Revisión comentada por Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
En los primeros meses de la pandemia, mientras el gobierno se apresuró a detener la propagación mediante la implementación de cuarentena y preparar al sistema de salud tuvimos dificultades para hacer frente a la marea de casos de Agosto y septiembre, especialmente en el conurbano y en el interior, la mayoría de las investigaciones se centraron en el tratamiento o la prevención de infecciones.
«Los médicos eran muy conscientes de que las infecciones virales podían conducir a enfermedades crónicas, pero explorar eso no era una prioridad. «Al principio, todo era agudo, y ahora estamos reconociendo que puede haber más problemas», dice Helen Su, inmunóloga del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas en Bethesda, Maryland. «Hay una necesidad definitiva de estudios a largo plazo.»
El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados1, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de consolidaciones parcheadas que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas del alta1.
Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).
Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio2 publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.
Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. «Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo».
Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos5.
Una persona que se ha recuperado del COVID-19 participa en un programa de rehabilitación en Génova, Italia. Crédito: Marco Di Lauro/GettyVersión PDF
Las exploraciones pulmonares fueron el primer signo de problemas. En las primeras semanas de la pandemia de coronavirus, el radiólogo clínico Ali Gholamrezanezhad comenzó a notar que algunas personas que habían limpiado su infección COVID-19 todavía tenían signos distintivos de daño. «Desafortunadamente, a veces la cicatriz nunca desaparece», dice. Gholamrezanezhad, en la Universidad del Sur de California en Los Angeles, y su equipo comenzó a rastrear pacientes en enero usando tomografía computarizada (TC) para estudiar sus pulmones. Siguieron a 33 de ellos más de un mes después, y sus datos aún inéditos sugieren que más de un tercio tenían muerte en tejido que ha llevado a cicatrices visibles. El equipo planea seguir al grupo durante varios años.
Es probable que estos pacientes representen el peor de los casos. Debido a que la mayoría de las personas infectadas no terminan en el hospital, Gholamrezanezhad dice que es probable que la tasa general de este daño pulmonar a término intermedio sea mucho menor— su mejor conjetura es que es inferior al 10%. Sin embargo, dado que se sabe que 28,2 millones de personas han sido infectadas hasta ahora, y que los pulmones son sólo uno de los lugares en los que los médicos han detectado daños, incluso ese bajo porcentaje implica que cientos de miles de personas están experimentando consecuencias duraderas para la salud.
Ahora a los médicos les preocupa que la pandemia conduzca a una oleada significativa de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe aún cuáles serán los impactos a largo plazo. Es probable que algunos de los daños sean un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero estudios preliminares y la investigación existente en otros coronavirus sugieren que el virus puede herir múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.Una prueba COVID-19 negativa no significa recuperación
Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daño a largo plazo no sólo en sus pulmones, sino en su corazón, sistema inmunitario, cerebro y otros lugares. La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia grave de síndrome respiratorio agudo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.
Y aunque en algunos casos las infecciones más graves también causan los peores impactos a largo plazo, incluso los casos leves pueden tener efectos que cambian la vida, en particular un malestar persistente similar al síndrome de fatiga crónica.
Muchos investigadores están iniciando estudios de seguimiento de personas que habían sido infectadas con SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19. Varios de estos se centran en el daño a órganos o sistemas específicos; otros planean rastrear una serie de efectos.
En el Reino Unido, el estudio COVID-19 posterior a la hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo seguir a 10.000 pacientes durante un año, analizando factores clínicos como análisis de sangre y exploraciones, y recopilando datos sobre biomarcadores. Un estudio similar de cientos de personas mayores de 2 años lanzado en los Estados Unidos a finales de julio.
Lo que encuentran será crucial en el tratamiento de las personas con síntomas duraderos y tratar de evitar que nuevas infecciones persistan. «Necesitamos pautas clínicas sobre cómo debería ser esta atención de los sobrevivientes de COVID-19», dice Nahid Bhadelia, un clínico de enfermedades infecciosas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston en Massachusetts, que está estableciendo una clínica para apoyar a las personas con COVID-19. «Eso no puede evolucionar hasta que cuantifiquemos el problema».
Efectos duraderos
El lugar obvio para comprobar si hay daños a largo plazo es en los pulmones, porque COVID-19 comienza como una infección respiratoria. Se han publicado pocos estudios revisados por pares que exploran el daño pulmonar duradero. El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados1, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de parches opacos que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas1. Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).
Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio2 publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.
La evidencia de personas infectadas con otros coronavirus sugiere que el daño persistirá para algunos. Un estudio3 publicado en febrero registró daño pulmonar a largo plazo del SRAS, que es causado por SARS-CoV-1. Entre 2003 y 2018, Peixun Zhang en el Hospital Popular de la Universidad de Pekín y sus colegas rastrearon la salud de 71 personas que habían sido hospitalizadas con SRAS. Incluso después de 15 años, el 4,6% todavía tenía lesiones visibles en sus pulmones, y el 38% tenía una capacidad de difusión reducida, lo que significa que sus pulmones eran pobres en la transferencia de oxígeno a la sangre y la eliminación de dióxido de carbono de ella.
COVID-19 a menudo golpea los pulmones primero, pero no es simplemente una enfermedad respiratoria, y en muchas personas, los pulmones no son el órgano más afectado. En parte, esto se debe a que las células en muchos lugares diferentes albergan el receptor ACE2 que es el objetivo principal del virus, pero también porque la infección puede dañar el sistema inmunológico, que impregna todo el cuerpo.
Algunas personas que se han recuperado de COVID-19 podrían quedar con un sistema inmunitario debilitado. Se cree que muchos otros virus hacen esto. «Durante mucho tiempo, se ha sugerido que las personas que han sido infectadas con sarampión están inmunosuprimidas en un período prolongado y son vulnerables a otras infecciones», dice Daniel Chertow, quien estudia patógenos emergentes en los Institutos Nacionales del Centro Clínico de Salud en Bethesda, Maryland. «No estoy diciendo que ese sería el caso de COVID, sólo estoy diciendo que hay mucho que no sabemos.» SarS, por ejemplo, es conocido por disminuir la actividad del sistema inmunológico mediante la reducción de la producción de moléculas de señalización llamadas interferones4.Miles de personas ayudarán a los científicos a rastrear los efectos a largo plazo en la salud de la crisis del coronavirus
Su y sus colegas esperan inscribir a miles de personas en todo el mundo en un proyecto llamado COVID Human Genetic Effort, que tiene como objetivo encontrar variantes genéticas que comprometan el sistema inmunitario de las personas y las hagan más vulnerables al virus. Planean ampliar el estudio a las personas con discapacidad a largo plazo, con la esperanza de entender por qué sus síntomas persisten y encontrar maneras de ayudarlos. «Alguien que tiene problemas prolongados, más allá de lo que normalmente se vería, sería de interés estudiar», dice Su.
El virus también puede tener el efecto contrario, causando que partes del sistema inmunitario se vuelvan hiperactivas y desencadenar inflamación dañina en todo el cuerpo. Esto está bien documentado en la fase aguda de la enfermedad, y está implicado en algunos de los impactos a corto plazo. Por ejemplo, podría explicar por qué un pequeño número de niños con COVID-19 desarrollan inflamación generalizada y problemas de órganos.
Esta reacción inmunitaria también puede ocurrir en adultos con COVID-19 grave, y los investigadores quieren saber más acerca de los efectos de impacto después de que el virus ha corrido su curso. «Parece que hay un retraso para que se apodere de la persona y luego cause esta inflamación grave», dice Adrienne Randolph, asociada senior en medicina de cuidados críticos en el Hospital Infantil de Boston. «Pero entonces la cosa es que, a largo plazo, cuando se recuperan, ¿cuánto tiempo tarda el sistema inmunológico en volver a la normalidad?»
Corazón del asunto
Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. «Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo».
Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos5.
«Mi principal preocupación es también el impacto a largo plazo», dice Chen. En algunos pacientes, dice, el riesgo para el sistema cardiovascular «permanece durante mucho tiempo». Chen y sus colegas revisaron los datos de antes de la pandemia de un estudio6 publicado en mayo, señalando que las personas que han tenido neumonía tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 10 años más tarde, aunque el riesgo absoluto es todavía pequeño. Chen especula que un sistema inmunitario hiper-reactivo, y la inflamación resultante, podría estar involucrado. Sin embargo, hay poca información sobre los daños cardiovasculares a largo plazo del SRAS o del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) de enfermedad relacionada, y mucho menos del SARS-CoV-2.
Los estudios están empezando. A principios de junio, la Fundación Británica del Corazón en Londres anunció seis programas de investigación, uno de los cuales seguirá a los pacientes hospitalizados durante seis meses, rastreando los daños en sus corazones y otros órganos. Las iniciativas de intercambio de datos, como el registro CAPACITY, puesto en marcha en marzo, están recopilando informes de decenas de hospitales europeos sobre personas con COVID-19 que tienen complicaciones cardiovasculares.Cómo COVID-19 puede dañar el cerebro
Se necesitan estudios similares a largo plazo para entender las consecuencias neurológicas y psicológicas de COVID-19. Muchas personas que se enferman gravemente experimentan complicaciones neurológicas como el delirio, y hay evidencia de que las dificultades cognitivas, incluyendo confusión y pérdida de memoria, persisten durante algún tiempo después de que los síntomas agudos han aclarado. Pero no está claro si esto se debe a que el virus puede infectar el cerebro, o si los síntomas son una consecuencia secundaria, tal vez de inflamación.
Fatiga crónica
Uno de los efectos a largo plazo más insidiosos de COVID-19 es su menos entendido: fatiga severa. En los últimos nueve meses, un número cada vez mayor de personas han reportado agotamiento y malestar paralizantes después de tener el virus. Grupos de apoyo en sitios como Facebook alojan a miles de miembros, que a veces se llaman a sí mismos «transportistas de larga distancia». Les cuesta levantarse de la cama o trabajar durante más de unos minutos u horas a la vez. Un estudio7 de 143 personas con COVID-19 dada de alta de un hospital de Roma encontraron que el 53% había notificado fatiga y el 43% tenía dificultad para respirar un promedio de 2 meses después de que comenzaran sus síntomas. Un estudio de pacientes en China mostró que el 25% tenía una función pulmonar anormal después de 3 meses, y que el 16% seguía fatigado8.
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