Revisión
Muchos pacientes han estado evitando la atención esencial durante la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) pandemia debido al temor de contraer la infección por el síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en entornos de atención médica. Esta falta de atención se ha asociado con un aumento en las tasas de mortalidad por enfermedades no COVID. 1–4 Parte de esta ansiedad puede haber sido provocada por informes de brotes generalizados de infección por SARS-CoV-2 dentro de centros de enfermería calificados y otros entornos de atención de ancianos. 5,6 Sin embargo, existen pocos datos sobre la adecuación de las prácticas de control de infecciones y el riesgo de adquirir COVID-19 en los hospitales de cuidados agudos de los Estados Unidos. 7 Durante las primeras 12 semanas de la pandemia en la región, aproximadamente 700 pacientes fueron ingresados en el Brigham and Women’s Hospital con COVID-19 y más de 8000 sin COVID-19.
Revisamos a todos los pacientes diagnosticados con COVID-19 el día del hospital 3 o más tarde o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria para cuantificar la incidencia de transmisión nosocomial y evaluar la eficacia del programa de control de infecciones en el hospital.
Este estudio de cohortes incluyó a todos los pacientes ingresados en Brigham and Women’s Hospital, un centro médico académico de 793 camas en Boston, Massachusetts, desde el 7 de marzo (cuando se admitió el primer paciente con COVID-19) hasta el 30 de mayo de 2020. El seguimiento del estudio se produjo hasta el 17 de junio. Definimos las hospitalizaciones relacionadas con COVID-19 por un resultado positivo de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa SARS-CoV-2 (RT-PCR) durante la hospitalización o dentro de los 14 días antes del ingreso. Para los pacientes con COVID-19 que tuvieron múltiples hospitalizaciones, sólo se evaluó el índice de hospitalización de COVID-19 para determinar si la infección por SARS-CoV-2 fue potencialmente adquirida hospitalaria. El estudio fue considerado exento de revisión completa por la Junta de Revisión Institucional de la Misa General Brigham debido a su mínimo riesgo y porque el estudio sólo involucró información recopilada y analizada como parte de las operaciones rutinarias del hospital. Este estudio siguió a la guía de informes Fortalecimiento de la notificación de la notificación de la información sobre la notificación de los estudios observacionales en epidemiología
Identificamos a todos los pacientes con COVID-19 para los que se produjo el primer resultado positivo de la prueba RT-PCR el día 3 o posterior del hospital (con el día de ingreso definido como día 1) o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria. Dos médicos de control de infecciones (C.R. y M.K.) revisaron de forma independiente los registros médicos de cada caso para determinar si la infección por SARS-CoV-2 fue adquirida más probablemente antes de la hospitalización o en el hospital en función del momento de los síntomas y las pruebas de RT-PCR y las posibles exposiciones dentro o fuera del hospital
Los casos posteriores a la descarga incluyeron pacientes dados de alta del hospital que luego dieron positivo para SARS-CoV-2 en cualquier lugar dentro del Mass General Brigham Healthcare System, que incluye 11 hospitales de cuidados agudos, una red de hospitales de rehabilitación y numerosas instalaciones de pruebas COVID-19 para pacientes ambulatorios dentro de Massachusetts.
El programa de control de infecciones evolucionó durante el período de estudio, pero incluyó la detección de todos los pacientes para detectar síntomas de COVID-19 en el momento de la admisión y diariamente a partir de entonces, Uso liberal de las pruebas RT-PCR inicialmente para todos los pacientes sintomáticos y posteriormente para todos los pacientes en el momento de la admisión (incluidos los pacientes asintomáticos), unidades COVID-19 dedicadas con salas de aislamiento de infecciones en el aire, equipo de protección personal (EPP) de acuerdo con las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, monitores de domo y doffing de EPI, enmascaramiento universal del personal y, posteriormente, pacientes y visitantes, y restricción de visitantes.
El protocolo hospitalario para interrumpir las precauciones de aislamiento para pacientes con sospecha de COVID-19 requirió 2 resultados negativos de pruebas RT-PCR a partir de muestras de hisopo nasofaríngeos obtenidas con más de 12 horas de diferencia para la mayoría de los pacientes o 1 resultado negativo si se hizo evidente un diagnóstico alternativo. Si el paciente tenía una tos productiva o requería ventilación mecánica, al menos 1 de los 2 resultados negativos de la prueba tenían que ser de una muestra del tracto respiratorio inferior. Inicialmente, se enviaron muestras respiratorias al Departamento de Salud Pública de Massachusetts para pruebas de RT-PCR, pero durante la mayor parte del período de estudio, se realizaron pruebas de RT-PCR en el laboratorio de nuestro hospital en las plataformas Hologic Panther Fusion o Cepheid Xpert.
Casos COVID-19 de inicio tardío en pacientes hospitalizados
De los 697 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, 12 (1,7%) fueron diagnosticados por primera vez el día 3 o posterior del hospital(Figura). La mediana de tiempo desde el ingreso hasta el primer resultado positivo de la prueba RT-PCR para estos 12 pacientes fue de 4 días (rango, 3-15 días). Sus cursos clínicos se resumen en eTable 1 en el Suplemento. Ninguno de los 12 pacientes tenía exposiciones conocidas a miembros del personal con COVID-19 o habitaciones compartidas con pacientes con COVID-19 confirmado. En la revisión de registros médicos, la infección se consideró definitivamente comunidad adquirida para 4 pacientes y probablemente para 7. Sólo 1 paciente adquirió definitivamente COVID-19 en el hospital porque los síntomas comenzaron el día 15 del hospital. Lo más probable es que este paciente estuviera infectado por un cónyuge presintomático que estaba de visita diaria hasta que se hizo un diagnóstico de COVID-19 1 semana antes de que comenzaran los síntomas del paciente hospitalizado. Este caso se produjo antes de la aplicación de las restricciones de visitantes y el enmascaramiento universal de todos los trabajadores de la salud y los pacientes.
Entre los 11 casos definitivos o probablemente adquiridos por la comunidad, los factores asociados con el diagnóstico tardío (en o después del día 3 del hospital) incluyeron sospechas tardías y pruebas para COVID-19 porque los síntomas en el momento de la admisión se atribuyeron a una causa alternativa (2 casos); resultados iniciales negativos de la prueba RT-PCR seguidos de resultados positivos en muestras en serie de pacientes con alta sospecha de COVID-19 (3 casos); falta de pruebas en el momento de la admisión debido a la ausencia de síntomas, pero con la aparición de síntomas desencadenando pruebas de 1 a 2 días más tarde (2 casos); y retraso en la aparición de los síntomas en pacientes con factores de riesgo epidemiológicos que dieron negativo para SARS-CoV-2 al ingresar el virus cuando el virus todavía estaba en el período de incubación temprana (4 casos). En general, de los 12 casos diagnosticados por primera vez el día 3 o posterior del hospital, 9 ocurrieron en las primeras 7 semanas antes de que se realizaran pruebas universales de todos los pacientes en el ingreso y 3 en las siguientes 5 semanas después de la implementación de la prueba universal de todos los pacientes ingresados.
Entre 8370 pacientes que fueron hospitalizados con afecciones no relacionadas con COVID-19 y fueron dados de alta hasta el 17 de junio de 2020, 11 (0,1%) probado positivo en nuestro sistema de atención médica dentro de los 14 días de la descarga (tiempo medio al diagnóstico, 6 días; rango 1-14 días) (los casos se resumen en eTable 2 en el Suplemento). Sólo 1 caso fue considerado como probable hospital adquirido, aunque sin exposiciones conocidas dentro del hospital. Este paciente tuvo una hospitalización postoperatoria prolongada y desarrolló nuevos síntomas febriles 4 días después del alta, sin contactos conocidos con enfermedad en el hogar o factores epidemiológicos de alto riesgo. Otros dos pacientes que recibieron diagnósticos poco después del alta probablemente tuvieron diagnósticos retrasados de COVID-19 porque presentaron la progresión de los mismos síndromes responsables de sus hospitalizaciones iniciales, pero no se probaron en el ingreso inicial; estos casos ocurrieron en marzo antes de que se instituyeran prácticas de prueba más agresivas. Lo más probable es que otro paciente tuviera resultados de pruebas falsos negativos durante la hospitalización inicial, ya que el paciente se presentó de nuevo al hospital con progresión del mismo síndrome que había estado en curso durante 4 semanas y se le diagnosticó COVID-19 sobre la base de un resultado de la prueba RT-PCR con un valor de umbral de ciclo límite. Los 7 casos restantes probablemente fueron adquiridos después del alta: 3 pacientes tuvieron exposiciones de alto riesgo después del alta, y 4 fueron dados de alta a centros de rehabilitación o enfermería especializada con brotes de COVID-19.
Ninguno de los 11 pacientes diagnosticados con COVID-19 después del alta compartió una habitación con un paciente con COVID-19 confirmado. Un paciente recibió atención de un miembro del personal diagnosticado con COVID-19, pero también vivió con un cónyuge que dio positivo para SARS-CoV-2 1 semana antes de que el paciente se enfermara. Este caso se consideró que probablemente se adquirió la comunidad dada la alta tasa de transmisión de SARS-CoV-2 en los hogares, el mayor contacto del paciente con el cónyuge que con el trabajador sanitario, y que el enmascaramiento universal de todos los trabajadores de la salud se había implementado en ese momento.
Discusión
COVID-19 presenta importantes desafíos de control de infecciones. Una proporción sustancial de los pacientes son asintomáticos o presintomáticos pero altamente contagiosos. 9–11 Las pruebas diagnósticas actuales son imperfectas, especialmente al principio del período de incubación, y los pacientes pueden no presentar síntomas hasta 14 días o más después de la inoculación. 12 Además, aunque se cree que el modo principal de transmisión es a través del contacto estrecho y la exposición a las gotas, la infección por fomitas contaminadas es posible y el papel de la transmisión aérea sigue siendo objeto de debate. 13–15 Nuestro análisis, sin embargo, reveló que un programa multifacético de control de infecciones basado en la guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos puede estar asociado con el riesgo de transmisión nosocomial de la infección por SARS-CoV-2. Durante las primeras 12 semanas de la pandemia en los Estados Unidos, nuestro hospital atendió a más de 9000 pacientes, incluidos aproximadamente 700 con COVID-19 que estuvieron presentes durante 8656 días hospitalarios. A pesar de la alta carga de COVID-19 en nuestro hospital, identificamos sólo 2 pacientes que probablemente adquirieron la infección en el hospital, incluyendo 1 que probablemente fue infectado por un cónyuge antes de las restricciones de visitante y enmascaramiento universal.
Los resultados actuales difieren de los resultados de un examen reciente que sugiere que hasta el 44% de las infecciones por COVID-19 pueden ser nosocomiales. 16 Sin embargo, este examen se limitó a las series de casos realizadas al principio del brote en Wuhan, China, antes del reconocimiento del virus y de la institución de las prácticas de control de infecciones y del EPP. Por el contrario, los hospitales de Hong Kong atesaron a 42 pacientes con COVID-19 y no reportaron transmisión nosocomial durante las primeras 6 semanas después de que el virus fuera descubierto por primera vez en China. 17 Por destacar, su informe abarcaba un número menor de pacientes en comparación con la serie actual.
Un tema importante que surgió de nuestras revisiones de casos fue la necesidad de realizar pruebas en serie de pacientes con síndromes clínicos altamente sospechosos de COVID-19. Al menos 3 pacientes con síndromes preocupantes dieron negativo inicialmente para SARS-CoV-2, pero tuvieron resultados positivos en las pruebas repetidas. Otros investigadores también han documentado que las pruebas RT-PCR repetidas pueden producir resultados positivos para pacientes con resultados negativos iniciales, aunque a tasas relativamente bajas. 18 Sobre la base de nuestra experiencia temprana, instituimos un protocolo que requería al menos 2 resultados negativos de la prueba RT-PCR para pacientes sintomáticos antes de interrumpir el aislamiento.
Otra observación que surgió fue que varios pacientes sólo fueron probados por primera vez 3 o más días después de la hospitalización, a veces debido a síntomas atípicos que inicialmente se atribuyeron a condiciones no COVID. Estos casos ponen de relieve la importancia de implementar pruebas universales en la admisión, y observamos menos casos de inicio tardío después de esta intervención. Sin embargo, las pruebas universales no son infalibles porque varios pacientes inicialmente dieron negativo mientras que asintomáticas y luego dieron positivo después de que los síntomas comenzaron varios días después. Esto pone de relieve la menor sensibilidad de RT-PCR al principio del curso de la infección. 19
Conclusiones
Estos hallazgos sugieren que las prácticas de control de infecciones robustas y rigurosas pueden estar asociadas con un riesgo mínimo de propagación nosocomial de COVID-19 a pacientes hospitalizados. Estos resultados, especialmente si se replican en otros hospitales estadounidenses, deben proporcionar tranquilidad a los pacientes, ya que algunos sistemas de atención médica reabren los servicios y otros continúan enfrentando aumentos de COVID-19.
Gestión y Economía de la Salud 