Thomas S. Valley and Danilo T. Noritomi
En estos tiempos extraordinarios, cuando la capacidad de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) está siendo superada por los peligros de la pandemia COVID-19, las camas de la UCI son un recurso precioso. Sin embargo, cuando esta crisis disminuya, es posible que quedemos con una capacidad de UCI muy ampliada. Nosotros, como intensivistas, debemos actuar como líderes de nuestros sistemas de atención de la salud, ya que habrá la oportunidad de reevaluar dos principios básicos de cuidados críticos:
(1) la definición de una cama de UCI y
(2) el número ideal de camas de UCI.
Las terapias intensivas han sido históricamente definidas por varios conceptos clave: En primer lugar, las UTI tienen la capacidad de proporcionar atención inmediata y que salva vidas a los pacientes que de otro modo podrían morir sin ella. En segundo lugar, con el tiempo, las uti han sido definidas por el equipo multidisciplinario que brinda atención dentro de ellas: intensivistas, enfermeras de cuidados críticos, terapeutas respiratorios y muchos otros valiosos médicos.
Finalmente, las UTI se han definido cada vez más «geográficamente» dentro de un hospital, lo que ha dado lugar al aislamiento de los pacientes más enfermos a una ubicación central.
En este tiempo de tensión ICU inimaginable, la pandemia COVID-19 ofrece una visión de lo que es verdaderamente esencial sobre la atención intensiva. Las camas de la UCI siguen siendo increíblemente importantes, pero principalmente debido a su capacidad para proporcionar atención inmediata y que salva vidas, a través de médicos capacitados en cuidados críticos y equipos, como respiradores microprocesados .
Estos desafíos en tiempos difíciles ponen de relieve que el concepto tradicional de UCI geográficamente aislada puede ser menos importante que las estrategias para dirigir los recursos a los pacientes en estado crítico, dondequiera que se produzca una enfermedad crítica. El concepto de «UCI sin paredes» no es nuevo, pero busca maximizar las oportunidades para tratar a los pacientes en estado crítico a través de camas convertibles en UCI, asignación fexible de recursos que salvan vidas y expansión de la especialidad de cuidados críticos fuera de la UCI y en todo el hospital.
Si bien la pandemia COVID-19 ha tensado la capacidad mundial de la UCI, también debemos reconocer que las pandemias mundiales son poco frecuentes, y los médicos de la UCI deben seguir actuando como administradores de cuidados intensivos, uno de los tratamientos más costosos y costosos de la medicina. Esta tensión, (salvar vidas a un gran costo), subraya la necesidad de considerar cuidadosamente el número ideal de camas dentro de una UCI.
La decisión de reducir el número de camas dentro de una unidad de cuidados intensivos (UCI) puede tener implicaciones importantes para pacientes, médicos y hospitales. Por lo tanto, esta decisión se toma idealmente desde una perspectiva social (es decir, maximizar los beneficios y minimizar los daños para todo un sistema de atención de la salud). Te enfocar en la atención de la UCI puede, a veces, asignar erróneamente valiosos recursos de atención médica. En los sistemas de atención de la salud con relativamente pocas camas de UCI por hospital, la ampliación de la atención de la UCI puede desasignar erróneamente el gasto que podría ser más útil en otras áreas de la atención médica.
En sistemas con más camas de UCI, reducir el número de camas de UCI puede mejorar la eficiencia. Las razones para limitar el número de camas de la UCI pueden definirse por los recursos subyacentes disponibles para un sistema de atención de la salud y están respaldados por dos lecciones clave de la financia personal
No me digas cuáles son tus prioridades. Muéstrame dónde gastas tu dinero, y te diré lo que eres.—James W. Frick–
Muchos sistemas de atención médica luchan por proporcionar una atención óptima a los enfermos críticos porque carecen de camas de UCI deficientes. Por ejemplo, Bangladesh tiene menos de una cama de UCI por cada 100.000 ciudadanos. Las camas de UCI insuficientes dan como resultados pacientes que podrían recibir atención de la UCI sin recibirla.
En estos entornos restringidos, es difícil sugerir que menos camas de UCI son más. En su lugar, podríamos considerar si la expansión de la atención de la UCI es la inversión óptima para los sistemas de atención de la salud con recursos limitados.
En lugar de ampliar la capacidad de la UCI, tres estrategias alternativas pueden mejorar la salud de la población: mejorar la atención primaria, regionalizar la atención crítica y mejorar la planificación de la atención avanzada. Cada una de estas intervenciones también puede reducir indirectamente el número de camas de UCI necesarias dentro de un hospital.
En entornos de recursos limitados, el desplazamiento de dinero hacia la atención de la UCI puede restringir los esfuerzos en otras áreas de la atención médica. Por ejemplo, un día en una UCI vietnamita cuesta 28 dólares estadounidenses, en promedio. Sin embargo, el gasto anual en atención médica per cápita en Vietnam es de sólo 48 dólares estadounidenses [5]. Aumentar la financiación para apoyar la atención primaria y preventiva puede evitar o al menos reducir la necesidad para cuidados críticos. Por ejemplo, una proporción sustancial de las admisiones en la UCI pueden haber sido evitables con el uso de intervenciones basadas en la atención primaria. La regionalización de la atención crítica (es decir, el uso de un sistema jerárquico en el que los hospitales designados de gran volumen aceptan habitualmente a pacientes en estado crítico de hospitales de menor volumen) puede mejorar la eficiencia y los resultados.
Transferir a un paciente puede ser gravoso para los pacientes, las familias y los médicos. También puede ser menos utilidad en áreas densamente pobladas con múltiples hospitales. Sin embargo, fomentar la transferencia de los pacientes más enfermos en estado crítico de los hospitales de bajo volumen puede mejorar los resultados a través del efecto de los resultados por volumen, permitir la asignación de recursos de la UCI a otros pacientes que puedan beneficiarse de la atención de la UCI y reducir la necesidad de hospitales más pequeños para ampliar los servicios de atención crítica. A pesar de los recientes aumentos en la supervivencia después de una enfermedad crítica, una gran proporción de sobrevivientes mueren dentro de los 6 meses [8]. Muchos de estos pacientes pueden haber obtenido de la planificación de atención avanzada. Tener menos camas de UCI obligaría a los sistemas de atención de la salud a enfatizar, implementar y optimizar la planificación avanzada de la atención para los ancianos y los enfermos crónicos. Una mejor planificación de la atención avanzada permitiría reservar camas de UCI para los pacientes que claramente se beneficiarían de la atención de la UCI o promoverían ensayos de tiempo limitado para aquellos en los que el beneficio es menos claro
«Muchas personas no cuidan su dinero hasta que llegan casi hasta el final del mismo.» —Johann Wolfgang von Goethe
En comparación con Bangladesh, Estados Unidos, Canadá y muchos países de Europa occidental tienen de 10 a 30 veces el número de camas de UCI [12]. En estos sistemas de atención de la salud, la responsabilidad recae sobre los médicos para «presupuestar» cuidadosamente el uso de estas camas. En otras palabras, los médicos deben considerar cuidadosamente si un paciente individual podría obtener beneficios de la atención de la UCI. Idealmente, los médicos tendrían normas claras, consistentes y establecidas para qué tipos de pacientes deben recibir atención de la UCI.
Como resultado, los pacientes que se beneficiarían de la atención de la UCI lo recibirían, mientras que otros no lo recibirían. Sin embargo, la preponderancia de la evidencia sugiere que los médicos de la UCI asignan los servicios de cuidados intensivos de manera ineficiente, ya que el aumento de la disponibilidad de camas de la UCI conduce a la atención de la UCI para aquellos que tal vez no lo necesiten. Varios estudios demuestran una clara asociación entre el número de camas de UCI disponibles y la probabilidad de que un paciente sea admitido en una UCI.
Por ejemplo, un estudio reveló que las UCI con alta disponibilidad en la cama eran mucho más propensas a admitir pacientes que estaban demasiado enfermos o sanos para recibir atención de la UCI que los de la UCI con disponibilidad limitada de camas.
La abundancia de camas de UCI ha llevado al uso indiscriminado de la atención de la UCI, donde a los pacientes gravemente enfermos y no en estado crítico se les concede acceso a la UCI en un modelo de first-come, first-served hasta que las camas de la UCI se vuelven limitadas.La reducción del número de camas de la UCI debe promover el uso de la atención de la UCI para los pacientes más enfermos. Varios estudios también sugieren que un menor uso de la UCI no empeoraría los resultados de los pacientes y aumentaría la eficiencia de la atención médica. Por ejemplo, un estudio del sistema de atención médica de los Veteranos de los Estados Unidos demostró que la mayoría de sus pacientes con UCI tenían una mortalidad prevista de menos del 2%. Otros estudios entre pacientes con embolia pulmonar y cetoacidosis diabética también han sugerido que muchos hospitales abusan de la UCI para estas enfermedades tradicionalmente de baja mortalidad. La reducción del número de camas de UCI disponibles debería limitar el uso de la UCI y disminuir la necesidad de ampliar la fuerza laboral de atención crítica, sin afectar negativamente los resultados clínicos. Limitar el número de camas de la UCI no siempre es benéfico. De hecho, en estos tiempos inciertos, incluso puede parecer Que en el Cuadro 1 Las intervenciones podrían limitar el uso de la UCI y su posible beneficio a los sistemas de atención de la salud en función de sus recursos
Sin embargo, en el panorama actual de los cuidados críticos, donde algunos sistemas de atención de la salud están tratando de mejorar la eficiencia de la UCI, mientras que otros sistemas de atención de la salud están contemplando si lograr la expansión de los cuidados intensivos sobre otras necesidades, menos camas de UCI pueden ser más en la mejora de la salud de la población
Gestión y Economía de la Salud 