Lecciones para la Salud Pública.
El contagio durante la pandemia no puede ser penalizado
Aaron Richterman, MD1; Eric A. Meyerowitz, MD2; Muge Cevik, MD3 JAMA. 2020;324(21):2155-2156. doi:10.1001/jama.2020.21399
Efectúo una revisión de este artículo, porque arroja luz a lo ocurrido y a lo difícil que fueron estos meses en la pandemia, para proteger a todos los pacientes, a los integrantes del equipo de salud (Del hospital, de los tres hoteles y los centros de febriles), con la desagradable sensación de la incertidumbre, de no saber si los esfuerzos estaban bien orientados. Con la frase de Peter Drucker: las buenas intenciones no bastan. No hay que perder el tiempo haciendo bien lo que no sirve.
Desde el comienzo de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), estaba claro que los hospitales eran un entorno importante para la transmisión viral. Una revisión de 2 series tempranas de casos en China estimó que el 44% de 179 infecciones por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en el síndrome respiratorio agudo grave fueron adquiridas en el hospital. 1 (estaríamos frente a un problema sin solución).
Un ejemplo ilustrativo del potencial devastador para la transmisión de la atención de la salud del SARS-CoV-2 provino del Hospital San Agustín de Durban, Sudáfrica, un centro con 469 camas, incluidos 18 salas, 6 unidades de cuidados intensivos y 735 personal clínico. 2 A través de un estudio epidemiológico detallado complementado por análisis filogenéticos, los investigadores documentaron cómo un único caso insospechado de SARS-CoV-2 condujo a 6 grupos principales en los que participaron 5 salas de hospitales y una unidad de enfermería y diálisis externa, con infección finalmente confirmada entre 80 miembros del personal y 39 pacientes, 15 de los cuales murieron. 2 (Es un lugar similar a nuestra institución)
Los pacientes y los trabajadores sanitarios de todo el mundo se preocupaban por el riesgo de proporcionar atención de rutina a los pacientes con COVID-19, especialmente dadas las incertidumbres sobre las rutas de transmisión del SARS-CoV-2.
Muchos entornos limitaron intencionalmente o disminuyeron las visitas y procedimientos electivos durante los casos de aumento para reducir la carga de atención médica y la exposición potencial. Además, ha habido reducciones sustanciales en las presentaciones de enfermedades urgentes o de emergencia, incluyendo infarto de miocardio, tuberculosis, accidente cerebrovascular y episodios hiperglucémicos. Es probable que las consecuencias de estas reducciones contribuyan al exceso de mortalidad asociado con la pandemia COVID-19, teniendo en cuenta que estas condiciones resultan en cientos de miles de muertes cada año en los Estados Unidos.
Simultáneamente, la creciente evidencia apoya la eficacia de una intervención relativamente simple para reducir la transmisión hospitalaria del SARS-CoV-2: uso universal de máscaras quirúrgicas por parte de los trabajadores sanitarios y los pacientes. Esta intervención parece ser efectiva, a pesar de una incapacidad relativa para distanciarse completamente físicamente dentro del hospital. Un estudio de 21 000 trabajadores de la salud encontró que las infecciones por SARS-CoV-2 adquiridas en el nosocomio disminuyeron significativamente después de la aplicación de una política universal de enmascaramiento, mientras que los casos adquiridos por la comunidad continuaron aumentando, de acuerdo con la incidencia general de la comunidad. 3
Otro estudio de los trabajadores de la salud en 12 hospitales con más de 75 000 empleados encontró que la tasa de positividad de la prueba SARS-CoV-2 entre los trabajadores de la salud disminuyó linealmente del 14,65% al 11,46% durante un período de 3 semanas después de la implementación del enmascaramiento universal. 4
Un estudio detallado de rastreo de contactos de 226 pacientes expuestos a trabajadores de la salud con COVID-19 confirmado durante el aumento en Boston encontró sólo 1 transmisión posible, y esto fue en el contexto de un encuentro de 30 minutos durante el cual tanto el paciente como el trabajador de la salud fueron desenmascarados. 5
En un análisis complementario del mismo sistema hospitalario, los investigadores no encontraron casos convincentes de transmisión hospitalaria entre más de 9000 pacientes ingresados después de la implementación del enmascaramiento universal para el personal y los pacientes. 6
En conjunto, estos hallazgos sugieren que la transmisión hospitalaria general del SARS-CoV-2 en el entorno del enmascaramiento universal es probablemente poco frecuente, incluso durante períodos de alta prevalencia comunitaria. Esto tiene al menos 2 implicaciones importantes.
En primer lugar, es imperativo que el público entienda que los hospitales con políticas de enmascaramiento universales bien implementadas son abrumadoramente seguros, y los mensajes de salud pública deben hacer hincapié en que no es necesario evitar o retrasar la atención sanitaria necesaria y urgente.
En segundo lugar, a pesar de la politización del enmascaramiento, esta es una prueba de concepto importante y convincente para el uso más amplio del enmascaramiento universal en entornos interiores llenos de gente, incluso con buena ventilación.
Los estudios de alta calidad en otros contextos pueden informar hasta qué punto la eficacia difiere con las máscaras de tela o las cubiertas faciales más utilizadas más típicamente fuera de los entornos hospitalarios en relación con las máscaras quirúrgicas (y en algunos casos, especialmente durante los procedimientos de generación de aerosoles, el uso de respiradores N95) en los hospitales. El enmascaramiento será aún más importante a medida que la crisis COVID-19 continúe en la próxima temporada de gripe en el hemisferio norte.
Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud sugirió recientemente que los trabajadores de la salud representen hasta 1 de cada 7 casos de COVID-19 en todo el mundo.
Un análisis de más de 2 millones de miembros de la comunidad y casi 100 000 trabajadores de salud de primera línea en los Estados Unidos y el Reino Unido encontró un mayor riesgo de tener un resultado positivo de la prueba SARS-CoV-2 entre los trabajadores de la salud en comparación con los miembros de la comunidad, con tasas de 2747 y 242 casos por cada 100 000 personas, respectivamente, y una relación de peligro para un resultado positivo de 3,40 después de ajustarse a una amplia variedad de factores medibles. 7
Si la transmisión hospitalaria con enmascaramiento universal es tan rara, ¿cuál es la explicación de los informes en curso de que los trabajadores de la salud representan una gran proporción de los casos en todo el mundo?
Los datos disponibles que sugieren un mayor riesgo entre los trabajadores de la salud deben interpretarse con precaución por varias razones importantes.
En primer lugar, muchos de estos casos ocurrieron antes de la institución de protocolos de enmascaramiento universal o en entornos en los que el acceso o la adherencia a las máscaras han sido limitados.
En segundo lugar, los estudios que han sugerido un mayor riesgo de infección en los trabajadores de la salud no han podido diferenciar en gran medida entre la adquisición de infección por parte de la comunidad y el hospital.
Los trabajadores de la salud pueden diferir del público en general en sus patrones de exposición social fuera del hospital.
En tercer lugar, es más probable que los trabajadores sanitarios sean examinados que los miembros de la comunidad, e incluso en estudios que intentan ajustarse a este diferencial en las pruebas, las estimaciones del riesgo de infección entre los trabajadores de la salud en relación con la comunidad están casi con toda seguridad sesgadas hacia arriba.
Teniendo en cuenta estas advertencias, las investigaciones detalladas de los brotes hospitalarios en el contexto del enmascaramiento universal pueden ser muy informativas a la hora de identificar debilidades sistémicas residuales que permitan que se produzcan grupos de transmisión a pesar de las políticas de enmascaramiento. Estas investigaciones, durante las cuales se realiza un seguimiento exhaustivo de los contactos de forma rutinaria, podrían proporcionar lecciones que también podrían aplicarse a entornos interiores fuera del hospital, en las que la naturaleza específica de las exposiciones no está tan frecuentemente disponible.
En los pocos brotes que se han notificado en entornos hospitalarios durante el enmascaramiento universal, han surgido varias características recurrentes. Duke Health en Carolina del Norte encontró que «la exposición desenmascarada a otro [trabajador de atención médica] en lugar de la exposición a pacientes infectados conocidos resultó en la mayoría de los casos [SARS-CoV-2] entre el personal después de la implementación [de enmascaramiento universal]». 8
La transmisión que llevó a un grupo de al menos 55 infecciones en Baystate Medical Center en Massachusetts en julio de 2020 se remonta a «personal que se convocó en una sala de descanso y se quitó las máscaras».
En un brote en el Hospital Brigham and Women’s Hospital de Boston en septiembre de 2020 que se asoció con infecciones en 42 trabajadores de la salud y 15 pacientes, los epidemiólogos de hospitales identificaron una serie de factores importantes que contribuyeron, entre ellos que «muchos pacientes no fueron enmascarados durante la atención clínica» y «[que] había una falta de distanciamiento físico entre el personal mientras no estaban enmascarados mientras comían». 10
Este patrón no es sorprendente, especialmente teniendo en cuenta lo que ahora se conoce sobre el momento de la infecciosidad alcanzando su punto máximo aproximadamente en el inicio de los síntomas o justo antes; la mayoría de los pacientes con SARS-CoV-2 que requieren hospitalización son admitidos al menos 5 a 7 días después de la aparición de los síntomas, momento en el cual probablemente sean mínimamente o no infecciosos.
Lo que está claro es que estos brotes hospitalarios no han revelado un fracaso del enmascaramiento universal, sino más bien desafíos en sistemas como el apoyo inadecuado para mantener la adherencia en el uso del barbijo y la naturaleza humana básica, en la que los individuos se cansan de usarlo.
En particular, se han producido rupturas disciplinarias en pequeñas salas de trabajo y durante la hora de la comida en instalaciones que no estaban diseñadas para permitir un distanciamiento físico adecuado durante una pandemia respiratoria.
Aunque muchos en la atención de la salud se han centrado en prevenir la transmisión de pacientes con SARS-CoV-2 conocido, estos ejemplos hacen hincapié en que la transmisión residual con enmascaramiento universal parece ocurrir principalmente después de las violaciones en las medidas preventivas ahora rutinarias. Las lecciones de las experiencias de los millones de trabajadores sanitarios dedicados que continúan trabajando durante la crisis COVID-19 deben ser atendidas por los sistemas hospitalarios y la sociedad en general para mejorar la prevención de la transmisión en todos los entornos.
Los sistemas hospitalarios (y otras instalaciones en interiores) deben centrarse en una serie de disposiciones, además de distribuir un suministro suficiente de máscaras a todo el personal y a los pacientes.
Se debe proporcionar un espacio adecuado, bien ventilado e idealmente dedicado para los descansos de las actividades diarias de trabajo y las horas de comida para los trabajadores de la salud, con procesos para asegurar que estos se escalonan para minimizar el contacto y la conversación durante estos períodos de mayor riesgo. Las habitaciones compartidas de los pacientes deben evitarse cuando sea posible, especialmente cuando la prevalencia local de la infección es alta, debido a la posibilidad de que los pacientes puedan ser admitidos durante el período de incubación del SARS-CoV-2 y porque deben quitarse las máscaras para comer.
Se debe evaluar el beneficio marginal de la protección ocular universal, especialmente durante los encuentros clínicos. Las pruebas periódicas, flexibles y convenientes con tiempos de respuesta cortos y una licencia por enfermedad adecuada y legal deben ponerse a disposición de todos los trabajadores sanitarios, con sistemas para garantizar la progresión de la formación de los aprendices médicos.
Mediante estas medidas, la transmisión podría reducirse aún más (y tal vez incluso eliminarse), y las pruebas emergentes podrían seguir dirigiendo políticas diseñadas para mantener la seguridad en el entorno hospitalario.
Gestión y Economía de la Salud 