Las duras transiciones de Susceptible a Expuesto, de Expuesto a Infectado, y de Infectado (clínico o subclínico) a Recuperado o Muerto. El modelo SEIR.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Este artículo expresa que la pandemia por coronavirus hay que observarla como tres círculos de propagación y en otro ejercicio intelectual lo relaciono con el modelo que publicamos con el equipo de investigación en abril de 2020, https://saludbydiaz.com/2020/04/08/modelacion-matematica-de-la-propagacion-del-covid-19-area-metropolitana-de-buenos-aires-amba/
Resulta una visión interesante para explicar que pasa en las políticas de abordaje sanitario y epidemiológico, en nuestro país, ya que estaría faltando un abordaje más social, porque la gente debe tener ingresos suficientes para la subsistencia con gestión de provisión de alimentos de calidad, pensar en la crisis habitacional, y ver cómo podemos solucionarla y ofrecer incentivos de largo plazo.
Como también pretendo hacer entender que hay un momento de colapso del sistema que para pasar de infectado a recuperado o muerto, donde aumentan más los muertos de lo que deberían. La tensión del sistema, por caída en la calidad de los cuidados, aumenta la mortalidad. No es solo la última cama lo que importa. Sino el aumento de la mortalidad. que en un modelo matemático Español recientemente publicado, hipotetiza que de un total de 51.267 muertes por esta causa según el INE, al menos 26.850, algo más de la mitad, se deberían al colapso sanitario según un estudio.
La segmentación de toda la población que normalmente se ve como una masa confusa en tres clases es relevante, ya que las características de propagación en estas tres clases son diferentes, al igual que las características de edad (transmisibilidad y gravedad diferencial), y las mediciones de contador relevantes también son diferentes. Igualmente, en nuestro caso por lo expresado en el párrafo anterior, y en la América Latina toda, con matices, hay una porción de la población que fue expulsada del sistema, que esta excluida. Se verificó que la informalidad de la economía era más alta que la proyectada o estimada, de acuerdo a la petición y registro para el ingreso familiar de emergencia.
En medio de los tres círculos, tenemos a las personas sintomáticas, que representan a una pequeña minoría que terminará siendo el 0,5 hasta 1% de la población.
En Francia, se estima que probablemente 7 millones de personas han contraído SARSCOV2 hasta la fecha; este cálculo se puede hacer a partir del Comité Françoise Recerca que actualmente se estima en alrededor de 0.5% (en el último estudio de los CDC entre otros). Por lo tanto, nuestras pruebas nos han permitido detectar probablemente menos del 3%. (170.000).
Tenemos tres círculos:
– El círculo uno, principalmente vector, población joven sana, que tiene una gran cantidad de relaciones sociales, trabaja y viajes, se mueve. Es en este círculo antes que la contagio ocurra exponencialmente, al comienzo de la epidemia. Los casos sintomáticos son pocos en proporción, y los casos graves también son raros. Es también en este círculo que el SARS continúa extendiéndose después de exponencial.
– El segundo círculo, el de los lugares y grupos en lugares cerrados (lugar de trabajo, hospital, EHPAD, bares, restaurantes, pabellones deportivos, cine, etc.) está contaminado desde el círculo 1.
En este círculo, a medida que aumenta el número de individuos infectados, la carga viral aumenta, alcanzando un umbral crítico de carga de aerosol, lo que los convierte en motores en la dinámica de la epidemia. Los super-dimensionadores, más bien inofensivos al aire libre, también contaminarán masivamente en estos lugares.
– el tercer círculo, fundamentalmente involucra al de los ancianos, pero también de las personas en riesgo, es poco móvil, se somete a vectorización al final de la cadena más de lo que participa especialmente en las instituciones asilares. Es este círculo el que se ha visto afectado principalmente por la primera fase de la epidemia, en términos de casos graves, letalidad y mortalidad.
Los tres círculos comparten áreas comunes: uno puede ser anciano y en un lugar cerrado (EHPAD) o en casa, o incluso móvil mientras está en riesgo, este modelo de vida donde la urbanización buscando seguridad, oportunidades, servicios, etc.
Entre cada círculo, los pasillos «C» representan las zonas de tránsito entre los tres grupos, y dan para reflexionar sobre las medidas de impermeabilización.
¿Cómo funciona este concepto y qué claves da?
Vemos que el círculo 2 ha movilizado completamente la atención, es el círculo donde están los racimos, los agrupamientos. Pero también el hospital o el EHPAD; el «corredor» entre este círculo y los que están en riesgo es un elemento importante del riesgo de casos graves (transferencias de personas infectadas a EHPAD, por ejemplo); también podemos ver que el subterráneo y el transporte público han sido capaces de desempeñar un papel formidable como acelerador.
La contaminación de los cuidadores, el no desgaste de las máscaras en lugares cerrados (trabajo, transporte) se convierten en los sitios vectores de esta epidemia, que ha llegado a personas secundarias en riesgo (círculo 3). En el apogeo de la epidemia, las altas cargas virales llegaron a las personas más jóvenes sin factores de riesgo, debido a las enormes cargas de aerosol.
Círculo 2 también es poroso hacia el círculo 1 y así es como la epidemia se propaga desde lugares abiertos a lugares cerrados.
Durante la contención, fue principalmente el círculo 1 el que se vio afectado, con un retraso antes de un impacto en el número de síntomas, dada la gran masa en circulación. El distanciamiento social y la disminución del movimiento de las personas han impactado este círculo.
A continuación, el círculo secundario 2 y 3, con un retraso.
El Círculo 2 se vio afectado por la contención, pero probablemente más por un aumento de la prevención en los hospitales, las pruebas de personal y la llegada tardía de los medios de protección en número y uso adecuado. Por otro lado, la falta de captación de clúster y catastro de casos-contactos (familiares-laborales-sociales) durante la contención ha permitido a las empresas seguir vectorizando.
El levantamiento de la contención está actualmente acompañado por un muy probable aumento de ruido de tráfico bajo en el círculo 1, mientras que en el círculo 2 y 3, no sucede mucho.
Los eventos del Círculo 2 pueden seguir el movimiento en las áreas o la probabilidad de tener múltiples excretores o superdiseminadores en la misma ubicación aumenta.
También vemos que el dominio de la propagación en el círculo 1 no es simple…. grupos pueden abordarse (círculo 2), pero ¿en qué medida se puede extinguir la circulación del círculo 1? puede ser que el factor de dispersión pueda ayudarnos, o una de las tres formas de inmunidad (humorística, celular y local en IGA), pero no lo sabemos.
También vemos aquí que la doctrina de la supresión del tráfico en el primer círculo, tal como se practica en Asia, tiene sentido.
Por último, el grupo de edad principalmente de viejos (círculo 1) que se ve afectado sólo en los márgenes tiene una responsabilidad que probablemente no percibe: la de la distribución de la población.
Completaré este artículo con el concepto epidemiológico SEIR, que publicamos en el posteo del 8 de abril, especialmente esta cuadrícula de análisis sugiere en términos de «políticas»: ¿Dónde actuamos y con qué impacto?
También se podrían describir los círculos en términos de «circunstancias» que serían la promiscuidad confinada pasiva (transporte público, EHPAD, reuniones, etc.), la socialización intensiva y activa (jóvenes) y la carga viral media dentro de un lugar.
En cuanto al concepto de «masa crítica» en el sentido de la «bomba atómica» del término, he estado convencido durante mucho tiempo de él y debería ser un umbral de concentración viral (densidad) dentro de un lugar para determinar la fuga de la epidemia a cualquier medida de control en términos de propagación.
Dicho esto, parece que las condiciones climáticas determinan la virulencia (que disminuye en el verano) sin afectar el contagio
(que aumenta en parte debido al aflojamiento de las mediciones de barrera).
Se podría postular un «efecto tijera» actual (particularmente en los EE.UU.) con mayor contagio y menor virulencia, y en este caso, aprovechar
la oportunidad para permitir que el virus se propague masivamente en el verano para lograr la inmunidad colectiva en un contexto de menor gravedad.
Según el M.I.T. (Massachusetts Institute of Technology), en un artículo publicado a finales de marzo de 2020 titulado «No vamos a volver a la normalidad», la distancia social impuesta durante la pandemia durará más de unas semanas. Hasta que la vacuna esté disponible (lo que debería tardar 18 meses), el instituto estadounidense cree que tendremos que alternar entre períodos de confinamiento total y desconfinamiento parcial, para evitar que la epidemia se vuelva más mortal de lo que ya es. Este análisis es corroborado por varios otros estudios, en particular por investigadores de Harvard o por el Imperial College de Londres, que propone, en un informe, un retorno al confinamiento cuando las admisiones a la reanimación superan un determinado umbral.
Como resultado, podría haber varias ondas de contención, como lo estamos viviendo en este momento. El virus no sólo mostró las limitaciones de un sistema, sino que también demostró que eran posibles alternativas eficaces. A largo plazo, probablemente nunca volveremos a una situación similar a «el frente Covid-19». El artículo de M.I.T. está de acuerdo en este sentido analizando cómo el Covid-19 hará un cambio duradero en nuestra forma de vida.
Cuando aplicamos el modelo matemático en abril, con el equipo de investigadores Díaz Resquín M y col 8 de abril 2020, https://saludbydiaz.com/2020/04/08/modelacion-matematica-de-la-propagacion-del-covid-19-area-metropolitana-de-buenos-aires-amba/ demostramos en una simulación denominada modelización basada en agentes, utilizando modelos de programación evaluada teniendo en cuenta 16 grupos poblacionales de cinco años, utilizando ecuaciones diferenciales de primer orden que permitían “correr” de susceptible a expuesto, pasa del círculo uno al dos, temporizado y limitado por la apertura o cierre de las medidas de confinamiento y distanciamiento social conocido como factor a. Que quiere decir esto, si abrimos más si damos más libertad este a será mayor la cantidad de expuestos que se convertirán en infectados y como multiplica será proporcional a la conformación de la masa crítica, que es la cantidad de personas que interactúan, el tiempo, el aire, la eliminación de virus, llevan a generar una cantidad de casos diarios afecten el sistema de atención, generen inequidad en el acceso. Dentro de los infectados, la gravedad de los casos no es la misma, motivo por el cual hay que evitar que los del círculo uno que pasan al dos, afecten a la población del círculo 3, que son los que morirán, ya que la infección en estos tendrá más letalidad. Tenemos que lograr que los expuestos, estén menos en contacto, identificar a los asintomáticos, ciertamente llevando las pruebas un rendimiento inferior al 10%, pero tratando que ese porcentaje no propague asintomáticamente a los expuestos. El problema de que la eficiencia del método es baja, pero la eficacia si sigue de aislamiento demostró en los países que combatieron tres embates de coronavirus fue asi. El inconveniente es que no tenemos suficiente cantidad de producción de pruebas no de reactivos. Este es el problema más importante en la actualidad. Test tenemos, pero la cantidad de personas que hacen biología molecular no están acostumbrados a trabajar en pandemia. 24×7.
Luego de infectado a recuperado hay una constante, Gama tiene un tiempo de resolución dependiendo de la respuesta inmunológica adecuada, inmunoregulada adecuadamente limitando la tormenta citokínica.
El tiempo de la constante Gama, es más prolongado que el esperado, y a medida que el cuidado mejora, paradójicamente este tiempo aumenta, por ello los pacientes están tanto tiempo en terapia intensiva.
γ: Factor que indica las posibilidades diarias que tiene un individuo infectado de recuperarse. Depende únicamente de la duración promedio de la infección (dI).
Pero recordemos que la prolongación, la saturación y el colapso, aumentarán las complicaciones de estos pacientes y aumentará la mortalidad, esta es una hipótesis que deberemos demostrar pero es bastante probable.
“Conforme se va saturando el sistema sanitario, va aumentando la probabilidad de morir y esta disminuye cuando baja la presión en los hospitales”
De un total de 51.267 muertes por esta causa según el INE, al menos 26.850, algo más de la mitad, se deberían al colapso sanitario según un estudio.
La importancia de esta publicación es lo conceptual para justificar los esfuerzos en evitar el colapso del sistema de salud, en el cual tenemos que participar gestores públicos, privados, sociales, provinciales, municipales, nacionales, complementar, cooperar todos, y asegurar el financiamiento de los gastos que implica la atención de estos pacientes, el aislamiento, la cantidad de enfermeros. No tenemos que dejar que el sistema llegue a la tensión, que disminuya las posibilidades de cuidado de los pacientes, su monitoreo, los cuidados, trabajar en seguridad sobre las infecciones vinculadas a la asistencia respiratoria mecánica.
Finalizo con un llamado a mis colegas, que aumenten la productividad del sistema público de salud, porque esto es fundamental para contribuir a la justicia social, a la construcción de los derechos.
Gestión y Economía de la Salud 