Transmisión aérea del SARS Cov 2

Investigación de bibliografía publicada por Carlos Alberto Díaz.

Planteo inicial:

Se determinó que la transmisión aérea desempeñaba un papel durante el brote de SRAS en 2003 (1, 4). No obstante la similitud genética entre ambos virus, inicialmente no se sostuvo que esta era una posibilidad, muchos países aún no han reconocido la transmisión aérea como una posible vía para el SARS-CoV-2, pero si estos días la OMS, postuló que podría ser una posibilidad en espacios cerrados, mal ventilados (1). Estudios recientes han demostrado que, además de las gotas, el SARS-CoV-2 también puede transmitirse a través de aerosoles. Un estudio realizado en hospitales de Wuhan, China, encontró SARS-CoV-2 en aerosoles de más de 1,80 mt de pacientes, con concentraciones más altas detectadas en zonas más concurridas (8). Las estimaciones que utilizan una carga viral media de esputo para SARS-CoV-2 indican que 1 min de habla fuerte podría generar >1000 aerosoles que contienen virión (9). Suponiendo títulos virales para los superemisores infectados (con una carga viral 100 veces mayor que la media) produce un aumento a más de 100.000 viriones en gotas emitidas por minuto de habla. Esta situación obliga a ventilar y adaptar el aire en las áreas cerradas, con pacientes que no estén intubados, o sea con máscaras o bigoteras. Esta situación obliga a los gestores de salud tomar los recaudos suficientes para mejorar la calidad de aire de las unidades de terapia intensiva. Las mediciones ahora muestran que la tos intensa y los estornudos que impulsan gotas más grandes de más de 20 pies también pueden crear miles de aerosoles que pueden viajar aún más lejos (1). El aumento de la evidencia de SARS-CoV-2 sugiere que la recomendación de los CDC de 6 pies probablemente no sea suficiente en muchas condiciones interiores, donde los aerosoles pueden permanecer en el aire durante horas, acumularse con el tiempo y seguir los flujos de aire a distancias superiores a 6 pies (5, 10).

Por ello es fundamental evitar las reuniones sociales en espacios cerrados, los cuales están ventilados con recirculación, hablando en voz alta, aerosoliza y contagia. Por ello debemos continuar con la responsabilidad de cada uno que es irremplazable.

Las máscaras reducen la transmisión en el aire

Las partículas infecciosas de aerosol pueden ser liberadas durante la respiración y habla por individuos infectados asintomáticos. El enmascaramiento maximiza la exposición, mientras que el enmascaramiento universal da como resultado la menor exposición.

La propagación aérea de infecciones no diagnosticadas socavará continuamente la eficacia incluso de los programas de pruebas, rastreos y distanciamiento social más vigorosos. Después de que la evidencia revelara que la transmisión aérea por individuos asintomáticos podría ser un factor clave en la propagación global de COVID-19, los CDC recomendaron el uso de cubiertas faciales de tela. Las máscaras proporcionan una barrera crítica, reduciendo el número de virus infecciosos en la respiración exhalada, especialmente de las personas asintomáticas y las personas con síntomas leves

Transmisión aérea:

Las personas asintomáticas que están hablando mientras hacen ejercicio (hiperventilando) pueden liberar aerosoles infecciosos que pueden ser recogidos por las corrientes de aire (10). Las concentraciones virales se diluirán más rápidamente al aire libre, pero se han realizado pocos estudios sobre la transmisión al aire libre del SARS-CoV-2. Además, el SARS-CoV-2 puede ser inactivado por la radiación ultravioleta en la luz solar, y es probable que sea sensible a la temperatura ambiente y la humedad relativa, así como la presencia de aerosoles atmosféricos que se producen en áreas altamente contaminadas. Los virus pueden adherirse a otras partículas como el polvo y la contaminación, que pueden modificar las características aerodinámicas y aumentar la dispersión. Además, se ha demostrado que las personas que viven en zonas con concentraciones más altas de contaminación atmosférica tienen mayor gravedad de COVID-19 (11). Debido a que los virus respiratorios pueden permanecer en el aire durante períodos prolongados antes de ser inhalados por un huésped potencial, se necesitan estudios para caracterizar los factores que conducen a la pérdida de infectividad a lo largo del tiempo en una variedad de ambientes al aire libre en una variedad de condiciones.

Dado lo poco que se sabe sobre la producción y el comportamiento en el aire de las gotas respiratorias infecciosas, es difícil definir una distancia segura para el distanciamiento social. Suponiendo que los viriones SARS-CoV-2 están contenidos en aerosoles submicrónicos, como es el caso del virus de la gripe, una buena comparación es el humo del cigarrillo exhalado, que también contiene partículas submicrónicas y probablemente seguirá flujos y patrones de dilución comparables. La distancia de un fumador a la que se huele humo de cigarrillo indica la distancia en aquellos alrededores a los que se podría inhalar aerosoles infecciosos. En una habitación cerrada con individuos asintomáticos, las concentraciones infecciosas de aerosol pueden aumentar con el tiempo. En general, la probabilidad de infectarse en interiores dependerá de la cantidad total de SARS-CoV-2 inhalado. En última instancia, la cantidad de ventilación, el número de personas, el tiempo que se visita una instalación interior y las actividades que afectan el flujo de aire modularán las vías de transmisión virales y la exposición (10). Por estas razones, es importante llevar máscaras correctamente ajustadas en interiores incluso cuando se separan a 2 metros. La transmisión aérea podría explicar, en parte, las altas tasas de transmisión secundaria al personal médico, así como los brotes importantes en las instalaciones de enfermería. Se desconoce la dosis mínima de SARS-CoV-2 que conduce a la infección, pero se ha documentado la transmisión en el aire a través de aerosoles para otros virus respiratorios, como el sarampión, el SRAS y la varicela (4).

El material del barbijo quirúrgico de triple capa reduce la probabilidad y la gravedad de COVID-19 al disminuir sustancialmente las concentraciones virales en el aire (13). Las máscaras también pueden proteger a las personas no infectadas de aerosoles y gotas SARS-CoV-2 (13, 14). Por lo tanto, es particularmente importante usar máscaras en lugares con condiciones que pueden acumular altas concentraciones de virus, como entornos de atención médica, aviones, restaurantes y otros lugares con mucha gente con ventilación reducida. Recientemente se encontró que la eficiencia de filtrado de aerosoles de diferentes materiales, espesores y capas utilizadas en máscaras caseras correctamente instaladas era similar a la de las máscaras médicas que se probaron (14). Por lo tanto, la opción del enmascaramiento universal es indispensable para disminuir la propagación del virus.

A partir de datos epidemiológicos, los lugares que han sido más eficaces para reducir la propagación de COVID-19 han implementado el enmascaramiento universal, incluidos Taiwán, Japón, Hong Kong, Singapur y Corea del Sur. El gobierno de Taiwán también aseguró la disponibilidad de máscaras médicas prohibiendo a los fabricantes de máscaras exportarlas, implementando un sistema para asegurar que todos los ciudadanos pudieran adquirir máscaras a precios razonables, y aumentando la producción de máscaras.

La transmisión en aerosol de virus debe reconocerse como un factor clave que conduce a la propagación de enfermedades respiratorias infecciosas. La evidencia sugiere que sarS-CoV-2 se está propagando silenciosamente en aerosoles exhalados por individuos infectados altamente contagiosos sin síntomas. Debido a su menor tamaño, los aerosoles pueden conducir a una mayor gravedad de COVID-19 porque los aerosoles que contienen virus penetran más profundamente en los pulmones (10). Es esencial que se introduzcan medidas de control para reducir la transmisión de aerosoles. Se necesita un enfoque multidisciplinario para abordar una amplia gama de factores que conducen a la producción y transmisión aérea de virus respiratorios, incluido el título mínimo de virus necesario para causar COVID-19; carga viral emitida en función del tamaño de las gotas antes, durante y después de la infección; viabilidad del virus en interiores y exteriores; mecanismos de transmisión; concentraciones en el aire; y patrones espaciales. También se necesitan más estudios sobre la eficiencia de filtrado de diferentes tipos de máscaras. COVID-19 ha inspirado investigaciones que ya están llevando a una mejor comprensión de la importancia de la transmisión aérea de enfermedades respiratorias.

DETECCIÓN Y SUPERVIVENCIA DEL CORONAVIRUS EN EL AIRE

El ARN viral SARS-COV-2 en el aire se ha detectado en varios estudios en hospitales, incluyendo a distancias superiores a 2 m de pacientes y en aire exterior en zonas concurridas cerca de un hospital y una tienda departamental. 2–4 Un estudio encontró que la mayoría de estos virus se asociaron con gotas microscópicas (es decir, aerosoles) de diámetro 2,5 micras y más pequeñas,3 que pueden permanecer suspendidas en el aire durante 2 horas o más. Otro SARS-COV-2 detectado en aerosoles en el rango de tamaño de 1 a 4 micras. 2 Además, se ha detectado ARN viral en las superficies de una salida de escape de aire y un ventilador, lugares donde no se pudo realizar la transferencia directa de una persona infectada. 5 Si bien estos estudios formularon ARN viral, el hallazgo de que el SARS-COV-2 en aerosoles finos (<5 micras) tiene una vida media de 1 hora en términos de infectividad plantea la posibilidad de que algunos virus en el aire sean infecciosos. 6 La conclusión de que la transmisión del SARS-COV-2 puede producirse a través de un gran aerosol de gotas requiere la suposición de que el virus sobrevive en dichas gotas. También es razonable, entonces, asumir lo mismo para la supervivencia del virus en aerosoles. Esto está respaldado por evidencia empírica. Estudios anteriores han demostrado que otros virus sobreviven igualmente bien, si no mejor, en aerosoles suspendidos en comparación con grandes gotas en superficies.

INFECTIVIDAD ASINTOMÁTICA

Hay informes de transmisión asintomática de SARS-CoV-2. 10 Por definición, los pacientes asintomáticos no tosen ni estornudas, lo que significa que no generan con frecuencia grandes gotas. Por lo tanto, para estos pacientes asintomáticos, deben producirse otros modos de transmisión, a saber, fomite y aire. Un estudio realizado en pacientes con infección por gripe confirmada ha demostrado que el virus infeccioso en aerosoles de menos de 5 micras puede liberarse respirando regularmente y hablando, sin toser. 11 Esto es preocupante porque se ha notificado un alto desprendimiento de SARS-CoV-2 infeccioso en la garganta en individuos sin síntomas o leves.

FÍSICA DEL AEROSOL

Si bien la distinción tradicional entre la transmisión «gota» y la transmisión «aerotransportada» de enfermedades infecciosas ha sido útil para establecer directrices sobre el uso de equipos de protección personal, también ha establecido una falsa dicotomía para comprender el comportamiento de los virus en el aire. Las gotas que contienen virus que se liberan respirando, hablando y tosiendo abarcan un continuo de tamaños, desde 0,01 hasta cientos de micras. Es imposible para alguien liberar «gotas grandes» (>5 micras) sin lanzar también las más pequeñas. 13 Así pues, la transmisión que supuestamente se produce a través de la pulverización de gotas grandes podría estar ocurriendo de hecho por inhalación de gotas mucho más pequeñas a corta distancia. De hecho, una simulación basada en la física sugiere que la mayoría de la exposición a corta distancia se produce por inhalación de pequeñas gotas en lugar de por contacto con gotas grandes que aterrizan en la boca, nariz y ojos, a menos que la gente esté más cerca de 30 cm o las gotas sean muy grandes. 14

4 RECOMENDACIONES

Están surgiendo pruebas que indican que, además de la transmisión a través de grandes gotas y fomites, sarS-CoV-2 también se transmite por inhalación de aerosoles. El reconocimiento de esta ruta de transmisión es de vital importancia porque hay medidas que podemos tomar para reducir el riesgo de transmisión aérea.

Estos incluyen

• aumentar las tasas de ventilación del aire exterior por encima de los mínimos actuales
• utilizando filtración de alta eficiencia para aire recirculado (MERV 13 o superior)
• verificar que las áreas sensibles, como los baños y las habitaciones donde los pacientes infectados son atendidos en hospitales y hogares de la tercera edad, están presurizadas negativamente en relación con las áreas adyacentes
• gestión de la dirección y la velocidad del flujo de aire para evitar la propagación de aerosoles entre los ocupantes
• controles tecnológicos adicionales, como la irradiación germicida UV y la purificación portátil del aire, en áreas y situaciones donde los controles típicos a nivel de construcción no son suficientes
• utilizando respiradores N95 en entornos sanitarios.

Por último, estos controles de ingeniería centrados en la ventilación deben estar respaldados por estrategias que aborden la transmisión de fomite porque los virus en gotas y aerosoles que se han asentado en el suelo y otras superficies pueden ser resuspendidos en el aire, donde pueden conducir a la exposición por inhalación al virus. La limpieza de superficies mediante aspiradoras con filtración HEPA y con frecuencia la limpieza y desinfección de superficies son estrategias que también pueden ayudar a reducir la transmisión secundaria en el aire.