Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor titular universidad ISALUD.
Evidencia sobre lo importante de la atención primaria:
Se han acumulado evidencias y conocimientos respecto a cómo obtener mejores resultados sanitarios, priorizando la estrategia de la atención primaria de la salud. [1] En un estudio sobre APS se expresa la perspectiva como el derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible, con la mayor equidad y solidaridad, considerando la necesidad de dar respuestas a las necesidades de la población.[2] Las reformas a implementar en la actualidad tienen que estar sustentadas por políticas sanitarias valientes y no comprometidas con grupos económicos concentrados de laboratorios, de hospitales, de sanatorios, corporaciones regionales, desarrollando políticas de construcción de construcción de poder para el cambio y la transformación, asegurando la sustentabilidad, sostenibilidad y las solvencias de las políticas públicas de salud. Existen evidencias que la atención primaria, en contraste con la atención especializada está asociado con una distribución más equitativa de salud para la población. El mecanismo por el cual la atención primaria mejora salud, reduciendo la sistemática diferencia en la salud de la población. Pone equidad en un acceso de calidad. Desarrollando la mejor relación de agencia.[3]
Existe desde el ámbito de la salud y de los sanitarios una falta de capacidad para movilizar las instituciones y los recursos necesarios para transformar la salud como para contrarrestar o modificar de forma sustancial las fuerzas que impulsan al sector de la salud. Terminar con la importancia desproporcionada que se le da a la atención de los hospitales. Estas tendencias alejan a los sistemas de salud de lo que la población espera de la atención sanitaria. Cabe citar como principales ejemplos los de Chile[4], Malasia, Tailandia, Cuba, Costa Rica y Portugal[5] que han mejorado el acceso a redes ampliadas de atención de salud, gracias a un compromiso político sostenido, e inversión, que permitió consolidar ese compromiso. La atención primaria es el arma principal para construir equidad.
Un sanitarista canadiense impulsor de su modelo de atención Universal, decía “si caes enfermo, tienes que elegir: o renuncias al tratamiento o pierdes tu granja”[6] era la implacable realidad que lo llevó a poner en marcha el seguro médico basado en el pago de impuestos. En la actualidad la magnitud de inequidades en salud está documentada, los ingresos económicos, la posición social, al igual que el lugar de donde se vive, si tiene o no obra social, o cobertura formal, las condiciones de empleo y los factores de comportamiento personal. Las diferencias de vulnerabilidad y exposición se suman a las desigualdades en salud para dar lugar a resultados sanitarios desiguales, esto contribuye a agudizar la estratificación social.
Atención primaria el lugar para identificar y hacer frente a los determinantes sociales:
Políticamente para hacer frente a los determinantes sociales de la salud y conseguir que los sistemas sanitarios propicien una mayor equidad, es preciso llevar a cabo una amplia gama de intervenciones: en la educación, la participación, promoción, atención primaria, redes de servicios, redes de complejidad crecientes, redes sociosanitarias, atención especializada, los hospitales, la rehabilitación y medicina paliativa. Vacunación, salud odontológica, y otros programas verticales. Esta es la mejor manera de avanzar en la cobertura universal, el paso fundamental es avanzar hacia la equidad sanitaria. Primero asegurar el acceso universal a toda la gama de servicios de salud personal y no personal que se necesitan, unido a la protección social en salud. La cobertura universal en Argentina exige que los seguros compitan entre si, y que todos tengan cobertura formal declarada y nominalizada, en las obras sociales, las prepagas o en el sector público. No falta mucho para eso, sino poner la planificación en incluir a las 12.500.000 personas que no tienen obra social, inclusive ellos tienen algún plan social y esto acorta la inclusión.
Los principios para llegar a la cobertura universal desde un modelo competitivo de seguros son los mismos: la mancomunación de contribuciones por impuestos o aportes – contribuciones o cuotas prepagadas recaudadas sobre la base de la capacidad de pago y la utilización de esos fondos para garantizar que los servicios estén disponibles y accesibles y que se suministre asistencia de calidad a las personas que los necesitan.
La cobertura universal no es suficiente por sí sola para garantizar una salud para todos y la equidad sanitaria, pero es un paso adelante, en cualquier estrategia de principios y priorizaciones, las desigualdades exigen aportes culturales, concientizar a las personas, tener programas activos, convocar pacientes y familias, seguimiento, incentivos, continuidad de la atención. La cobertura universal es una victoria de los movimientos sociales, pero fundamentalmente de toda la ciudadanía. En la actualidad casi todos están de acuerdo con el suministro de dicha cobertura.
Consecuencia de lo cual, la atención primaria de la salud es un puente para llegar a mayor cantidad de gente en el menor tiempo posible. La atención primaria y la inversión pública son las dos herramientas más potentes para lograr el modelo prestador, una por el lado del modelo prestador y otra por el lado del financiamiento.[7] [8]
En cuanto a la estructura de la atención primaria la investigación arroja los siguientes datos, los centros de salud son 5.413 y los médicos que trabajan allí son 21.593. Esto representa un 17,8% del total país, y un 28% del total de médicos del subsistema público, lo cual parece relevar o llama la atención que no es un destino laboral elegido. [9]
No obstante ello, se produjo un fenómeno a considerar, que en los CAPS, hay más médicos por diez mil habitantes donde se necesita. Ejemplo de ello es que en Formosa hay 6,9 médicos cada diez mil habitantes, en Capital Federal 1,6 Cada diez mil habitantes. Alcanzar objetivos racionales requiere implementar mecanismos político – técnicos que definan aspectos relacionados con la identificación de las necesidades, la dotación de recursos, la gestión del desempeño y de los recursos de trabajo. En potencial la distribución de los CAPS es mucho más equitativa que la distribución de los hospitales, lo cual transforma a la estrategia de atención primaria, como política que el autor sostiene una intervención especialmente adecuada para corregir inequidades en el acceso y resultados de la salud.[10]
La búsqueda de un predominio de la atención primaria sobre la especializada radica en llevar adelante un modelo de atención que se base en la prevención y detección precoz de las enfermedades, que origina una asignación eficiente del gasto en salud y mejora la calidad de vida de la población.
En Argentina la descentralización en salud no favoreció el protagonismo de los municipios y de la atención primaria de la salud. No se avanzó tampoco en la definición de un modelo intergubernamental de división de las responsabilidades en salud, de modo que los gobiernos provinciales tienden a asumir todos los niveles de atención. Existen más de trescientos hospitales que son Municipales. Con el incentivo Financiero que aumenta las transferencias. Pero dificulta la integración en red de estos hospitales que no tienen dependencia jerárquica con respecto a los provinciales. [11]
La atención primaria de la salud, se convirtió en “la solución de todos los males del sistema de salud”, en la estrategia de oro, desde que fue formulada en 1978, convirtiéndose en los ámbitos políticos y académicos, en la principal estrategia para asegurar el acceso universal al sistema de salud. Pero a la hora de aplicar este consenso se diluye y aparecen diferencias sustanciales. La estrategia de APS generó una enorme cantidad de debates desde su aparición a mediados de la década del 70, los mismos giraron no solo en torno a las posibilidades de implementación, sino también a las transformaciones de su significado. Es una respuesta a la crisis de los modelos de atención médica, a la desigualdad en el acceso y a la disparidad en la calidad de los sistemas de salud. Esto surge desde el reconocimiento de la salud como derecho y objetivo social, por ello hay que contextualizarla, considerando las condiciones concretas de cada región del país.
Esto llevó a considerar como la APS, como el cuidado esencial de la salud, en base a métodos científicos y socialmente aceptables, y a tecnologías universalmente accesibles a toda persona y familia de la comunidad, a través de una participación plena, y de unos costos que estén al alcance de la Nación y la comunidad. Constituye una parte integral del sistema sanitario del país, siendo su función central y principal objetivo, el progreso general social y económico de la comunidad. Lleva los servicios de salud lo más cerca posible de los lugares en que viven y trabajan las personas.
Atención Primaria Salud:[12]
- Cuidado esencial de la salud.
- Basada en Métodos científicos y socialmente aceptables.
- Tecnologías universalmente accesibles.
- Participación plena.
- Lleva los servicios de salud a los lugares en que viven y trabajan las personas.
Para poder cumplir con los objetivos propuestos por el sistema de salud, se requiere integralidad, que cubra la atención de la enfermedad, la promoción y la prevención, Conformación de redes, de centros de atención primaria y de estos con la atención especializada. Flexibilidad en la oferta, que responda a los aumentos de la demanda y en los horarios. Universalidad, se deben atender todos independientemente la cobertura. Racionalidad tecnológica, pero ampliar la oferta de esta, laboratorio, ecografía, odontología, radiología, etc. Regionalización, para la referenciación y consolidación para generar sistemas locales de salud. Descentralización: llegar a la comunidad y los hogares. Intersectorialidad: con bienestar social, con educación, con obras públicas, para asegurar acciones comunes. Interjurisdiccionalidad: sumar apoyos y programas y recursos nacionales, provinciales, municipales, participación social: real y concreta, identificar. Interdisciplinariedad y capacitación permanente. [13]
La implicación de los ciudadanos favorece la efectividad de las intervenciones en salud. Para ello se debe conseguir, en primera instancia, que las personas se sientan protagonistas y responsables de las decisiones que afectan a su salud. Asimismo, debe fomentarse el acceso a la información sobre los problemas y riesgos, sus consecuencias y las acciones posibles –individuales y colectivas- para evitarlos o reducirlos. Del mismo modo, el Sistema Sanitario Público debe potenciar la capacidad de elección de los ciudadanos y el respeto de las opciones personales.[14]
El protagonismo activo de los ciudadanos implica también el ejercicio de la responsabilidad. Deben generarse incentivos para incrementar la responsabilidad individual sobre la salud. Incluye la concientización sobre las consecuencias de las acciones, las conductas y los procesos que pueden afectar el medio ambiente.
La intersectorialidad y la participación precisan del interés por un fin superior, más allá del corto plazo electoral partidario. Requiere fluidez en los contactos, capacidad de generar acuerdos y respetarlos, y consensos dirigidos a la acción. Se debe activar el compromiso político, movilizar a los diferentes sectores para trabajar hacia una misma meta y se debe generar una serie de mecanismos y estructuras de coordinación, articulación y trabajo en red, que sería la concreción última y el desempeño esperado de estas políticas. Desarrollar nuevos modelos organizativos, de gestión de la promoción, la prevención y la atención primaria orientada a la comunidad. Las bases de esto son la participación comunitaria, la política pública y la planificación, los recursos humanos, los sistemas de información y evaluación, el presupuesto, el gobierno orientado a incrementar los servicios de salud y reorientarlos.[15]
Además de esto se debe definir que los servicios clínicos sanitarios en Atención Primaria son básicamente servicios médicos personales, las figuras centrales son el paciente y el médico, y el acto clave es el encuentro (la relación profesional en la consulta o el domicilio del paciente).[16]
Siguiendo lo que impone la transición demoepidemiológica se debe prestar: Promoción de la salud, nutrición de la comunidad y en las escuelas, control de las enfermedades transmisibles, rehidratación oral en la diarrea estival, vacunación en todos los ámbitos y casa por casa, relacionar estos aspectos con el asistencialismo económico, para generar de esto una inversión. [17] Atención y acceso universal, con nominalización y actuaciones sobre la enfermedad crónica. Programas de salud, con unidades móviles. Desarrollo de unidades con más capacidad de respuesta. Generar anillos digitales, para tener acceso a una historia clínica única. Desarrollo de unidades que tengan laboratorio, imágenes, ecografías, medicamentos del remediar y algunos otros que requiera la población ly las enfermedades de los habitantes, conocer cuando los pacientes deben tener consulta con la especialidad y asentar esta en sus historias clínicas, vincular las historias clínicas de internación con las ambulatorias mediante la epicrisis y los resultados de los estudios para que todos los que tengan contacto con el paciente puedan tener la mejor información para tratarlos. Regionalización sanitaria de verdad, generar sistemas locales de salud, capaces de implementar políticas saludables. No hay que abandonar aquellos proyectos de descentralización selectiva, por ser de los años setenta u ochenta, donde se tenía una utopía. Hoy más realista esto conviene decididamente para disminuir la carga sanitaria, los gastos. Mejor nivel de acceso al conocimiento para los médicos. Desarrollo de actividades conjuntas del nivel de primaria, con el de especializada, de estos con las universidades, impulsar procesos de educación formal permanente, continuo, como el programa de médicos comunitarios con las universidades. Dejar de hacer declaraciones y consolidar planes de acción. Que generen la ilusión del objetivo. Racionalismo planificador, gerencialismo, contención de costos, acortamiento de la brecha entre eficacia y efectividad, entre la efectividad y la mejora de la eficiencia, gestión clínica, gestión basada en la evidencia.[18] [19]
El carácter múltiple de los factores que condicionan y determinan la salud de las personas y las comunidades exige una respuesta desde todos los sectores. Se habla demasiado de articular, articular aquí y articular allá, pero cada sector funciona por separado, los enfrentamientos no son solo entre jurisdicciones o partidos políticos, sino de internas y de pertenencias, estériles, anodinas e improductivas que no contribuyen en nada la calidad de la regionalización y de las redes de atención primaria.[20]
Ello lleva a la necesaria definición de estrategias de salud intersectoriales, que se traduzcan en oportunidades de salud y calidad de vida, lo que implica trascender los límites de la simple coordinación y lograr sinergias que potencien los esfuerzos y recursos disponibles. Siempre fue muy complejo. Hoy casi imposible. Pero se debe luchar para conseguirlo. Esto implica cosas simples: trabajo conjunto, colaboración y beneficio para todos los partícipes que, entre otros efectos, produzca mejoras en la salud. Por supuesto, requiere una voluntad expresa, actitud dispuesta y abierta y un marco formalizado de compromisos y responsabilidades compartidas.[21]
La capacidad de resolución de la atención primaria de la salud es una competencia de la misma que necesita llegar al 85% de los problemas de salud de la población, para ello hay que mejorar la efectividad y esto hace necesario estrategias tendientes a incrementar la capacidad diagnóstica y terapéutica, mejorando la formación de los profesionales, como incrementando la accesibilidad a pruebas de laboratorio y tecnologías de imágenes que favorezcan la capacidad de resolución y la calidad de la atención.
En la experiencia en Australia en 2004-2005 hubo 90 millones de asistencias a médicos generales que facturan a Medicare, y el 90% de la población australiana visitó un GP por lo menos una vez en el año[22]. Aunque los costos directos de atención en medicina general un promedio de 5,5% de los $78,6 billones gasto sanitario total (privada y pública), práctica general tiene influencia significativa en el total del gasto en productos farmacéuticos (24 % o $10,9 billones), especialista en cuidado/procedimientos (10%, o $7,9 billones) y hospitalización (29%, o $26,4 billones).[23] [24]
La atención primaria y los médicos generalistas en particular, en Australia enfrentan a importantes retos a su capacidad para cumplir su papel y función: en su financiación, el reconocimiento, la capacidad de proporcionar atención integral y la integración con el resto del sistema de salud. Uno de los retos es entender y comprender que los cuidados son multidisciplinarios, que están comandados por el médico general, de familia, comunitario o internista, pero también debe ser agente de su paciente para los cuidados especializados, para su continuidad e integralidad. Debe existir un reconocimiento de las autoridades, porque los problemas son complejos, sino también lleva tiempo y continuidad, voluntad política, formación de recursos humanos, inversión, formación, capacitación, mejorar la estructura, mantener la provisión de medicamentos, anticonceptivos, planificación familiar, consejería, suministro de leche y alimentos, en la atención primaria, para que los habitantes vayan a ella y encuentren desde allí el acceso universal al sistema de salud más eficiente y que logre la efectividad de la cobertura universal. La financiación sanitaria es mucho más que recaudar dinero para la salud. También es una cuestión de a quién se le pide que pague, cuándo se paga y cómo se gasta el dinero recaudado. Si se quiere que el sistema de salud sea sostenible, debe sustentarse en una excelente atención primaria, organizada en red, con contribuciones financieras que sean asequibles y justas. La valoración de la imparcialidad de las contribuciones puede ser compleja, pero no se pueden distraer dineros destinados a la salud, en su dimensión integral, más allá de la curativa, no puede basarse el pago del seguro en los ingresos, por ello hay que pensar una elección desde otro aspecto. Más acreditación de servicios de las prestadoras en resultados y menos mercado. Porque sino se cristalizan las inequidades. El conjunto de sistemas fiscales debe ser progresivo.[25] La estructura de varios fondos que sirven a diferentes grupos de población no es eficiente porque duplica esfuerzos y aumenta el gasto de los sistemas de administración e información. Si esto se pretende mantener así, para la construcción del consenso se debe mejorar en estos aspectos.[26]
La sociedad necesita de la atención primaria (Le Gustaría poder decir lo que la sociedad espera) que no tenga solo un compromiso curativo, también preventivo y por supuesto social. Esto no es la realidad, y ello es parte del problema. Los modelos de calidad no ponen esto en su justo término. Existen bolsas de ineficiencia espectaculares, que nadie dimensiona. Por ejemplo la cantidad de pacientes que son expulsados del sistema en el momento oportuno. Bolsas también de inequidad con los pacientes crónicos, geriátricos y terminales. Como también sobre la atención de los problemas de salud mental, drogadependencia, alcoholismo, y problemas psicosociales. En la sala de internación de los hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires, existen más de un diez por ciento de pacientes “sociales”, dicen los médicos con un criterio despectivo, y como que nadie lo puede solucionar.
Se cree también en parte porque el modelo de atención gira en torno de la medicalización más absoluta, donde se confunde a menudo y se impone siempre la razón administrativa, sobre la razón sanitaria, favoreciendo la promoción exclusiva de terapias farmacológicas, de las que todo se espera. A pocos les interesa la promoción de estilos de vida saludables, el autocuidado, la educación para la salud, la atención de la comunidad.[27] [28]
En una revisión Cochrane, se incluyeron tres ensayos aleatorios conjuntos y dos estudios controlados del tipo antes y después (before and after studies ) con tres tipos de comparación: integración por medio del agregado de un componente adicional a un servicio existente (planificación familiar); servicios integrados versus servicios únicos, especiales (para trabajadores sexuales); sistemas integrados de prestación versus un servicio vertical (para planificación familiar) y programas de servicios mejorados de atención primaria para niños (tratamiento integrado de las enfermedades infantiles) versus atención habitual de niños. Las intervenciones fueron complejas y, en algunos estudios, los aportes variaron de manera significativa entre los brazos de la comparación. En términos generales, no surgieron modelos coherentes. Sólo un estudio intentó evaluar el criterio del usuario con respecto al servicio prestado.
Entonces al modo de ver del autor se deben responder a varios desafíos. Financiamiento, consolidación de nombramientos y reconocimiento, actuar sobre la fragmentación entre los niveles de atención, darle continuidad al tratamiento de la enfermedad crónica, el reconocimiento de todo el sistema de salud[29]
La continuidad asistencial, y la coordinación entre los diversos dispositivos sanitarios, y especialmente entre la APS y la atención especializada, es un objetivo esencial siempre enunciado y no siempre bien resuelto[30].
La continuidad exige conocimiento, trabajo en red, intercambio, formación de equipos, participación de los médicos de atención primaria en los hospitales y viceversa, incentivos para acompañar a los pacientes. Por ello es necesario acometer decididamente políticas de coordinación y comunicación entre ambos niveles de atención, de forma que integren los procesos asistenciales de tal manera que, el ciudadano, no perciba la solución de continuidad en sus cuidados y tratamiento. La coordinación con los dispositivos de la política, de la salud pública y la coordinación socio sanitaria, para desarrollar políticas activas para aumentar la efectividad de las actuaciones sanitarias. No asegura el trabajo en equipo el mero hecho de trabajar juntos, o el decretar la existencia de un equipo por Ley, sobre todo cuando se reúnen más de diez profesionales. Respecto a la salud de la población, carecemos de estudio que demuestren la mejor forma de organización del trabajo en atención primaria, la mejor forma de adaptar la organización a las distintas poblaciones (y a la misma población a lo largo de su historia), la mejor forma de pago, y la mejor composición, en variedad y cantidad absoluta y proporcional.[31]
Otro objetivo es mejorar la organización de la atención, las agendas, los tiempos, el cumplimiento de los médicos. Optimizar los recursos disponibles. Mejorar las herramientas de gestión, que se renueve la vocación y la voluntad de convertir la atención primaria sea el motor del sistema sanitario. [32]
Ahora es tiempo de trabajo conjunto entre administraciones, profesionales y pacientes.
La fragmentación del sistema de salud deja muy sola a la atención primaria de la salud. Esta fragmentación genera dificultades en el acceso a los servicios, la prestación de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de producción y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos. Es la falta de coordinación entre los distintos niveles, pero también entre los sitios de atención de un mismo nivel, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en los sitios menos apropiados, en especial, en los hospitales. Hay falta de continuidad en la atención, ausencia de la congruencia de los servicios con las necesidades de los habitantes. La expresión de niveles de atención se refiere a una forma escalonada, ordenada de atención, de prestación de servicios de salud para lograr un equilibrio en su cantidad y variedad disponibles para satisfacer las necesidades de la población, que implique una asignación racional de recursos que permita a todos acceder a los servicios de promoción, protección, curación y rehabilitación, es de decir a la atención de la salud oportuna.
Una solución a la atención fragmentada es prestar servicios de atención integrados. La finalidad de la integración es prestar servicios agrupados en programas, por ejemplo, servicios para las madres y sus niños en un centro. Se cree que la integración de los servicios asegura que los servicios se administren y se presten juntos para lograr un servicio de alta calidad eficaz. También se cree que la integración de la atención resulta en una mejor salud en términos generales, acceso público a los servicios y el acceso equitativo para las personas de diferentes comunidades y niveles socioeconómicos, un servicio más conveniente y satisfactorio. Sin embargo, otras opiniones consideran que los profesionales de la atención sanitaria quizá se sobrecarguen o no cuenten con aptitudes especializadas para controlar enfermedades específicas que podrían resultar en servicios de calidad y salud deficientes.
Ejemplos de la integración que se identificaron incluyen:
• Servicios de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual integrados con la planificación familiar
• Educación sobre VIH integrada con planificación familiar
• Programas de vacunación en servicios de atención primaria
• Programa de TB vinculado con asesoramiento y pruebas de VIH
• Integración del control de la TB y de la lepra
• Consultorios de atención prenatal y de salud maternoinfantil (SMI).
La integración entre los servicios especializados también es una preocupación, como funcionan menos en red de servicios. Porque entre la atención primaria y la especializada muchas veces la articulación, la integración, la hacen los actores institucionales y ciudadanos. La integración en el lugar de la prestación, tiene como objetivo la unión de varias funciones del servicio, aumento de su coherencia y la reducción de la fragmentación.
Es importante aclarar que no porque haya multiplicidad de agentes implica fragmentación, lo que ocurre que estos sectores no tienen un esquema explicito de división de trabajo, las responsabilidades se confunden y se disuelven.
Los que dirigen la atención primaria, intentan dirigir hospitales, los directores de hospitales quieren ser ministros de salud, y no se ocupan de la responsabilidad primaria, la de políticas, de gestión de centros o de los recursos diagnósticos y terapéuticos.
Es posible que individualmente el subsistema de obras sociales, el de prepagas o el público, consigan proveer servicios eficientes, con esfuerzos de los equipos administrativos, planificadores y asistenciales, no hay asignación de los recursos basada en prioridades sanitarias, el sistema en su conjunto tenderá a funcionar cada vez peor, como ocurre en la actualidad.
Esto hace que el servicio del Sistema de Salud Argentino funcione por debajo de su potencial, esto es lo preocupante, para todos los que integran el sistema.
Otro tema importante es que los programas de salud en general están centrados en las enfermedades, el cuidado en los episodios agudos y con la orientación en los hospitales. Ausente o débil capacidad rectora de la autoridad sanitaria implica entre otras cosas que no se puedan corregir los flujos de pacientes, dentro de la gestión de pacientes. Problemas en la calidad, cantidad y distribución de los recursos. Prácticas de financiamiento de los organismos de transferencias de recursos públicos que buscan el disciplinamiento de los pagos.[33]
En la atención primaria de la salud orientada a la familia, o la comunidad, es especialmente relevante la participación colectiva, ¿para qué? Para Generar en una acción recursiva productores de salud en cada uno casi de los que toman contacto con el sistema, porque se lleven consejos sobre sus factores de riesgo o hábitos saludables, en como colaborar en el cuidado de la salud de sus hijos, de sus padres, de sus parejas, para que con ello todos tengan el compromiso de cuidarse.
Esta participación se canaliza y encuentra eco en las organizaciones sociales, en grupos de enfermos, en consumidores, madres y padres de alumnos, autoayuda y grupos de afectados, así como las distintas formas de voluntariado. Las instituciones deben apoyar estas iniciativas y facilitar cauces de acción, comunicación, cooperación, sinergia y difusión. No es nada pueril, es algo de mucho peso en la gestión sin esa generación de confianza, de imagen corporativa los logros estarán circunscriptos al episodio del contacto, pero hay que entrarle al problema desde todos los ángulos y aprovechando todas las oportunidades para llegar a la menor cantidad de gente, no estaremos prometiendo ni generando la inmortalidad, pero si calidad de vida. Porque el protagonismo activo de los ciudadanos implica también responsabilidad. Deben generarse incentivos para incrementar la responsabilidad, como lo hace el programa de asignación universal.[34]
Cuadro pilares fundamentales de la APS son:[35] [36]
· Cobertura total
· Participación comunitaria
· Reorientación del financiamiento sectorial
· Tecnología apropiada
· Nuevas modalidades de organización
· Programación integrada por necesidades
· Articulación intersectorial
· Recursos humanos no convencionales
Sus funciones son caracterizar a la población, realizar el control nutricional de los niños, desarrollar actividades de vigilancia epidemiológica, promover la aplicación de medidas de saneamiento ambiental, participar en los proyectos sociales, notificar informaciones trasmisibles, realizar vacunaciones y registro de la población vacunada. Hacer la historia clínica de todos los habitantes. Recomendar medidas para evitar accidentes. Controlar los tratamientos para los especialistas. Censo de población, familiares y viviendas. Detección y captación de embarazadas, Control antropométrico de los niños. Apoyo alimentario. Detección de niños enfermos o sanos para el control y el tratamiento. Promoción de la salud bucodental. Educación sanitaria y alimentaria.
Los esfuerzos destinados a reducir la prevalencia y efectos nocivos, de los principales problemas de salud, han alcanzado un óptimo grado de eficacia, debido a diferentes factores: mayor y mejor conocimiento sobre las causas y factores de riesgo asociados a los problemas de salud; eficacia de los tratamientos; aplicación de políticas de mejora del acceso a los programas de atención y prevención; así como la definición y aplicación de estrategias eficaces de promoción de salud orientadas a fomentar conductas y hábitos saludables.
Está demostrado que existe una asociación entre estilos de vida, la situación económica, social y la salud. Nadie puede negar en la actualidad los beneficios de llevar una vida saludable, alimentarse saludablemente, hacer ejercicio, bajar de peso, hacer deporte, llevar una vida sedentaria.
Las medidas encaminadas a mejorar la calidad de la atención y facilitar el acceso a grupos desfavorecidos dan lugar a una controversia entre el interés público y el interés de los que venden tecnología, porque este grupo no es comprador de esos bienes. La extensión de la cobertura, las necesidades incrementadas, la exigencia de la población, la necesidad que se atiendan todos, que se haga educación, consejería y promoción.[37]
La atención primaria de la salud de este tiempo exige una respuesta al incremento de la cronicidad y la dependencia, como las innovaciones tecnologías de la información. Se está obligado instrumentalmente a funcionar en tres redes, la superior, cuando se deriva a los especialistas, que puede ser para obtener información o para que asuma el tratamiento y el consultor pase a ser el médico de cabecera en su competencia de internista. La tercer opción en esta elevación es para internar compensar y volver a su domicilio. Objetivo hasta donde se pueda y deba. Esto depende de los aspectos ambientales y familiares.
Lo segundo es la derivación a otros elementos del mismo nivel para obtener información, para ellos, la atención primaria, sus profesionales tienen que ser clientes privilegiados, no obligar a que el paciente pase a la atención especializada para realizar estudios simples. Pero que en la práctica tiene barrera de acceso.[38]
La tercera es la relación entre la atención primaria y los servicios básicos de salud, la asistencia social, las escuelas, los centros de jubilados, los lugares de trabajo, etc.
Si bien el 90 % de los centros cuenta con RRHH estables, el 62,5 % cuenta, además, con personal contratado y el 32,7 % con personal becado. El 66,4 % cumple funciones en otro efector del primer nivel y el 50 % cubre multifunciones según la demanda[39]
En definitiva, se puede afirmar desde el punto de vista estructural se cuenta con una importante cantidad de centros de salud, en comparación por ejemplo España, en el 2005 en España, siendo un sistema único de salud había 2500, si bien la extensión geográfica es más extensa lo que obliga a disminuir la distancia geográfica con los pacientes, tenemos más del doble. Para una cuarta parte de las personas en Argentina. Existen algunos elementos que obligan a pensar en mejorar, extender los horarios, orientar las acciones en los pobladores de mayor edad, incorporar la tecnología de la historia clínica, identificar las necesidades de la población, incentivos aumentando los servicios para que más pacientes vayan a la atención primaria y sacarle a los hospitales pacientes a sus consultorios externos que tienen patologías que puedan ser tratadas en los consultorios. Ejemplo de esto es lo que pasa en un hospital de red de alta complejidad como el Cruce, donde los cardiólogos tienen turno a los dos meses, cuando la demanda en sus consultorios en el 80 por ciento son hipertensos esenciales en esto se debe actuar. Adaptación administrativa, organizativa, contrareferencia de los pacientes, en forma personalizada y progresiva, caso por caso, para que los pacientes tengan confianza.
Que los profesionales recuperen el protagonismo. Que se incorpore tecnología diagnóstica y de laboratorio. Que se trabaje más con las municipalidades y los directores de los hospitales.
Técnicamente es asegurar su papel de función de agencia, de coordinación y garantía de continuidad y regulación de los flujos de pacientes. Para desarrollar esta función en toda su extensión, la atención primaria de salud ha de disponer de la máxima capacidad de resolución y de acceso a medios de apoyo diagnóstico, además de contar con los recursos materiales y técnicos necesarios.
El refuerzo de las funciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desde la atención primaria de salud, asegurará una mejor calidad de vida y hacen al Sistema de Salud más sostenible.
Mantener el más alto nivel de calificación y formación continuada de sus profesionales, como se comenzó en Argentina en el año 2004 y que se interrumpió durante la gestión de la Licenciada Graciela Ocaña, en un claro error estratégico.
La atención primaria debe ser un referente social, articulando los mecanismos de participación ciudadana, mejorar la salud de la población, actuar sobre los factores de riesgo, gestionar prestaciones, identificar a pacientes complejos. Ser referencia de los hospitales, para que estos puedan desprenderse de los pacientes.
En una conferencia reveladora Juan Gervás decía, “que los médicos generales en la atención primaria, evolucionan en el Mar de la Incertidumbre, ambiente en el que trabaja alegre y confiado el médico general. El médico general prudente desembarca a los pacientes solo cuando es necesario en el puerto del especialista apropiado, ya que el especialista es un cíclope que ve a través de la lupa o microscopio de su ojo único con una visión deformada por su especialización. El mar de la incertidumbre rodea el reino de los diagnósticos y el imperio de los tratamientos”.[40]
Por ello la prevención
Coordinar la atención primaria con éxito:[41] [42] [43] [44] [45] [46]
Facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud: mediante el acceso universal a la atención de calidad como grado máximo de salud, y desde allí impulsar el desarrollo de todo el sistema por diferenciación y competencia.
Eliminar barreras de acceso: institucionales, de oferta, organizativas, geográficas, culturales, económicas, de género y étnicas.
Definir la población de referencia primero y en seis meses bajo su responsabilidad. Todos los habitantes deben encontrar o tener su referencia.
Se debe pactar con claridad meridiana la cartera de servicios, oferta, horarios, feriados, provista por los diferentes agentes y que medidas de corrección – ampliación – concentración – diversificación – contratación se pretende. Porque puede haber prestadores concertados o contratados para las bandas negativas o los fallos de mercado.
Definir claramente el paquete común de prestaciones alrededor de las necesidades específicas de cada tipología de pacientes: diabéticos, insuficientes cardíacos o respiratorios, hipertensos severos, con insuficiencia renal, con accidente cerebrovascular y secuelas, amputados, postrados, desnutridos, obesos mórbidos, con epilepsia. Etc.
Programas concretos para poblaciones vulnerables.[47]
Para el fortalecimiento institucional de la atención primaria se requiere el desarrollo de actividades para el fortalecimiento de la red socio sanitara y de servicios locales en el marco de la integración intersectorial.
Articulación de los efectores sanitarios de las jurisdicciones municipales y provinciales.
Fortalecimiento de la articulación operativa de los programas sanitarios.
Jerarquizar primer nivel dándole más capacidad de resolución.
Haciendo lo mismo de siempre, las cosas no pueden ser distintas, por ello no hace falta más centros de salud, sino los que están trabajen más, que tengan organizaciones más flexibles, que tengan médicos de dedicación exclusiva, que se relaciones con los centros especializados, que tengan trabajo social, que penetren en la salud comunitaria. Informatización de la gestión y sus historias clínicas, desarrollando la prevención y la promoción de la salud. Sin olvidar en esa transición, que se preste atención a las fallas de mercado, sobre la rehabilitación y la discapacidad.
Consensuar, debatir, y luego definir para protocolizar responsabilidades compartidas y no compartidas entre proveedores de servicios y entre distintos tipos de profesionales: enfermeros, kinesiólogos, fisiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, asistentes sociales.
Consolidar un principio de confianza mutua entre los diferentes prestadores: salas de atención primaria, dirección del hospital, referentes de guardia, responsables de imágenes, de laboratorio, redes de servicios. Que se conozcan, para que se complementen, generar redes de vínculos.
Definir claramente la sostenibilidad y solvencia de este plan, o sea flujos de recursos entre proveedores.
[1] Tobar F. 2003. Un poderoso instrumento para mejorar la atención primaria.
[2] OPS 2007. Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C., Organización Panamericana de la Salud,
[3] Starfield B. Shi L Macinko j. 2005. Primary Care Contributions to Health Systems and Health. Documento de 46 páginas.
[4] Infante A. 2007.The post military government reforms to the Chilean health system. A case study commissioned by the Health Systems Knowledge Network. Paper presented in the Health Services Knowledge Network Meeting, London, October 2006. Geneva, World Health Organization, Commission on the Social Determinants of Health,
[5] Biscaia A et al. 2006. Cuidados de saúde primários em Portugal: reformar para novos sucessos. Lisbon, Padroes Culturais Editora.
[6]OMS 2008. Impulsar y mantener la cobertura universal http://www.who.int/whr/2008/08_chap2_es.pdf
[7] Carrin G, Waelkens MP, Criel B. 2005, Community-based health insurance in developing countries: a study of its contribution to the performance of health financing systems. Tropical Medicine and International Health, 10:799-811.
[8] Dans A et al. 2007, Assessing equity in clinical practice guidelines. Journal of Clinical Epidemiology, 60:540-546.
[9] Tobar F. 2006. La red pública de atención primaria de la salud en la República Argentina.
[10] Iglehart JK. 2012. Primary Care Uptodate-Light at the end of the tunnel?. New England J Med, 366.23.2144-2147
[11] Tobar F. Falbo R. Montiel L. Drake I. 2006. La red pública de atención primaria de la salud en Argentina. Diagnóstico y desafíos.
[12] Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol. 2006; 9: 384-400.
[13] Bloch C. 1988. Atención Primaria de Salud en Argentina, desarrollo y situación actual. [Mesa Redonda]. En: Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editor de las Jornadas; p.13-47.
[14] Sistema Andaluz de Salud. 2004. Ejes transversales para mejora las intervenciones de salud.
[15] Sapag J. 2007. Seminario Taller. Herramientas metodológicas para la promoción de la salud en el enfoque de salud familiar. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.
[16] Gérvas J. 2004. Atención Primaria de Salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata. SEMERGEN; 30:245-57.
[17] Rosero L. Bol Of Sanit Panam 99(5). 1985.
[18] Repullo Labrador JR. 2007. Gestión clínica e integración asistencial: retos de la atención primaria y sostenibilidad del sistema sanitario. Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III
[19] Segura Benedicto A. 1999. Informe SESPAS. Reducir las enfermedades crónicas. Objetivo 4. Es el análisis de la evolución que establece el programa de salud europeo Salud para Todos de la OMS. Se formula reducción de un 10% de morbilidad y discapacidad en la atención primaria.
[20] Sistema de información de atención primaria Sistema Nacional de Salud. 2007. Organización de la atención primaria en las Autonomías.
[21] 3er Plan Andaluz de Salud. 2003-2008. Ejes transversales para mejorar las intervenciones en la salud.
[22] Pegram R, Daniel J, Harris M, et al, editors. General practice in Australia 2004. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing, 2005.
[23] Australian Institute of Health and Welfare. Health expenditure Australia 2003–04. Health and Welfare Expenditure Series No. 25. Canberra: AIHW, 2005. (AIHW Catalogue No. HWE 32.)
[24] Harris MF. Harris E. 2010. Facing the challenges: general practice in 2020. General practice – future.
[25] OMS. 2010. Salud en el Mundo. Capítulo 5.
[26] OMS 2010. Salud en el mundo. Capítulo 3
[27] Rodríguez Sendin JJ. 2001. El futuro de la Medicina General en Europa. Desarrollo y Modelos Conceptuales. 1 Parte.
[28] Evans PR. 1994; The changing scene in general practice in Europe. BMJ 308: 645-648.
[29] Freeman G, Hjortdahl P. 1997. What future for continuity of care in general practice? BMJ; 314: 1870-1873.
[30] Wilson S, Ruscoe W, Miller Ch M. 2001 General practitioner-hospital communications: a review of discharge summaries. J Qual Clin Pract; 21(4):104-8.
[31] Gervás J 2004. Cuidados primarios de salud en Europa. Tendencias actuales. Seminario internacional sobre cuidados básicos de salud.
[32] Martínez Olmos J. 2010. Retos de futuro para la atención primaria de Salud en España: La apuesta de la estrategia para la atención primaria del siglo XXI.
[33] Díaz CA 2013. Que puede contribuir la gestión sanitaria en la Crisis Económica. Universidad ISALUD.
[34] Programa de asignación universal por hijo. ANSES 2011.
[35] Atención primaria de la salud en Jujuy 2013.
[36] Tudor Hart J 2009, Observatorio de Salud. Políticas de salud. Generalistas y especialistas. Área de Políticas públicas, sociales y estado del bienestar.
[37] Valtueña JA. 2009 Reavivar la atención primaria.
[38] Instituto de información sanitaria 2007. Organización de la atención primaria.
[39] Paganini JM. Y colaboradores 2010. Evaluación de los sistemas de salud y la estrategia de APS. Revista Argentina de Salud Pública.
[40] Gervás J. 2010. Tareas Directivas en atención primaria. Glosario según tendencias 2005-2009.
[41] Villegas de Olazával h 2006. Atención primaria en salud: Escenarios, renovación y desafíos. Gaceta Médica de Costa Rica. Suplemento N° 2.
[42] Sapag M. J. 2007. Promoción de la salud y atención Primaria en Chile. Desafíos para el siglo XXI Mesa redonda: Promoción de la salud y atención primaria realidades y desafíos. Desafíos de un nuevo modelo.
[43] Ortún Rubio V. Gervás J: 1996. Fundamentos y eficiencia de la atención primaria. Med Clin Barc 97-102
[44] Starfield B. 2001. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Editorial Masson, S.A. Barcelona,
[45] Villalbí JR, Guarga A. Evaluación del impacto de la reforma de atención primaria sobre la salud. Aten Primaria 1999; 24:468-74.
[46] Marco estratégico para la mejora de la atención primaria en España. 2007-2012. Libro de estrategias de atención primaria. Versión Digital. 2007 Grupo coordinación del proyecto AP21
[47] Devani C Ferrero H. Llorens b Vallone F. 2004. Atención primaria de la salud.
Gestión y Economía de la Salud 