pruebas, por el ámbito de realización, personal entrenado y disponibilidad de pruebas o reactivos.
En general en Argentina, se tomaron dos muestras por paciente, nasal y faríngea, por la dificultad de contar con los hisopos originales.
Las carencias en las primeras semanas eran importantes, ahora se ha descentralizado la realización de las pruebas. Los trabajadores de la salud recolectaron una muestra de hisopo de la orofaringe o nasofaringe de los pacientes de acuerdo con las pautas de prueba para el virus del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Este procedimiento potencialmente aumentó el riesgo de transmisión del virus a los trabajadores de la salud que carecían de suficiente equipo de protección personal (EPP). 1 Esto nos ocurrió en uno de los casos.
En otras condiciones clínicas, 2,3 es más rápido obtener una muestra de lengua, nasal o de cornete medio que una muestra nasofaríngea, con menos potencial para que el paciente estornude, tosa o tenga arcadas. La pregunta de hipótesis de los autores si era igual de sensible la muestra tomada por el paciente y también de otras áreas anatómicas. Esto es una alternativa importante para evitar la aerosolización. Además, los datos recientes respaldan la validez de las muestras no nasofaríngeas para la detección de SARS-CoV-2. 4,5 La recolección por parte del paciente reduce la alta exposición del trabajador de la salud al virus y conserva el EPP limitado.
Obtuvimos muestras de hisopos de la nasofaringe y de al menos otra ubicación en 530 pacientes con síntomas indicativos de infección de las vías respiratorias superiores que fueron atendidos en cualquiera de las cinco clínicas ambulatorias en la región de Puget Sound de Washington. Los pacientes recibieron instrucciones y se les pidió que recolectaran muestras de lengua, nasales y cornetes medios, en ese orden. Luego, un trabajador de la salud recolectó una muestra nasofaríngea del paciente. Todas las muestras se enviaron a un laboratorio de referencia para la prueba de transcriptasa inversa-reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) que arrojó resultados cualitativos (positivos o negativos) y valores de umbral de ciclo (Ct) solo para muestras positivas
Nuestro estudio se basó en una prueba unilateral para determinar si las sensibilidades de los hisopos no nasofaríngeos recolectados por los propios pacientes fueron significativamente mayores al 90%.
Calculamos que se necesitarían 48 pacientes con muestras nasofaríngeas positivas para el estudio, suponiendo una sensibilidad real del 98% con una potencia del 80%. Se realizaron análisis por pares para comparar cada muestra recolectada por el paciente con la muestra nasofaríngea recolectada por un trabajador de la salud. De los 501 pacientes con muestras de lengua y nasofaríngea, ambas torundas dieron negativo en 450 pacientes, ambas torundas dieron positivo en 44, la torunda nasofaríngea fue positiva y la torunda lingual fue negativa en 5, y la torunda nasofaríngea fue positiva y la torunda nasofaríngea fue negativo en 2.
De los 498 pacientes con muestras nasales y nasofaríngeas, ambos hisopos fueron negativos en 447, ambos hisopos fueron positivos en 47, el hisopo nasofaríngeo fue positivo y el hisopo nasal fue negativo en 3, y el hisopo nasal fue positivo y el hisopo nasofaríngeo fue negativo en 1. De los 504 pacientes con ambos -turbinado y muestras nasofaríngeas, ambos hisopos fueron negativos en 452, ambos hisopos fueron positivos en 50, y el hisopo nasofaríngeo fue positivo y el hisopo medio-turbinado fue negativo en 2; ninguno de estos pacientes tuvo un hisopo de turbinado medio positivo y un hisopo nasofaríngeo negativo. ambos hisopos fueron positivos en 50, y el hisopo nasofaríngeo fue positivo y el hisopo de turbina media fue negativo en 2; ninguno de estos pacientes tuvo un hisopo de turbinado medio positivo y un hisopo nasofaríngeo negativo. ambos hisopos fueron positivos en 50, y el hisopo nasofaríngeo fue positivo y el hisopo de turbina media fue negativo en 2; ninguno de estos pacientes tuvo un hisopo de turbinado medio positivo y un hisopo nasofaríngeo negativo.
Figura 1
Cuando una muestra nasofaríngea recolectada por un profesional de la salud se usó como el comparador, las sensibilidades estimadas de la lengua, las muestras nasales y del cornete medio recolectadas por los pacientes fueron 89.8% (intervalo de confianza [IC] 97.5% unilateral, 78.2 a 100.0), 94.0% (97.5% IC, 83.8 a 100.0) y 96.2% (97.5% IC, 87.0 a 100.0), respectivamente.
Aunque las sensibilidades estimadas de las muestras nasales y del cornete medio fueron superiores al 90%, todos los intervalos de confianza para la sensibilidad de las muestras recogidas por los pacientes contenían el 90%. A pesar de la falta de significación estadística, tanto las muestras nasales como las del cornete medio pueden ser clínicamente aceptables sobre la base de sensibilidades estimadas superiores al 90% y el límite inferior del intervalo de confianza del 87% para la sensibilidad de la muestra del cornete medio cerca de 90%
La Figura 1 muestra los valores de Ct para los sitios de las muestras de hisopos recolectados por el paciente en relación con los de las muestras de hisopos nasofaríngeos, con un ajuste de regresión lineal superpuesto en el diagrama de dispersión. Para los pacientes con resultados positivos de la prueba tanto de la torunda nasofaríngea como de la torunda de lengua, nasal o con turbina media, los valores de Ct para las torundas recolectadas por el paciente fueron menores que los valores de Ct para la torunda nasofaríngea 18.6%, 50.0%, y El 83,3% del tiempo, respectivamente, indica que la carga viral puede ser mayor en el cornete medio que en la nasofaringe y equivalente entre la nariz y la nasofaringe
Nuestro estudio muestra la utilidad clínica de las muestras de lengua, nasales o turbinas medias recolectadas por los pacientes en comparación con las muestras nasofaríngeas recolectadas por trabajadores de la salud para el diagnóstico de Covid-19.
La adopción de técnicas de muestreo por parte de los pacientes puede reducir el uso de EPP y proporcionar una experiencia más cómoda para el paciente. Nuestro análisis fue transversal, realizado en una sola región geográfica y limitado a comparaciones individuales con los resultados del muestreo nasofaríngeo, que no es una prueba estándar perfecta.
A pesar de estas limitaciones, creemos que la recolección de muestras de pacientes para la prueba de SARS-CoV-2 en sitios distintos a la nasofaringe es un enfoque útil durante la pandemia de Covid-19.
Comentarios de Carlos Alberto Díaz.
La expectativa esta centrada en el diagnóstico de certeza seguro, confiable, eficiente, ubicuo y rápido, para actuar y tomar decisiones en todos los campos en los cuales aún tenemos incertidumbre.
Todos los días estamos invadidos por nuevas preguntas que se acumulan, las respuestas son generadoras de nuevas dudas, y los conceptos se afirman sin sustento en la evidencia científica, con la repetición inusitada de noticias.
Este es un aspecto para trabajar en forma conjunta y poder avanzar en los cinco aspectos que nos requiere una buena prueba diagnóstica.
Esperando que las determinaciones de saliva, que serían las muestras más re-confortables para ser tomadas, y más si hay una buena concentración de material viral
Gestión y Economía de la Salud 