Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
No son momentos de cambios bruscos, de Leyes de salud, SI pienso que son tiempos de transiciones para el cambio, que nos coloquen en el sendero de una transformación de largo plazo que implique fortalecimiento del sector público, del financiamiento, consolidación y concentración de los seguros privados y las obras sociales, cambio en el modelo prestacional (de continuidad, longitudinalidad, programático, de gestión de la enfermedad crónica, de casos y fortalecimiento de la atención primaria), combatir la judicialización sin sentido del sistema (el conflicto de lo individual y lo colectivo), de tener un sistema de negociación y compra del alto costo, establecimiento de redes y corredores sanitarios, mejorar el control de la enfermedad crónica y el acceso a las nuevas tecnologías que cambien la calidad de vida de las personas. [1] Impulsada por los intereses de un conjunto de técnicos que buscan la posteridad, dejar progresos en las condiciones, desde la convicción ideológica que el mercado de salud, y su mercatilización no son favorables, tenemos que pensar en la accesibilidad, la equidad, inversión, y que la salud es redistributiva de la riqueza, en la esencia de lo que nos moviliza, la justicia social, excede los ámbitos ideológicos del peronismo, sino que debe ser un modelo de Nación.
No es momento de instalar cambios sin proyecto, sin financiamiento, sin planificación, como se malgastó el término de la Cobertura Universal de Salud, en el cual todos estamos de acuerdo, pero como fue el norte estratégico de los ministros Lemus J y Rubinstein A. parecen que fueran malos objetivos. La incapacidad de los mencionados para gestionar el cambio no tiene que afectar la importancia que los habitantes se atiendan de acuerdo con su necesidad y no en cuanto a su capacidad de pago.
Muchos de los que estamos en el Sistema de Salud, desde la gestión, la política, la docencia, la investigación, tenemos varias imagenes sobre el futuro, pero debemos desprendernos de prejuicios, intereses creados, temores por la empleabilidad, porque se cierren las puertas, ambición personal y grupal, experiencias, conocimientos y formación de origen: economistas, médicos, sociólogos, licenciados en ciencias políticas, y dentro de cada una de las disciplinas formales distintas competencias. Esto influye en lo que queremos reformar y en el como hacerlo. No debe, ni tiene porque pertenecer a ninguna agrupación política, con matices, tendremos que construir un consenso pleno, acordar como hacerlo, dar tiempo para adaptarse a las mejoras, e intentar que sea una política de estado.
Introducción:
Un país con una caída del PBI mayor al 13% en un año, con serios problemas fiscales, endeudamiento público creciente que se multiplicó por 10 respecto a los registros del año pasado, no parece ser un escenario favorable para reformas de sistemas de salud. Los efectos contractivos del ASPO sobre los volúmenes de producción, consumo, inversión, importaciones y exportaciones. Cayó el 8% la recaudación del IVA y 5,1% el impuesto a los débitos y créditos, con una caída de 36,2 % de los derechos de exportación. [2] Son agravantes, y que obligan a pensar si no tendríamos que reducir derechos, para no incrementar la desigualdad. Pero antes de reducir derechos el Gobierno de la salud está dispuesta a disminuir las ineficiencias y evitar comportamientos oportunistas de los actores. Debido a su gran conocimiento de la realidad, es posible sustentar fuertemente desde lo técnico el posicionamiento político.
Es verdad, que parecen haberse logrados ciertos consensos, pero en verdad lo que nos unió a todos en el espanto. Puede hacernos pensar anticipadamente, que es una buena oportunidad para plantearse un serie de innovaciones del sistema de salud, pero se requiere la construcción de un liderazgo gobernante que está muy opinado, además las debilidades propias del sistema, y al gran conflicto social, laboral y económico desencadenado por la decadencia argentina y por la pandemia, significados por la imposibilidad de pago de la deuda, carencia de financiamiento, de inversiones, de incentivos para el desarrollo y el empeoramiento de la distribución de la riqueza, no se si son momentos oportunos de transformaciones, además viendo, y leyendo sobre experiencias comparativas en el resto del mundo, en las naciones desarrolladas, parecen, que la gran mayoría de los países están en instancias de transiciones para una mejora lenta, pero con un norte, eso es lo que tenemos que construir, ese rumbo, este cambio no es para un gobierno, son para una generación, hace muchas décadas que no pensamos en un país para nuestros hijos y nietos.
El Ministerio de Trabajo dio cuenta de sendas disminuciones de 0,6% en el mes y 3,1% en el último año de los puestos de trabajo. Afectó a más de 91.000 asalariados respecto de marzo y 254.000 en comparación con un año antes. Las expectativas para el trimestre mayo-julio son aún peores. El desempleo subió al 10,4%, pero antes de la cuarentena ya había más de dos millones de personas sin trabajo. [3] La pandemia agravó una situación económica y social pésima. Entiendo que la desocupación llegará a niveles superiores al 20%.
Sin posibilidades de dar incentivos al aumento de la producción, la eficiencia, productividad, disminución de la capacidad de compra por bajos salarios, y la restricción del sector externo, con disminución del crecimiento de Brasil y China, sin un plan estratégico económico, ni oportunidades manifiestas por valores en los commodities solo resta esperar que surjan liderazgos en los sectores públicos relacionados con la producción, el trabajo o la economía o el bienestar social, estén pensando en algo disruptivo e innovador.
Los efectos económicos y sociales de la pandemia, según la CEPAL (2020) [1]establece que la crisis actual generada por la pandemia del COVID-19 afecta desproporcionadamente a los estratos más vulnerables y de ingresos medios; señala que es probable que aumente el empleo informal, que las familias más pobres envíen a sus hijos menores de edad al mercado de trabajo y que aumenten las tasas de pobreza y de pobreza extrema (de 185.9 a 209.6 millones de personas en el primer caso y de 67.5 a 82.6 millones en el segundo). Señala, además, que el 99.0% de las empresas son micro, pequeñas y medianas (mipyme) y que las personas empleadas en ellas son muy vulnerables a la pandemia, pues las medidas de confinamiento reducen de forma importante sus ingresos.[2]
Recuperación parcial hasta 2021 según el BID.
A lo largo de las últimas semanas el IBD (2020, 2020b, 2020c) ha publicado diversos documentos referentes al efecto de la pandemia en la economía. Las perspectivas continúan deteriorándose y mientras en marzo se esperaba que la economía mundial comenzara a recuperarse incluso desde el segundo trimestre de 2020, ahora se habla de que esta recuperación podría ocurrir parcialmente hasta el próximo año. Existe, por tanto, una elevada incertidumbre acerca de la dimensión del impacto de la pandemia en la economía, con respecto a su duración y el efecto de las medidas de contención. Varios países han respondido con medidas de política fiscal y monetaria, aunque el tamaño de los estímulos varía dependiendo de las circunstancias de cada economía que corresponden a su posición fiscal y de la posibilidad de ser más laxos en su política monetaria sin generar excesivas presiones inflacionarias
De acuerdo con Rogoff (2020), pese a los esfuerzos que varias economías desarrolladas han implementado en materia de política fiscal y monetaria, la crisis global actual provocada por los efectos de la pandemia de COVID-19 es la mayor en al menos 150 años. Probablemente no sólo se presente una crisis económica sino también financiera. La recuperación podría ocurrir a partir el cuarto trimestre del año, con niveles productivos que no serán los mismos que los previos a la pandemia, por lo que los daños económicos serán duraderos[1].
Para las economías latinoamericanas puede resultar particularmente difícil hacer frente a la crisis, pues cuentan con un reducido espacio fiscal, en un contexto en el que, además, los inversionistas extranjeros llevan sus capitales a lugares más seguros.
Argentina
Política fiscal
- Las medidas adoptadas por el gobierno argentino implican recursos por alrededor del 1.2% del PIB y se han centrado en proporcionar: Un mayor gasto en salud, incluidas mejoras en el diagnóstico, compras de equipo hospitalario; y construcción de clínicas y hospitales.
- Apoyo a trabajadores y grupos vulnerables a través de mayores transferencias y mayores beneficios de seguridad social a familias de bajos recursos, mayores beneficios de seguro de desempleo y pagos a trabajadores con salario mínimo.
- Exención de las contribuciones a la seguridad social, subvenciones para cubrir los costos de la nómina y préstamos subsidiados para actividades de construcción. Provisión continua de servicios públicos para los hogares en mora.
- Garantías de crédito para préstamos bancarios a pymes para la producción de alimentos y suministros básicos.
- Las autoridades han adoptado políticas contra el aumento de precios, incluidos los controles de precios de los alimentos y suministros médicos, y la contención de suministros esenciales, incluidas ciertas restricciones a la exportación de suministros y equipos médicos, y la centralización de la venta de suministros médicos esenciales.
b) Política monetaria y macrofinanciera
Las medidas se han dirigido a fomentar los préstamos bancarios a través de: ü
- Menores requisitos de reservas para préstamos bancarios a hogares y pymes. ü
- Regulaciones que limitan la retención de papel del banco central para proporcionar espacio para préstamos a las pymes. ü
- Reducción temporal de las necesidades de aprovisionamiento bancario y de las reglas de clasificación de préstamos bancarios (60 días adicionales para ser clasificados como morosos). ü
- Suspensión de cierres de cuentas bancarias debido a cheques sin fondos y sobre la denegación de crédito a empresas con impuestos sobre la nómina atrasados.
c) Tipo de cambio y balanza de pagos
Desde agosto de 2019, se ha implementado un amplio conjunto de medidas de gestión de flujo de capital, cuyo objetivo es restringir las transacciones de cuentas financieras (límites de compra de dólares, transferencias al exterior y servicio de la deuda en moneda extranjera), y algunas transacciones de cuenta corriente (requisitos de rescate de ingresos de exportación, restricciones sobre importaciones de servicios, pagos de dividendos en el extranjero y pagos de intereses sobre deuda en moneda extranjera).
Estas medidas han ayudado a limitar las salidas de capital y han permitido realizar una compra neta (pequeña) de divisas en marzo por parte del banco central.
El tipo de cambio se ha depreciado en aproximadamente un 4.0% frente al dólar desde principios de marzo, mucho menos en comparación con sus pares regionales.
Entre las recomendaciones se sugieren:
Entre sus recomendaciones se encuentran: un estímulo fiscal suficiente para apoyar los servicios de salud y proteger los ingresos y los empleos; reforzar los sistemas de protección social para apoyar a las personas vulnerables (transferencias directas en efectivo, prestaciones por desempleo, subempleo y autoempleo, créditos sin intereses para el pago de salarios, aplazamiento de préstamos hipotecarios y empresariales); que los bancos centrales garanticen liquidez a las empresas, así como el funcionamiento del sistema financiero; cooperación internacional para apoyar a los países que enfrenten presión fiscal (mediante préstamos con bajos intereses y aplazamiento del pago de deuda); y levantar sanciones a países sujetos a ellas (para permitir su acceso a alimentos, materiales y asistencia médica).
De acuerdo con Singer y Plant (2020), las cuarentenas implementadas son necesarias para reducir la mortalidad por COVID-19 y otras enfermedades, pero también generan desempleo y bancarrotas masivas. Si la cuarentena termina antes de que se elimine el virus, podrían presentarse nuevas olas de contagios, por lo que algunos especialistas anticipan que las medidas de contención podrían durar incluso un año.
Situación Actual:
El sistema de salud está integrado por una multiplicidad de actores sociales, públicos y privados, muchos de ellos con fuertes representaciones corporativas, esto hace que se potencie la puja distributiva, requiriendo un consenso profundo, con acuerdos de largo plazo, que premien la efectividad, la calidad y la eficiencia.
El sistema de salud está apoyado en mecanismos de protección financiera solventados por los impuestos, por el mundo del trabajo y por el aporte privado. Con financiamiento para los habitantes de los gastos catastróficos, pero que genera accesos diferenciales a la calidad del servicio, a la espera, a la libertad de elección, al confort.
Algunas de las mejoras centradas como competencias sectoriales diferenciales de los seguros privados o de las obras sociales de cápitas más altas, no agregan valor real a la atención y otras se desnaturalizan, como la solidaridad, en función de una libertad de elección, porque muchos de los cambios generados en el pasado, alteraron el espíritu de algunos aspectos interesantes de la cobertura mediante la seguridad social, que se paga por los ingresos y se financia por necesidad. Los sistemas no tienden espontáneamente a la solidaridad y la equidad, menos en quien provee el servicio, requiere un fuerte control regulatorio, promoviendo enérgicamente la menor participación del gasto de bolsillo, que debe acompañarse de esquemas que premien e incentiven las eficiencias asignativas.
En el financiamiento del sistema de salud argentino intervienen diversas fuentes y orígenes de fondos, impuestos y tasas recogidas por tesoros nacionales, provinciales y municipales, hasta una parte significativa alimentada por aportes y contribuciones de la seguridad social, a su vez que el sistema de seguros prepagos se nutre de pagos directos de los hogares.
“A diferencia de otras naciones, el modelo federal nacional brinda gran autonomía a las provincias (y en algunos casos, incluso a los municipios), para establecer la estrategia de cuidados de la salud de sus habitantes. Ello implica que las profundas diferencias en la distribución del ingreso se trasladan directamente al cuidado de la salud, a través de la atención de los grupos de por sí más expuestos, que son aquellos que recurren a la cobertura pública como fuente principal de cuidado (Maceira, 2018)”.
La situación macroeconómica del país y la caída estrepitosa del PBI genera que haya menos recursos destinados a la salud, la producción de salud estará siempre dolarizada en insumos y en medicamentos, en cambio estará precarizada en cuanto a longitudinalidad del cuidado, integración, y reconocimiento al recurso humano, la calidad y la seguridad del paciente. Al mismo tiempo que la cronicidad, el envejecimiento, la polipatología y la multimorbilidad, las nuevas tecnologías, la fragmentación del sistema, el modelo prestador, la segmentación, y la transferencia de riesgo agudizarán la falta de recursos.
Ocurrirá una caída fenomenal en la recaudación de la seguridad social, que perderá por lo menos unos 500.000 aportantes, fundamentalmente del sector de servicios hoteles, gastronomía, pequeñas industrias, comercio y la construcción, debiendo analizar cómo se podrá reactivar, y como se debería profundizar las vías, los incentivos, y la motivación para formalizar relaciones laborales.
En el mediano plazo, resulta esperable una merma en la cantidad de empleo formal que va a repercutir de manera directa en las obras sociales, con una menor cantidad de población afiliada a las mismas (y menores ingresos disponibles). Ello podrá tener un impacto adicional sobre el sector privado que brinda prestaciones a la seguridad social y sobre los seguros privados donde hoy muchos trabajadores derivan sus aportes.[1]
La productividad del sistema de salud es débil, por variopintas razones, que entre otros aspectos se observan inconvenientes en la gestión clínica, la organización de los procesos, en conocer que genera valor, en el cuidado de los pacientes crónicos, entrenamiento, tipos de contratos, disponibilidad de evidencias, problemas con la calidad y la seguridad de los pacientes, el multiempleo, la falta de dedicaciones extendidas, escasa conciencia en los pacientes de lo importante que son sus aportes en el cuidado, para evitar el sedentarismo, el sobrepeso, la modificación de hábitos alimenticios y que tiene todo depositado en la medicalización. Es una preocupación que exige la participación del COFESA, que es la participación de los ministros de salud de las provincias, para que ellos vean como pueden aumentar la productividad, puesto que las horas contractualmente contratadas por los agentes públicos son muy bajas con respecto a lo que figura en los recibos, esto no es neutro, porque la baja productividad aumenta exponencialmente los costos, expulsa demanda y aumenta las listas de espera, que lleva a que el sector público no pueda ser un verdadero motor del resto del sistema de salud, porque los establecimientos que son jerarquizados en la calidad, en su diferenciación de producto y en la construcción de equidad, no han trabajado la eficiencia en la producción, con los Hospitales Garrahan y el Cruce. Porque a pesar de que son de gestión descentralizada no tienen consensuados compromisos de gestión. Otra evidencia de la baja productividad es que la Argentina no tiene comparativamente en número de camas y profesionales un nivel bajo, por lo tanto, las situaciones de tensión estarán mas vinculados a la dedicación.
“Además de la segmentación regional, existe la derivada de la obligación legal que tienen los trabajadores de hacer aportes a seguros de salud que brindan coberturas muy diferentes según sea, entre otras cosas, el nivel de ingresos de cada hogar. El segmento más importante de esa “seguridad social” obligatoria es la que ha estado en manos de los sindicatos desde principios de los años setenta. A diferencia de casi todos los sistemas de seguridad social para la salud en otras partes el mundo, en Argentina la cobertura de cada familia estaba inicialmente asociada al nivel de ingreso salarial del sector de actividad donde trabajaba el miembro del hogar que hacía el aporte. Después de las reformas de los años noventa esa cobertura pasó a depender crecientemente de los ingresos de cada trabajador individual, y, finalmente, desde hace algunos años se hace posible el uso del aporte obligatorio como parte de un seguro privado, para aquellos que puedan hacerlo o que se encuentren dispuestos a complementar el aporte con gasto de bolsillo.[2]
Se observa que la argentina tiene una expectativa de vida cinco años inferior a la ocde 36, cuatro años en los hombre y cinco años menos en las mujeres, una supervivencia de mayores de 65 años de 76,8 que habla de la desigualdad y la mortalidad infantil en este cuadro es de 10,4, ahora esta en 9,2.
Gobernanza Provincial de los sistemas de salud.
La gobernanza delegada a las Provincias argentinas es en términos generales inferior a las expectativas necesarias que implica la epidemia, que no puede unificar sus políticas ni siquiera con la obra social provincial, siendo que esta es una condición indispensable. No existen políticas activas de nominalización, referenciación, responsabilizar a los efectores de un cupo poblacional, trabajar en redes, aumentar la productividad del sistema para disminuir las esperas y lograr mejorar el acceso de calidad de acuerdo con la necesidad y no a la capacidad de pago de las personas.
“el rasgo central del “sistema” argentino de salud es su fragmentación y segmentación, que desde el financiamiento y su organización institucional deriva en una injustificada e injusta segmentación de derechos. Aquí sostenemos que no existen razones por las que desde las políticas públicas se discrimine la cobertura de atención a la salud de acuerdo con los ingresos de los ciudadanos. La única distinción que debiera tener la política pública de salud es la relativa a las necesidades de atención. No obstante, la cobertura a cargo del Estado está descentralizada en las provincias (en algunos casos en los municipios) y, al no existir políticas nacionales compensadoras suficientes, la cobertura de cada ciudadano depende mayormente de las capacidades (financieras y de gestión) de cada jurisdicción, sumamente dispares”.[1] [2]
Son tiempos de transiciones:
No son momentos de reformas sino de transiciones que vayan construyendo un sendero de transformación.
Por todas las razones expuestas: fiscales, recaudatorias, de caída del empleo formal, del PBI, de la baja productividad del sistema público, por la fragmentación y la segmentación, de débil gobernanza provincial de los sistemas de salud y un modelo prestacional para atender la enfermedad aguda, son momentos para unas medidas que preparen el sendero de las reformas, o sea transiciones que conduzcan al futuro que uno desea un modelo de competición de seguros sociales, privados y públicos, que tengan población asignada, que se pueda asegurar una suma a cada individuo para cubrir una canasta de prestaciones en un plan de salud que mejore la calidad de atención.
Conclusión:
La salud dejará de ser una prioridad para la sociedad luego de este ciclo de epidemia y le cederá el protagonismo a la pobreza, la decadencia institucional, la inseguridad, el desempleo, la decadencia, la violencia de género, etc. Volverá a su lugar en la agenda social de los argentinos y entonces no habrá oportunidades para las mejoras, o bien costarán más, por eso tal vez el momento sea ahora.
Rápidamente debemos realizar una transición desde el paradigma del producto (En general de alto costo) a la prestación del servicio Como es la gestión de la enfermedad crónica, la polipatología, el envejecimiento saludable, la prevención, y gracias al coronavirus esta sustancial transición digital, para que la gestión de las operaciones está basada en sistemas de información potentes, en el cuidado longitudinal, en aumento del compromiso de las estructuras prestacionales de las entidades como las obras sociales, los prepagos, los institutos de salud provinciales y la red pública de atención, para modificar el modelo prestacional de atención de pacientes agudos, por otro de atención de los pacientes crónicos, o con polipatología, o con multimorbilidad, o con discapacidades serias, que sería como instalar radares en el sistema de salud, mediante los comportamientos más proactivos, en todos los ciclos de vida de nuestra población. Sin dudas que esto será insuficiente, llevará mucho tiempo esta transformación que requerirá incentivos, nuevas formas contractuales, sistemas de información, personalización, nominalización y georreferenciación y correcciones constantes, con exigencias significadas como compromisos de gestión, centrados en conseguir avances en la calidad de vida, en la proyección de su hemoglobina glicosilada, en el descenso de peso, en el aumento del ejercicio, la disminución de las cifras de colesterol, las modificaciones en los hábitos de vida, la contención en el hábito tabáquico, en el consumo de alcohol, en la revisión de la polifarmacia de los pacientes, que es una cuestión de alto impacto en la salud de los jubilados, agravado por el error de sacar el copago de los medicamentos, que sin dudas significa una transferencia de ingresos importantes al sector pasivo de la economía, pero que la polimedicación puede afectar su salud, por el aumento de los eventos adversos, esto se tiene que controlar con otras acciones que sean complementarias y sinérgicas de esto.
[1] https://alquimiaseconomicas.com/2020/06/05/el-sistema-de-salud-argentino-antes-durante-y-despues-de-la-pandemia-covid-19/
[2] Báscolo, E., Cetrángolo, O. y Goldschmit, A. (2020), Hacia la salud universal: Un estudio sobre los conjuntos garantizados de prestaciones y carteras de servicios de salud en países de América Latina, OPS, mimeo.
[1] Se estima que, de los 5,8 millones de beneficiarios de empresas de medicina prepaga, 4,1 derivan sus aportes desde las obras sociales.
[2] https://alquimiaseconomicas.com/2020/06/05/el-sistema-de-salud-argentino-antes-durante-y-despues-de-la-pandemia-covid-19/
[1]http://bibliodigitalibd.senado.gob.mx/bitstream/handle/123456789/4846/NE_Pol%c3%adtica%20fisca%20ante%20el%20COVID19%20en%20AL%20vf.pdf?sequence=5&isAllowed=y
[1] CEPAL (2020), América Latina y el Caribe ante la pandemia del COVID-19. Efectos económicos y severidad de la recesión económica. Abril 2020 sociales. Informe especial COVID-19. Número 1, 3 de abril de 2020.
[2] BID (2020), Políticas para combatir la pandemia. Informa macroeconómico de América Latina y el Caribe 2020.
[1] Barrubés J Honrubia L. Día O. Portella E. 2020. Sistemas sanitarios europeos en transformación.
[2] https://www.infobae.com/economia/2020/06/22/el-deficit-fiscal-se-multiplico-por-10-en-un-ano-en-mayo-ascendio-a-251287-millones/
[3] https://www.infobae.com/economia/2020/06/23/el-primer-trimestre-2020-comenzo-con-un-desempleo-de-104-previo-a-la-cuarentena-plena-y-habia-mas-de-2-millones-de-desocupados-en-todo-el-pais/
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