Falsas dicotomías con el Covid.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Las dicotomías deberían eliminarse como por ejemplo entre cuarentena y reapertura sin límites, sintomáticos versus asintomáticos, Gotas o aerosol, mascara para todos, máscaras para ninguno, salvar vidas o la economía. Menos cuando estos pares duales contradictorias están politizados, ideologizados,

Salud Vs Economía:

Una dicotomía preocupante durante la pandemia COVID-19 ha sido la idea de que la salud pública y la economía considerarlas como dos fuerzas independientes y opuestas. Es decir, las estrategias desplegadas para proteger la salud del público necesariamente perjudican la salud económica de una nación.

Este dilema también se ha ampliado para incluir la salud civil (es decir, el derecho a protestar contra medidas de salud pública como el bloqueo y las amenazas a la salud pública, como el racismo y la brutalidad policial) bajo el paraguas de la economía. Impulsados por la controversia política, por las diferencias ideológicas, la mezcla de la cuarentena y la oportunidad para limitar libertades, de movimiento, de reunión, de viajar, de trabajar, de abrir comercios, de desarrollar actividades. No existe tal dicotomía de salud pública frente a la economía; en realidad, están íntimamente entrelazados. La pandemia es tanto una crisis de salud pública como económica

La idea de que la economía podría funcionar ininterrumpidamente cuando una proporción sustancial de los trabajadores está afectada por una enfermedad que puede tomar meses para la recuperación es idealista en el mejor de los casos. La normalidad va a tardar varios años en volver, y tal vez algunas cosas no volverán a ocurrir.  Las estrategias sólidas de salud pública que reducen la propagación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) también protegen la economía. Sin embargo, no debemos ignorar los efectos físicos y de la salud mental y el tremendo impacto económico de COVID-19 o de las contra medidas conexas.

Los profesionales de la salud pública, los economistas y los especialistas en producción y de bienestar social juntos deben evaluar las compensaciones y desarrollar soluciones proactivas para proteger el bienestar polifacético de la sociedad.

Cuarentena vs reapertura ilimitada

La cuarentena indefinida frente a la reapertura ilimitada al principio de la pandemia, una, la cuarentena está motivada no solo para evitar la propagación, sino para adaptar el sistema, conseguir reactivas, entrenar personal, ampliar la capacidad instalada, disminuir las muertes, no saturar las terapias intensivas.  

Por lo tanto, los gobiernos se vieron obligados a exigir que todas las personas evitaran el contacto no esencial mediante la aplicación de órdenes de estancia en el hogar, cierres de negocios y escuelas, y restricciones de viaje. Estas estrictas formas de distanciamiento físico, si bien son social y económicamente devastadoras, fueron herramientas de inicio para limitar la propagación del SARS-CoV-2 en los primeros meses de la pandemia, mientras que las pruebas de infraestructura, el rastreo de contactos en la fuerza de trabajo, la disponibilidad de equipos de protección personal y la capacidad hospitalaria se incrementaron

Actualmente, varios países y regiones están reabriendo sus economías en mayor o menor medida. La apertura prematura sin contramedidas robustas puede hacer que las sociedades vuelvan a estar cerradas, como lo ilustran varios Estados Unidos, que recientemente observaron oleadas en los casos COVID-19 tras la reapertura sin restricciones.

En lugar de plantear un dilema de todo el mundo entre permanecer cerrado indefinidamente y volver a la normalidad anterior a COVID-19, las economías pueden reiniciarse en un escenario «nuevo normal». Un levantamiento escalonado y cauteloso de los bloqueos y la flexibilización de otras restricciones sólo son posibles con intervenciones no farmacológicas, incluidas pruebas amplias, rastreo riguroso de contactos, aislamiento de individuos infectados y cuarentena de individuos expuestos

Dado que la eliminación del riesgo no es factible en medio de esta pandemia, el paso correcto es abogar por una estrategia sostenible como la reducción de daños

Esto requiere campañas educativas sobre la transmisión y evaluación del riesgo de exposición personal del SARS-CoV-2 asociadas a las actividades rutinarias, en conjunto con distanciamiento físico, máscaras, etiqueta respiratoria, higiene de manos, limpieza y desinfección ambiental y mejora de la ventilación. Avergonzar y estigmatizar a las personas que violan medidas preventivas es probable que refuerce negativamente las conductas de riesgo en lugar de reducirlas, y debe evitarse. Se recomiendan actividades al aire libre de menor riesgo, turnos escalonados, teletrabajo y rediseño de lugares de vida y trabajo para evitar el hacinamiento y optimizar la ventilación para abordar la fatiga de cuarentena y aliviar los daños económicos al tiempo que se salvaguarda la salud pública

Pacientes Sintomáticos vs asintomáticos

La infección SARS-CoV-2 luego de ocho meses después de la pandemia, sigue habiendo confusión con respecto a la infección asintomática SARS-CoV2, ya sea la proporción de los infectados o el papel de la transmisión asintomática. La cuestión de definir casos asintomáticos ha sido difícil. Generalmente se acuerda que las personas «asintomáticas» no tienen síntomas a lo largo de todo su curso de infección, individuos «paucisintomáticos» u «oligosintomáticos» tienen pocos o leves síntomas, y individuos «presintomáticos» no demuestran síntomas durante los primeros días de infección, pero desarrollan síntomas después. Sin embargo, estos términos siguen siendo mal utilizados hasta el día de hoy.

Otras cosas que complican la complicación es la amplia presentación clínica de la infección por SARS-CoV-2 con síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, mialgia, escalofríos, rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, anosmia, diarrea y disgeusia [7].

La proporción de individuos infectados por el SARS-CoV-2 «asintomáticos» se ha notificado de manera variable del 4% al 96% [8,9]; sin embargo, la mayoría de estos estudios de prevalencia de puntos transversales no explican el desarrollo de síntomas en una fecha posterior y sobre-estiman la proporción de individuos asintomáticos.

Además, los síntomas leves no pueden determinarse mediante cuestionarios de detección o recordados por los pacientes. Por ejemplo, se estableció que el 43% de los participantes en la detección nacional en Islandia eran asintomáticos

Otros estudios, como un estudio de Vo’, Italia, han reportado una alta prevalencia de infección asintomática (43%) pero definió estrechamente los síntomas como la presencia de fiebre y/o tos [11]. Una preimpresión de una revisión sistemática y metanálisis estimó que sólo el 15% (intervalo de confianza del 95% 10%–22%) de las personas infectadas por el SARS-CoV-2 siguen siendo asintomáticas. Si tenemos mayor cuidado para estandarizar las definiciones de los síntomas, podemos evitar los escollos de la clasificación errónea y comprender el verdadero papel del espectro de la presentación COVID-19 en la conducción de la pandemia.

La transmisión de gotas vs aerosoles

Es motivo de controversia, la transmisión por gotas o la inhalación de partículas aerosolizadas, de SARS-CoV-2 COVID-19 ha despertado el debate de larga data sobre el marco de clasificación dicotómica de las gotas respiratorias vs aerosoles [13].

Las gotas y aerosoles se ven erróneamente como modos de transmisión categóricos en lugar de un continuo influenciado por varios factores aerodinámicos como el tamaño de las partículas, la composición de las emisiones, la turbulencia y las condiciones ambientales [14].

Las gotas grandes y más pesadas (definidas convencionalmente como >5 om) generalmente se asientan rápidamente en el suelo, permanecen en el aire durante períodos cortos y generalmente se transmiten a distancias cortas, aunque el flujo de aire puede impulsarlas más a través de una habitación. Aerosoles de partículas pequeñas y  núcleos de gotas

El riesgo de transmisión de patógenos respiratorios varía según el tamaño del inóculo, la distancia, la duración, el tipo de actividad, el entorno ambiental y los factores de huésped

Si bien se reconoce que la tos, los estornudos, el habla y la respiración pueden generar gotas y aerosoles [14], hay abundante evidencia que argumenta la infección por SARS-CoV-2 que ocurre principalmente, no exclusivamente, a través de gotas más grandes que llegan a la nariz, la boca o los ojos.

Los fomites contaminados (transmisión de contacto) y los aerosoles parecen desempeñar un papel menor.

En primer lugar, sobre la base de estudios epidemiológicos, el contacto sostenido de persona a persona en espacios concurridos o no vigilados es un factor importante para la infección por SARS-CoV-2.

En segundo lugar, el número de reproducción básica (Ro, 2–3) y las tasas de ataque secundario de los hogares (generalmente del 10%-20%) para el SARS-CoV-2 son compatibles con la transmisión predominante de gotas en lugar de con la transmisión de aerosoles.

En tercer lugar, los informes hospitalarios de casos y brotes en medio de esta pandemia han indicado que las gotas y las precauciones de contacto funcionan si se instituyen de manera oportuna y coherente, especialmente en ausencia de procedimientos generadores de aerosoles (AAP).

Las máscaras médicas han demostrado reducir los títulos infecciosos de otros virus respiratorios transmitidos por gotas envueltas, lo que sugiere que cualquier partícula pequeña no filtrada es menos propensa a contener virus infecciosos.

Los metaanálisis de estudios que comparan máscaras médicas con respiradores faciales filtrantes (FFR) no han notificado ninguna diferencia sustancial en la prevención de infecciones virales respiratorias (incluidos los coronavirus estacionales y la gripe) en los trabajadores sanitarios

Estos datos sugieren que los aerosoles infecciosos no se producen predominantemente durante la atención sanitaria no AGP, aunque la evidencia es heterogénea y se ve obstaculizada por el cumplimiento de la máscara. De hecho, no existe ningún debate sobre si los aerosoles infecciosos pueden generarse a partir de una persona infectada con un patógeno respiratorio. Se acepta que al menos los AAP contribuyen a la propagación del SARS-CoV-2 a través de aerosoles, y los modelos animales experimentales y las investigaciones de brotes sugieren que la transmisión de aerosoles de corto alcance puede ocurrir en situaciones de exposición prolongada en espacios interiores no ventilados.

A pesar de la evidencia que respalda las gotas como el principal modo de transmisión de SARS CoV-2, han surgido narrativas que afirman que la transmisión basada en aerosoles de largo alcance es un peligro significativo. Estos se basan en estudios de brotes de restaurantes, centros de llamadas, coros, instalaciones deportivas, salas de conferencias, centros comerciales y transporte en autobús; estudios que demuestran que los aerosoles SARS CoV-2 generados experimentalmente siguen siendo infecciosos hasta 3-16 horas; evidencia de ARN viral en muestras de aire o sistemas de ventilación de hospitales; evidencia de ARN viral en partículas al aire libre, y modelado de dispersión de gotas y estudios experimentales.

La transmisión de partículas pequeñas a través de largas distancias está especialmente sujeta a cambios en la temperatura ambiente, humedad relativa, flujo de aire, productos químicos y radiación ultravioleta solar que conduce a la dilución o inactivación.

Barbijos para Todos o solo de uso médico.

El uso de la máscara ha provocado una guerra cultural en medio de la pandemia COVID-19 en algunos países. Por un lado, algunos académicos y autopromodores «pro-máscara» han hipnotizado firmemente máscaras con eslóganes simplistas como «La ciencia es simple y clara, las máscaras son de sentido común, algo es mejor que nada», analogías inexactas con paracaídas, y falacias y análisis ecológicos sin control confuso

Con una retórica incendiaria, han exagerado los beneficios potenciales y han restado importancia a las posibles consecuencias no deseadas. Por otro lado, hay dos grupos «anti-máscara», uno que defiende firmemente los principios de la medicina basada en la evidencia y, por lo tanto, espera ensayos clínicos aleatorizados «definitivos», y otro que ha protestado vociferantemente contra las máscaras basadas en reclamos injustificados (por ejemplo, violación de libertades individuales, mayor riesgo de hipercapnia, empeoramiento clínico de individuos infectados).

Como era de esperar, el conspiración y el analfabetismo científico han avivado el sentimiento anti-máscara de este último grupo.

Configurar una opción binaria entre máscaras para todos y sin enmascaramiento es engañoso.

En lugar de una panacea o un engaño, las máscaras son probablemente un componente eficaz del paquete de prevención para combatir la pandemia COVID-19.

Las máscaras, especialmente las máscaras médicas y los FFR, han demostrado prevenir las infecciones virales respiratorias en la atención sanitaria

En cuanto a los escenarios comunitarios, existen pruebas de máscaras médicas utilizadas por personas bien y enfermas en hogares, residencias universitarias, escuelas y la peregrinación, pero hay investigaciones limitadas sobre máscaras de tela para el control de fuentes.

La gran mayoría de los estudios de salud y comunitarios se han centrado en máscaras médicas y FFR, y han evaluado los resultados clínicos y relacionados con la gripe. La evidencia directa del uso de mascarilla relacionada con las infecciones por coronavirus es escasa

Los datos sobre la eficacia de filtración de las máscaras de tela han demostrado grados variables de protección en función de las propiedades de los textiles, el número de capas y el ajuste facial

Los gobiernos que impulsan uso masivo de barbijo deben garantizar la disponibilidad de máscaras y considerar la posibilidad de distribuirlas a los ciudadanos de forma gratuita. Los proveedores de servicios públicos podrían tener un stock de máscaras para los usuarios, y las empresas privadas podrían proporcionar máscaras a los clientes por su propio interés. Además, es necesario abordar el impacto en las poblaciones vulnerables (por ejemplo, personas con discapacidad auditiva que dependen de la lectura de los labios; se pide a los grupos raciales que den la punta de sus máscaras, se les acosa por ocultar su rostro o se les penaliza desproporcionadamente por no usar máscaras; las poblaciones rurales y pobres sin acceso a herramientas educativas en línea

Observaciones finales

La falacia de que las cosas pueden ser blanco o negro es generalizada y atractiva: ofrece un escape de la incertidumbre.

La ciencia, la política y el riesgo de infección se encuentran en un espectro de tonos grises; no son binarios, o no deben considerarse como tales. En aras de la salud pública en medio de la pandemia COVID-19, hacemos un llamado a cambiar la mensajería en blanco o negro.

La mensajería integral y las políticas científicas que se ajusten a las incertidumbres y los contextos sociales están muy atrasadas. Naturalmente, las opiniones aquí expuestas evolucionarán a medida que surjan nuevos hallazgos sobre Sars-CoV-2.