Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Todas las soluciones para el Covid 19 son parciales, complicadas, su sinergia esta en fase de demostración y en cierta medida inadecuadas, a las mismas medidas implementadas la diferencia se produce por el comportamiento colectivo de la población. Esto es una apelación a la conciencia y a la responsabilidad. Pero la informalidad de la economía, los problemas en la educación, y la marginalidad afectan el desempeño de una sociedad frente a la pandemia.
Lo que se hizo estuvo bien, ahora es necesario cambiar, para empezar el círculo virtuoso de la mejora continua. Por el hartazgo de la sociedad, y el revelarse contra las normas de la población, el daño en la economía, por la propagación al resto del país sin estar las provincias preparadas, aumentar la realización de estudios diagnósticos para limitar la propagación ahora que estamos en baja, realizar campaña de concientización en todos los ámbitos, hablar con los medios los miembros del Ministerio que enfrenten las cámaras, dar un mensaje esperanza con responsabilidad, del ejercicio de la libertad responsable para ponerse a pensar en las transformaciones necesarias del sistema de salud, por las reformas postergadas, porque es necesario retomar la agenda de la transformación para una gestión eficiente, y transformar el gobierno clínico de las instituciones.
Introducción:
«El COVID-19 no solo representa una emergencia de salud pública mundial,
sino que también se ha convertido en una crisis económica internacional
que probablemente aumente las desigualdades y afecte de manera
desproporcionada a las poblaciones pobres y vulnerables».
«La pandemia es simultáneamente una crisis de oferta negativa y
de demanda negativa: reduce la capacidad de trabajar de las personas y la
capacidad de producir de las empresas, a la vez que disminuye los incentivos
(y elimina opciones) para que las personas consuman y las empresas
inviertan.
Es posible que perjudique desproporcionadamente a los países de
ingreso bajo y mediano, debido a que carecen de la capacidad y los recursos
necesarios para hacer frente a crisis sistémicas y tienen sectores informales
más grandes, mercados financieros menos afianzados, menos espacio fiscal, e
instituciones y mecanismos de gobierno menos desarrollados».
El contexto en el cual se tuvo que actuar fue muy desfavorable, el error, tal vez, fue el triunfalismo inicial, con el éxito de las medidas de mitigación, que luego resultó contraproducente por la tensión que sufrió el sistema social, sectorial y económico de la argentina. Nunca faltó una cama, un respirador, se mitigó el contagio en las residencias para adultos mayores, en las cárceles, en los ámbitos de trabajo fabriles. Se aumentó la capacidad instalada de camas. El acceso al sistema de salud fue inmejorable. El sostenimiento de la seguridad social de los déficit de recaudación que permitió brindar servicio en los 21 millones de asegurados. De la contención de la pérdida de empleo.
A pesar de la baja de los casos en CABA y conurbano, se requiere un cumplimiento más estricto de las medidas y no relajarlas, es indispensable (brote en verano de EEUU por el relajamiento), y es responsabilidad de los ciudadanos y de los colectivos, fundamentalmente de las medidas no farmacéuticas, y la investigación del blog esta orientado a esta mirada conflictiva.
¿Cuál es la responsabilidad de los individuos y cual del estado?.
Lo que se logró, que no fue poco, se presenta como un fracaso en los números, interesada y contenciosamente. La Cantidad de muertes y de casos, como números absolutos, en un ranking de los peores se hace apología denostando el esfuerzo de todos los que estuvimos en la primer línea de acción exponiéndonos vocacionalmente sin esperar nada a cambio.
Los argentinos no somos muy afectos a los sacrificios, no nos gusta la verdad cuando es dolorosa, nos encanta que maticen los discursos. Aunque luego hagamos más concesiones insensatas, involuntarias, impuestas, injustas y vejatorias.
Cuando desde este mismo espacio solicitaba no considerar que se ganó la batalla, en plena conflagración. Que otras afirmaciones son contrafácticas. Teñidas de oportunismos.
El Ministerio de Salud se encontró con muy escaso poder de fuego. Desmantelado. Vaciado de contenido, se tuvo que reconstruir en plena epidemia rodeado por la incertidumbre.
Las provincias descansaron en las medidas tomadas por el ejecutivo nacional. Como si no tuvieran responsabilidad.
La desigualdad en América Latina causó estragos en Brasil, Bolivia, Chile, Perú y Argentina. Paraguay sin tantos casos ante el primer embate epidémico se quedó sin camas.
Plantearía las observaciones sobre lo que tenemos que mejorar esperando la segunda ola.
La mejor vacuna por ahora son las medidas no farmacéuticas de barrera, distanciamiento, higiene y cumplimiento.
«Los Gobiernos tienen una función esencial que cumplir para contener la
pandemia y afrontar las repercusiones económicas. Mientras no exista una
cura o una vacuna, las medidas de contención son fundamentales para reducir
el número de nuevos infectados. Las experiencias de la República de Corea y
Singapur indican que la realización generalizada de pruebas, junto con el rastreo
de contactos y el aislamiento, resultaron eficaces al principio del brote. Estas
medidas, combinadas con el distanciamiento social focalizado —en especial en el
caso de las personas más vulnerables y los adultos mayores—, pueden contener
la propagación del virus y hacer que las pérdidas económicas sean relativamente
limitadas en comparación con el confinamiento total».
Esta fue una de las grandes dificultades iniciales que se tuvo, por carencia de reactivos, de disponibilidad de oferta, baja productividad del sector público de diagnóstico, porque en velocidad pandémica la primer tanda de reactivos de PCR nacionales fueron inseguros, para luego corregirlo. Pero tenemos que ir acopiando por lo menos diez millones de pruebas, para poder testear masivamente.
El debate de los asintomáticos todavía no está cerrado, los números son muy inseguros entre 4% y 60% del total de sintomáticos. Pero ante la aparición de nuevos casos, tendríamos que testear a cientos y cientos de personas desde el cero. Esto tuvo éxito en Asia. No es costo efectivo, ciertamente. Pero hay que hacerlo. No indicar aislamiento solamente.
«El tipo de políticas de respuestas estará determinado por las características
de cada país. Debido a las limitaciones en materia de capacidad y acceso a las
pruebas, es posible que los países en desarrollo no puedan realizar pruebas y
rastrear los contactos de las personas infectadas, a menos que desarrollen una capacidad propia confiable.
«Por eso, necesitan soluciones alternativas de bajo costo para que la contención sea viable y eficaz, con especial atención a los posibles focos infecciosos, como las zonas densamente pobladas y los barrios marginales urbanos. En los países con un espacio fiscal reducido y un alto nivel de informalidad, como la Argentina los responsables de la formulación de políticas solo disponen de un conjunto limitado de instrumentos».
«El liderazgo es fundamental, por ello los Gobiernos deben utilizar comunicaciones claras y basadas en hechos para armonizar el comportamiento y fortalecer la confianza. La información de calidad facilita un proceso de adopción de decisiones en materia de políticas adaptativo y basado en datos concretos».
«El fortalecimiento gradual de los sistemas de salud es fundamental para controlar el COVID-19 de manera sostenida y prepararse para futuros brotes. El COVID-19 está afectando a todo el tejido de las economías, que incluye a las empresas, los sistemas de
prestación de servicios y los hogares».
«El carácter singular de la crisis de COVID-19 pone de manifiesto la necesidad de
proteger los puestos de trabajo. Los paquetes de estímulos adoptados por varias economías avanzadas se basan explícitamente en este principio. Estos paquetes comprenden garantías de empleo, subsidios salariales, desgravaciones fiscales, financiamiento para capital de trabajo y alivio del servicio de la deuda y del balance económico».
«En los países de ingreso bajo como la Argentina (la mitad de la gente que tiene salario formal sus ingresos están por debajo de la línea de pobreza), donde existe un nivel elevado de informalidad, es probable que los instrumentos destinados a proteger a las empresas del sector privado alcancen solo a una porción pequeña del sector productivo».
En esta crisis pandémica, no se ha manifestado la cooperación económica internacional, como en la comunidad económica europea entre sus miembros, donde el 52% de la ayuda no será reintegrable, esto es fundamental para acelerar el restablecimiento y para financiar la segunda ola.
Desarrollo:
En Argentina, la vacunación contra la gripe, requiere tres meses de programa efectivo. Esto contribuye a la disminución significativa de muertes por IRAG. La campaña de vacunación contra el Covid 19 efectivamente empezará en febrero o Marzo, y el incremento de los casos empezará a fines del tercer mes. Existirá una superposición inevitable entre inmunización e incremento de casos. Por ello, no se debe disminuir el esfuerzo estratégico con las campañas de concientización sobre las medidas no farmacéuticas y con las otras inmunizaciones.
En ausencia de vacunas (Y aunque lleguen, no serán para todos y al mismo tiempo) y medicamentos antivirales, las intervenciones no farmacéuticas (NPI) implementadas en respuesta a virus respiratorios epidémicos (emergentes) son la única opción disponible para retrasar y moderar la propagación del virus en una población.
Entonces tendremos que analizar volver al confinamiento, la cuarentena, la supresión de actividades no esenciales, el cierre de comercios, limitación del transporte público, suspensión de los espectáculos públicos, de la prestación de clases presenciales en las escuelas y universidades, cierre de las obras en construcción, de la actividad fabril no esencial, de los hoteles, bares, oficios religiosos y sepulturas, etc. El uso universal del barbijo. El aislamiento de los sintomáticos y posibles contagios. El rastreo de los contactos. La suspensión de las cirugías no programadas y las visitas médicas a especialistas. Esto debe ocurrir por tiempos limitados, bloques de tres semanas y reaperturas. para poder mitigar la propagación. Muchas de estas acciones deberán ser mucho más selectivas en las próximas olas, «más quirúrgicas», no tan masivas, pero que exigirán algo que no tuvimos después de junio, la disciplina de las personas, con participación de otros especialistas, incluyendo en los equipos a gestores sanitarios, bioingenieros, economistas, especialistas en producción y en trabajo.
Ciertamente se utilizó la cuarentena como un elemento para generar diferencias de posicionamientos políticos e ideológicos, de los periodistas, de los programas que representan intereses de la salud privada. La falta de cooperación entre los sectores de los prepagos, de la seguridad social, del Pami, de las provincias, de los municipios y del estado. Muchas camas innecesarias para relocalización. Falló la necesaria complementación de las acciones y la adherencia de las jurisdicciones, algunas se anticiparon en liberar y no respetar las indicaciones del Ministerio de salud de la nación como Mendoza y otros hicieron un confinamiento exagerado e intrusivo, como Formosa. La frontera seca del norte con Bolivia afectó a una provincia como Jujuy que estaba haciendo bien las cosas. Pero entender que lo que enfrentamos es así. Por la Alta contagiosidad y toda la población susceptible.
«Tanto a corto como a largo plazo, se presentan intrincadas concesiones
en materia de políticas, determinadas por las complejas interacciones entre
los factores epidemiológicos, los aspectos demográficos, el espacio fiscal,
la capacidad de los Gobiernos y la fortaleza de los sistemas de salud y de
prestación de servicios. No existen precedentes ni respuestas simples. Los
errores son inevitables. Todas las soluciones disponibles probablemente
sean costosas, complicadas y, en cierta medida, inadecuadas, habida
cuenta de la magnitud y la complejidad de la crisis».
Frente a la epidemia mundial de COVID-19, la mayoría de los gobiernos han implementado paquetes de NPI altamente restrictivas, a veces intrusivas. Las decisiones debían tomarse en situaciones epidemiológicas rápidamente cambiantes, a pesar de (al menos al comienzo de la epidemia) la falta de evidencia científica sobre la efectividad individual y combinada de estas medidas. Grado de cumplimiento de la población dispar y impacto social exagerado.
Las intervenciones gubernamentales pueden causar costos económicos y sociales sustanciales, pero deben ser consensuados.
El tiempo que se pueden sostener las medidas dependen de la formalidad de la economía, del empleo, la posibilidad de asistencia del estado a los salarios caídos, la extensión temporal afectan el comportamiento de las personas, la salud mental y la seguridad social.
Por lo tanto, el conocimiento de las NPI más efectivas permitiría a las partes interesadas implementar de manera juiciosa y oportuna una secuencia específica de intervenciones clave para combatir un resurgimiento de COVID-19 o cualquier otro brote respiratorio futuro. Debido a que muchos países implementaron varias ISFL simultáneamente, surge el desafío de desenredar el impacto de cada intervención individual.
Hasta la fecha, los estudios sobre la progresión de la pandemia de COVID-19 en países específicos han explorado principalmente los efectos independientes de una sola categoría de intervenciones. Estas categorías incluyen restricciones de viaje , distanciamiento social y medidas de protección personal . Además, los estudios de modelización suelen centrarse en las NPI que influyen directamente en las probabilidades de contacto (por ejemplo, medidas de distanciamiento social , comportamientos de distanciamiento social , autoaislamiento, cierre de escuelas, prohibiciones de eventos públicos). Algunos estudios se centraron en un solo país o incluso en una ciudad mientras que otras investigaciones combinaron datos de varios países pero agruparon las ISFL en categorías bastante amplias, lo que eventualmente limita la evaluación de NPI, potencialmente críticas, que pueden ser menos costosas y más efectivas que otras. A pesar de su uso generalizado, relativa facilidad de implementación, amplia variedad de herramientas disponibles y su importancia en los países en desarrollo donde otras medidas (por ejemplo, aumentos en la capacidad de atención médica, distanciamiento social o pruebas mejoradas) son difíciles de implementar , actualmente se sabe poco sobre la eficacia de las diferentes estrategias de comunicación de riesgos.
Una evaluación precisa de las actividades de comunicación requiere información sobre el público objetivo, los medios de comunicación y el contenido del mensaje. También incluye la responsabilidad de los comunicadores profesionales y de sus invitados que se tornan en opinólogos, con falta de memoria sobre lo que dejaron de hacer y que muchos de los padecimientos que afectan a la salud en la actualidad son la consecuencia de su propia inacción.
Los efectos sanitarios de la pandemia dependen de los determinantes sociales y sus repercusiones, dependen de la desigualdad económica, del aumento de la pobreza, de la característica de la vivienda, y la imposibilidad de las personas de cumplir lo que les piden.
«Utilizando un conjunto de datos completo codificado jerárquicamente de 6.068 intervenciones implementadas entre marzo-abril de 2020 (cuando la mayoría de los países europeos y los estados de EE. UU. Experimentaron sus primeras olas de infección) en 79 territorios, aquí analizamos el impacto de las intervenciones gubernamentales en R t utilizando resultados armonizados de un enfoque de múltiples métodos que consiste en:
(1) un análisis de casos y controles (CC),
(2) un enfoque de función escalonada para la regresión de series de tiempo LASSO (LASSO),
(3) ramilletes de medidas aleatorios (RF) y
(4) transformadores ( TF).
Sostenemos que la combinación de cuatro métodos diferentes, que mezclan toda clases de herramientas estadísticas, de inferencia e inteligencia artificial, también permite evaluar la incertidumbre estructural de los métodos individuales.
También se investigó las estrategias de control específicas de cada país, así como el impacto de las métricas específicas del país seleccionadas».
Todos los enfoques anteriores (1–4) producen clasificaciones comparables de la eficacia de diferentes categorías de ISFL en sus niveles jerárquicos. Este notable acuerdo nos permite identificar un conjunto de consenso de NPI que conducen a una reducción significativa del R t .
Se Validaron este conjunto de consenso utilizando dos conjuntos de datos externos que cubren 42,151 medidas en 226 países. Además, evaluamos la heterogeneidad de la efectividad de las intervenciones no farmacéuticas individuales en diferentes territorios. Encontramos que el tiempo de implementación, las medidas implementadas previamente, los diferentes indicadores de gobernabilidad , así como el desarrollo humano y social, afectan la efectividad de las ISFL en los países en diversos grados
Los principales resultados se basan en la lista de estrategias de control COVID-19 de Complexity Science Hub (CCCSL). Este conjunto de datos proporciona una taxonomía jerárquica de 6.068 NPI, codificados en cuatro niveles, incluidos ocho temas amplios (nivel 1, L1) divididos en 63 categorías de NPI individuales (nivel 2, L2) que incluyen> 500 subcategorías (nivel 3, L3) y > 2,000 códigos (nivel 4, L4).
Primero se compara los resultados de las clasificaciones de efectividad de NPI para los cuatro métodos de nuestro enfoque (1-4) en L1 (temas) (Fig. 1 complementaria ).
Surge una imagen clara donde los temas del distanciamiento social y las restricciones de viaje ocupan el primer lugar en todos los métodos, mientras que las medidas ambientales (por ejemplo, la limpieza y desinfección de superficies compartidas) se clasifican como las menos efectivas.
R t para las intervenciones más efectivas en todos los territorios incluidos.
El mapa de calor en el panel de la derecha muestra las
puntuaciones
Z correspondientes de la
efectividad de la medida según lo determinado por los cuatro métodos diferentes.
El gris indica que no hay efectos significativamente positivos.
Las ISFL se clasifican de acuerdo con el número de métodos que coinciden en sus impactos, de arriba (significativo en todos los métodos) a abajo (ineficaz en todos los análisis).
La puntuación máxima (mínima) del NPI es, por tanto, del 100% y (0%), lo que significa que la medida es la acción más (menos) eficaz en cada método. Mostramos las puntuaciones normalizadas para todas las medidas en el conjunto de datos CCCSL de datos extendidos de la Fig. 1
Entre las seis categorías de intervenciones no farmacológicas de consenso total en el CCCSL, los mayores impactos en R t se muestran por pequeñas cancelaciones de reuniones (83%, Δ Rt entre −0,22 y –0,35), el cierre de instituciones educativas (73%, y las estimaciones de Δ R t oscilan entre −0,15 y −0,21) y las restricciones fronterizas (56%, Δ R t entre −0,057 y –0,23). Todo esto lo ha hecho nuestro gobierno.
Las medidas de consenso también incluyen NPI que tienen como objetivo aumentar las capacidades de atención médica y de salud pública (mayor disponibilidad de equipo de protección personal (EPP): 51%, Δ R t −0.062 a −0.13), restricciones de movimiento individual (42%, Δ R t −0.08 a −0,13) y bloqueo nacional (incluida la orden de quedarse en casa en los estados de EE. UU.) (25%, Δ R t −0,008 a −0,14).
Este trabajo, que es fundamental en la lectura de la pandemia, traza un plan de acción de política sanitaria que se cumplieron, por disposición del Ministerio de salud con cumplimiento parcial en las provincias.
Estos incluyen cancelaciones de reuniones masivas (53%, Δ R t entre −0,13 y –0,33), actividades de comunicación de riesgos para informar y educar al público (48%, Δ R t entre –0,18 y –0,28) y asistencia gubernamental a poblaciones vulnerables (41%, Δ R t entre −0,17 y –0,18).
Entre las intervenciones menos efectivas encontramos: acciones gubernamentales para proporcionar o recibir ayuda internacional, medidas para mejorar la capacidad de prueba o mejorar la estrategia de detección de casos (que se puede esperar que conduzca a un aumento a corto plazo de casos), medidas de rastreo y rastreo también como controles de salud fronterizos y aeroportuarios y limpieza ambiental.
Existe un patrón en el que los países primero cancelan reuniones masivas antes de pasar a cancelaciones de tipos específicos de reuniones pequeñas, donde estas últimas se asocian en promedio con reducciones más sustanciales en R t . La educación y la comunicación activa con el público es una de las ‘medidas tempranas’ más efectivas (implementadas alrededor de 15 días antes de que se reporten 30 casos y mucho antes de que llegue la mayoría de las otras medidas). La mayor parte del distanciamiento social (es decir, el cierre de instituciones educativas), las medidas de restricción de viajes (es decir, las restricciones de movimiento individual como el toque de queda y el encierro nacional) y las medidas para aumentar la disponibilidad de EPP generalmente se implementan dentro de las primeras 2 semanas después de llegar a 30 casos. con diferentes impactos en R t; ver también la Fig. 1 .
Los nodos son categorías (L2), con colores que indican el tema (L1) y el tamaño es proporcional a la efectividad promedio de la intervención. Las flechas de los nodos i al j indican que aquellos países que ya han implementado la intervención i tienden a implementar la intervención j más adelante en el tiempo. Los nodos se colocan verticalmente según su tiempo promedio de implementación (medido en relación al día en que ese país alcanzó 30 casos confirmados), y horizontalmente según su tema L1. El histograma apilado a la derecha muestra la cantidad de NPI implementadas por período de tiempo (edad epidémica) y tema (color). vp, poblaciones vulnerables; determinados establecimientos; cuarentena f., instalaciones de cuarentena.
Explorar más estos resultados en un nivel jerárquico más fino. Mostramos los resultados de 18 NPI. tema de comunicación de riesgos en la Información complementaria y la Tabla complementaria 2 . Las estrategias de comunicación más efectivas incluyen advertencias contra los viajes y el regreso de áreas de alto riesgo (Δ R CC t = −0,14 (1); el número entre paréntesis indica el error estándar) y varias medidas para comunicarse activamente con el público. Estos incluyen fomentar, por ejemplo, la permanencia en casa (Δ R CC t = −0,14 (1)), el distanciamiento social (Δ R CC t = −0,20 (1)), las medidas de seguridad en el lugar de trabajo (Δ R CCt = −0,18 (2)), aislamiento autoiniciado de personas con síntomas respiratorios leves (Δ R CC t = −0,19 (2)) y campañas de información (Δ R CC t = −0,13 (1)) (a través de varios canales incluyendo prensa, folletos, redes sociales o mensajes telefónicos). Esto último no se ha cumplimentado, porque la prensa tuvo mas predisposición a señalar resultados que buenas acciones.
Estas medidas de consenso muestran una gran superposición con aquellas (tres o cuatro coincidencias en nuestros métodos) identificadas mediante el CCCSL, e incluyen medidas de NPI mejor clasificadas con el objetivo de fortalecer el sistema de salud y la capacidad de prueba (etiquetadas como ‘ampliación’), por ejemplo , aumento de la fuerza laboral de salud, compra de equipo médico, pruebas, máscaras, apoyo financiero a hospitales, aumento de la capacidad de los pacientes, aumento de la producción nacional de EPP. Otras medidas de consenso consisten en medidas de distanciamiento social (‘cancelar, restringir o adaptar reuniones privadas fuera del hogar’, adaptar o cerrar ‘oficinas, negocios, instituciones y operaciones’, ‘cancelar, restringir o adaptar reuniones masivas’), medidas para poblaciones especiales (‘protección de la población en entornos cerrados’, que incluye centros de atención a largo plazo y cárceles), cierres de escuelas, restricciones de viaje (restricción de entrada y salida, consejos y advertencias de viaje, ‘cierre de fronteras terrestres internacionales’, ‘control de entrada y aislamiento o cuarentena’) y restricción de movimiento individual (‘orden de quedarse en casa’, que es equivalente a confinamiento en la codificación OMS-PHSM). ‘Usar una máscara’ exhibe un impacto significativo en R t en tres métodos (Δ R t entre −0,018 y –0,12). Las medidas de consenso también incluyen paquetes financieros y campañas de sensibilización del público en general (como parte de las acciones de ‘comunicación y participación’). Las medidas menos efectivas incluyen la detección activa de casos, el rastreo de contactos y la limpieza y desinfección ambiental.
Los análisis muestran cuatro medidas de consenso total y 13 NPI más con un acuerdo de tres métodos. Estas medidas de consenso incluyen medidas heterogéneas de distanciamiento social (por ejemplo, restricción y regulación de negocios no esenciales, restricciones de reuniones masivas), cierre y regulación de escuelas, restricciones de viaje (por ejemplo, restricciones en las fronteras internas y externas), restricción de movimiento individual ( toque de queda), medidas destinadas a aumentar el personal sanitario (por ejemplo, ‘enfermeras’, ‘personal sanitario no especificado’) y equipos médicos (por ejemplo, EPI, ‘ventiladores’, ‘materiales sanitarios no especificados’), cuarentena (es decir,
Veintitrés NPI en el conjunto de datos de CoronaNet no muestran significación estadística en ningún método, incluidas varias restricciones y regulaciones de servicios gubernamentales (por ejemplo, para sitios turísticos, parques, museos públicos, telecomunicaciones), medidas de higiene para áreas públicas y otras medidas que dirigirse a poblaciones muy específicas (por ejemplo, ciertos grupos de edad, extensiones de visa).
Nuestro estudio analiza los paquetes entrelazados de NPI 23 y cuantifica su eficacia. Validamos nuestros hallazgos utilizando tres conjuntos de datos diferentes y cuatro métodos independientes. Nuestros hallazgos sugieren que ningún NPI actúa como una solución milagrosa en la propagación de COVID-19. En su lugar, identificamos varias intervenciones decisivas que contribuyen significativamente a reducir R t por debajo de uno y que, por lo tanto, deben considerarse como un aplanamiento eficiente de la curva frente a una posible segunda ola de COVID-19, o cualquier epidemia respiratoria viral futura similar.
Las NPI más efectivas incluyen toques de queda, cierres y lugares cerrados y restringidos donde la gente se reúne en cantidades más pequeñas o grandes durante un período prolongado. Esto incluye cancelaciones de pequeñas reuniones (cierres de tiendas, restaurantes, reuniones de 50 personas o menos, trabajo obligatorio a domicilio, etc.) y cierre de instituciones educativas. Mientras que en estudios anteriores, basados en un número menor de países, se atribuyó el cierre de escuelas por tener poco efecto en la propagación del COVID-19 (refs. 19 , 20 ), la evidencia más reciente ha estado a favor de la importancia de este NPI 28 , 29 ; el cierre de escuelas en los Estados Unidos se han encontrado para reducir COVID-19 incidencia y la mortalidad en un 60% (ref. 28). Este resultado también está en línea con un estudio de rastreo de contactos de Corea del Sur, que identificó a los adolescentes de 10 a 19 años con más probabilidades de propagar el virus que los adultos y los niños en entornos domésticos 30 . Las restricciones de movimiento individual (incluido el toque de queda, la prohibición de reuniones y movimientos para actividades no esenciales o medidas que segmentan a la población) también se encontraban entre las medidas mejor clasificadas.
Sin embargo, medidas tan radicales tienen consecuencias adversas. El cierre de la escuela interrumpe el aprendizaje y puede conducir a una mala nutrición, estrés y aislamiento social en los niños 31 , 32 , 33 . El confinamiento domiciliario ha aumentado considerablemente la tasa de violencia doméstica en muchos países, con un enorme impacto en mujeres y niños 34 , 35 , mientras que también ha limitado el acceso a cuidados a largo plazo como la quimioterapia, con impactos sustanciales en la salud y la salud de los pacientes. posibilidad de supervivencia 36 , 37 . Es posible que los gobiernos deban buscar medidas menos estrictas, que abarquen la máxima prevención eficaz pero permitan un equilibrio aceptable entre beneficios e inconvenientes 38 .
Los estudios estadísticos previos sobre la efectividad de los bloqueos llegaron a conclusiones mixtas. Considerando que una reducción relativa de R t de 5% se estimó utilizando un modelo jerárquico Bayesiano 19 , un modelo mecanicista Bayesiano estima una reducción del 80% (ref. 20 ), aunque algunos se han planteado cuestiones respecto a este último trabajo debido a sesgos que sobre estima la importancia de la medida más reciente que se había implementado 24.
Queda por explorar la susceptibilidad de otros enfoques de modelado a los sesgos resultantes de la secuencia temporal de las implementaciones de NPI. Nuestro trabajo intenta evitar tales sesgos combinando múltiples enfoques de modelado y apunta a un impacto leve de los bloqueos debido a una superposición con los efectos de otras medidas adoptadas anteriormente e incluidas en lo que se conoce como «bloqueo nacional (o total)». De hecho, el cierre nacional abarca múltiples NPI (por ejemplo, cierre de fronteras terrestres, marítimas y aéreas, cierre de escuelas, tiendas no esenciales y prohibición de reuniones y visitas a hogares de ancianos) que los países ya pueden haber adoptado en algunas partes. Desde esta perspectiva, el impacto relativamente atenuado del bloqueo nacional se explica como el pequeño delta después de que se hayan adoptado otras NPI concurrentes.6 , 39 , 40 , 41 .
En conjunto, las medidas de distanciamiento social y restricción de movimientos discutidas anteriormente pueden por lo tanto considerarse como la ‘opción nuclear’ de las ISFL: altamente efectivas pero que causan daños colaterales sustanciales a la sociedad, la economía, el comercio y los derechos humanos 4 , 39 .
Encontramos un fuerte apoyo para la efectividad de las restricciones fronterizas. El papel de los viajes en la propagación mundial de enfermedades respiratorias resultó fundamental durante la primera epidemia de SARS (2002-2003) 42 , pero las restricciones de viaje muestran un gran impacto en el comercio, la economía y el sistema de respuesta humanitaria a nivel mundial 41 , 43 . La efectividad del distanciamiento social y las restricciones de viaje también está en línea con los resultados de otros estudios que utilizaron diferentes enfoques estadísticos, métricas epidemiológicas, cobertura geográfica y clasificación NPI 2 , 8 , 9 , 10 , 11 , 13 , 19 , 20 .
Estrategias de comunicación:
También encontramos una serie de NPI muy eficaces que pueden considerarse menos costosas. Por ejemplo, encontramos que las estrategias de comunicación de riesgos ocupan un lugar destacado entre las ISFL de consenso. Esto incluye acciones gubernamentales destinadas a educar y comunicarse activamente con el público. Los mensajes efectivos incluyen alentar a las personas a quedarse en casa, promover el distanciamiento social y las medidas de seguridad en el lugar de trabajo, alentar el aislamiento por iniciativa propia de las personas con síntomas, advertencias de viaje y campañas de información (principalmente a través de las redes sociales). Todas estas medidas son consejos gubernamentales no vinculantes, que contrastan con la restricción fronteriza obligatoria y las medidas de distanciamiento social que a menudo se aplican mediante intervenciones y sanciones de la policía o el ejército.
Asombrosamente, comunicar la importancia del distanciamiento social ha sido solo marginalmente menos efectivo que imponer medidas de distanciamiento por ley.
La publicación de guías y protocolos de seguridad laboral a directivos y profesionales sanitarios también se asoció con una reducción de R t , lo que sugiere que los esfuerzos de comunicación también deben adaptarse a las partes interesadas clave.
Las estrategias de comunicación apuntan a empoderar a las comunidades con información correcta sobre COVID-19. Tales medidas pueden ser de crucial importancia para dirigirse a estratos demográficos específicos que se encuentra que desempeñan un papel dominante en el impulso de la propagación del COVID-19 (por ejemplo, estrategias de comunicación dirigidas a personas <40 años 44 ).
Los programas gubernamentales de asistencia alimentaria y otros apoyos financieros para poblaciones vulnerables también han resultado ser muy eficaces. Por lo tanto, tales medidas no solo tienen un impacto en el ámbito socioeconómico sino que también tienen un efecto positivo en la salud pública. Por ejemplo, facilitar el acceso de las personas a las pruebas o permitirles aislarse sin temor a perder su trabajo o parte de su salario puede ayudar a reducir la R t .
Algunas medidas son ineficaces en (casi) todos los métodos y conjuntos de datos, por ejemplo, las medidas ambientales para desinfectar y limpiar superficies y objetos en lugares públicos y semipúblicos. Este hallazgo contradice las recomendaciones actuales de la OMS (Organización Mundial de la Salud) para la limpieza ambiental en entornos no sanitarios y pide un examen más detenido de la eficacia de tales medidas. Sin embargo, las medidas ambientales (por ejemplo, limpieza de superficies compartidas, gestión de residuos, aprobación de un nuevo desinfectante, aumento de la ventilación) rara vez son informadas por los gobiernos o los medios de comunicación y, por lo tanto, los rastreadores de NPI no las recopilan, lo que podría llevar a una subestimación de su impacto. Estos resultados exigen un examen más detenido de la eficacia de tales medidas. Tampoco encontramos evidencia de la efectividad de las medidas de distanciamiento social con respecto al transporte público. Si bien se han informado infecciones en autobuses y trenes , nuestros resultados pueden sugerir una contribución limitada de tales casos a la propagación general del virus, como se informó anteriormente. Una mayor conciencia pública sobre el riesgo asociado con los desplazamientos (por ejemplo, es más probable que las personas usen máscaras faciales) podría contribuir a este hallazgo 49 .
Sin embargo, debemos tener en cuenta que las medidas destinadas a limitar la congestión o aumentar el distanciamiento en el transporte público han sido muy diversas (desde la cancelación completa de todo el transporte público hasta el aumento de la frecuencia del tráfico para reducir la densidad de viajeros) y, por lo tanto, podrían conducir a una eficacia muy variable. también dependiendo del contexto local.
La eficacia de las ISFL individuales está fuertemente influenciada por la gobernanza ( información complementaria) y contexto local, como lo demuestran los resultados del enfoque entrópico. Este contexto local incluye la etapa de la epidemia, las características socioeconómicas, culturales y políticas y otras ISFL implementadas previamente. El hecho de que el producto interno bruto se correlacione positivamente en general con la eficacia de la NPI, mientras que el indicador de gobernanza ‘voz y rendición de cuentas’ esté correlacionado negativamente podría estar relacionado con la mitigación exitosa de la fase inicial de la epidemia de ciertos países del sudeste asiático y del Medio Oriente que muestran tendencias autoritarias. De hecho, algunas estrategias gubernamentales del sudeste asiático se basaron en gran medida en el uso de datos personales y sanciones policiales, mientras que los países de Oriente Medio incluidos en nuestro análisis informaron un número reducido de casos entre marzo y abril de 2020.
Al centrarse en países individuales, los experimentos hipotéticos que utilizan secuencias artificiales de ISFL específicas de cada país ofrecen una forma de cuantificar la importancia de este contexto local con respecto a la medición de la eficacia. Nuestro principal punto a favor aquí es que el mismo NPI puede tener un impacto drásticamente diferente si se toma temprano o más tarde, o en un país diferente.
Es interesante comentar sobre el impacto que habría tenido la «mejora de la capacidad de prueba» y el «rastreo y seguimiento» si se hubieran adoptado en diferentes momentos. La mejora de la capacidad de prueba debería mostrar un aumento a corto plazo en R t . De manera contraria a la intuición, en países que prueban contactos cercanos, el rastreo y seguimiento, si son efectivos, tendrían un efecto similar en R t porque se encontrarán más casos (aunque el rastreo y rastreo reducirían R t en países que no prueban contactos pero depender de las medidas de cuarentena). Para los países que implementan estas medidas temprano, de hecho, encontramos un aumento a corto plazo en R t(cuando el número de casos fue lo suficientemente pequeño como para permitir el rastreo y la prueba de todos los contactos). Sin embargo, los países que implementaron estas ISFL más tarde no necesariamente encontraron más casos, como lo muestra la disminución correspondiente en R t . Nos centramos en marzo y abril de 2020, un período en el que muchos países experimentaron un aumento repentino de casos que sobrepasaron sus capacidades de rastreo y prueba, lo que hizo que las NPI correspondientes fueran ineficaces.
La evaluación de la efectividad de las ISFL es estadísticamente desafiante, porque las medidas se implementaron típicamente simultáneamente y su impacto podría depender de la secuencia de implementación particular. Algunas ISFL aparecen en casi todos los países, mientras que en otros solo unos pocos, lo que significa que podríamos pasar por alto algunas medidas raras pero eficaces debido a la falta de poder estadístico. Si bien algunos métodos pueden ser propensos a sobrestimar los efectos de una NPI debido a ajustes insuficientes para los efectos de confusión de otras medidas, otros métodos pueden subestimar la contribución de una NPI al asignar su impacto a una NPI altamente correlacionada. Como consecuencia, las estimaciones de Δ R tpodría variar sustancialmente entre diferentes métodos, mientras que el acuerdo sobre la importancia de las ISFL individuales es mucho más pronunciado. La fuerza de nuestro estudio, por lo tanto, radica en la armonización de estos cuatro enfoques metodológicos independientes combinados con el uso de un extenso conjunto de datos sobre las NPI. Esto nos permite estimar la incertidumbre estructural de la efectividad de la NPI, es decir, la incertidumbre introducida al elegir una determinada estructura de modelo que probablemente afecte a otros trabajos de modelado que se basan en un solo método. Además, mientras que los estudios anteriores a menudo incluían una amplia gama de medidas de restricción de viaje y distanciamiento social en una sola entidad, nuestro análisis contribuye a una comprensión más detallada de cada NPI.
El conjunto de datos CCCSL ofrece integridad de datos no homogéneos entre los diferentes territorios, y la recopilación de datos podría estar sesgada por el colector de datos (nativo versus no nativo), así como por la información comunicada por los gobiernos (véase también la ref.). Las bases de datos WHO-PHSM y CoronaNet contienen una amplia cobertura geográfica, mientras que CCCSL se centra principalmente en los países desarrollados. Además, el sistema de codificación presenta ciertos inconvenientes, en particular porque algunas intervenciones podrían pertenecer a más de una categoría pero se registran solo una vez. El cumplimiento de las NPI es fundamental para su eficacia, sin embargo, asumimos un grado comparable de cumplimiento por parte de cada población. Intentamos mitigar este problema validando nuestros hallazgos en dos bases de datos externas, incluso si están sujetas a limitaciones similares. No realizamos una armonización formal de todas las categorías en los tres rastreadores de NPI, lo que limita nuestra capacidad para realizar comparaciones completas entre los tres conjuntos de datos. Adicionalmente, no tomamos en cuenta la rigurosidad de la implementación de la NPI ni el hecho de que no todos los métodos pudieron describir variaciones potenciales en la efectividad de la NPI a lo largo del tiempo, además de la dependencia de la edad epidémica de su adopción. La ventana de tiempo se limita a marzo-abril de 2020, donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez. donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez. donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez.
Para calcular R t , usamos series de tiempo del número de casos confirmados de COVID-19 . Es probable que este enfoque represente en exceso a los pacientes con síntomas graves y puede estar sesgado por variaciones en las políticas de pruebas y notificación entre países. Aunque asumimos un intervalo serial constante (lapso de tiempo promedio entre la infección primaria y secundaria), este número muestra una variación considerable en la literatura y depende de medidas como el distanciamiento social y el autoaislamiento.
En conclusión, el trabajo transcripto que presento en el blog muestra el resultado de un análisis extenso sobre el impacto de 6.068 NPI individuales en el R t de COVID-19 en 79 territorios en todo el mundo. El análisis se basa en la combinación de tres conjuntos de datos grandes y detallados sobre las NPI y el uso de cuatro enfoques de modelos estadísticos independientes.
La imagen emergente revela que no existe una solución única para todos, y que ningún NPI puede disminuir R t por debajo de uno solo y sin la participación efectiva de la gente. En cambio, en ausencia de una vacuna o medicación antiviral eficaz, el resurgimiento de casos de COVID-19 solo puede detenerse mediante una combinación adecuada de NPI, cada uno adaptado al país específico y a su época epidémica. Estas medidas deben promulgarse en la combinación y secuencia óptimas para que sean de máxima eficacia contra la propagación del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, permitan una reapertura más rápida.
Demostramos que las medidas más efectivas incluyen cerrar y restringir la mayoría de los lugares donde la gente se reúne en cantidades mayores o menores durante períodos prolongados (negocios, bares, escuelas, etc.). Sin embargo, también encontramos varias medidas altamente efectivas que son menos intrusivas. Estos incluyen restricciones en las fronteras terrestres, apoyo gubernamental a poblaciones vulnerables y estrategias de comunicación de riesgos.
Recomendamos encarecidamente que los gobiernos y otras partes interesadas consideren primero la adopción de tales NPI, adaptadas al contexto local, en caso de que el número de infecciones aumente (o aumente por segunda vez), antes de elegir las opciones más intrusivas.
Las medidas menos drásticas también pueden fomentar un mejor cumplimiento de la población.
En particular, la consideración simultánea de muchas categorías distintas de NPI nos permite ir más allá de la simple evaluación de clases individuales de NPI para evaluar, en cambio, el impacto colectivo de secuencias específicas de intervenciones.
El conjunto de estos resultados requiere un gran esfuerzo para simular escenarios hipotéticos a nivel de país para planificar la efectividad más probable de futuras ISFL y, gracias a la posibilidad de descender al nivel de países individuales y circunstancias específicas de cada país , nuestro enfoque es la primera contribución a este fin.
Gestión y Economía de la Salud 