Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Llevamos siete meses desde el comienzo de la pandemia, las actualizaciones bibliográficas y científicas superaran todos los días nuestra capacidad de lectura, en todos los momentos, muchas de las cosas que afirmábamos cambiaron, tomamos por probado eventos que no tenían rigor metodológico, se observan más de 27.000 publicaciones en PUB MED, donde muy pocos artículos aportan conocimientos fiables y es difícil, cada vez más que debemos tomar como concepto. Las principales revistas disminuyeron las barreras para que todos los profesionales del mundo puedan acceder gratuitamente y favorecer la difusión del conocimiento, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, el JAMA , y por otro lado las pre-publicaciones hicieron algunos avances y beneficios, para poder conocer los resultados antes, y contribuir al conocimiento, pero la mayoría de estos artículos, nunca llegaron a presentarse en revista con revisión de pares.
Otros artículos que no eran metodológicamente correctos, fueron retirados por sus propios autores, en evidencia de su error.
Por lo tanto, es muy difícil estar al día y leer cosas confiables, poder trasladarlas a los pacientes, por ello es necesario esperar, leer críticamente, ver la realidad, lo que está ocurriendo en el mundo real y que transcurra un poco más de tiempo para que el conocimiento decante, y los que quisieron una notoriedad que tal vez no merezcan, vuelvan al olvido.
Preocupa que muchos de los avances se conozcan por la prensa, en conferencias de prensa, presentaciones políticas, notas televisivas y de periódicos. La notoriedad, la fama nunca han sido amigas de la ciencia, en general los intereses, el retorno de las inversiones de las grandes empresas farmacéuticas, la propiedad del conocimiento, en una disputa entre el mundo occidental y china, o bien subir el valor de las acciones de las pharma, que estan detrás de estas actitudes.
Para resaltar desde el punto de vista epidemiológico debemos decir que los casos crecen afectan a 16.155.305. 384 personas en 188 países del mundo, la mortalidad global de casos confirmados es del 4,7%, murieron 643.384 personas, y se han recuperado 9.218.739 personas, pero los estudios de seroprevalencia la tasa global por SARS CoV 2, son bajos y lejos de inmunidad de rebaño, que para el Ro más aceptado de este virus que es de 2,5 requiere el 60% de la seroconversión de la población.
En Argentina hoy llegamos a 158.334, con 68.022 recuperados y 2.893 fallecidos. Teniendo el viernes y el Sábado una disminución del pico alcanzado el Jueves, esperemos que esto tenga correlato al principio de la semana, para estimular a las autoridades a continuar por el camino de aumento de testeos, medidas de distanciamiento social, uso de barbijos, cierre de escuelas y espectáculos. Mientras se abren ordenadamente otras actividades luego de la cuarentena estricta.
La mortalidad sigue bajando a medida que se identifica que por cada ciudadano que se le hace la PCR por ser caso sospechoso, hay entre 4 y 10 mujeres jovenes que son portadoras asintomáticas. Con prevalencias mayores del orden del 7% de seroconversión, la mortalidad real, corregida en España es del 1,16 %, en función de este estudio de seroprevalencia, que tuvo dos corridas, en las cuales se demostró que la cantidad de casos es diez veces los casos confirmados por PCR, por cada caso hay 10 infecciones no diagnosticadas, la mortalidad si bien es baja, es una cifra que es 12 veces superior a la gripe estacional con quien se la compara indebidamente. la letalidad en Argentina está en 1,9% como se expresó anteriormente.
Para saber cuando podría dejar de circular el virus hay que ver el número de reproducción de Ro que es la tasa reproductiva para calcular la inmunidad de grupo, el Ro original es entre 2 y 3, pero la más aproximada es de 2,5, a partir de la cual los epidemiólogos, el calculo que dejará de circular cuando alcanza al 60% de las personas o están vacunadas o infectadas.
En New York la seropositividad fue del 20 %, en Madrid 11% y en Barcelona el 7%, esta inmunidad de grupo esta lejos, para que el virus deje de circular, probablemente tendremos en los próximos años de brotes y valles, algunos epidemiólogos dicen que por lo menos en los próximo año y medio, siguiendo circulando, salvo que dispongamos de una vacuna eficaz.
Las personas que pasaron la infección estarán protegidas, pero no se sabe aún, por cuanto tiempo, los niveles de anticuerpos neutralizantes duraron tres años con el SARS y el MERS, pero el modelo de reinfección de primates, un mes después no se infectan. Los otros coronavirus humanos, no previenen de la reinfección en virus de las vías aéreas superiores y que papel juega la inmunidad celular.
Como se transmite el virus en la comunidad, se sabe cada vez con más certeza que el 45% del virus lo transmiten personas en personas asintomáticas y presintomáticas, de acuerdo con el cribado de la ciudad de Vo Italia, luego del lockdown, en esa comunidad, cuando se realizaron estudio de anticuerpos, se observó en esta localidad que el 42% eran asintomáticas, por ello hay que intensificar la PCR en forma casi universal, cuando se detecte un brote, o en una comunidad.
Las personas asintomáticas en general son jóvenes y mujeres, pero tienen alteraciones en el tac de alta resolución aunque no tengan síntomas. Eliminan La misma cantidad de virus, pero que tardan en aclarar más días, o sea que los contagiantes silenciosos son por mayor tiempo. El porcentaje de IG M, O Ig G, el estudio serológico de ello es menor, las personas asintomáticas la prueba de anticuerpos bajan, pueden ser difíciles de identificar.
En una habitación cerrada con individuos asintomáticos, las concentraciones infecciosas de aerosol pueden aumentar con el tiempo. En general, la probabilidad de infectarse en interiores dependerá de la cantidad total de SARS-CoV-2 inhalado. En última instancia, la cantidad de ventilación, el número de personas, el tiempo que se visita una instalación interior y las actividades que afectan el flujo de aire modularán las vías de transmisión virales y la exposición
Existen algunas publicaciones que expresan que puede existir una Predisposición genética para tener formas graves (en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine) a tener neumonía y distress: que se estudiaron 2.000 personas con fracasos respiratorios, con un clúster de genes en el cromosoma 3 que se asociaron con enfermedad más grave, en el cromosoma 9 también, vinculadas a los grupos sanguíneos, con formas más grave en el grupo A, 45% de posibilidad más severas, el grupo 0 parecen desarrollar formas menos graves.
Esta comprobado que el SARS CoV 2 puede dejar secuelas y generar alteraciones de la funcionalidad respiratoria y fibrosis pulmonar, o neumonía organizadas.
Se demostró que el sindrome que genera incluye una alteración procoagulante que genera el Covid 2 que puede ser seguida con niveles del dímero D. Esto avala la indicación de la heparina de bajo peso molecular en forma precoz, para evitar la tromboembolia que agravan el cuadro.
Las alteraciones del olfato y del gusto, están presente en un porcentaje importante de los casos, que correlaciona como ningún síntoma con la PCR, y puede durar hasta un mes.
Se ha descripto un Sindrome post Covid que cansancio, dolor muscular, duran meses.
La FDA y INH se expidieron para aconsejar evitar el uso de la hidroxicloroquina, por la falta de efectividad clínica, por lo tanto no hay autorizado su uso porque no tiene resultados positivos.
Lopinavir ritonavir no tiene actividad antiviral con el SARS CoV 2 por falta de eficacia clínica se desaconseja su utilización.
El uso del Antiviral el Remdesivir parece que los que la reciben tienen formas menos graves.
La EMA y la FDA han aprobado para su uso el Remdesivir, ya se había probado con el SARS CoV y el MERS, el ensayo clínico cuando se incluyeron más de mil pacientes mejoró la recuperación clinica de los pacientes en el 31 % y el beneficio de mortalidad no es tan manifiesto es del 4%, no hubo efectos secundarios. Los mejores resultados del Remdesivir es lo que requerían oxígeno en etapa precoz de la insuficiencia respiratoria. Durante cinco días, sería mejor que darle diez días. Pero aún no esta conformado.
El interferón podría tener también un papel, en un estudio realizado en Hong Kong, con mejoría más rápida, con caída de los marcadores de inflamación, ningún paciente falleció, interferón Beta 1 B jugaría un papel importante para bajar la presencia del virus en tracto respiratorio.
Los tratamientos intentan bajar la presencia de tormenta de citoquinas, el tratamiento antiinflamatorio, en día 5 y 10, la dexametasona, no están librados de efecto secundario, dosis bajas de la misma reducen la mortalidad. La mortalidad se reduce un 17% con beneficio más marcado en los que estaban recibiendo asistencia respiratoria mecánica, llega a un 30%, no dar dexametasona en aquellos pacientes que no requieren oxigenoterapia, porque pueden ser contraproducente.
Tosilizumab, en 21 pacientes con COVID grave ningún falleció, se acabó publicando, siguieron cuarenta estudios observacionales, como mínimo de 100 pacientes, es beneficioso, antes que los pacientes estén intubados. Es un inhibidor de la interleucina 6.
Los inhibidores de la IL 1 la dosis baja como el anakinra está también pidiendo atención, un estudio con anakinra que demuestra que es beneficioso en dosis bajas subcutánea, publicado en el LANCET.
El Baricitinib, podría actuar mediante la inhibición de la endocitosis del SARS, e inhibe también la respuesta inflamatoria, demostrando que disminuye el ingreso de pacientes en terapia intensiva.
Tenofovir, disoproxil fumarato, emtricitabine TDF FTC, se mostró en pacientes con VIH, que contrajeron infección por covid y que recibían tratamiento con Tenofovir disoproxil fumarato, ninguno de los pacientes ingreso a la UCI, el ministerio de sanidad esta haciendo un trabajo muy audaz que es un tratamiento de prevención en personal sanitario para prevenir la infección. Basado en el estudio español de Del amo J et al del Ann Intern Med 2020 publicado en Junio .
El desarrollo de vacunas generalmente se mide en décadas, por lo que tener acceso a vacunas aprobadas disponibles para su distribución a gran escala antes de fines de 2020 o incluso 2021 no tendría precedentes. Sin embargo, las nuevas plataformas de fabricación, el diseño de antígenos basado en estructuras, la biología computacional, la ingeniería de proteínas y la síntesis de genes han proporcionado las herramientas para ahora fabricar vacunas con rapidez y precisión.
Conclusiones:
La Pandemia generó unos retos monumentales e inéditos en la memoria contemporánea y que está cambiando nuestras vidas, que infecta a millones de personas y que esta lejos de terminar, para que deje de circular requerimos de una inmunidad del 60%, bien porque pasemos la infección o por una vacuna preventiva. Los asintomáticos son responsables de la mayora de las infecciones casi el 45-50% de las infecciosos perfil clínico virológico e inmunológico peculiar, el Covid 19 puede dejar secuelas no están bien caracterizadas leves, como un sindrome post infección, tos persistente, neumonías y hasta fibrosis pulmonar. El Remdesivir es el único antiviral que ha demostró eficacia clinica, con cinco días de tratamiento es útil para la neumonía por Covid, la dexametasona es el único medicamento que ha reducido la mortalidad por el momento.
Gestión y Economía de la Salud 