Rovira S. y Díaz CA, Maestría y Especialización de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.

parte 2.

Posibles motivos de la falta de Vacunación poblacional.

Estudios realizados en el país, como otros realizados en el exterior[i], muestran como la pobreza, las diferencias sociales, la inaccesibilidad al sistema de salud y de los pobladores a los centros asistenciales, siguen siendo factores asociados a la no vacunación de la población infantil.

Otro de los puntos claves en la no vacunación son las creencias populares acerca de los efectos adversos de las mismas, como así también la conceptualización errónea del personal de salud que pierde oportunidades para vacunar al niño o al individuo, ya sea por descuido, desconocimiento o falta de capacitación sobre una vacunación oportuna (como así las falsas contraindicaciones), siendo el personal de salud el promotor más importante para la comunicación y la vigilancia de la cobertura[ii].

Tiene gran influencia en el incumplimiento del esquema de vacunación, la falta de controles periódicos de las personas o niños. Los pacientes que realizan muchos controles regulares tienen más chances de ser inmunizados. Los motivos socioeconómicos como los niños de familias pobres concurren a los servicios sanitarios, solo en los casos de emergencia, dificultando así un correcto control y seguimiento. Por eso es fundamental consultar sobre la cobertura de vacunación en cada oportunidad y centro asistencial. Otros puntos a considerar son, la falta de acceso a la atención primaria, el nivel de educación de la madre y la edad, ya que cuanto menor es la madre, más riesgo tiene de no tener una cobertura de vacunación completa, hecho que se agrava según su nivel de educación[iii].

 

Situación al 2019 de registro de Vacunación

Una investigación que realicé en el 2013[iv], donde evalué a 1.542 personas entre 18 y 25 años con intención de ingresar a una Institución Nacional, y que provenían de todas las Provincias y Regiones del País; siendo las principales del Nordeste y Noroeste (Salta, Formosa y Misiones) y en un número muy elevado provenían de la Provincia de Buenos Aires, y principalmente de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

La investigación nos muestra que casi la mitad de las personas evaluadas (49%) no poseían un carnet de vacunación y de aquellos que si tenían el carnet (51%); la mitad de éstos tenían muy bajo registro de vacunas, es decir, solo tenían registradas entre 1 y 5 vacunas de las esperadas encontrar, según las recomendaciones del 2013 del Ministerio de Salud de la Nación.

Se puede resaltar que la edad entre 18 y 21 años es donde hay mayor tenencia de carnet probablemente debido a las políticas implementadas en éstos últimos años tanto a nivel nacional como provincial, promoviendo el registro por parte del equipo de salud y la conservación del carnet por parte del interesado, como así una mejora del control escolar.

Los hallazgos que determinó esta investigación es que hay que fortalecer las acciones para lograr que el 100% de la población conserve el registro y a su vez exista una herramienta que permita al sistema de salud obtener la información. Al mismo tiempo se observaron diferencias entre las provincias. Las personas que provenían de Formosa y Buenos Aires fueron los que carecían de carnet en una mayor proporción, mientras que los provenientes de Salta y Misiones, era a la inversa.

Si analizamos cada una de las vacunas, podemos observar que la BCG fue la vacuna más registrada en los carnets. Esto probablemente sea debido a que la misma es aplicada en el centro de salud en el momento del nacimiento, con lo cual la cobertura puede llegar al 100%. Esta situación ejemplifica que asociar un hecho medico con la aplicación de una vacuna facilita la cobertura.

Otra realidad se observa con la vacuna contra la Hepatitis B donde se resalta que solo el 46% de los evaluados tenían las 3 dosis recomendadas para una correcta inmunización confirmando una escasa cobertura.

Las mismas situaciones de escasa cobertura se observa en los registros de la vacuna Cuádruple (Difteria, Tétanos y tos Convulsa e Haemophilus influenzae tipo b). Solo un mínimo porcentaje tenía las vacunas recomendadas para una correcta inmunización. En ésta ocasión, también se puede opinar sobre por qué sucedió lo detallado, y en ésta oportunidad no solo creer que es por una falla del sistema de salud, sino se puede pensar que las autoridades educativas que en las distintas oportunidades de evaluación, no aprovechan las oportunidades para completar los carnets con las vacunas recomendadas.

Si observamos los registros de la vacuna Sabin, podemos ver que la mitad de los encuestados tenían registrados en su carnet las tres (3) dosis y los dos (2) refuerzos que se recomiendan. Aunque esto representa un elevado número de incumplimientos del cronograma, es uno de los mejores registros con dosis completas.

Con respecto a la vacuna Doble Viral (Sarampión y Rubeola) podemos observar que aunque existía un elevado porcentaje de registros, solo la cuarta parte tenía administrada las dosis recomendadas, haciendo que sea muy elevado el número de personas que no están correctamente inmunizadas.

En relación a la vacuna Triple Bacteriana Celular, podemos observar un alto porcentaje de no vacunados (el 53,87%); siendo la situación más crítica, con otras vacunas. Al analizar el nivel de cobertura que los evaluados poseían en relación a la difteria, tétanos, coqueluche y tos convulsa podemos concluir que esta población estaba en muy malas condiciones de inmunización para éstas enfermedades, ya que el 82% de los encuestados no poseían registros de la Triple Bacteriana Acelular. Si analizamos la situación en general y analizamos la Doble Bacteriana descubrimos que el 70% de los aspirantes no poseía ningún registro o solo se había aplicado 1 sola dosis de las dos recomendadas; llegando a la conclusión de que éstas vacunas, difteria, tétanos, coqueluche y tos convulsa, son las menos registradas.

Una situación diferente puede observarse en el análisis de la administración de la vacuna contra la Fiebre Amarilla, vemos que el 49% de la población evaluada poseían la vacuna registrada, teniendo un comportamiento correcto, según la procedencia del sujeto y el riesgo para contraer dicha enfermedad en esa zona; es decir, el 100% de la población que provenía de zonas de riesgo para la Fiebre Amarilla, poseían dicha vacuna y los que no estaban vacunados provenían de las Provincias de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba, etc. donde no se recomienda aplicarla. La misma situación podemos observar en la vacunación contra la Fiebre Hemorrágica Argentina, donde observamos que el 1% de los encuestados que presentaron el carnet de vacunación, poseían registros de haberse vacunado contra la Fiebre Hemorrágica, ya que la gran mayoría de los aspirantes no eran de procedencia de zonas de riesgo para esta enfermedad.

Otra referencia a la gestión del sistema de salud debe hacerse en un porcentaje de la población estudiada (el 13%) que presentaron otras vacunas en sus registros que hacen más confusa la lectura de la cobertura. En algunos casos poseían la vacuna quintuple (vacuna contra la difteria, tos convulsa, tétanos, haemophilis influenzae tipo b y hepatitis B) y además tenían aplicada la vacuna Doble Bacteriana o contra hepatitis B. En la mayoría de los casos existían registros incompletos para una correcta inmunización para estas enfermedades, ya que no lograban las dosis recomendadas o poseían vacunación repetidas contra las mismas.

Si se comparan los resultados de la Encuesta de Factores de Riesgo y los obtenidos en ésta investigación, podemos ver que los resultados son similares en relación a la cobertura de vacunación en algunas vacunas, como ser la Doble Adulta y la Neumococo, y se notan diferencias en otras, como ser la Hepatitis B y la Antigripal, probablemente por la edad de éstas personas evaluadas (la vacuna antigripal no es obligatoria para éste grupo etario y eso puede ser la causa de que sean tan pocos los vacunados con ésta vacuna; y en relación a la Hepatitis B, se podría pensar que las campañas implementada en los últimos años por el Ministerio de Salud de la Nación para contrarrestar a la Hepatitis B, pudieron dar resultado en éste grupo).

Los encuestados, respondieron llamativamente cuando se les preguntó los motivos por el cual no tenían completo el carnet de vacunación; siendo la respuesta más común: “ningún personal de salud le comentó la falta de dosis o vacunas”. Muchos de ellos comentaron que en los últimos meses habían pasado por un control médico antes de presentarse a la institución como aspirante, y nadie le había remarcado esa realidad. Esto hace referencia a las oportunidades perdidas que estos individuos tuvieron en todo éste tiempo, siendo responsabilidad de los vacunatorios a que estas personas concurrieron, los médicos pediatras de cabeceras que hayan tenido y los médicos clínicos que en la actualidad poseen. Cuando se les preguntó los motivos por el cual no poseían carnet, éstos respondieron que se debía a que lo habían dejado en la casa paterna/materna. La respuesta más frecuente de las personas apunta a que habían perdido el carnet en diferentes circunstancias de la vida y no habían podido recuperarlo. Lo más llamativo fue reconocer que “nunca le dieron un carnet de vacunación”. También hubo quienes habiendo perdido el carnet, recurrieron al vacunatorio, donde sin tener registros completaron carnets apócrifos. Hubo un alto número de personas que no quisieron responder las preguntas que indagaban los motivos de no posesión de carnet o poseer un carnet con pocos registros.

Datos del sistema Online de vacunación en Argentina

En la actualidad podemos observar, según el análisis realizado por el programa NOMIVAC (SISA), que hay una gran variedad de registros de vacunación interactuando en todo el país, y cambia según las Provincias, localidades o clases sociales.

Los registros pueden ser el carnet que históricamente se dio y lo guarda la persona o familiar a cargo del vacunado y además podemos encontrar varios registros on line que pueden ser a nivel Local o a nivel Nacional, como ser los registros realizados por REFES (Registro federalde Establecimiento de Salud), el de NOMIVAC (Vacunatorios) y además hay diferentes provincias que tienen sus propios registros, como pasa en Mendoza o en CABA.

Podemos observar al 2019, que solo 12 Provincias estaban utilizando como registro el NOMIVAC (Entre Ríos, Río Negro, salta, san Juan, Neuquén, Corrientes, Chaco, Sgo. Del Estero, La Rioja, Catamarca, Tierra del Fuego y Santa Cruz); y tienen sus propios registros e importan al NOMIVAC (Tucumán, Misiones, San Luis, CABA, Mendoza, Córdoba, Buenos Aires, Chubut, Santa Fe, Formosa, La Pampa y Jujuy).

Los principales problemas pasan porque aquellas provincias que no utilizan el programa NOMIVAC (SISA), tienen un atraso entre 6 y 12 meses para elevar la información y sin contar que muchas unidades provinciales no informan toda la información pertinente y se pierde toda información que recauda casi todos los vacunatorios privados del País.

Si consideramos que principalmente el sistema público Nacional y Provincial son las principales instituciones en cargar en el sistema online actual, dejando a la libre opción la carga a las demás instituciones, nos puede llevar a que un porcentaje alto de las instituciones que no son Públicas (se podría estimar como mínimo el 15% de la población estaría en esta condiciones, es decir un total de 7.000.000 de personas de diferentes edades y condiciones de salud), y que deben de ser vacunadas durante el año, por variables motivos (calendario de vacunación, campañas, método preventivos, etc.), no son registrados en el sistema, perdiéndose dicha información.

Gasto en salud por falta de buen sistema de registro

Hay muchas investigaciones que nos muestran el ahorro del costo en salud al aplicar una vacuna que previene una enfermedad, como la investigación que demuestra[v] que aplicar un refuerzo de la HB en niños nacidos de madres HBsAg positivas en zonas rurales de China, sería rentable y disminuye los costos por dicha enfermedad, como también nos muestra otra investigación[vi] motivada por el aumento sustancial en los casos de tos ferina en Estados Unidos, siendo el objetivo de la misma analizar el efecto del impacto potencial y la rentabilidad de recomendar una segunda dosis de Tdap extra a la recomendada a los 11 años; dando como resultado que una segunda dosis de Tdap resultó en una ligera disminución en el número de casos y otros resultados, y esa tendencia es más evidente cuando se revacuna a los 16 años que a los 21 años. Ambas estrategias de revacunación tuvieron un alto dólar por AVAC ahorrado, incluso bajo supuestos optimistas en un análisis de sensibilidad multivariante.

Otra investigación relacionado al tema, se concentra mas en un programa de evaluación viral y no en analizar el costo – beneficio de una vacuna[vii], y por eso analiza la susceptibilidad al sarampión, rubeola y la papera (MMR) en mujeres embarazadas y determina el porcentaje no inmune a la rubéola o las paperas, según el estado de inmunidad contra la rubéola; siendo un objetivo secundario en ésta investigación, la evaluación del costo de la vacunación y los programas de prueba destinados a eliminar estas susceptibilidades virales para determinar una estrategia optima; teniendo como resultado que el 91% de las mujeres eran susceptibles al sarampión, el 16,5% a la Rubeola y el 16,3% a las paperas. De las mujeres que eran inmunes al sarampión, un gran porcentaje no era inmune a la rubeola o a las paperas. Solo el 74,2% de las mujeres que sabían que tenían una vacuna de refuerzo eran inmunes a todos los componentes de la vacuna MMR. Recibir un refuerzo fue predictivo de inmunidad a los 3 virus. Un análisis de costos demostró que las estrategias de detección más amplias son más completas y más caras. Esta investigación concluyo que el programa actual de detección y vacunación ha dejado a muchas mujeres en edad reproductiva susceptibles al sarampión, Rubeola y las infecciones de las paperas y culmina con la refección que quizás sea necesario un programa de detección viral más completo para garantizar la inmunidad.

Hay otras investigaciones que analizan el costo que se ahorraría el sistema de salud con eliminar una dosis de una vacuna o mejorando la calidad de las aplicadas, como ser la que estudia[viii] la vacuna conjugada neumocócica de 13 valentes (PCV13), siendo una de las vacunas mas caras en el programa pediátrico en EEUU, quiso examinar su rentabilidad al cambiar de 4 dosis totales a 3 dosis totales, eliminando la tercera dosis en la serie primaria en los EEUU; llegando a la conclusión que podría esperarse un considerable ahorro de costos sociales y un aumento moderado de la enfermedad neumocócica al eliminar la tercera dosis de la serie primaria PCV13

La investigación anteriormente desarrollada, es similar a otra que podemos encontrar realizada en Italia[ix], donde el propósito de ella fue realizar una evaluación clínica / económica de la administración de una dosis de PCV13, en un programa de recuperación, para niños menores de 5 años que ya habían recibido 3 dosis de PCV7. Se estableció un modelo matemático del impacto clínico / económico de la adopción de 4 estrategias de recuperación con PCV13 (niños de hasta 24, 36, 48 y 60 meses), con una cobertura de vacunación del 80%, frente a la inmunización con 3 dosis de PCV7 sin el programa de recuperación. El lapso de tiempo cubierto por la simulación fue de 5,5 años; y pudo llegar a la conclusión que esta estrategia produce un ahorro para los costos médicos de unos 1.000.000 de Euros al vacunar a niños menores de 24 meses de edad (hasta casi 3 millones de euros para niños de hasta 60 meses). Más de la mitad de esos ahorros son atribuibles a casos hospitalizados evitados de neumonías neumocócicas no bacteriemicas. Aumentando el número de cohortes involucradas en el programa de vacunación, aumenta el impacto de la inmunización. El costo promedio por evento evitado es de 1674 euros para vacunar a niños de hasta 24 meses, y aumenta a 2522 euros al vacunar hasta los 60 meses de edad. El costo por año de vida ahorrado para diferentes estrategias de vacunación siempre es aceptable (de 12,250 euros a 22, 093 euros). Los resultados de este estudio justifican, incluso desde el punto de vista económico, la recomendación del Ministerio de Salud Italiano de vacunar a niños de hasta 24 meses de vida en un programa de recuperación, así como la administración de niños PCV13 de hasta 36 meses de edad, ya utilizado en algunas regiones italianas. Además, un programa de recuperación que proporciona la inmunización de niños menores de 60 meses de edad, también se justifica desde el punto de vista económico y clínico.

Así como hemos encontrado varias investigaciones relacionado con mejorar el costo – beneficios de agregar o sacar o modificar un plan de vacunación y desarrollamos algunas de ellas, podemos observar que hay pocos antecedentes relacionados al tema relevante para esta tesis. A continuación, se desarrollará algunos de esas investigaciones encontradas que se relacionan al tema a estudiar:

Un estudio realizado[x] evaluó la relación costo-efectividad de la vacunación meningocócica a los 14 meses y una vacunación adicional a la edad de 12 años, ambas con la vacuna MenACWY; y el cual llegó a la conclusión que según los resultados de que aplicar MenACWY a los 14 meses es un ahorro de costos en comparación con MenC a los 14 meses, principalmente debido a un menor precio de la vacuna. Agregar una dosis de refuerzo con MenACWY a los 12 años reduce la carga de la enfermedad, pero no es rentable con la epidemiología actual. Sin embargo, el escenario con la desaparición de la inmunidad del rebaño muestra que la estrategia con una dosis de refuerzo con MenACWY a los 12 años, tiene el potencial de ser rentable en el futuro. Para una estimación más precisa de la rentabilidad para la prevención de la pérdida de la inmunidad del rebaño, se debe desarrollar un modelo dinámico para los Países Bajos.

Otro estudio[xi] que tenía como objetivo cuantificar las vacunas administradas fuera de las edades mínimas y máximas recomendadas y para determinar los costos correspondientes de la revacunación mediante el análisis de los registros del sistema de información de inmunización (IIS), llego a la conclusión que las tasas de error fueron más altas para algunas vacunas, y varias de ellas requirieron revacunación. La complejidad del programa de vacunación y la confusión entre productos similares pueden contribuir a errores. La minimización de errores reduce el desperdicio, el exceso de costos y las molestias para padres y pacientes.

También podemos encontrar una investigación[xii] que quería determinar la proporción de niños Estadounidesnes que recibieron una dosis no válida de vacuna, evaluar el impacto en los niveles de cobertura de vacunación si no se contabilizaron las dosis no válidas y determinar el costo de compra de las vacunas si se repite al menos una dosis no válida. Los resultados de esta investigación nos muestran que en general el 10,5% de los niños habían recibido al menos una dosis no válida de vacuna. De las dosis no válidas, el 51% eran hepatitis B, el 100% de las cuales era la tercera dosis. También determinó que el 19% eran difteria, y tétano y tos ferina (DTP/DTaP), de los cuales el 92% era la cuarta dosis; eran vacunas que contienen sarampión (MCV); 15% fueron vacunas contra la varicela; y 4% fueron vacunas contra la polio, de las cuales el 96% fueron la primera dosis. Excluir las dosis inválidas resultó en un pequeño cambio en la cobertura de vacunación: 2,2% para DTP/DTaP, 0,7% para plio, 6,5% para hepatitis B, 1,4% para MCV y 1,7% para varicela. El costo de compra de lavacuna para repetir al menos una dosis inválida vario de aproximadamente $10 millones (comprado por el público) a aproximadamente $18 millones (comprado por el privado). Esta investigación llego a la conclusión que, a nivel nacional, alrededor de 595.000 de niños de entre 19 y 35 meses, nacidos entre febrero de 1997 y mayo de 1999, recibieron al menos una dosis no válida de vacuna. El costo de revacunar a estos niños es considerable y puede tener un impacto negativo en los padres, los médicos y los compradores de vacunas. Se debe informar a los proveedores de inmunización sobre el momento adecuado de inmunización para reducir la administración de dosis no válidas de vacunas.

Dentro de las investigaciones relacionadas, se destaca una investigación que compara tres estrategias de vacunación para la prevención del tétano en adultos y determinar cuál es la de menor costo – efectividad[xiii]. Cada estrategia, incluyen inmunización primaria infantil y profilaxis de heridas, y uno de los siguientes: 1) el refuerzo recomendado actualmente cada diez años; 2) un refuerzo individual a los 65 años de edad; o 3) ninguna intervención después de los 6 años, excepto para la profilaxis de heridas. Esta investigación tuvo como resultado que las tres estrategias tienen efectos muy similares en la esperanza de vida pero diferentes costos. La estrategia de refuerzo decenal, expresada de forma gradual a ninguna intervención después de la inmunización primaria infantil es la menos rentable, con una relación costo-efectividad incremental descontada de $143.138 por año de vida ahorrado en comparación con $4.527 para la estrategia de refuerzo único. El análisis de sensibilidad demuestra que la estrategia decenal es más efectiva pero más costosa en una amplia gama de supuestos del modelo. En conclusión, el autor determina que la política actual de recomendar vacunas de refuerzo contra el tétanos cada diez años es efectiva per mucho más costosa que una política más fácil de implementar que también brinda una protección considerable contra el tétanos. Los autores recomiendan abandonar los refuerzos cada diez años a favor de una política de incluir un refuerzo único a los 65 años junto con otras maniobras de mantenimiento de la salud recomendadas reservadas para esa edad.

CONCLUSIONES

El alto número de personas evaluadas sin carnet de Vacunación; es un llamado de atención sobre la metodología de registro que nuestro país utilizó y utiliza hasta el 2014, donde la posesión del carnet depende mucho de la voluntad del interesado en conservar un registro del historial de vacunas y dosis aplicadas.

Aunque desde el 2013 existe un nuevo sistema de registro general y online de vacunas aplicadas para cada personas (denominado NomiVac y coordinado por el Ministerio de Salud de la Nación); permitiendo así, sistematizar e informatizar la carga de datos de las vacunas administradas a cada ciudadano, facilitando la vigilancia de coberturas en cuanto a especificidad, oportunidad y exactitud; aún no se puede utilizar en su plenitud y en toda la población, dejando como medio de conservar la historia de vacunación de cada persona, el método actual.

La dificultad que muestra éste nuevo sistema y por el cual no se puede considerar como alternativa de conservación de los datos de vacunación, es porque aún no ha impactado en todos los establecimientos y vacunatorios de la Argentina, por lo complejo que es avanzar en un país tan federal y segmentado como este, con culturas de trabajo diferentes, con una gran resistencia a los cambios en lo inmediato y principalmente, por no haber una continuidad de políticas en cada Gestión.

Es importante comenzar a apoyar la utilización de éste nuevo registro, para poder mejorar, optimizar y facilitar la inmunización de la población; ya que la excelencia del programa, no solo está dirigido por el esquema de cobertura de Vacunación que tiene un País, sino por el control que pueda ejercer dicho País para no re-vacunar a su población, o dejar incompleto el calendario, o no lograr los objetivos establecidos y para poder reevaluar permanentemente dichos objetivos (feedback); situación de suma urgencia respetar para esta nueva etapa de vacunación que se viene en los próximos meses.

El registro de vacunación, no solo debe de ayudar al ciudadano a conservar su historial de vacunación, sino debe de dirigir, educar y colaborar con el control a los diferentes actores del sistema de Salud y facilitar además, la vigilancia Epidemiológica y la auditoría de aplicación de dosis (gasto público).

Es muy necesario para esta nueva etapa apoyar el programa de un registro único, y colaborar para que se vuelva un programa único no solo para la vacuna del COVID-19, sino para el registro de ahora en mas, de todas las vacunas aplicada desde el niño recién nacido, como a aquellas personas mayores de edad, sean vacunas calendarios, de campaña o aplicadas por otras circunstancias. Es hora de dejar que haya una fragmentación en este sistema y todos comiencen a utilizar uno universal y que sea online y de fácil acceso, ya sea para los tratantes como así, para los ciudadanos.

Tenemos fundamentos para estar confiados en el sistema que el Ministerio de Salud de la Nación está creando para esta instancia y por fin, trabajemos todos unidos para consolidar un sistema unificado de registro de vacunación, que no solo sea para esta campaña.

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[ii] Andrés Felipe Tirado Otálvaro, Claudia Marcela Moreno Uribe. Año 2007. “Factores asociados a las bajas coberturas de vacunación en Santa Bárbara (Antioquia) 2005 – 2006”. MEDICINA UPB 26(1): ABR 2007.

[iii] Laura Schargrodsky, Paola Viola, Marina Tenenbaum, Florencia Nolte, Liliana Sabbaj y Paola Czerniuk. Año 2011. El atraso en vacunas. Poniendo en evidencia una realidad en salud. Experiencia en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Rev Hosp Niños Buenos Aires Septiembre 2011; vol 53, número 242.

[iv] Rovira Sergio. “Cobertura de Vacunación en Aspirantes a Gendarmes evaluados durante la incorporación del año 2013”. Tesis para aspirar a Mg. en Salud Pública (UBA) 2017.

Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo 2010. Capítulo 4 “más salud por el dinero”. Año 2010.

[v] Wang, Yuting; Shi, Ju-Fang; Wang, Le; Yan, Yongfeng; Yao, Hongyu; Dai, Min; Chen, Taoyang; Qu, Chunfeng. “Cost-effectiveness análisis of hepatitis B vaccine booster in children born to HBsAG-positive mothers in rural China”. Int. J Infect Dis: 78:130-139, 2019 Jan. MEDLINE / ID: mdl-30466898.

[vi] Kamiya, Haijime; Cho, Bo-Hyun; Messonnier, Mark L; Clark, Thomas A; Liang, Jennifer L. “Impact and cost-effectiveness of a second tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acelular pertussis (Tdap) vaccine doce to prevent pertussis in the United States. Vaccine; 34 (15): 1832-8, 2016 Apr 04. MEDLINE / ID: mdl-26899377.

[vii] Hass, David M; Flowers, Coy A; Congdon, Christine L. “Rubella, rubeola, and mumps in pregnant women: susceptibilities and strategies for testing and vaccinating”. Obstet Gynecol; 106(2): 295-300, 2005 Aug. MEDLINE / ID: mdl-16055578.

[viii] Stoecker, Charles; Hampton, Lee M; Link-Gelles, Ruth; Messonnier, Mark L; Zhou, Fangiun; Moore, Matthew R. “Cost-effectiveness of using 2 vs 3 primary doses of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine”. Pediatrics; 132(2): e324, 2013 Aug. MEDLINE / ID: mdl-23821695.

[ix] Boccalini, Sara; Azzari, Chiara; Resti, Massimo; Valleriani, Caludia; Cortimiglia, Martina; Tiscione, Emilia; Bechini, Angela; bonanni, Paolo. “Economic and clinical evaluation of a catch-up dose of 13-valente pneumococcal conjugatevaccine in children already immunized whith three doses of the 7-valent vaccine in Italy. Vaccien: 29(51): 9521-8, 2011 Nov 28. MEDLINE / ID: mdel-22008820.

[x] Hepkema, Hiltsje; Pouwels, Koen B; van der Ende, Arie, Westra, Tjalke A; Postma, Maarten J. “(Miningococcal) serogroup A, C, W135 and Y conjugated vaccine: a cost-effectiveness analysis in the Netherlands”. PLoS One; 8(5): e65036, 2013. MEDLINE / ID: mdl-23741448.

[xi] Rodgers, Loren; Shaw, Lauren; Strikas, Raymond; Hibbs, Beth; Wolicki, JoEllen; Cardemil, Cristina V; Weinbaum, Cindy. “Frequency and Costo f Vaccinations Administered Outside Minimum and Maximum Recommended Ages-2014 data From 6 Sentinel Sites of Immunization Information Systems”. J Pediatr; 193: 164-171, 2018 02. MEDLINE / ID: mdl-29249524.

[xii] Stokley, Shannon; Maurice, Emmanuel; Smith, Philip J; Klevens, R Monina. “Evaluation of invalid vaccine doses”. Am J Prev. Med; 26(1): 34-40, 2004 Jan. MEDLINE / ID: mdl-14700710.

[xiii] Balestra, D J; Littenberg, B. Should adult tetanus immunization be griven as a single vaccination at age 65? A cost-effectiveness análisis. J Gen Intern Med; 8(8): 405-12, 1993 Aug. MEDLINE / ID: mdl-8410405.

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