Bajar el gasto con racionalidad para reinvertir.[iv] Escrito en 2015
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Hablar de recortes sociales en Argentina[v] no cuenta, menos en estos tiempos donde hay que prometer lo que no se cumplirá, como consecuencia de este propósito de conseguir gobernabilidad, menos sirven los recortes en salud y las racionalidades, pero efectivamente el doble discurso es que los restricciones existen:
El racionamiento, dar hasta que alcance prestaciones, sin coberturas explícitas.
tener barreras de acceso,
la falta de insumos en los hospitales,
Las limitaciones ocurren como la naturalización de la doble moral, que se hizo permanente, ¿en qué?: En las prestaciones, inversiones y falta de nombramientos, en el retraso tecnológico, en la perdida de recurso humano valedero, en que los profesionales del sector público trabajen la mitad de las horas por las cuales fueron contratados, carencias en estructura y en sistemas de gestión, no tiene repercusión pública, ni está en la agenda social, salvo cuando aumentan las cuotas los prepagos, porque afecta la clase media..
Aparentemente, con la opinión publicada delante de los ojos y obnubiladora de la realidad, intenta explicar que la crisis no existe: ¿no se quejan más los jubilados? ¿Será que funciona tan bien el PAMI? ¿Esa gente que espera desde la madrugada para atenderse en los hospitales no son personas? Parece que la crisis de salud pasa por el aumento de las cuotas de prepagos o el reclamo de los recursos del fondo de redistribución, que crece momento a momento, que en Bizancio se discute si es salario diferido o son dineros del estado, entonces crisis en salud, no existe, salvo que aumenten las prepagas, ¿no será que el fracaso es una virtud? O ¿qué es el modelo económico exitoso de la década ganada?, no lo debemos tocar.
Como la salud no tiene capacidad de suma, no conviene que reste.
Los recursos destinados a la atención parecen ser insuficientes y mal distribuidos, juzgando por los resultados, que con lo que se invierte deberían ser mejores. Termina en una discusión técnica de pseudo-expertos tecnócratas que pronostican que por este camino se pone en riesgo la solidaridad y la sustentabilidad del sistema de salud, mientras disfrutan de tan poco control quienes proveen al sistema y generan reclamos por supuestas necesidades no satisfechas. No existe racionalidad para la medicina basada en la sentencia, no en la evidencia, los jueces se comportan en este caso como buenos, no como deberían ser: justos. El término corrección política expresa aquella conducta y lenguaje dirigidos a no ofender y evitar conflictos. Con este fin, esa conducta muestra signos de marcada cautela, discreción, quietismo, silencios y buenos modales y palabras, acordes con los dictados de las ideas y posturas al uso. El lenguaje políticamente correcto emplea determinadas figuras retóricas y excluye vocablos y expresiones que pueden resultar ofensivos.[vi]
Reducir el gasto no está dentro de la agenda política, ni nunca fue una tarea fácil, hacerlo racionalmente en los servicios de salud puede ser particularmente difícil, un trabajo de análisis estratégico, de actuar sobre los procesos y la continuidad de tratamiento, lleva mucho tiempo, exige trabajo, corresponsabilizarse, tomar un rol no agradable ni reconfortante y fundamentalmente mucho trabajo. Además inmersos en la dualidad natural, que al mismo tiempo de reducir en algunos gastos hay que aumentar en otros, para mejorar la equidad y la desigualdad, ahorrar es para reasignar, no es para recortar. Pero cuidado no reasignar solo a medicamentos innovadores.
Una forma sencilla y racional de bajar el gasto en salud es retirar los servicios, medicamentos y tecnologías que han demostrado ser ineficaces y obsoletos, pero como un contribución más, en una serie de medidas, complementarias y sinérgicas, para mejorar el acceso a otras coberturas. Otra forma de bajar el gasto es integrando el sistema, de construir redes, fortalecer la atención primaria, de hacer gestión de enfermedad y casos, modificando los esquemas de compra y las modalidades de contratación, reconociendo el desempeño, en un predicado, pero poco utilizado pago por desempeño, pagar no solo por ser ni por estar, sino por conseguir.[vii] [viii]
Bajar el gasto con racionalidad será:
Desarrollar, aprobar, convalidar y certificar guías de prácticas clínicas en un programa nacional de calidad. Y otro objetivo esencial: lograr adherencia a ellas aunque teniendo en cuenta que son recomendaciones y que, con el tiempo, al cambiar la evidencia, deben actualizarse.
Evaluar y certificar la costo efectividad de las prácticas, los medicamentos y las prestaciones.
Reducir la desigualdad y la inequidad en salud. Mejorando la accesibilidad.
Retirando servicios, medicamentos y tecnologías que han demostrado ser ineficaces y obsoletos. Desinversión. Reinversión.
Integrar el sistema. Mediante un seguro o cobertura de alto costo trasversal a todos los sectores.
Fortalecer la atención primaria. Para orientar al paciente dentro del sistema de salud de acuerdo a sus necesidades y no solamente a su demanda.
Desarrollar gestión clínica, gestión de enfermedad y gestión de casos.
Modificar esquemas de compras. Para mejorar la eficiencia y controlar correctamente los consumos.
Transformar las formas de contratación de los profesionales, no solo en los aspectos de estar o permanecer sino por hacer y conseguir.
Mejorar el Gobierno institucional y profesionalización de la gestión.
Pero, pasando al terreno realista, sin oportunismos, se debe decir que: si bien la oferta de servicios de salud parece ser suficiente, no hay prestaciones igualitarias, ni equitativas, el problema más caracterizado es la desigualdad, la inequidad, esto queda plasmado por las diferencias en los años de vida potencialmente perdidos, la mortalidad infantil y la mortalidad materna en todo el país, que expresan que no es lo mismo nacer o ser madre en todo el país. La gran diferencia con los países industrializados o de la OCDE es que las personas están menos expuestas a diferencias en su salud que generan incertidumbres. Tanto el índice de mortalidad infantil con la mortalidad materna constituyen uno de los indicadores más importantes para medir el desarrollo social de un país. Más de trescientas mujeres fallecen en nuestro país por causas relacionadas con el embarazo, aborto inseguro, parto y puerperio. Son mujeres jóvenes, en su mayoría sanas, cuyas muertes podrían evitarse. El NOA y el NEA son las regiones que presentan los indicadores sociales menos favorables, tal como lo reflejan las tasas de mortalidad infantil elevada, pero cuidado que en la actualidad esas desigualdades por la migración interna se han trasladado a las grandes ciudades de la Argentina.[1] [ix] [x] [xi] [xii]
Sí en efecto, en ese mismo orden, apriorísticamente se puede decir que: los recursos son insuficientes, en calidad y accesibilidad, y por sobre ello están mal distribuidos, las prestaciones se sostienen por el atraso en los honorarios profesionales, aumento del gasto de bolsillo de las personas[xiii], y el aporte de los trabajadores y sus sindicatos a sus obras sociales, en parte se pierde y no vuelve en prestaciones, falta de inversión sectorial y la tecnología diagnóstica con un parque antiguo y de mala calidad, que hasta se torna inseguro por falencias en el mantenimiento certificado.
Una forma relativamente sencilla de reducir el gasto en salud sería retirando los servicios de salud que han demostrado ser ineficaces u obsoletos, para ello se tendría que crecer en calidad el gobierno institucional y se debe priorizar el objetivo de suprimir servicios ineficientes. Para comenzar se debería comenzar por un buen gobierno, que determine con sus políticas un camino hacia la equidad, construyendo un sistema de salud.
El gobierno, la gobernabilidad importa, porque es la forma, el modo, como el sistema político de la salud, es capaz, mediante la calidad, la infraestructura del conocimiento, formar equipos técnicos profesionales de alto rendimiento, dar respuesta a las necesidades de la comunidad.
En la actualidad el “buen gobierno sanitario” puede constituirse en uno de los determinantes estructurales de las desigualdades en salud, esa es mi preocupación. [xiv]
[1]Parlamentario.com. Preocupa la elevada mortalidad materna en Argentina. 2013.
[i]Pearce Smith N. Sir Muir Gray. . Disinvestment. A Reading produced by QIPP Right Care.2012.
[ii]Rhooshenas L Owen Smith A. Hollingworth W Badrinath P Beynon C. Donovan JL.“I won’t call it rationing…”: An ethnographic study of healthcare disinvestment in theory and practice. Social Science & Medicine. 2015.128.273-281.
[iii]Badrinath P et al. Using clinical practice variations as a method for commissioners and clinicians to identify and prioritize opportunities for disinvestment in health care (in progress). Southampton: NIHR; 2014.
[iv]García Armesto S. Campillo Artero C. Bernal Delgado E. Disinvestment in the age of cost – cutting sound and fury.Tools for the Spanish National Health System.Health Policy 2013.110.180-185.
[v] Díaz CA Seminario sobre desinversión. Universidad Isalud. Sistema de Salud Argentina. 2013
[vi] Campillo Artero C. Proyectos que fracasan en los servicios de salud: una aproximación etiológica. 2007. http://www.iiss.es/gcs/gestion32.pdf
[vii] Jha AK. Joynt KE. Orav J. Epstein. The Long term effect of premier pay for performance on patient outcomes. New Engl J Med. 366.17. 1606-1616.2012.
[viii] Fleetcroft R Parekh Bhurke S. Howe A. Cookson.The UK pay for performance programme in primary care: estimation of population mortality reduction. Br J Gen Pract. 345-355.2010.
[ix] Observatorio de Salud Sexual y reproductiva. La situación de la mortalidad materna en la Argentina. 2010.
[x] Ministerio de Salud de la Nación Objetivo 5. Reducir la mortalidad infantil. 2008. www.undp.org.ar
[xi] Garriga S. Impacto del Plan Nacer sobre la Mortalidad Infantil en Argentina. Tesis Maestría de Economía.2012
[xii] Maceira D. Análisis del Sector de la Seguridad Social en Argentina. 2012
[xiv]Cohen D. Desinversión racional en atención sanitaria. Revista de innovación sanitaria y atención integrada. 2012. 4: 11.
Gestión y Economía de la Salud 