S. Deblina Datta, MD1; Amish Talwar, MD, MPH1; James T. Lee, MD, MSc1,2
JAMA 18 de noviembre.
Aunque gran parte de la respuesta a la pandemia del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha centrado en la enfermedad por coronavirus agudo 2019 (COVID-19), la evidencia acumulada demuestra morbilidad más allá de la infección aguda por SARS-CoV-2. 1 – 4 Al menos otros 2 períodos de enfermedad parecen estar temporalmente asociados con la infección por SARS-CoV-2: una rara enfermedad hiperinflamatoria posaguda y secuelas inflamatorias y virológicas tardías. Estos 3 períodos de enfermedad no solo definen el curso temporal de la infección por SARS-CoV-2 a nivel de población, sino que también capturan distintas fases de interacción huésped-viral.
Un marco teórico que describa los períodos de enfermedad de la infección por SARS-CoV-2 (incluidas las presentaciones clínicas y el momento de aparición), sus fundamentos fisiopatológicos y los hallazgos de laboratorio clave asociados puede contribuir a una comprensión más inclusiva y ordenada de la historia natural del SARS-CoV- 2 infección y mejorar los esfuerzos de investigación. Dentro del marco propuesto, un paciente puede experimentar cualquier combinación de estas enfermedades o puede tener una infección asintomática sin enfermedad.
Infección aguda o COVID-19
La infección aguda o COVID-19 representa el período de enfermedad inicial después de la infección por SARS-CoV-2 y es el mejor caracterizado de los 3 períodos de enfermedad.
La aparición de los signos o síntomas de COVID-19 (p. Ej., Tos, fiebre, disnea) se asocia con la replicación viral y la respuesta inmune inicial del huésped. 5 La infección asintomática por SARS-CoV-2 puede ocurrir en el 3% al 67% de los pacientes infectados 6 y puede ser seguida por los otros 2 períodos de enfermedad; por lo tanto, la infección sintomática no es un precursor necesario de enfermedades posteriores. La duración de la infección aguda suele ser de días a semanas. 7Los hallazgos de laboratorio clave incluyen resultados positivos de las pruebas para los componentes del SARS-CoV-2 (es decir, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa positiva [RT-PCR] o pruebas de antígeno) seguidas de seroconversión (es decir, positiva para IgM o IgG) para la mayoría de los pacientes dentro de las 2 semanas siguientes al inicio de los síntomas iniciales. 8
Enfermedad hiperinflamatoria posaguda
Se ha observado una enfermedad inflamatoria multisistémica poco común tanto en niños como en adultos después de una infección aguda por SARS-CoV-2. 1 , 2 A diferencia de la inflamación temprana resultante de la replicación viral y la muerte celular, la hiperinflamación puede ocurrir en sistemas de órganos distintos de los afectados durante el COVID-19 y puede comenzar después de la eliminación del huésped de la infección por SARS-CoV-2.
La fisiopatología de esta enfermedad, denominada síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) y en adultos (MIS-A), sigue bajo investigación, pero probablemente refleja una respuesta inmune desregulada del huésped. 1 , 2 MIS-C y MIS-A se manifiestan aproximadamente de 2 a 5 semanas después de la aparición de la infección por SARS-CoV-2. 1 , 2
Los pacientes pueden tener manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales prominentes, así como manifestaciones dermatológicas y mucocutáneas similares a la enfermedad hiperinflamatoria de la enfermedad de Kawasaki. 1 , 2 Las pruebas de laboratorio pueden revelar marcadores inflamatorios elevados (p. Ej., Niveles de proteína C reactiva y ferritina), coagulopatía (p. Ej., Dímero D) y marcadores cardíacos elevados (p. Ej., Nivel de troponina). 1 , 2 Se encuentra que los pacientes con MIS-C y MIS-A son casi universalmente positivos para anticuerpos, pero muchos tienen resultados negativos en la prueba de RT-PCR para la infección por SARS-CoV-2. 1 , 2La extensión de MIS-A no se ha caracterizado tan bien como MIS-C, probablemente porque los adultos a menudo tienen más comorbilidades y una enfermedad COVID-19 más grave en comparación con los niños. 9 La evolución más compleja y prolongada de la enfermedad dificulta identificar la hiperinflamación como un proceso distinto de la infección aguda en adultos.
Secuelas inflamatorias y virológicas tardías
Se han observado secuelas tardías de varias enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, la sífilis y el Ébola. Las etiologías de estas secuelas tardías no están todas bien caracterizadas, pero pueden reflejar afectación de órganos durante el período de infección aguda, manifestaciones de un estado hiperinflamatorio a largo plazo, debilitamiento físico o secuelas psicológicas después de un curso prolongado o difícil de la enfermedad, o actividad viral en curso asociada. con un reservorio viral del hospedador.
El conocimiento de las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 aún es limitado, sobre todo porque los primeros informes se han seleccionado series de casos sin grupos de comparación. En un estudio, el 87% de 143 pacientes previamente hospitalizados presentaban uno o más síntomas persistentes (que incluían fatiga, disnea, dolor en las articulaciones y dolor en el pecho) 60 días después de la fecha de aparición inicial de los síntomas del COVID-19. 3 Estas secuelas tardías no parecen estar necesariamente limitadas a las personas que requieren hospitalización. Sin embargo, se dispone de datos muy limitados a nivel de población sobre el alcance de las secuelas tardías. Algunos informes han descrito secuelas tardías que involucran manifestaciones cardiovasculares, pulmonares, neurológicas y psicológicas. 4 La etiología de estas secuelas tardías sigue siendo incierta.
El tercer período de enfermedad en este marco propuesto comprende las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 atribuibles a una respuesta inflamatoria o viral del huésped que ocurren aproximadamente 4 semanas después de la infección inicial y continúan por una duración aún no caracterizada. El interés en las secuelas tardías sigue aumentando a medida que siguen apareciendo numerosos informes que detallan la difícil situación de los pacientes caracterizados como «transportadores de larga distancia» del SARS-CoV-2. En la actualidad, existe información limitada sobre la fisiopatología subyacente, la duración de la enfermedad o el pronóstico a largo plazo de las personas afectadas. Es posible que las secuelas tardías de COVID-19 representen múltiples síndromes resultantes de distintos procesos fisiopatológicos a lo largo del espectro de la enfermedad.
Importancia para la salud pública
Este marco propuesto se perfeccionará aún más con la acumulación de pruebas, especialmente con respecto a la fase hiperinflamatoria posaguda y las secuelas tardías. Sin embargo, este marco puede proporcionar un enfoque útil para comprender el alcance de la morbilidad y la mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 y puede tener importantes implicaciones para la vigilancia de la salud pública, la investigación clínica, los tratamientos futuros y la planificación de los servicios de salud. El COVID-19 agudo es solo un subconjunto de la morbilidad y mortalidad atribuibles a la enfermedad asociada al SARS-CoV-2.
Hasta este momento, y con razón, la mayoría de los esfuerzos se han centrado en la prevención y el tratamiento de enfermedades agudas. Sin embargo, las futuras intervenciones médicas y sociales deben considerar el espectro completo de la enfermedad debida al SARS-CoV-2, cuyo costo y consecuencias se extienden más allá del diagnóstico y tratamiento del caso inicial
Gestión y Economía de la Salud 