Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Son las condiciones de vida de la población, el racismo, no la raza, las que generan mayor velocidad y cantidad de propagación del virus del SARS CoV 2 , el atraso en la consulta por los problemas de accesibilidad, por un menor nivel de alarma, por tener temor a que le ocupen la vivienda o le roben lo poco que tienen, o tener una familia numerosa que no la puede cuidar nadie, por ser discriminados en su hábitat o barrio, por la falta de condiciones de aislamiento y de suministros adecuados para la higienización en su vivienda y que deben ser relocalizados en servicios de internación extrahospitalarios. Este comentario me surgió leyendo un artículo del New England Journal of Medicine » The Disproportionate Impact of Covid-19 on Communities of Color» «Racism, cultural mistrust, miscommunication, chronic illness bred by limited food and living choices, and lived experience bind together communities of color as disparate as the Navajo Nation and Chelsea, Massachusetts. Why are we surprised? Because we are complacent».
El racismo es el modo de cosificar, subestimar, descalificar y considerar inferior al otro, aquel que es imprescindible expropiar y explotar en pos de un modelo de desarrollo acorde a los intereses de los sectores dominantes y sus proyectos en el contexto de la sociedad de mercado (Menéndez, 1972). Sólo si pensamos que el racismo es funcional a la explotación y a la acumulación de capital, podemos comprender su vigencia. Más allá de las particularidades de todos y cada uno de los pueblos indígenas, la desigualdad debe ser revertida: no hay posibilidad de cumplimiento de los derechos indígenas sin el derecho a la tierra, a la salud, a la educación y sin posibilidades de vivienda y trabajo digno. https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/63647344/Informe_COVIDyPueblosIndigenas_AnexoSalta20200616-99283-1jww6x7.pdf?1592327381=&response-content-disposition=inline%3B+filename%3DINFORME_PUEBLOS_INDIGENAS_Y_COVID_-_SALT.pdf&Expires
Pone en evidencia lo mismo que pasa en nuestros conglomerados de ciudadanos postergados, excluidos y expulsados del sistema social, podríamos en lugar de decir Nación Navaja o Chelsea, decir Barrio Padre Mujica o Barrio 11-14, que habitan en una misma vivienda tres generaciones, con un solo baño, con dificultades en los servicios de agua, y con confinamiento tanto en el hogar como el tener que ir a trabajar. Bien como ocurrió con la comunidad Qom en el gran resistencia Chaco. En relación a las profundas consecuencias sociales de la expansión del COVID-19 y del aislamiento en los pueblos originarios: sabemos de su desigual acceso a la salud, a la educación, a internet, a la justicia, a la vivienda, a un trabajo digno. Se han producido diversos hechos de violencia, abusos de la justicia y fuerzas de seguridad, maltratos en centros de salud, desmontes ilegales, medios de comunicación atribuyendo a
supuestas “pautas culturales” la expansión de contagios en los barrios donde reside población indígena. Porque creemos necesario reafirmar que los pueblos no son testimonios del pasado, sino “del presente y deseablemente del futuro (…) que, para evitar reiterar injusticias históricas, deberá ser construido a partir de la aceptación y el respeto entre las múltiples y diferentes formas de ser miembro de una formación estatal” (Bartolomé, 2003: 201).
Existen dificultades entre las poblaciones originarias para acceder a la atención médica,
ya que en algunos centros de salud reciben un trato discriminatorio y racista habiéndose
exacerbado en este complejo escenario las históricas relaciones interétnicas de desigualdad.
«En condiciones de vida donde es muy dificultoso el aislamiento por el hacinamiento o porque deben movilizarse en busca de alimentos y otros bienes, la dinámica de transmisión del virus es más alta. Según informa el Gobierno argentino a través de la Secretaría de Integración Socio-Urbana (2020), en Argentina se identificaron 4416 barrios populares en donde viven más de 900 mil familias, lo que supera los 4 millones de habitantes. En el caso de la provincia de Buenos Aires, esta situación se repite en 1726 barrios»»La rápida propagación de Covid entre las comunidades de color no se debe a que la raza o la etnia sea un factor de riesgo de propagación de enfermedades. El racismo, no la raza, es el factor de riesgo para la propagación. La congestión presente en una ciudad como Chelsea hace recomendaciones a distancia social de otros casi imposible de seguir. Usted puede preguntarse cómo el hacinamiento podría ser un problema en una zona rural como Shiprock. Al igual que Chelsea, la vivienda multigeneracional es común en la Nación Navajo. En muchas culturas, esto permite el paso de la cultura y el conocimiento de los ancianos a las generaciones más jóvenes. Sin embargo, estas condiciones de vida abarrotadas a menudo se ven forzadas por la pobreza, y la pobreza no distingue entre las zonas rurales y urbanas.
Es conceptual que se interprete y concientice que el desafío del distanciamiento social no se detiene con las condiciones de vida en el hogar. Los residentes de estas comunidades que ganan salarios más bajos son las mismas personas que no pueden trabajar desde casa durante la crisis de Covid-19, sino que tienen que desempeñarse en lugar donde multiplican los contactos y las posibilidades de contagiarse.
Son los trabajadores esenciales que mantienen nuestra economía en movimiento, y en nuestros hospitales se aseguran de que nuestros pacientes reciban atención de alta calidad. Transportan a nuestros pacientes dentro del hospital, mantienen nuestro medio ambiente limpio para promover el control de infecciones en las clínicas y salas de hospitalización, y ayudan a alimentar a nuestros pacientes y otros trabajadores de la salud.
Para llegar al trabajo, deben viajar utilizando medios de transporte público a menudo llenos de gente.
Si usted vive en la Nación Navaja, simplemente obtener agua limpia implica viajar a una fuente pública de agua y exposiciones infecciosas potenciales asociadas. Muchos miembros de la comunidad luchan por tener acceso a máscaras y desinfectantes de manos para ellos y sus familias.
En resumen, las comunidades de color se enfrentan de frente a todos los riesgos para la propagación infecciosa que muchos de nosotros tenemos el privilegio de evitar.
Nación Navajo
Dorothy Scott vivió con 11 miembros de la familia que abarcaba tres generaciones en un hogan tradicional en la Nación Navajo. De ellos, 8 se han infectado con Covid y perdió a su marido y a su hijo a la enfermedad. Para empeorar las cosas, ella y su familia se han visto obligadas a encontrar un respiro en hoteles ubicados como refugios en Nuevo México.1 Esta no es una historia única entre los navajos durante la pandemia de Covid. El programa Navajo COPE está trabajando para ayudar a Dorothy Scott y otras familias como la suya recaudando dinero, asegurando vivienda y alimentos, y proporcionando atención médica. Pero la situación sigue siendo increíblemente grave para miles de navajos que luchan por sus vidas y por su dignidad.
The Navajo Nation cubre un área casi 3 veces más grande que mi estado natal de Massachusetts, con 180,000 residentes en todo Nuevo México, Arizona y Utah. Un tercio de los residentes no tienen acceso a agua corriente limpia o a plomería interior, y hasta el 30% puede no tener electricidad; con una impresionante tasa de pobreza de más del 40%. La nación navajo ha sido golpeada extraordinariamente duramente por la pandemia de Covid. Con más de 6.500 casos, la tasa de infección de más de 3.500 por cada 100.000 residentes supera a la ciudad de Nueva York,2 y ha causado 322 muertes (Tabla 1). Esta cifra de muertos es desproporcionada, por ejemplo en Nuevo México, los indios americanos representan el 53% de las muertes relacionadas con Covid3 en el estado a pesar de representar sólo el 11% de la población.4 Se han instituido toques de queda y cierres para detener la ola de infección, sin embargo, no se espera el pico durante unas semanas más.
Shiprock, Nuevo México, es un pequeño pueblo de aproximadamente 8.000 personas en la Nación Navajo. El área de Shiprock tiene 1.114 residentes confirmados como infectados con Covid, una enorme carga de morbilidad en una zona aislada.5 El principal hospital que sirve a la población india americana en el área de Shiprock es el Indian Health Service Northern Navajo Medical Center. El hospital suele tener un censo hospitalario de aproximadamente 30 pacientes por día, pero durante Covid puede tener hasta 30 pacientes internados infectados con Covid, dejando su capacidad para atender otras condiciones médicas extremadamente limitadas. La comunidad está en una necesidad desesperada de trabajadores de atención médica experimentados de primera línea, equipos de protección personal, opciones de vivienda segura y otros suministros. Considere por un momento lo que debe ser luchar contra una epidemia donde muchos hogares no tienen acceso a agua corriente limpia. Cuando la electricidad, el teléfono celular y el acceso telefónico fijo no son un hecho. Los médicos de primera línea y los miembros de la comunidad están desesperados por ayuda, sintiéndose abrumados y asustados por los pacientes y los miembros de la familia.
Programas como el Programa de Alcance de Brigham y Mujeres y la COPE Navajo se han centrado en entregar equipo de protección personal a los trabajadores de primera línea basados en la comunidad y al personal del hospital; la lucha contra el agua, los alimentos y la inseguridad inmobiliaria; apoyar el rastreo de contactos; y proporcionar servicios de consultoría especializados de Boston, como la atención de la tele-UCI. Pero se necesita mucho más.
Chelsea
Chelsea es una ciudad de 40.000 personas a lo largo del río Mystic en el este de Massachusetts. Ocupa 2 millas cuadradas, lo que la convierte en la ciudad más pequeña de Massachusetts por área de tierra, pero entre las más densamente pobladas en el estado. Dos tercios de la población se identifica como hispano, y el 70% habla un idioma que no sea el inglés en casa. Uno de cada cinco residentes (18%) ingresos por debajo del nivel federal de pobreza. En esta ciudad densamente poblada, ha habido 2.845 casos de infección por Covid, por una asombrosa tasa de más de 7.000 casos por cada 100.000 residentes que se encuentra entre los más altos de la nación. Esto ha causado casi 150 muertes debidas a Covid en Chelsea, una tasa de mortalidad per cápita que es más de 3 veces mayor que la ciudad vecina de Boston.6,7
A 10 millas de Chelsea hay dos hospitales académicos de renombre: Brigham and Women’s Hospital y Massachusetts General Hospital. Son cada uno el hogar de algunos de los mejores expertos médicos en el mundo. Tienen una capacidad de hospitalización combinada de más de 1.500 personas. Mass General Brigham ha probado a más de 3.000 residentes de Chelsea en busca de infección por Covid, diagnosticando a casi 1.500 pacientes con infección activa. Hemos atendido a estos pacientes en nuestros centros de salud ambulatorios (incluyendo uno en la ciudad de Chelsea), los servicios de emergencia, y por desgracia para muchos, en nuestras unidades de cuidados intensivos. Nuestro sistema de salud ha distribuido kits de atención que contienen máscaras y desinfectante de manos en la comunidad para mitigar la propagación de Covid, apoyó la creación de vías para permitir el distanciamiento social, como espacios hoteleros para personas que no podían aislarse en casa, y pidió a nuestros gerentes de cuidado de enfermeras que se comunicaan directamente con nuestros pacientes en Chelsea para proporcionar apoyo clínico.
¿Qué salió mal?
Para entender las crisis en la Nación Navajo y Chelsea y otras comunidades de color, debemos reconocer el racismo estructural incrustado que ha creado la tormenta perfecta que estamos observando. Me gustaría centrarme en tres cuestiones relacionadas con nuestro enfoque clínico y de salud pública de la pandemia de Covid.
Obesidad en estas comunidades: Tenemos que cambiar nuestro diálogo nacional de uno que incumple a la noción de que las dietas saludables son una elección personal, a una que reconozca y actúe sobre el hecho de que nuestra estructura social tiene opciones personales limitadas hasta el punto de determinar el resultado de su salud.
Las dificultades en el acceso a la atención médica también impulsa los resultados de salud, influyeron en los resultados.
Con los mensajes para «quedarse en casa» y la amplia notificación de los resultados de los pacientes pobres relacionados con las infecciones de Covid-19, el público es comprensiblemente temeroso de los hospitales y clínicas, donde se percibe que las infecciones de Covid-19 se concentran. Nuestros datos sugieren una reducción de hasta un 30-40% en la presentación de condiciones emergentes como accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y sangrado intestinal entre todos los pacientes en el área de Boston, y no es difícil imaginar que esta atención diferida habrá afectado desproporcionadamente a las comunidades de color.
Además, existe una desconfianza preexistente hacia la salud pública y el sistema médico entre estas comunidades que también afecta el acceso a la atención. Hay una gran comunidad de inmigrantes en Chelsea, y el diálogo actual en todo el país sobre la inmigración fomenta los temores que pueden limitar a los residentes de la comunidad de acceder tanto a la atención médica como a otros recursos de salud pública. En la Nación Navajo, hay una historia de 500 años de conflicto y traición que impulsa una comprensible vacilación por parte de la comunidad india estadounidense cuando interactúa con funcionarios de salud pública y proveedores de servicios de salud indios. Necesitamos implementar verdaderas asociaciones, especialmente en tiempos de crisis, que comiencen a derribar las barreras de confianza que están tan incrustadas.
Estas realidades también las observamos en nuestras comunidades postergadas, este artículo de New England es una analogía de lo que existe en los conglomerados urbanos de ciudadanos, compatriotas, que los naturalizamos como postergados, excluidos, con problemas de planificación familiar, violencia de genero, alcoholismo, drogadicción, empleo informal y también delincuencia, no se puede esperar que solamente con una mejora en la atención de salud, mejoremos los resultados en la epidemia.
«Nuestro mayor desafío en la respuesta continua a la pandemia Covid-19 es la complacencia. He oído de muchos colegas que están horrorizados al ver lo que está sucediendo en estas comunidades, expresando una mezcla de conmoción y empatía. Me entristece, pero no me sorprende lo que estamos viendo. Las comunidades de color sufren regularmente las peores consecuencias de crisis de movimiento lento, como las enfermedades crónicas y los desastres agudos como la pandemia Covid-19».
Se pregunta el autor: «¿Dónde estaremos en 6 meses? ¿Lo olvidaremos? ¿Pasaremos al siguiente punto urgente de nuestro orden del día?» Debemos recordar que las circunstancias que crearon la crisis en Navajo Nation y Chelsea existían mucho antes de la pandemia covid-19 y persistirán mucho después a menos que tomemos medidas sostenidas e impactantes ahora. Si no hacemos nada para cambiar la estructura subyacente de las comunidades empobrecidas, este escenario puede y volverá a suceder. Interrogante que escépticamente me he formulado en estas páginas, y creo lo mismo, además las civilizaciones olvidan rápidamente los dramas y la miseria durante y que ocasiona la pandemia, o las guerras, y quieren olvidar. Tenemos que seguir el ejemplo de la comunidad judía, que pide siempre mantener viva la memoria del horror, es la única forma que las atrocidades no vuelvan y estar vigilantes ante los primeros atisbos de discriminación.
«Otro posible escollo es nuestro entusiasmo colectivo por la tecnología y la salud digital, que se han puesto en el centro del escenario durante la pandemia de Covid-19 para ayudar a proporcionar atención cuando tanto los hospitales como los pacientes querían que los pacientes se quedaran en casa si fuera apropiado. La tecnología se promociona como un ecualizador, pero entre las comunidades pobres a menudo sólo amplía las disparidades. El acceso de banda ancha es insuficiente entre las comunidades nativas rurales para apoyar la consulta por video, y el acceso limitado al teléfono celular prohíbe la consulta en el hogar. El registro electrónico de salud es una herramienta invaluable; sin embargo, durante mi visita más reciente a Shiprock habían sufrido un atraque prolongado, e incluso cuando la energía devolvió el acceso a Internet fue tan lento que dejó el registro electrónico de salud no funcional. Esto no es sólo un problema en los Estados Unidos rurales, y los datos recientes muestran que el acceso de banda ancha es limitado en comunidades con ingresos más bajos. En Chelsea, hemos observado que menos del 10% de nuestras teleconsultas en Mass General Brigham pueden completarse utilizando tecnología de video, en comparación con el 50% o más para nuestros pacientes que residen en otras ciudades más prósperas del área de Boston.
«Gracias a todas las personas que siguen trabajando todos los días en nombre de los nativos y otras comunidades de color en todo el país durante esta pandemia, negándose a dejar que estas comunidades sean olvidadas. Y a estas comunidades, por favor sepan que no se le olvida y vemos los esfuerzos heroicos que están realizando. Podemos y debemos hacerlo mejor. Estamos unidos en nuestra misión de garantizar que la equidad de salud sea tratada como una emergencia, y que a nadie se le niegue la atención de la más alta calidad debido a quiénes son o de dónde provienen».
Este artículo fue adaptado del testimonio del Dr. Sequist ante el Comité de Formas y Medios de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos el 27 de mayo de 2020
Gestión y Economía de la Salud 