Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Universidad ISALUD.
Cómo Docente de postgrado hace más de veinte años, enseñando gestión, siempre use una frase, de Maslow, si solo como herramienta sabes manejar martillos, todas las cosas parecerán clavos, queriendo significar con ello, que en la moderna gestión sanitaria hay que saber manejar todas las herramientas: la gestión de procesos, la gestión clínica, de pacientes, la gestión de la enfermedad crónica, el manejo de casos polipatología y multimorbilidad, la gestión lean o magra, de los desperdicios, la logística just in time y de flux tendu, la gestión de redes, los corredores sanitarios, los incentivos, la motivación, los contratos, las formas de pago, los conocimientos del mercado de la salud, y del farmacéutico en particular, el sistema técnico de toma de decisiones, las practicas que dan valor, los procesos de implantación, el choosing wisely, aprender sobre la evaluación económica de la tecnología, la evaluación de los proyectos, la instalación de las competencias, la formación de equipos circulares e intentar que las personas trabajen con plenitud, el financiamiento de la salud, la importancia de una rectoría que sostenga la salud como política de estado acordada por el consenso social, que las organizaciones sean resilientes para adaptarse a un entorno volátil, incierto, complejo y ambiguo.
Según la OMS, y varios CDC, como así también virólogos, epidemiólogos, Covidólogos, el Covid 19 se propaga por gotas más grandes, pesadas, propulsadas por la tos, el estornudo o el habla, especialmente si uno esta demasiado cerca 1,5 a 2mts. dependiendo del país en el que viva una gota puede infectarlo. Esto también puede ser indirecto, mediante las gotas que caen a las superficies que luego tocadas se introducen en el ojo.
En base a esto, se han tomado todas las medidas para garantizar que la personas se mantengan lo más lejos posible entre sí, utilizando la palabra distanciamiento social. Si aumentan las infecciones es porque no se ha cumplido ese distanciamiento. Pero la autora Kimberley Prather de la U. de San Diego dice, si solo se transmite por las gotas que se producen con la tos y los estornudos, los que no tienen tos o estornudos siendo asintomáticos, como transmiten el virus, si no es por las partículas en suspensión aerosolizadas con el habla, especialmente si es fuerte, como ocurrió en ambientes donde se concentraron personas para cantar en coro. La recuperación de virus en muestras de aire.
Con algunos matices la propagación por gota y contacto ha sido la línea de la OMS y sus fieles seguidores desde el principio de este año. Posteriormente se reconoció a regañadientes la posibilidad de que también quede en suspensión en el aire.
Un aerosol es un conjunto de partículas que están suspendidas en un gas, tal como el
aire. Las partículas pueden ser líquidas, es decir, gotitas, o bien ser pequeños núcleos
sólidos. Muchos hemos visto las partículas de un aerosol cuando un rayo de sol cae en
diagonal dentro de un cuarto en la sombra: contemplamos el rayo iluminado y en él una
miríada de partículas pequeñísimas que danzan sin caerse al suelo.
En 2014, Nikolai Nikitin y tres colaboradoras publicaron una completa revisión sobre
los aerosoles virales y su contagiosidad. El artículo resume lo que se conocía al respecto en esa fecha. La primera cuestión es cómo sabemos que hay virus en una muestra y qué tantos hay. El método más socorrido para detectar la concentración de virus en el aire (y de hecho en otros medios) es conocido por sus siglas en inglés como RT-PCR (Reverse Transcriptase – Polymerase Chain Reaction) y con él se mide la cantidad y el tipo de ARN de una muestra. Muchos virus, como el de la influenza y el coronavirus, tienen una gran molécula de ARN en su centro, con una estructura que es peculiar de cada virus. El ARN del virus es el que le confiere potencia para infectar células sanas, de modo que su presencia es señal de que por ahí anduvo el virus y el tipo de ARN señala la clase de virus. (Nikitin y col, 2014)
Además, se ha establecido en los laboratorios que toser, estornudar e incluso hablar,
generan nubes de partículas que pueden ser acarreadas por el aire y que tienen
diámetros entre unos pocos milímetros hasta una fracción de micra. Las partículas más
grandes, con más de 50 micras, se caen al suelo casi de inmediato, las de tamaño
intermedio, entre 10 y 50 micras, tardan varios minutos, y las más pequeñas, que
incluyen los núcleos de partículas mayores que se evaporan, se quedan en el aire hasta por horas. Estas últimas partículas constituyen un aerosol y en los estudios se encuentra
que la mayoría de las partículas con virus, hasta un 99%, constituyen dicho aerosol y
pueden inhalarse hasta muy adentro del tracto respiratorio. (Nikitin y col, 2014)
En el año de 2020, Joshua Santarpia y sus colaboradores en varias instituciones
de los EUA trataron de dilucidar la cuestión de contagio del SARS-Cov-2. en un estudio
hecho en la Universidad de Nebraska. Ellos recolectaron muestras aéreas y de
superficies en una clínica donde 13 pacientes de Covid-19 habían sido aislados y las
analizaron para identificar el ARN del SARS-Cov-2. Los pacientes se mantuvieron aislados
Encontraron que el virus había contaminado el aire y varias superficies al
interior de la clínica. Pero no detectaron que, durante la prueba, nadie más se
contagiara. (Santarpia y col, 2020)
Asi con la aparición de nuevos brotes en países que ya estaban en fase declinante, entonces se dice que hay que recurrir a nuevos bloqueos, y a un distanciamiento social más estricto, de hecho es lo que hicieron los Covidólogos (con todo respeto) que asesoran al presidente de la Argentina, y por ello decretaron una cuarentena más estricta del 1 al 17 de Julio. Hecho que además le vino bien para realizar algunas correcciones y reacomodamientos a la Provincia de buenos Aires, que tiene una gestión en el ámbito de la salud más contestaria y polemizante que técnica, como lo imponen los paradigmas del Cristinismo, son todos enemigos hasta que se demuestre lo contrario. La gestión de CABA es más técnica y participa más con el Ministerio Salud de Nación, pero habría que recordarles que tienen más presupuesto en salud que un Cantón Suizo.
El virus no solo se transmite por gota, sino que se podría propagar también por el aire. La presencia de personas en interiores sin ventilación sería una causa plausible. Cuando la humedad es baja las gotas más pequeñas permanecen en el aire más tiempo y pueden ser inhaladas. Las bajas temperaturas confinan más a las personas en los interiores, y la sequedad del ambiente permite más tiempo la suspensión de las partículas virales. Cuando llueve copiosamente la cortina de agua, juega un efecto de pared, con lo cual puede haber menos renovación de aire. El encendido de los aires acondicionados que recirculan para el calentamiento o enfriamiento del aire, propulsan más las gotas sin renovación. Los factores de Ro más altos podrían corresponder a una diseminación aerógena. Esto revela la importancia de la ventilación en todos los espacios cerrados. Esto supone que los contagios en el match entre Atalanta y Valencia, bomba biológica que desencadenó el evento de la región de Lombardía, fueron fundamentalmente porque los simpatizantes viajaron esos 50 km, juntos, que implicó fundamentalmente una contaminación aérea.
Los aerosoles más pequeños de 5 micrones, que se evaporan rápidamente en el aire, dejando atrás núcleos de gotas suficientemente pequeñas, de poco peso, para que floten en el aire durante horas, análogos al polen. Estas partículas cuando un paciente contagiado, tose y estornuda o habla elimina gotas y aerosoles también, que quedarán flotando más tiempo que las gotas que caerán al piso, por su propio peso, y podrían ser removidas con la limpieza, y los aerosoles con la corriente de aire, con la renovación del mismo.
Los datos experimentales respaldan la posibilidad de que el SARS-CoV-2 pueda transmitirse por aerosoles (la llamada transmisión en el aire) incluso en ausencia de procedimientos generadores de aerosoles (como intubación o ventilación por presión positiva no invasiva). Los investigadores han demostrado que hablar y tos producen una mezcla de gotas y aerosoles en una variedad de tamaños, que estas secreciones pueden viajar juntas hasta 27 pies, que es factible que SARS-CoV-2 permanezca suspendido en el aire y viable durante horas, que el ARN SARS-CoV-2 puede recuperarse de muestras de aire en hospitales y que la mala ventilación sigue siendo transmitida por el aire.
Muchas de estas mismas características se han demostrado previamente para la gripe y otros virus respiratorios comunes. Estos datos proporcionan un marco teórico útil para una posible transmisión basada en aerosoles para SARS-CoV-2, pero lo que es menos claro es en qué medida estas características conducen a infecciones. Demostrar que hablar y tosar puede generar aerosoles o que es posible recuperar el ARN viral del aire no demuestra la transmisión basada en aerosoles; infección depende también de la vía de exposición, el tamaño del inóculo, la duración de la exposición y las defensas del huésped.
A pesar de los datos experimentales que sugieren la posibilidad de transmisión basada en aerosoles, los datos sobre las tasas de infección y las transmisiones en poblaciones durante la vida diaria normal son difíciles de conciliar con la transmisión basada en aerosoles de largo alcance. En primer lugar, se estimó que el número de reproducción de COVID-19 antes de adoptar medidas para mitigar su propagación era de aproximadamente 2,5, lo que significa que cada persona con COVID-19 infectó a un promedio de 2 a 3 personas más. Este número de reproducción es similar a la gripe y muy diferente del de los virus que son bien conocidos por propagarse a través de aerosoles como el sarampión, que tiene un número de reproducción más cercano a 18. Teniendo en cuenta que la mayoría de las personas con COVID-19 son contagiosas durante aproximadamente 1 semana, un número de reproducción de 2 a 3 es bastante pequeño dado el gran número de interacciones, multitudes y contactos personales que la mayoría de las personas tienen en circunstancias normales dentro de un período de 7 días. O bien la cantidad de SARS-CoV-2 necesaria para causar infección es mucho mayor que el sarampión o los aerosoles no son el modo dominante de transmisión.
Semejantemente, la tasa de ataque secundaria para el SARS-CoV-2 es baja. Series de casos que han evaluado contactos estrechos de pacientes con COVID-19 confirmados han informado de que sólo alrededor del 5% de los contactos se infectan. Sin embargo, incluso esta baja tasa de ataque no se propaga uniformemente entre los contactos cercanos, pero varía dependiendo de la duración y la intensidad del contacto. El riesgo es mayor entre los miembros del hogar, en los que las tasas de transmisión oscilan entre el 10% y el 40%. 2–4 El contacto cercano pero menos sostenido, como compartir una comida, se asocia con una tasa de ataque secundaria de aproximadamente el 7%, mientras que el paso de interacciones entre las personas que compran se asocia con una tasa de ataque secundario del 0,6%. 4
La tasa de ataque secundario entre los trabajadores de la salud que, sin saberlo, cuidan a un paciente con COVID-19 mientras usan máscaras faciales solas o no utilizan ningún equipo de protección personal también es baja; los estudios de transmisión sugieren menos del 3% (y las pocas infecciones de los trabajadores de la salud que se documentaron en estos estudios de transmisión se asociaron con procedimientos generadores de aerosoles o exposiciones prolongadas con el uso inconsistente de máscaras faciales). 5,6 Las personas infectadas con SARS-CoV-2 pueden estar produciendo gotas y aerosoles de forma constante, pero la mayoría de estas emisiones no están infectando a otras personas. Este patrón parece más consistente con las secreciones que caen rápidamente al suelo dentro de un radio estrecho de la persona infectada en lugar de con aerosoles cargados de virus que permanecen suspendidos en el aire a nivel de la cara durante horas donde pueden ser inhalados por cualquier persona en los alrededores. Una excepción puede ser la exposición prolongada a una persona infectada en un espacio mal ventilado que permite que se acumulen cantidades insignificantes de aerosoles cargados de virus.
Los defensores de la transmisión basada en aerosoles citan grupos bien documentados de infecciones entre los participantes del coro, los clientes de restaurantes y los trabajadores de oficina que comparten espacios cerrados en interiores.
Sin embargo, en función del número de reproducción para SARS-CoV-2, estos eventos parecen ser la excepción en lugar de la regla. Además, es difícil determinar en retrospectiva todas las interacciones potenciales de persona a persona que pueden haber ocurrido antes, durante e inmediatamente después de estos eventos. No se debe subestimar la capacidad potencial de los virus para propagarse amplia y rápidamente entre grupos estrechamente juntos dentro de entornos cerrados a través de múltiples mecanismos. Los experimentos con fagos etiquetados muestran que los virus pueden propagarse desde una sola manija de puerta contaminada o las manos de 1 persona infectada a personas y equipos de aire acondicionado en todo un edificio de oficinas en cuestión de horas. 7
Estas advertencias también son especulativas y no excluyen la posibilidad de transmisión basada en aerosoles, especialmente en espacios con mucha ventilación, pero sí proporcionan posibles explicaciones alternativas para estos grupos.
Tal vez el indicador más práctico de la importancia relativa de los aerosoles vs gotas son los estudios sobre la eficacia relativa de la protección respiratoria dirigida a aerosoles vs gotas. Si los virus respiratorios se propagan predominantemente a través de aerosoles, los respiradores N95 y sus equivalentes serían más protectores que las máscaras médicas solas. Un metanálisis reciente hizo esta afirmación. 8 Sin embargo, el metaanálisis no se basó en comparaciones directas de respiradores N95 vs máscaras médicas, sino en un análisis bayesiano post hoc de 2 análisis independientes, uno en respiradores N95 contra sin máscaras y el otro en máscaras médicas frente a ninguna máscara.
Tanto los respiradores N95 como las máscaras médicas eran protectores en comparación con ninguna máscara; sin embargo, la validez de comparar a continuación estos 2 análisis es cuestionable dados los estudios de origen altamente divergentes para cada comparación. Los estudios incluidos fueron pequeños estudios heterogéneos de control de casos que se ajustaron variablemente para posibles confundidores, tuvieron resultados dispares e intervalos de confianza amplios.
Además, 9 de los 10 estudios de este metaanálisis8 involucraron al coronavirus 1 del SARS y al virus del síndrome respiratorio de Oriente Medio en lugar del SARS-CoV-2. Para extrapolar la eficacia de la protección respiratoria para el SARS-CoV-2 de otros virus, tendría más sentido extrapolar de los 4 ensayos aleatorios que han comparado directamente los respiradores N95 con las máscaras médicas y no han encontrado ninguna diferencia entre ellos en las tasas de infecciones confirmadas por coronavirus no SARS e infecciones gripales entre los trabajadores sanitarios. 9
Todo lo expresado, la comprensión actual sobre la transmisión SARS-CoV-2 es todavía limitada.
No hay datos experimentales perfectos que prueben o refuten la transmisión basada en aerosoles de SARS-CoV-2.
El equilibrio de pruebas, sin embargo, parece inconsistente con la transmisión basada en aerosoles del SARS-CoV-2, en particular en espacios bien ventilados.
Lo que esto significa en la práctica es que mantener 6 pies separados de otras personas y usar máscaras médicas, máscaras de tela de alta calidad o protectores faciales cuando no es posible estar separados de 6 pies (tanto para el control de fuentes como para la protección respiratoria) debe ser adecuado para minimizar la propagación de SARS-CoV-2 (además de la higiene frecuente de las manos, la limpieza ambiental y la optimización de la ventilación interior).
Sin duda, rara vez hay absolutos en los sistemas biológicos, las personas producen gotas y aerosoles, la transmisión puede tener lugar a lo largo de un espectro, e incluso las máscaras médicas probablemente proporcionan cierta protección contra los aerosoles. Es imposible concluir que la transmisión basada en aerosoles nunca se produce y es perfectamente comprensible que muchos prefieran errar en el lado de la precaución, especialmente en los entornos sanitarios cuando se cuida a pacientes con COVID-19 sospechosos o confirmados. Sin embargo, el equilibrio de las pruebas disponibles actualmente sugiere que la transmisión basada en aerosoles de largo alcance no es el modo dominante de transmisión SARS-CoV-2.
Conclusión:
Con esto quiero mencionar simplemente, que es conveniente intensificar todas las acciones, todas las medidas, pero evitar que las personas compartan ambientes cerrados sin ventilación ( Entre ellos el transporte público, reuniones con muchos participantes, eventos sociales, recitales, eventos deportivos), distanciamiento social, el aislamiento de casos, y el uso de la máscara. Tenemos que explorar todas las alternativas frente al covid, con nuestros pacientes, con la sociedad, con el personal y quienes opinan, existen indicios muy fuertes que las partículas virales están contenidas en los aerosoles, ello es fundamental para evitar que otros pacientes o contactos se contagien, para aislar a los que no tengan posibilidades habitacionales de aislarse y evitar la concentración de personas, aumentar en todas las áreas asistenciales la inyección de aire limpio desde el exterior, y los hospitales del futuro deberán tener aire seguro, como tienen quirófanos seguros, agua segura y una puesta a tierra adecuada, será una obligación de la nueva arquitectura hospitalaria.
Gestión y Economía de la Salud 