¿Cuándo es Covid, Covid?

Carlos Alberto Díaz.

Estamos frente a un problema fundamental cuando comparamos cifras, cuando miramos la cantidad de casos en un día, la tendencia, y en las semanas anteriores, que se está diciendo. Los cambios constantes de definición de casos, y de metodología diagnóstica, llevan a generar dudas en lo que se está midiendo, y la duda principal, o crítica, si no se hace RT- PCR, en los contactos asintomáticos que tuvo el caso inicial, como contendremos eficazmente la propagación para llevar el Ro por debajo de uno y contener la propagación del virus. Más que las cifras me preocupa no estar haciendo lo suficiente para reducir la propagación. Lo que resulta más difícil en el ámbito de la terapéutica es cuando el tratamiento depende de que las personas o que la sociedad realice cambios de conductas estables en el tiempo y duraderas, cumpla con las indicaciones: nos pasa con el habito de fumar, en el sedentarismo, con la ingesta y el aumento de peso, y también con las medidas de distanciamiento social, reuniones, aglomeraciones, no podemos depender del incumplimiento o de las discusiones de propios y ajenos. El no detectar adecuadamente afecta entender como se produce la transmisión, y en función de ello, como podemos evitarlo.

¿Porque no se desarrollan equipos entrenados de rastreadores?. No es bueno agregar confusión en el medio de la confusión.

Los rastreadores deberían identificar entre 25 y 30 contactos, por caso, para alertarlos, hacer prevención, aislamiento y detección con PCR. Utilizando todos los métodos y formando más personal, voluntario y rentado, para la detección. Involucrando estructuras sanitarias y no sanitarias. Incorporando sistemas digitales en la detección.

¿Si el problema es la capacidad de diagnóstico? existen métodos de gestión para mejorar la logística y la productividad de los espacios de biología molecular.

Existen también métodos, que están validados en EE.UU y que podrían servir para mejorar el diagnóstico en personal de la salud y otras funciones esenciales en la sociedad en la pandemia.

Diagnóstico:

Detección de genoma viral de SARS CoV-2 por técnicas directas

Diagnòstico clinico epidemiológico: Que En los últimos 14 días Haya sido contacto estrecho con un caso confirmado Ó Forme parte de un conglomerado de casos, con al menos un caso confirmado por laboratorio, sin otro diagnóstico definido, Y que presente dos o más de los siguientes síntomas: Fiebre tos odinofagia dificultad para respirar vómitos/diarrea/cefalea/mialgias

*Los signos o síntomas separados por una barra (/) deben considerarse como uno solo.

Todos los casos confirmados por criterios clínico-epidemiológicos, deben ser evaluados clínicamente para identificar signos de alarma y/o diagnósticos diferenciales, durante toda su evolución

Contacto Estrecho:

Se considerará como contacto estrecho a:

• Toda persona que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas y que no hayan utilizado las medidas de protección personal adecuadas.
• Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor a 2 metros con un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas, o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas. durante al menos 15 minutos. (ej. convivientes, visitas, compañeros de trabajo).

Porque insisto con esto, por los ejemplos de algunos países asiáticos, que implementaron en función de la experiencia otras estrategias.

Singapur, ha logrado contener la propagación del virus SARS-CoV-2 dentro de sus fronteras, al igual que China continental, Taiwán, Hong Kong y Corea del Sur. Entre los aspectos comunes de estas respuestas exitosas se incluyen una amplia preparación a raíz del brote grave del síndrome respiratorio agudo (SARS) en 2003, pruebas agresivas e informes de casos transparentes a las partes interesadas nacionales e internacionales, intervenciones rápidas y decisivas para promover o imponer el distanciamiento social y comunicaciones de salud pública frecuentes y coherentes.

Singapur fue uno de los primeros países en detectar Covid-19 y a principios de febrero estuvo cerca de la parte superior de la lista de casos confirmados por territorio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha producido un aumento exponencial de los casos. Algunas de las razones de esto son exclusivas del sistema de Singapur, que invirtió fuertemente en la preparación de brotes y en la creación de capacidad de infraestructura sanitaria después de la llamada de atención al SRAS. Otros, sin embargo, ofrecen lecciones más ampliamente generalizables que hemos aprendido a nivel de enfermedad, así como a nivel comunitario, de salud y nacional.

Como médicos que sirvieron como médicos de primera línea en el Centro de Enfermedades Transmisibles de Singapur durante el brote de SRAS y ahora participan en responder al desafío Covid-19 en el país, con el espíritu de cooperación internacional estamos compartiendo nuestras experiencias y observaciones que pueden ser beneficiosas para otros países, sistemas e individuos durante este desafío global

Otra complejidad es que puede haber una diferencia entre una definición de caso clínico –aplicada a una persona que se presenta para atención médica– y una definición de vigilancia utilizada para recopilar información para uso de salud pública. Muchas más definiciones de casos pueden publicarse a nivel mundial, pero fueron suficientes para confundirnos.

La definición de casos sospechosos se asemeja a lo que normalmente esperaríamos para hacer un diagnóstico basado en un conjunto de criterios clínicos. Esto, sin embargo, se descarta cuando se trata de un diagnóstico confirmatorio y se reemplaza por un único resultado de la prueba de PCR. Sin embargo, no hay ninguna guía que proporcione detalles sobre las secuencias específicas de ARN requeridas por las pruebas, un umbral para el resultado de la prueba y la necesidad de pruebas confirmatorias. Por lo tanto, no nos queda claro lo que constituye un resultado positivo.

Actualmente, cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio es un caso confirmado. Sin embargo, una definición de caso debe ser un conjunto de criterios estándar para clasificar si una persona tiene una determinada enfermedad, síndrome u otra condición de salud(Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades )

Los recuentos de positividad de la prueba de PCR deben incluir un nivel de umbral estandarizado de detección y, como mínimo, el registro de la presencia o ausencia de síntomas. Como enfermedad, la definición del caso COVID-19 debe constituir un trastorno que produzca un conjunto específico de síntomas y signos. Por lo tanto, la definición del caso en el hospital debe registrar los hallazgos pulmonares por TC y los análisis de sangre asociados.

Sólo cuando se acuerde una norma internacional podremos hacer comparaciones y responder a la pregunta de cuándo es Covid, Covid?. ¿Será cuando tengamos PCR positiva o cuando tenga anticuerpos Ig G? ¿O cuando sea contacto estrecho de un positivo y tenga síntomas? tendremos que definirlo rápidamente sino estaremos hablando de tres cosas distintas.

Ejemplo en otros países:

Unión Europea

En el caso de los Centros Europeos para el Control y la Unión De las Enfermedades (ECDC), un caso puede definirse únicamente a partir de síntomas clínicos, o de radiología, o de «detección de ácido nucleico SARS-CoV-2 en una muestra clínica».

• Posibles casos si se diagnostican a partir de criterios clínicos,
• Probable si se diagnostica a partir de criterios clínicos y epidemiológicos,
• Confirmado en «cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio».

Por lo tanto, una vez más, una prueba de laboratorio positiva es más importante que los diagnósticos clínicos, y de nuevo, no pudimos encontrar orientación sobre cómo se deben aplicar e interpretar las pruebas de laboratorio, particularmente en PCR en relación con el recuento cíclico y la carga viral.

E.e.u.u

Los Centros para el Control y la Unión De las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC)

• El caso probable cumple con los criterios clínicos y la evidencia epidemiológica, o tiene evidencia de laboratorio presuntiva con evidencia clínica o epidemiológica, o tiene Covid-19 o SARS-CoV-2 en el certificado de defunción como causa o contribuyente significativo a la muerte.
• Caso confirmado «Cumple con pruebas de laboratorio confirmatorias».

No se proporciona información sobre la interpretación de las pruebas de PCR en relación con los umbrales de recuento cíclico o la carga viral. Una vez más, parece como si una prueba de PCR supera los diagnósticos clínicos.

China

Las definiciones de casos en China han cambiado con el tiempo, lo que posiblemente afecta a nuestra comprensión de la transmisión (este cambio también puede estar ocurriendo en otras regiones del mundo).

• Los casos sospechosos de las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y/o síntomas respiratorios; características de diagnóstico por imágenes antes mencionadas de la nueva neumonía por coronavirus; recuento normal o disminuido del CMB, recuento normal o de linfocitos en la etapa temprana del inicio.

La última definición de caso que identificamos indica:

• Los casos confirmados pueden ser a través de RT-PCR, o si la secuencia del genoma es altamente homóloga, o los anticuerpos se detectan a través de la serología.

Uk

La orientación del gobierno del Reino Unido sobre el diagnóstico se basa en síntomas clínicos. Las pruebas (no especificadas) se recomiendan para los casos que están lo suficientemente bien como para permanecer en la comunidad. No se da orientación sobre cómo interpretar una prueba de este tipo o cualquier acción que deba tomarse como consecuencia de los resultados de la prueba. Por lo tanto, se podría pensar que nuevos casos en el Reino Unido significan casos diagnosticados por síntomas clínicos.

Public Health England describe los cuatro pilares de las pruebas para incluir pruebas de hisopo y, además, pruebas de serología para ciertos grupos. La metodología para el escrutinio de casos establece lo siguiente:

«Si una persona tiene una prueba negativa y una prueba positiva, entonces sólo se contará su prueba positiva. Si una persona es probada como positiva bajo el pilar 1 y el pilar 2, entonces sólo se cuenta el primer caso positivo.»

Una persona asintomática que dio positivo podría tener dos pruebas negativas confirmatorias, pero aún así contaría como un caso confirmado. En Gales, los datos se deduplican en episodios de 42 días; si alguien es probado dos veces, 43 días de diferencia, se incluirá en la medida de recuento de casos dos veces.

El gobierno del Reino Unido actualiza sus orientaciones y recientemente publicó sobre garantías de resultados positivos durante períodos de baja prevalencia.

La última guía establece que ‘los resultados positivos de las pruebas en el límite de detección que se producen al principio del ciclo de infección son importantes, ya que representan a individuos que pueden transmitir la infección». La orientación pide a los laboratorios que «determinenel umbral de un resultado positivo en el límite dedetección basado en el ensayo en uso, sin indicar cuál debe ser el umbral. Si es necesario, el laboratorio debe solicitar una muestra repetida; de nuevo este consejo se da sin un umbral para guiar cuándo hacer la prueba de repetición.

¿Cuál es la definición de caso que se utiliza para los grupos de casos del Reino Unido que se están notificando actualmente?

Deducimos que un «caso» reportado es probablemente simplemente el resultado de una prueba positiva de PCR. La nueva guía no tiene sentido a menos que proporcione un umbral claro para los límites de detección. Para muchos cuya prueba resulta positiva, puede que no se registre nada sobre los síntomas clínicos.

Italia

El gobierno italiano define un caso probable como un caso sospechoso en el que los resultados de la prueba para SARS-CoV-2 no son claros o no concluyentes sobre la base de protocolos específicos para pcR en tiempo real del SARS-CoV-2 en los laboratorios de referencia regionales designados o es positivo a una prueba de pan-coronavirus.

Un caso confirmado es un caso con la confirmación de laboratorio del SARS-CoV-2, llevado a cabo en los laboratorios nacionales de referencia del Istituto Superiore di Sanitá