Cuando se saturarán los recursos de terapia intensiva.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Es una pregunta que soporta el peso de la decisión más difícil, cuando los recursos son escasos, y la ocupación de camas de terapia intensiva llega al límite, es indispensable priorizar los pacientes recuperables y la utilización adecuada de los respiradores. Pero desde la óptica individual, que ante la necesidad imperiosa de un individuo, las consideraciones limitantes, no pueden ponerle precio a una vida, aunque considerando los niveles de delincuencia de este país, esto pareciera que está bastante devaluado. Pero tampoco por malgastar recurso que no agreguen valor bajarles las posibilidades a otros, por generar un costo de oportunidad. No es inexorable que se tenga que llegar a esa situación, ni alarmar anticipadamente a la población, es tanto lo que podemos hacer desde la gestión clínica, la meso y macrogestión, para generar alternativas, explorar dispositivos no invasivos y de alto flujo, para disminuir el ingreso a la asistencia respiratoria mecánica.

Es esencial mitigar el impacto del coronavirus en América Latina y el Caribe
Fuente Ferguson et al ( 2020 )

En todo el país contamos en la actualidad, luego que nos hemos preparado 10.477 camas de cuidados críticos, lo que significa un 23% de aumento. En el área del AMBA, donde están centrados más del 95% de los casos que hay en Argentina, sin embargo, hay: 1.417 camas de terapia intensiva en CABA, (525 sector público y 892 sector privado) y 2.239 en GBA (con 789 en el sector público y 1.450 en el sector privado). En Lombardía, en el pico de la epidemia en la región, se ocuparon 4.700 camas de cuidados intensivos. Si sumamos linealmente son 3.656 camas en total que disponemos para enfrentar una epidemia de esta magnitud. Están preparadas 50 camas más en capital, en el sector público, y otras 240 camas de terapia intensiva en otros hospitales modulares. Esto hace que estemos cerca de cuatro mil camas.

No obstante ello, la situación esta condicionada, de acuerdo a la experiencia colectada asistencialmente en estos meses (118 pacientes graves en la unidad de cuidados intensivos), por la cantidad de casos totales nuevos, por la velocidad de crecimiento de los casos en la sociedad, la cantidad porcentual de formas graves, la edad avanzada de los afectados, el sexo masculino, las comorbilidades, especialmente el cáncer activo, la obesidad, el tiempo que transcurre hasta que el paciente consulta, por el evento social que genera el contagio que implique un inoculo mayor de partículas virales, los días de ventilación mecánica promedio que tienen los pacientes, la falla multiorgánica, el shock que no responde a drogas vasoactivas, el tromboembolismo de pulmón asociado, la miocardiopericarditis, accidente cerebrovasculares, la enfermedad de las arterias coronarias, la disfunción aguda de los órganos y el ingreso en un hospital con menos camas de la unidad de cuidados intensivos que otros. Influyen también las infecciones asociadas al respirador, la falta de mejora del intercambio gaseoso a la asistencia respiratoria mecánica y la insuficiencia renal aguda asociada, finalmente.

La estructura de los hospitales, en cuanto a cantidad de camas, debe complementarse con la infraestructura de conocimiento y competencia del factor humano entrenado, la cantidad de enfermeras por paciente ventilado, de especialistas en terapia intensiva, la capacidad de aporte de terapia sustitutiva.

La cantidad de camas de terapia intensiva es un indicador de suma, que tampoco es un limite absoluto, sino que se debe trabajar, para evitar llegar a la tensión, o al colapso, porque allí si puede ocurrir la perdida de oportunidad, debe ser completado por el tiempo de asistencia respiratoria mecánica. Valorar la posible responsabilidad que se desprende de los actos médicos supone una incuestionable dificultad. Ello se debe a que la medicina es una disciplina que, como toda ciencia valorativa, resulta inexacta por definición. También es inexacta por la normal interferencia en la curación de circunstancias frecuentemente imprevisibles.

La perdida de oportunidad en la salud es un hecho o evento, que es muy doloroso, afecta al sistema, a los equipos de trabajo, que ponen todo de si y son la expresión de una esperanza ante una enfermedad, que si hay respuesta del sistema inmunitario se recupera totalmente el paciente.

Por ello, este tratamiento, que son los cuidados intensivos y la asistencia respiratoria mecánica, son un sostén vital, que debe estar jerarquizado y reconocido, es un recurso que requiere de otros proveedores de cuidado para el sistema de toma de decisiones de los médicos intensivistas, que se han acostumbrado con estos pacientes, en no esperar mejorías espectaculares, en tener esperanza, pero tampoco por una mejora pequeña en el cociente Pa O2 / FI O2, no es que el paciente salió, además la aparición de complicaciones, pueden hacer retroceder el estado de los pacientes.

La experiencia de los médicos en cuidados intensivos, en distress respiratorio del adulto, en la pandemia H1N1, mejora los resultados, la revisión de las decisiones son importantes, capacitar al personal, dividirlos, sectorizando los equipos de trabajo, criterios estrictos de admisión al servicio, mantener la relación enfermera/os – pacientes, descanso para el personal, tener el personal completo, cancelar otras prestaciones que se puedan postergar, continuar con la formación continua del personal, mejorar la calidad del aire, realizar una logística adecuada de los elementos de protección personal y proteger a los trabajadores para que no se contaminen.

Se deben evitar tensiones catastróficas en los hospitales que cuesten vidas.

Es critico mejorar la coordinación en el uso de los recursos de los sectores públicos, privados y sociales, entre los públicos es importante la coordinación de los niveles jurisdiccionales, municipales, provinciales, nacionales y autárquicos o SAMIC, con la expectativa de que aporten, en lugar de buscar el beneficio propio. No son momentos de oportunismos o egoísmos.

Siempre los recursos son escalables, y hay muchas áreas que podemos conformar en terapia intensivas, que deberán estar protegidas en cuanto al desempeño de los profesionales que se desempeñarán en esos espacios no tan confortables, pero que puede salvar muchas vidas.

La cooperación, la complementación, el compromiso social y valorizar adecuadamente el costo de la inversión, el compartir recursos, y las personas que no tienen cobertura formal, recibirla para estas patologías con emergencia vital, y el estado desde los ministerios emitir ordenes de compra con pagos en los bancos oficiales, en función de valores acordados, que cubran adecuadamente los gastos, que sea un adecuado trade off entre clientes prioritarios y elegibles, y comunicarlo correctamente, que los socios de los prepagos que no se quedarán sin camas, ni sin respiradores, sino que el compromiso social de estas unidades de negocios será generar una oferta específica y diferencial para esta pandemia, expresando el compromiso social, salvando esta obligación contractual de medios, que fue cuestionado por los socios del prepago, al inicio de las conversaciones.

Las terapias intensivas se saturarán cuando el número total de pacientes atendidos en las mismas, supere las cuatro mil camas, que si se da un crecimiento sostenido, en esta función, podría alcanzarse cuanto el número de ingresados a esas unidades sea de 150-200 pacientes día, que requieren un tiempo medio de internación entre 18-22 días, con una mortalidad entre 35-50%, dependiendo de edad, sexo, falla multiorgánica, etc. Tomaría entonces como referencia el número de casos ingresados por día a las unidades, la tensión, el colapso, se empieza a manifestar con el 85%. Otro número que no es conocido son los requerimientos de unidades de cuidados críticos no COVID, que también pueden afectar una parte de los valores expresados, por los representantes de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, que sumando casos COVID y no COVID, expresa que las unidades están ocupadas en un 80-85%. Pero que dentro de los pacientes NO COVID, existen algunos de cirugías que podrían postergarse entre tres a cuatro semanas. Con ello permitir la resolución de una cohorte de pacientes de terapia intensiva. Hoy, en cambio, en el mundo real, en el actuamos, la saturación puede estar ocurriendo más con pacientes moderados o graves sin ARM, allí hoy tenemos el problema. Esto no quiere decir que no ocurra en unas semanas. Cuando se llegue a la saturación, se deberá cerrar la circulación incrementar la cuarentena y evitar el 75% de posibilidad de contagio entre 2 y 8 semanas, monitoreando el efecto. Manteniendo todas las instancias de medidas preventivas en la realización de actividades esenciales.

La saturación está bastante lejana, por el momento, se puede hacer muchas cosas, pero nada reemplazará el autocuidado y la responsabilidad de los individuos, aumentar el testeo, al producir apertura, aislamiento, desarrollar capacidades de internación y sostener al personal de salud, especialmente las unidades de cuidados intensivos.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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