Carlos Alberto Díaz. Escrito en 2015

Director de la Especialización en Economía y Gestión de los Servicios de Salud.

La transformación más profunda en la gestión clínica se logra, como dijo Vicente Ortún Rubio “cuando los clínicos se tornan más gestores, y los gestores más médicos”[i]. Se requiere que los jefes de servicios amplíen su visión, las competencias, y las capacidades, ¿hacia dónde?, esto es diverso por cierto, pero hemos trabajado con los jefes en el fortalecimiento de diversos campos, a saber: campo de los recursos humanos, en el liderazgo impulsado en valores[ii], el manejo de los recursos, en lo técnico médico, la evidencia científica independiente, la calidad técnica, estabilizar los procesos, humanización de la atención y la seguridad de los pacientes.  Los gestores tienen que ser más médicos, estar más en el terreno, escuchar a la gente, tener datos epidemiológicos, de la demanda contenida, de los comportamientos reales de las redes, de las carencias de insumos, conocer la nueva nosología, los tratamientos innovadores, la evidencia científica y poder discutir desde los puntos de encuentro de la calidad, pero no concebida como el privilegio de los que pueden pagar sino para todos.[iii][iv]

La macrogestión sanitaria, por más adecuada que resulte en su planificación sectorial, presupuestaria, normativa, de largo plazo, estratégica, y que se impulse, a través de las inversiones, las leyes justas, requiere de la meso y a microgestión, sino no llegará al paciente. La profesionalización de la gestión, necesita reconocimiento y carrera, perseverancia más allá de los procesos electorales, consensos, y reunir socios estratégicos, Universidades, sindicatos, autoridades locales y Nacionales. Los directores de los hospitales no pueden, ni deben ser comisarios políticos. El directivo debe ser menos funcionario y más gestor[v]. Reconocer la importancia de los otros actores sociales los ciudadanos y el equipo de salud, pero también los financiadores, los prestadores, los proveedores, etc. [vi]

Al decir de López Arbeloa “el nuevo perfil del Jefe de servicio debe sumar a su función asistencial la nueva faceta, la de gestor, que implica la transformación de los puestos de responsabilidad en jefaturas que asuman el binomio riesgo/beneficio”. [vii] Desarrollando un modelo de gestión tendiente a conseguir resultados mediante la fijación de objetivos alineados y consensuados entre los dirigentes y empleados de la empresa, estableciendo etapas y progresos a medida que cada persona vaya asumiendo responsabilidades en otro campo de acción más allá del asistencial, que eso es lo que necesitan las empresas modernas de salud. Es un proceso de crecimiento mediante la incorporación de competencias y a la cultura de liderazgos diferentes. Pero que saca a los jefes de su zona de confort actual, y les pone otras exigencias. Para ello, deben sentirse mejor, incorporarlos en una carrera profesional de gestores, trascendencia en lo técnico y lo político, reconocimiento social y de la empresa a la cual pertenece. Con todo ello debe tener además incentivos en lo formativo, y en lo económico. Esto último de una magnitud inferior. Ya que lo importante es la motivación.

Los jefes de servicio trasforman el flujo de órdenes en flujos de trabajo. Ese flujo de órdenes responde a la priorización de los objetivos estratégicos, los flujos de trabajo a las metas específicas que deben contribuir al cumplimiento de las metas estratégicas y estas los objetivos.

Si los flujos de órdenes desde la gerencia ejecutiva no pasan correctamente esa “aduana de la ciencia y el conocimiento técnico”, las gerencias medias, de los gerentes bilingües, para convertirse en flujos de trabajo, no llegarán a los pacientes como procesos efectivos, eficientes, con calidad estable. Todo lo que formulemos en las direcciones, se convertirá, como siempre, en un conocimiento ilustrado, que no le llega a los pacientes. Si logramos que nuestros gerentes intermedios sean socios estratégicos y respondan con mística la organización puede mejorar. Es necesario estabilizar, para ello, los liderazgos y orientarlos a las líneas estratégicas de la humanización de la atención, de la calidad, de la eficiencia, de la innovación y la implantación de la gestión por procesos. [viii]

Alinear las metas de los servicios con las estratégicas de la organización.

En primer lugar porque habitualmente la visión del hospital, la visión de la macro, del entrepreneur no es compartida por las gerencias medias, entonces los flujos de órdenes estratégicas, no se convertirán en flujos de trabajo operativos que busquen lograr los objetivos del sistema de salud, explicando en gran parte la “balcanización” de nuestro sistema de salud. Alineen la planificación operativa de todos los días en relación y como “contributiva” con la meta estratégica. Con esto quiero expresar que solo con estrategias top down no bastará para transformar el sistema de salud, sino que tenemos que desarrollar planes desde el núcleo operativo o de las gerencias medias, transformaciones para mejorar el proceso servuctivo de prestación asistencial hacia la continuidad y un modelo integrado de salud.

Se objetiva en nuestro país, con un Ministerio de salud, que tiene institucionalmente una débil función de rectoría, inducida por la descentralización que genera veinticuatro planes de salud provinciales, normas para obras sociales nacionales, para el PAMI, para las obras sociales provinciales, para los prepagos, para las obras sociales de las fuerzas de seguridad, para los institutos de las fuerzas armadas y las mutuales, una verdadera galimatías, de inequidad, desigualdad, de muertes prevenibles y años de vida potencialmente perdidos que avergüenzan a propios y ajenos, desde ningún lugar se pueden arrojar conceptos como reveladores, porque las carencias son profundas, y se ha afectado el “ADN del sistema”, su gente, que ha perdido la pertenencia, quiere prebendas, mejores condiciones de trabajo.

De esta forma no se puede establecer cuál es el modelo hegemónico de salud en Argentina, (No es un sistema competitivo de seguros de salud), tampoco que prestaciones socialmente queremos cubrir (ya que nuestra canasta básica es máxima, irracionalmente máxima), como se logrará la universalidad de la cobertura poblacional (Existen 14.500.000 personas que no tienen cobertura formal, o sea que no tienen obra social) y la sostenibilidad y la solvencia del sistema.

Los jefes de servicio deben entender que la prestación de salud, se trata de un intercambio de servicios, que son bienes meritorio, tutelados y de confianza.

Los jefes de servicio deben entender que la atención es a través de bienes de confianza.

Nosotros, los integrantes del equipo de salud, intercambiamos con los pacientes a través de una relación de agencia imperfecta: bienes de confianza, ya que en el momento que se lo entrega, pueden no generar mejoría del cuadro o cambios sustanciales o percibidos, que será objetiva luego de un tiempo. Bienes de confianza, que por decisión normativa y acuerdo social, son meritorios, o sea que están merituados como un derecho a proteger, porque constituyen el derecho a la salud de todos los habitantes, que además están tutelados como bien público por diferentes leyes, que se van agregando desordenadamente y que se prestan a interpretaciones dispares, de cobertura que no tienen asignación formal de recursos. [ix]

Estos bienes de confianza son suministrados en una relación de agencia imperfecta donde se delega poder por parte del paciente a su equipo de salud, y además existe una intermediación, con el financiador, que asegura accesibilidad y corre un riesgo económico, para cubrir la carga de enfermedad de la población, estos bienes de confianza están merituados y además están tutelados.

Que no se le puede dar todo a todos. Hay que ser eficientes, pensando en la costo minimización.

Sabemos que en cuestiones de necesidades de salud los recursos económicos siempre resultan insuficientes si se pretende dar todo a todos. Resulta oportuno referir a lo que dijo Alan Williams “Estamos en una situación afortunada aunque dolorosa de tener a nuestra disposición más actividades beneficiosas de las que podemos financiar. La decisión explícita de asignar recursos a un paciente es inevitablemente la decisión implícita de negárselos a otro”[x].

Por lo tanto los que integran el sistema deben cuidar los recursos, tanto en la asignación como en la omisión, especialmente no indicar aquellas prácticas, medicamentos y procedimientos que no tienen efectividad clínica demostrada, que no tienen apropiabilidad en el caso particular e individual, que es lo más complejo de administrar, porque la elección entre bienes intermedios de diagnóstico y tratamiento se realiza por las interpretaciones médica y la asignación de recursos que hace el equipo de salud con su población. El principio de costo efectividad para asignar recursos colectivos en salud, debe ser incorporado como un principio ético de justicia social en las decisiones médicas.[xi]

Los recursos son insuficientes, el gasto de ineficiencia es de 30 %.

Cuando los recursos son insuficientes el despilfarro es una inmoralidad, existe un costo de ineficiencia del 25-30%. Se puede ahorrar la mitad de eso de ese desperdicio. Eso se debe reinvertir, y reasignar. La equidad es uno de los grandes valores sociales y esto ayuda a construirlo. Al ser la salud producida a través de bienes normativos, la práctica debe ser normatizada, por compromisos de gestión, evaluaciones y respaldada por la evidencia científica. No podemos dejarla librada entre la gestión clínica liberal y la puja de la litigiosidad, la medicina defensiva, ya que los usuarios que demandan cosas que no necesitan, los legisladores que impulsan leyes sin financiamiento explícito, los jueces con la proclividad de los amparos y las leyes dirigidas a enfermedades, que generan expectativas pero que no ayudan a construir equidad.

En los países desarrollados el gasto sanitario ha aumentado más que el PBI, esto lo llevo a convertir en un bien de lujo.[xii] Supera en la actualidad al crecimiento económico de los países desarrollados y de otros, en vías de, como Argentina, Brasil y Chile, por lo tanto para adquirir los bienes necesarios la sociedad debe invertir más, pero ya trabajando en la parte plana de la curva, consecuentemente se convertirían en un problema de sustentabilidad, sostenibilidad y solvencia.[xiii] Tenemos problemas de solvencia: la brecha entre la mortalidad infantil que tendríamos que observar y la que tenemos, es de 3 por mil, con lo cual en esta última década significa que pudieron evitarse 40.000 muertes. Otro tanto ocurre en la mortalidad materna donde la brecha es de 2 por diez mil. Gastamos más de 9% del PBI en salud. Retrocedimos varias posiciones en el concierto de nuestro continente.

Este incremento en las asignaciones presupuestarias de los presupuestos públicos resultan insuficientes, frente al costo del Programa Médico Obligatorio y en el gasto de bolsillo (Casi el 30% del total del gasto) está inducido, entre otras cosas por: porque más personas viven más años, que la atención de algunas patologías como el cáncer cada vez es más costosa, todas las nuevas biotecnológicas, son más costosas que los tratamientos anteriores, la posibilidad de tratar enfermedades que no tenían tratamiento como las autoinmunes, se ha incrementado[xiv], la medicalización de la vida de las personas es notoria, (son todos “pre-enfermos” de algo y sino insuficientemente diagnosticados)[xv] [xvi], además el vivir más años permite que algunos clones de células cancerígenas tengan su expresión fenotípica (“tener cáncer solo es cuestión de paciencia y tiempo”) la fragmentación y la segmentación del sistema, la falta de políticas ambientales y de alimentación que mejoren la salud, el aumento de las adicciones, de la violencia urbana y de género, las hospitalizaciones innecesarias o potencialmente evitables[xvii], la falta de crecimiento en desarrollo y equidad, aumenta los costos de la atención de la salud.

Los jefes de servicio deben evitar las internaciones potencialmente evitables.

Bajar la incidencia de las internaciones potencialmente evitables los gerentes de servicio (ver cuadro ilustrativo), junto con la administración centralizada de camas, la emergentología o el pronto socorro, los programas de disease management, la educación de los pacientes y las familias pueden ayudar a disminuir las internaciones evitables y liberar camas para pacientes agudos. Además cada episodio de enfermedad deteriora el status de salud de la población.

Cuadro 1.

Internaciones potencialmente evitables
Hospitalizaciones Potencialmente evitables por Angina no Primaria sin procedimiento.	Las mismas son un indicador indirecto de capacidad de resolución de la atención primaria y directo del volumen de actividad hospitalaria potencialmente prevenible mediante cuidados oportunos y efectivos en el primer nivel asistencial es un indicador de calidad y coordinación de atención a los pacientes frágiles o con enfermedades crónicas.
Por descompensación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.	La correcta aplicación de intervenciones en el cuidado de los pacientes en el inicio de las reagudizaciones, en la prevención de contagios.
Evitables por Asma Bronquial en el adulto	Intervenciones de diagnóstico y tratamiento temprano, seguimiento y control adecuado, cooperación entre niveles asistenciales.
Evitables por descompensación de la diabetes	Mejorando el control, la administración de insulina, los cuidados, la educación para la salud.
Hospitalizaciones evitables por insuficiencia cardíaca crónica congestiva.	Son intervenciones de disease management correctamente graduadas en función de la descompensación de su clase funcional
Hospitalizaciones potencialmente evitables por Deshidratación.	Existen dos grupos fundamentales vulnerables en los adultos y los niños. Los adultos son los ancianos y la prescripción de diuréticos o la falta de protección ante el aumento del calor ambiental. Luego están los pacientes terminales en cuidado domiciliario que también se deshidratan más en este caso por falta de ingesta de agua.

El gerente de un servicio, debe saber los recursos son insuficientes en todos los sistemas de salud, que el aumento del gasto en salud es inflacionario con respecto al crecimiento de la riqueza del país, que también su remuneración y sus honorarios, compiten en desventaja con ese aumento de los costos del complejo industrial médico, que el muchas veces favorece con la prescripción, que por ello ha sido en las últimas dos décadas una variable de ajuste, que ante la falta de respuestas sociales y corporativas, recurrió muchas veces en una acción individualista. Que cuando está prescribiendo algo que no se necesita está atentando con sus ingresos, el de sus colegas y de su servicio.

Los servicios de salud se producen por Matrices de procesos. Diferentes procesos en paralelo y que como redes  internas “clusters” producen la atención de los pacientes: Seis Procesos desarrollados en una matriz de Nehauser que involucra el proceso asistencial de gestión clínica, los procesos de cuidado de los pacientes de enfermería y de administración de tratamiento, los procesos de registro del intercambio de esos bienes que son las historias clínicas, y la facturación y el coste de los mismos, finalmente procesos de abastecimiento y logística y procesos de gestión y organización, entre los que están los tecnocráticos de las guías clínica y de la normas o las conductas determinadas por el comité.

• Procesos Clínicos: diagnóstico y tratamiento.
  • Procesos de registro: Historia Clínica.
  • Procesos Administrativos: Costos y facturación.
  • Procesos de logística y Dispensación: para que los insumos lleguen a los pacientes.
  • Procesos de cuidado: Enfermería.
  • Procesos de gestión y organización. Dirección Gobernanza.

• La concepción de la firma o empresa, adquiere importancia como propiedad de los activos del conocimiento y de la producción, en ese orden, debe ser explicado desde las internalidades, contratos, la transformación de los flujos de órdenes en flujos de trabajo y el cuerpo gerencial o gobierno.  No como en la actualidad los hospitales pertenecen al gobierno provincial y no actúan coordinada-complementariamente con la salud Municipal.
• Dentro de estas firmas, existen las más o menos jerárquicas, más o menos descentralizadas, las de salud, específicamente y en general, deberían ser las empresas menos jerárquicas porque en su núcleo operativo radica parte del conocimiento, cómo es una producción de bienes meritorios, de confianza, en matrices o redes internas, adhocráticas.

Se denominan también adhocráticas, porque el termino proveniente de ad hoc. Pueden ser de acuerdo a la estabilidad de sus estructuras y recursos de asistencia de la salud más o menos burocráticas, esto depende de la conformación regulatoria de sus estructuras internas para establecerse como burocracias profesionales o bien como organizaciones adhocráticas. Más horizontales, son aquellas que la distancia entre la cumbre estratégica y el núcleo operativo son cortas. Los gerentes medios pueden mejorar o balcanizar las organizaciones. Los gerentes medios transforman los flujos de órdenes en flujos de trabajo, con la información del staff de apoyo, la normativa de la tecnocracia de los comités y con la logística, bajo las normativas de la tecnocracia. Deben ejecutar las órdenes basadas en las necesidades estratégicas de la dirección de producción asistencial.[xviii]

Entonces podemos decir que las organizaciones son sistemas de acciones coordinadas entre individuos y grupos o colectivos cuyas preferencias, información, intereses y saberes difieren. Convirtiendo estos conflictos en cooperación, en movilización de los recursos y la coordinación de los esfuerzos que facilitan la supervivencia simultánea de una organización, sus miembros, su individualidad y sus conocimientos.

Existen algunos factores en los que he reflexionado como causantes de un menor rendimiento de la capacidad de gestión, en los establecimientos públicos y privados, y se deben buscar cuando uno tiene responsabilidad de transformar la realidad. Las fallas primordiales en la gestión, como la falta de incentivos, que se protege la oferta y sus ventajas, la percepción del riesgo en forma desfavorable, y siempre estar esperando el presupuesto.

1. Falta de incentivos a la eficiencia.
2. Recursos orientados a la oferta.
3. Percepción del riesgo como inexistente.
4. Restricción presupuestaria extrema.

La falta de incentivos a la eficiencia: la eficiencia designa un rasgo de la actividad orientada a la minimización del empleo de medios con el objetivo de conseguir un fin concreto. El principal problema es que los integrantes del núcleo operativo no conocen ese fin concreto, esa meta especifica. Tampocolas unidades asistenciales disponen de incentivos para la adopción de decisiones eficientes, en la medida que además los ahorros conseguidos supondrían un menor presupuesto en el período siguiente, en la mayoría de los casos, constituyendo un demérito, por lo cual siempre se trabaja al filo del agotamiento de las partidas presupuestarias y la restricción, o las mismas están tan agrupadas que no se puede observar objetivamente cuando se hacen mejor las cosas o peor, en cuanto a la eficiencia social.

Partiendo desde que no hay cápitas asignadas a programas de atención en red de hospitales, sino la gente se atiende donde la reciben, en un peregrinar desordenado e ineficiente, que esquiva copagos, esperas, suspensiones, falta de elementos de diagnósticos, y turnos complementarios.

Si se produce más el presupuesto se agota antes, debido a que los mismos son históricos, no están vinculados al desempeño, todavía se paga por estar, ni si quiera por hacer, menos conseguir, entonces el que administra, por gestionar la producción y la utilización, dirigió mal, entonces es penalizado con transferencias fijas, llevando a una deriva de una organización para que rechace pacientes, por falta de insumos, tornándose expulsiva. Tanto los proveedores de servicios, el equipo de salud, como los compradores de servicio, ya sean individuales o de obra social o prepagos, deberían perseguir un fin específico que responda a principios establecidos como necesarios para la relevancia práctica de un aumento de producción en las empresas que se manejan con presupuestos, valiéndose de los cuasi-mercados o mercados internos, para obtener mayores recursos, poder reinvertir, y actualizarse tecnológicamente.

Las empresas de salud por lo tanto tiene un basamento importante en cinco aspectos: la relación de agencia, los costos de transacción, diversos esquemas contractuales y en los derechos de propiedad sobre los activos, pero fundamentalmente en el conocimiento.

Pero principalmente en la honestidad para compartir y entregar ese activo, en la seguridad para utilizarlo, la eficiencia, en la racionalidad que ese conocimiento pone en la elección de bienes para satisfacer las necesidades de los pacientes, allí está el core, en cómo funcionan esos incentivos para la relación de agencia, el prestigio, la pertenencia, la función de utilidad, la función del ocio, el costo de oportunidad, el beneficio y la utilidad.

La teoría de la firma basada en el conocimiento, en nuestro caso, se sostiene en la formación de los equipos prestadores de servicios, su complementación, el compromiso con los pacientes, la personalización de la atención, en el liderazgo impulsado en los valores institucionales, de cómo cada uno de los integrantes aportan el conocimiento,  ese conocimiento no solo es teoría, información, orden, duda, investigación, entrenamiento y experiencia, en función del conjunto, del equipo, de la complementación, de la cooperación, de la sinergia, y de la satisfacción por el logro conjunto.

Para mejorar nuestro sistema de prestación, los incentivos tienen que estar colocados en la efectividad, la seguridad y la calidad.

Gerentes de servicio:

• Los Jefes de Servicios representan los mandos medios, deben ser los responsables de la planificación de las actividades, de lo operativo, de los flujos de trabajo, de la mejora de los procesos, la facilitación de las tareas específicas, para que el hospital genere los productos o servicios que requiere la comunidad.
• El modelo, también busca organizar toda la actividad asistencial alrededor de los procesos, basados en las mejores evidencias científicas y, en consecuencia, del conocimiento de los profesionales; descentralizar progresivamente las decisiones sobre los recursos utilizados en la práctica clínica y dotar a las unidades asistenciales de la capacidad y los instrumentos necesarios para planificar y gestionar sus actividades en beneficio del paciente.

Cuadro Diferenciación entre un Gerente de área Clínica y un Jefe de Servicio Tradicional:

Gerente de área clínica	Jefe de servicio tradicional.
Su capacidad principal debe estar orientada a la gestión, el gerenciamiento, el Gerencialismo, hacia la calidad y la excelencia, disminuir la variabilidad de las prestaciones médicas.	El jefe como el profesional con mayor capacidad técnica, profesional y científica.
Liderazgo ético basado e impulsado por los valores institucionales, y una atención centrada en el usuario, como persona y sujeto de interés.	Liderazgo profesional. Ascendiente técnico entre sus pares. Referencia.
Contribuir y colaborar en aspectos administrativos como la decisión de las compras, las inversiones, la mejora de los procesos, describir los mismos y estabilizarlos. Trabajar en reducir las licencias por enfermedad. Mejorar el clima organizacional.	Cumplir aspectos administrativos burocráticos de superior jerárquico de una burocracia profesional.
Asumir compromisos de gestión para estabilizar una cuenta de resultados, asumir compromisos de gastos y de la gestión económica del servicio. Contribuir al desarrollo de los indicadores del servicio de información gerencial. Reducir el consumo de los variables. Verificar que no se dispare el uso de sus principales medicamentos. Elaborar procesos para disminuir los costos de prestación. Control de los egresos.	Despreocupación por los aspectos económicos, preponderancia por el prestigio, por desarrollar tratamientos que jerarquicen el servicio y su reconocimiento en la comunidad médica y científica. Lo le gusta ser controlada por indicadores.
Orientar los procesos para mejorar la eficiencia, reducir la brecha entre efectividad y eficiencia. Observar cómo se realizan los procesos en otras latitudes. Orientar y desarrollar los procesos pensados en la persona. Basar la asistencia sanitaria en la evidencia científica.	Realizar los procesos asistenciales de acuerdo a los criterios del servicio o sea de la oferta.
El objeto de interés es restablecer la salud de los usuarios Buscar la satisfacción de los usuarios	El objeto de interés es la patología los síndromes raros, en pensar que cuando escucha galopar, es una manada de cebras y no de caballos,

Lo que implica este programa es que el gerente cuente primero con: el conjunto mínimo básico de datos, información e indicadores, con indicadores de producción, utilización, y de calidad, con la información de la cuenta de resultados de su servicio (relación entre lo que tiene presupuestado o factura-cobra y lo que gasta), que acuerde con la gerencia de producción asistencial sus compromisos de gestión, y mediante ellos establezca la alineación de los objetivos específicos de su servicio, con los objetivos institucionales, que las metas estratégicas de esa forma tengan contribución de las metas específicas de los servicios, como estas tributan al cumplimiento y al logro del objetivo estratégico general, de esta forma podemos establecer como los servicios aportan su cuota parte al logro de la meta institucional, esto concluye en una planificación acordada con la dirección que es el plan operativo anual, donde en función del conocimiento de su servicio el jefe del área determina cual es la mejor producción que puede hacer y desarrolla su tablero operativo o su cuadro de mando en relación con el cuadro de mando estratégico de la institución, siendo algunos de los indicadores y de los resultados obtenidos tomados en cuenta por el cuadro de mando estratégico general de la institución, lo importante en suma esa consistencia, congruencia y concordancia de esfuerzos de iniciativas de los servicios con los institucionales, donde se producen entonces sinergias únicas en el logro de los resultados, para avanzar más allá de las fronteras de cada uno de los servicios, pero no solamente para expandirse con nuevos productos, sino para ver la continuidad de atención, el servicio de post venta, el cuidado del paciente, que el mismo no se pierda del radar y entre bajo programa. Así disminuir los reingresos no programados e innecesarios y las internaciones evitables en la institución.

• El conjunto mínimo básico de datos,
• Información e indicadores, con indicadores de producción, utilización, y de calidad,
• Cuenta de resultados de su servicio (relación entre lo que tiene presupuestado o factura-cobra y lo que gasta)

La cumplimentación de Conjunto Mínimo Básico de Datos constituye la base del sistema de medida y gestión del producto hospitalario del Sistema Nacional de Salud en los países desarrollados. La integración de esta información mediante la codificación, para desarrollar posteriormente una clasificación por GRD. Objetivo que nos tenemos que proponer en un futuro inmediato, que no se puede postergar más.

El gerente debe desarrollar para esto varios campos de acción y cada uno debe tener algunos componentes, que variarán en función de la misión de la institución, inicialmente si tiene concretamente o no fines de lucro, que si está basada en el derecho privado o público, por se tiene diferentes libertades y responsabilidades, ni mejores ni peores, distintas.

Los campos de acción de un gerente de área clínica implican el asistencial, el liderazgo el administrativo, la gestión económica de su servicio y la cuenta de resultados, y finalmente el aspecto de satisfacción de usuario.

En este caso la acepción del término liderazgo de un gerente de área clínica lo definiría: “El comportamiento y las actuaciones del equipo directivo y de los demás líderes de la organización que estimulan, apoyan y fomentan una cultura de gestión de calidad total”.

Esto se debe traducir según lo expresa Jesús Caramés Bouzán en su tesis doctoral[xix], en un compromiso claro y visible de la gerencia del área clínica con la calidad, la seguridad y los objetivos institucionales, sobre las líneas estratégicas de humanización de la atención, la efectividad, el desarrollo de guías clínicas, de eficiencia en los procesos y mejora continua. El gerente debe tener conciencia que este es un trabajo cotidiano, que mucho de los objetivos propuestos son asintóticos, que es necesario trabajar en todos los niveles de la organización.

Implementar un programa que mejore la calidad en todos los ámbitos, en la evolución de los resultados, disminución de las infecciones por cuidados o procedimientos médicos.

El Gerencialismo, que se expresó en el cuadro de las características evolutivas de un jefe para convertirse en un gerente de área clínica, produce un aumento de la eficiencia global en los procesos, impulso a las iniciativas y propuestas del personal involucrando en las áreas de gestión, es decir una actitud proactiva, pero fundamental y principalmente involucra a los profesionales asistenciales en la gestión, en sus virtudes para mejorar la equidad, de esta manera cada uno asumirá un compromiso con los resultados.

Siguiendo con el liderazgo es conveniente ampliar hacia una forma impulsada por el “Institute for Health Care Improvement” IHI que es el denominado liderazgo de alto impacto, que resume lo que he venido proponiendo hace varios años como liderazgo ético, impulsado con valores institucionales,

Existen solidas evidencias que un enfoque y un compromiso en el liderazgo conducen a las mejoras de la calidad asistencial y reduce el riesgo para los pacientes.

Los Gerentes medios de las organizaciones de salud son responsables de áreas clínicas de: hospitales, clínicas y sanatorios, que tienen a cargo los servicios asistenciales deben enfocar los esfuerzos fundamentalmente en un liderazgo con resultados con un triple objetivo, que será comprometer al paciente y a su familia para que no sean sujeto pasivo, sino participativo, orientar todas las acciones hacia el flujo del valor, concentrar la atención en mejorar la experiencia y los resultados y reducir los costos, para mantener la sustentabilidad del sistema.

Para que esto se pueda llevar a cabo, se requiere un cambio en: los modelos mentales o sea en los paradigmas de complejidad, comportamiento de un liderazgo ejemplar de alto impacto, y un marco en el cual este liderazgo sea impulsado y forme parte de la gobernanza de la institución.

Nuevos modelos mentales de liderazgo de salud

Los nuevos modelos mentales en los jefes de Servicio exige una nueva forma de pensar y ver el contexto, el mundo, el sistema de salud, la economía, el aumento de los costos y la justicia social, esto es crítico, porque como líderes que piensan proveen una dirección para enfocar los esfuerzos al logro de una atención orientada en generar valores, de una atención integral y que genere calidad de vida. Son todo el tiempo “asignadores” de recursos y conductores de un equipo multidisciplinario de profesionales. Estos nuevos modelos mentales exigen primero que los pacientes y las familias sean considerados como °stakeholders°, para los cuidados que requieren. Busquen el compromiso y la adherencia de los pacientes, la competencia para la mejora del autocuidado. Indagar que es lo que le preocupa, ir más allá de la interacción clínica: que pasa por la pregunta ¿qué es lo que le pasa? Es diferente. La responsabilidad de evolucionar en indicadores de desempeño, de calidad, de resultados, de eficiencia, de motivar al factor humano, de incorporar la evolución del conocimiento científico en la práctica cotidiana.

Saber que en su modelo mental se deben incorporar los costos para mantener la calidad de prestación médica y de sus ingresos, su profesión, poder ejercerla con insumo. Sus decisiones competirán en valor con la reducción continua de los costos. Tiene que reorganizar los servicios, para alinearlos con las formas de pago. Estos principalmente deben estar preocupados e interesados por la mejora continua, la calidad, la seguridad y la eficiencia. Mejorar la eficiencia principalmente por el orden y por el uso adecuado del tiempo, de la duración de las internaciones y la reducción de las esperas innecesarias.

El liderazgo de alto impacto requiere adoptar cuatro nuevo modelos mentales.

1: Los pacientes, los usuarios, y sus familias deben participar en el cuidado, son socios estratégicos en el cuidado. Elegirán en parte la modalidad del cuidado. La aprobarán y esto será parte de su cuidado

2: El liderazgo impulsado en valores compite en valor contra las presiones del sistema por disminuir el costo y esto hay que asumirlo. Los recursos son escasos.

3. Reorganizar los servicios para alinearlos con los nuevos modelos de pago, de pago por desempeño, con modelos de incentivos óptimos, de aumento de la calidad, de disminución de las complicaciones, y mejora en los resultados. Modelos de pago con transferencia de riesgo. No solo pagar por estar sino por conseguir.

4. Todos son promotores de salud. Las personas que toman contacto en la relación de agencia con los equipos de salud, deben con las pautas de alarma enseñar el cuidado integral. Esto hace en la complejidad a la visión Hologramática.

Con estos nuevos modelos mentales los jefes de servicio modifican la forma de ver su éxito, considerando nuevos enfoques, movilizando a todas las personas para que visualicen donde está la generación del valor, en un entorno sanitario, social, económico y empresarial totalmente cambiante.

Un jefe de servicio debe desarrollar su gestión en el ciclo recursivo de la gestión, que es un ciclo no lineal, con loops cortos, que modulan la proyección de su gestión e implica planificar, organizar, ejecutar, comunicar, controlar, evaluar y volver a planificar.

Este liderazgo, esta evolución persigue un Triple objetivo – resultados: mejor salud, mejor asistencia, y menos costos.[xx]

1. Colocar la persona, el paciente en el centro: las acciones y el valor deben Estar constantemente centrada en la persona como forma de atención, de nominalización, de referenciación, de seguimiento continuo y obrando en todo momento orientado en la persona. Humanización de la atención. Personalización. El modelo de atención centrado en la persona. Darle participación a la comunidad.

• Un compromiso fuerte con los pacientes, con su profesión y con la organización. Presencia regular y estable, estar ejercer presencia, permitir el desarrollo de las personas. Dar informes. Participar en los pases. Docencia. Interesarse por los pacientes, por resolverle los problemas no solo médicos sino administrativos, de continuidad de atención. Escuchar, ver y hacer “observancia”, no solo de lo epistémico, sino también desde lo ontológico, hay que ser jefe pero estar como jefe, especialmente en esos momentos difíciles. Esto al paciente, a su familia y a los financiadores les da más confianza. Más respeto en lo que se le está explicando e indicando. Estar centrado en las personas por medio de los actos y las acciones, los informes, la comunicación, el tratamiento del dolor, de las descompensaciones, del modelo de continuidad de atención. Permitir que los pacientes dejen constancia de su percepción.

• Incesante mejoramiento atención: permanecer enfocado en la visión y estrategia por la mejora en la calidad de atención. Esto es revisar los procesos y ver cuáles son las oportunidades de mejora, siempre hay algo que mejorar, especialmente en el comportamiento de los médicos, en su comunicación, en la humanización de la atención, en sentirse cerca de sus semejantes. Compartir con el núcleo operativo las inquietudes por el trabajo asistencial, las necesidades, encontrar respuestas, darles respaldo, escuchar cuando hacen sugerencias sobre mejoras en los procesos.

•  Transparencia: Exigen transparencia sobre defectos progreso, objetivos y resultados.  Que no existan dobles mensajes. Especialmente en el manejo de las relaciones con los productores de medicamentos y tecnología. Porque esto puede interferir en la toma de decisiones. Puede generarse una demanda inducida. Por el proveedor, por los tipos de contratos y por las formas de pago, por la medicina defensiva.[xxi] Si hay demanda inducida por la oferta esto sería un fallo de mercado (fruto de la información asimétrica). Investigar en forma constante para encontrar fallos y actuar deliberadamente para rediseñar los procesos asistenciales, los de apoyo para suministro de información. Deben contar con un sistema de información capaz de facilitar los datos necesarios para conocer la utilización de servicios, la actividad realizada, los costos y los resultados. El empleo deliberado de la transparencia permite el desarrollo del sentido de responsabilidad, así como promueve el aprendizaje, promueve humildad, y ésta a su vez genera confianza.

Conocimientos de un Gerente de Servicio:

1. Conocer los diagnósticos más frecuentes y habituales que tiene en su servicio, los resultados obtenidos. Como estos se modifican en el tiempo. Observar su composición con otros servicios de la red. Ver en función de eso los principales desarrollos de su área clínica en los próximos años.
2. Desarrollar un grupo de indicadores de productividad, de calidad, de respuesta del cliente interno y de resultados, tanto impulsores o drivers como de resultado. Indicadores que conformen su sistema de gestión, de control de gestión y que su cuadro operativo sirva para el control estratégico institucional.
3. Favorecer el acceso al conocimiento independiente y de calidad, a la capacitación formal permanente, a desarrollar un equilibrio adecuado de tarea asistencial, de actividades mutuo control médico e investigación clínica. Desarrollar el acceso a la Evidencia científica, estar informado. Disminuir brecha entre el avance y la práctica. Costo efectividad. Costo minimización.
4. Disminuir la variabilidad en la prestación médica, desarrollando, consensuando, la información, las guías clínicas, por déficit de información, por organización, por incentivos, por preferencias profesionales.
5. Carga de enfermedad, saber de qué se enferma la gente en el área programática, cuales son las necesidades que debe abastecer su servicio.
6. Conocer la composición del sistema de salud, y especialmente dentro del subsector donde desarrollo de su subsector. Conocer su Mercado, conocer el mercado de la salud.
7. Mercado interno, cuales son los elementos de competencia. Con los otros servicios
8. Marketing, generar imagen corporativa porque se venden bienes de confianza.
9. Benchmarking, emular a los mejores, la rueda ya está inventada. Identificar quienes en otros hospitales están haciendo mejor las cosas. Tratar de ver como logran ese desempeño.
10. Legislación, la nueva ley de prepagas, la trazabilidad. Decretos de cobertura de la superintendencia de servicios de salud. Conocer el marco productivo. Las nuevas leyes que cubren enfermedades.
11. Comunicación, la información es el cemento que mantiene unida a la organización. Los médicos de su servicio deben aprender a informar. Se dan bienes de confianza, no solo a los pacientes, sino también a los “formadores de opinión”. A los que son más visibles que los otros integrantes de la población, grupo social o comunidad. Cuidado que esto no es un privilegio, sino alguien que siente derechos a recibir más, hay que cuidar al grupo de trabajo del equipo de salud, porque la no conformidad impacta, de alguno de estos personajes, con todo lo que se hace bien quejándose de una mala atención, siendo alguien que tiene “voz” puede desmotivar a un equipo de trabajo.
12. Generar espacios de motivación e incentivos relacionados con la producción. Que las personas que integran los servicios conozcan el fin teleológico. [xxii] [xxiii]
13. Gestión del conocimiento, evidencia científica, agarrad los artículos que no te muerden. Desarrollar capacitación formal de los principales integrantes de sus áreas clínicas, incorporar los nuevos conocimientos transversales en la salud, inmunología, genética, genómica, nueva complejidad del tratamiento del cáncer y algunas enfermedades huérfanas.
14. Conocer sobre costos de producción de su servicio, y los resultados esperados.

Desarrollar programas de niveles de actividad, de rendimiento, de utilización, generar entre el equipo una cultura por la efectividad, la excelencia y la eficiencia, contener el consumo de las variables. Fomentar la calidad en los procesos. Intentar manejar un presupuesto descentralizado.

Conclusión:

Este recorrido termina, y se enfrenta con la realidad: la práctica médica experimenta una transformación profunda, por el conocimiento de la nueva biología y fisiología, los determinantes, la complejidad del concepto de enfermedad, desde la complejidad, de pensar en una causa, diferentes noxas mecanismos de injuria, con expresiones fenotípicas que adquieren un carácter independiente, que tiene diferentes formas de exteriorización clínica, y que justifican más que antes en la prevención primaria y secundaria, terciaria y cuaternaria, en el diagnóstico adecuado e integral.

Esto exige nuevos modelos mentales de liderazgo en salud, Incorporar a los gerentes medios, los jefes de servicios, como socios estratégicos de la gestión hospitalaria como una tarea emocionante y llena de éxitos si se logra concretar.

Estos profesionales deben ser los motores del cambio, y la reforma debe pasar por generar el gobierno clínico en las empresas de salud y gestión clínica en todas sus formas, desde una gestión de calidad o de procesos, orientar a los pacientes para que consuman en lugares adecuados y que al disponer de recursos diagnósticos y terapéuticos, estos se sutilicen basados en la costo efectividad, evidencia y utilidad, para mejorar las características del sistema, aumentando las respuestas sistémicas. Los gerentes medios pueden balcanizar la organización o hacerla efectiva y abierta al aprendizaje, pero también la gerencia debe desarrollar la infraestructura del conocimiento en función de la evidencia, favorecer la actividad de los equipos, disminuir los riesgos y consolidar un esquema de atención sanitaria en un modelo continuo.

Se debe implementar un modelo de incentivos que alinee los objetivos individuales de los jefes de servicio, con los objetivos específicos de su servicio, responsabilidad en el compromiso de gestión y los objetivos institucionales.

La liturgia gerencial [xxiv]se enfrenta con las circunstancias, donde lo planificado dista de lo actuado, y los actores institucionales hacen reconocer la dificultad para mover el status quo. Es así que se instala la concepción que el core de toda transformación radicará en gestionar la relación de agencia, ese contrato imperfecto, complejo de toda complejidad, el uñitas multiplex, lo hologramático de la realidad, importando las cosas simples, como el compromiso, y las competencias, y los hechos complejos, de disminuir las brechas entre eficacia y efectividad, entre efectividad y eficiencia, entre eficiencia y calidad. Una racionalidad diferenciada para cada una de las líneas de producto que elabore el servicio, con el tótem de la evidencia, las arrugas de la experiencia, de la recursividad, del producto productor de salud y la sabiduría de lo multidisciplinario y el consenso. Más competencia, no solo más capacidad. Más competencia, más integración, e integralidad. La elección profesional debe ser resultado de una racionalidad técnica, económica, sustentada en la ética, en la equidad, y en la vocación, en la vocación por la cooperación y no la competencia, por la competencia misma. En definitiva este texto intenta racionalizar a través de la integración mejor entre los servicios, tanto en costos como en orientación de la actividad, no ya por ser, ni por hacer, sino por conseguir.

La integración evita duplicidades, da un modelo continuo de atención, y es la estructura de gestión para generar una cadena de valor, en la difícil organización matricial. La integración en esta concepción es longitudinalidad. Con transparencia para administrar la relación de agencia y evitar comportamientos oportunistas que tanto afectan a las reformas relevantes.

Analizando el futuro sin ser predictor, se debe decir que el sistema sanitario debería formular reformas organizativas que se adapten a los entornos cambiantes, sin reglas de juego claras, alianzas estratégicas en un delicado trade off entre quien tiene poder de compra agrupado, estado o financiador como tercer pagador, seguridad social o privado, con quienes son proveedores.

Estableciendo la imperiosa necesidad de instituir un esquema de prioridades que se sustenten en la creación de un seguro de enfermedades de baja incidencia y alto costo, una agencia estatal de tecnología costo efectiva, o de calidad, donde se acrediten proveedores, equipos de salud, y se generen formas contractuales de mayor de dedicación horaria, y no se generen inconvenientes con incentivos cruzados, se regule el marco de la buena praxis médica y la gestión de la utilización. Se adecue los financiamientos de la seguridad social a la carga epidemiológica y sanitaria. Donde las unidades operativas que provean al sistema de salud gestionen mediante una cobertura asistencial integra y que propenda a la mejora de la calidad, contempladas siempre de una manera conjunta. Para ello es necesario financiar estructura de servicio, no solo complejidad. Coordinando la actividad en el mismo nivel e inter-niveles.[xxv]

Hay que consolidar el equipo de trabajo dotándolo del capital social adecuado, como filosofía de gestión y política de empresa, pensando el servicio como una organización vivible auto contenedora de la motivación profesional, de pensar y actuar con pautas y actitudes de colaboración, solidaridad, confianza, transparencia, equidad y valores éticos, que signifiquen integridad en el comportamiento. Es inteligencia social. Generando pertenencia, adhesión y orgullo por pertenecer a una organización reconocida socialmente. El capital social es lo que genera normas y acción en beneficio mutuo[1],[xxvi] en compartir información, en poner al paciente en el centro, en humanizar la atención, en capacitarse para dar un mejor servicio, en gastar lo menos posible, en no discriminar a los pacientes. 

El capital social consiste en recursos insertos en la estructura de las relaciones sociales. Su presencia es la verdadera ventaja competitiva de las organizaciones, porque hay confiabilidad, transparencia, cooperación, interdisciplina, conduce el intercambio y la interdependencia, sumando interactuaciones que sin ellas no se podría lograr el objetivo.

Es tiempo de articular lo sanitario con lo social, lo profesional con lo sanitario, el financiamiento con el costo, la innovación con el capital social de las empresas de salud, los caminos son largos, hay que ponerse a caminar, el futuro es la responsabilidad que tenemos los dirigentes.

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[1] Millan R Gordon S. 2004.  Capital Social: una lectura desde tres perspectivas clásicas. http://www.ejournal.unam.mx.Putman R. Capital social son los aspectos de las organizaciones sociales tales como las redes, las normas y la confianza, que permiten la acción y la cooperación, para el beneficio mutuo, de desarrollo y democracia.

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[i] Ortún Rubio V. Clínica y gestión. Med Clin (Barc) 1995;104:298-300

[ii] García S, Dolan SL. La dirección por valores. Madrid: McGraw Hill, 1997

[iii] Ortún Rubio V, editor. Gestión clínica y sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Masson, 2003

[iv] Colomer Mascaró J. Conocimientos, habilidades y aptitudes para la gestión sanitaria. Med Clin (Barc) 2001;116:459-60

[v] Otero A. “el médico debe ser menos funcionario y más gestor”. 2013. http://noticias.lainformacion.com/politica/funcionarios-publicos/el-medico-debe-ser-menos-funcionario-y-mas-gestor_RpfDaG8J2dNkhQHr8NAS54/

[vi] Casajuana Brunet J. Límites entre el clínico y el gestor: ¿cómo saltar la barrera? SEMERGEN 2003;29:240-3.

[vii] López Arbeloa P. De la práctica clínica a la gestión clínica. Sistemas de información para la gestión clínica. 1996.

Haz clic para acceder a 4e142589292e94_sistemas.pdf

[viii] Alonso Cuesta P. Gestión de Calidad o Calidad en la Gestión. 2005. http://bvs.per.paho.org/texcom/cd048423/alonso.pdf

[ix] López Casasnovas G el valor de la salud. http://www.upf.edu/pdi/cres/lopez_casasnovas/_pdf/Guillemdef.pdf

[x] William A. Economics, QALYs and Medical Ethics. A Health Economist´s Perspective. Discussion paper 121. 1998.

[xi] González López Valcárcel Beatriz. Conferencia en la Universidad ISALUD. Profesor Honoris causa. “La innovación tecnológica y el impacto económico. 10 de Abril de 2015.

[xii] Cutler DM Rosen AB Vijan S. The Value of Medical spending in the United States 1960-2000. N Engl J Med 2006.355:920-927

[xiii] Adecra. Evolución del gasto “Indice Adecra”

[xiv] Association Value Based Cancer Care. http://www.avbcconline.org/resources/newsletters/255-establishing-a-value-based-paradigm-a-pharmacoeconomic-analysis-of-treatment-options

[xv] Díaz CA. Programa de Atención centrada en la Persona. Editorial ISALUD. Buenos Aires. 2015.

[xvi] Díaz CA. Las nuevas formas de medicalización la vida. (I) salud 2015

[xvii] AVPM. Hospitalizaciones potencialmente evitables. 2015. http://www.atlasvpm.org/hospitalizaciones-potencialmente-evitables

[xviii] Pacheco Guevara, Rafael; García Quiñones, Elena; Sánchez Álvarez-Castellanos, Mª Mar: “El hospital del futuro y el perfil de sus gestores”, Sedisa s.XXI, 2010, Nº 17

[xix] Caramés Bouzan J. Las Áreas de Gestión Clínica: un nuevo modelo de Gestión Hospitalaria. Tesis Doctoral. 2006

[xx] Reinertsen JL, Bisognano M, Pugh MD. Siete Palancas para el Liderazgo Organizacional de la Mejora de Atención en Salud. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2013. (www.ihi.org)

[xxi] Belon Saameño JA. Demanda inducida por el profesional: aplicaciones de la teoría económica a la práctica clínica. Atención Primaria. 38.5.2006

[xxii] Simó Miñana J, Chinchilla Albiol N. Motivación y médicos de familia (I). Aten Primaria 2001; 28:484-90

[xxiii] Simó Miñana J, Chinchilla Albiol N. Motivación y médicos de familia (II). Aten Primaria 2001; 28:668-73.

[xxiv] López Casasnovas G. 2004. La gestión sanitaria: orientaciones a futuro para el cambio organizativo, del control y la financiación. Cuadernos Económicos de ICE Nº 67

[xxv] López Casasnovas G 2003: Los nuevos instrumentos de gestión pública. Servicio de Estudios de la Caixa.

[xxvi] Millán R. Gordon S. Capital Social 2004.