Abreu Sarin T.
Comentario Carlos Alberto Díaz.
Como Ustedes saben, hace veinte años comencé a transitar el camino de las ciencias de la complejidad, y pude aplicarlo a las organizaciones de salud, incluido primigéniamente en el análisis de la empresa sanitaria moderna, mi primer libro del año 2001, y en el claustro de la universidad ISALUD, desde el análisis de los hospitales y las organizaciones de salud, desde la complejidad. Al leer este artículo que me atrajo, porque introduce el análisis de esta pandemia desde la visión de la complejidad.
Articulo:
La pandemia COVID-19 plantea a la humanidad de nuevo enfrentar un antiguo desafío, mientras que esta vez en un escenario de interconexión sin precedentes entre las personas, las empresas y los ecosistemas. Esta característica distintiva del siglo XXI se enmarca en este documento en términos de complejidad, que ha desempeñado un papel en el ascenso, el desarrollo y el extremo esperanzador de la crisis.
Se lleva a cabo un análisis exploratorio de la influencia multifacética de la complejidad en estas tres grandes etapas de la pandemia, arrojando luz sobre los patrones emergentes que ayudan a dar sentido a la crisis.
El análisis de la crisis en desarrollo y las medidas de mitigación correspondientes se basa en cinco directrices para hacer frente a la complejidad desarrolladas en un estudio anterior, a saber: diversidad de perspectivas en la toma de decisiones, proporcionar holgura, dar visibilidad a los procesos y resultados, comprender y supervisar la brecha entre el trabajo según lo imaginado y el trabajo según lo hecho, y la comprensión y el seguimiento de las consecuencias no deseadas.
Las fuentes de datos para ese análisis abarcan literatura reciente sobre la pandemia, el pensamiento de complejidad aplicado a los factores humanos y la ciencia de la seguridad, así como información general sobre la pandemia disponible públicamente a partir de fuentes respetadas. Para cada una de las tres etapas principales de la pandemia, y para cada directriz, se establece una propuesta para las pruebas teóricas en futuros estudios.
La pandemia COVID-19 ha afectado prácticamente a todos los aspectos de las sociedades humanas, desde el punto de vista personal y profesional, individual y colectivamente. Por lo tanto, ha proporcionado un enorme margen para las intervenciones y la evaluación de las implicaciones en diversas áreas de la ciencia.
En ciencias de la seguridad, Haghani y otros (2020) llevaron a cabo un análisis y revisión científica, identificando diez grandes dimensiones de seguridad que hasta ahora han atraído la atención de la comunidad científica: medicina, tratamiento y seguridad de las vacunas; seguridad de la sangre; seguridad en el embarazo; cirugía y seguridad anestésica; seguridad en el trabajo de los trabajadores sanitarios; transporte de pacientes y seguridad de las visitas; bioseguridad de las instalaciones médicas; seguridad alimentaria; seguridad social; y la salud mental/psicológica y la seguridad doméstica.
Este documento sigue un camino inexplorado, tomando una perspectiva de seguridad orientada a los sistemas para la creación de sentidos y la identificación de patrones de orden superior con relevancia transdisciplinaria. En particular, se utiliza la lente del pensamiento de complejidad que se ocupa de comprender las interacciones dinámicas entre la amplia diversidad de elementos que forman sistemas vivos, ya sean empresas, el cerebro, los sistemas ecológicos, entre otros(Cilliers, 1998).
Estas interacciones dan lugar a fenómenos emergentes (por ejemplo, pandemias, seguridad y accidentes), que tienen nuevas propiedades que sólo existen a nivel del sistema – esto corresponde a la noción de que el todo es mayor que la suma de las partes (Heylighen et al., 2007).
En ciencias de la seguridad, se ha adoptado como perspectiva para modelar el funcionamiento de los sistemas socio-técnicos y proporcionar una base teórica para nuevas teorías y sus métodos correspondientes (Dekker, 2011).
La ingeniería de resiliencia es la más destacada de estas aplicaciones orientadas a la seguridad del pensamiento de la complejidad, siendo un área prolífica especialmente en sectores altamente complejos como la salud, la aviación y las infraestructuras críticas en general (Patriarca et al., 2018). Perrow (1984) desarrolló la Teoría Normal de Accidentes (NAT) como una teorización seminal de la TC aplicada a la ciencia de la seguridad. NAT fue una interpretación académica de los recientes accidentes industriales catastróficos que había desconcertado a los investigadores debido a las intrincadas e inesperadas interacciones entre un gran número de elementos técnicos y sociales. Un punto clave de NAT es que la complejidad de los sistemas socio-técnicos ha superado las capacidades humanas de modelado y control, y por lo tanto un cierto tipo de accidente conocido como accidente del sistema es normal en el sentido de ser inevitable (Perrow, 1984). Alrededor de 40 años después de la aparición de NAT, es difícil no estar de acuerdo en que su premisa principal ha demostrado ser dolorosamente cierta y que la brecha entre la complejidad y las capacidades humanas para hacer frente a ella se ha hecho más amplia.
Este estudio enmarca la pandemia COVID-19 como un accidente normal, y por lo tanto P.C. ofrece una lente útil para modelar el aumento, el desdoblamiento y el extremo esperanzador de la pandemia. El argumento central es que la complejidad ha desempeñado un papel ambiguo en estas tres fases principales de la pandemia. La información relacionada con la pandemia se deriva de publicaciones científicas recientes, así como de fuentes disponibles al público en los principales medios de comunicación internacionales. Si bien se están llevando a cabo investigaciones científicas, la asunción de este documento es que se conocen las características centrales de la pandemia (por ejemplo, que comenzó en China, hay varios proyectos de vacunas). El análisis exploratorio aquí presentado destaca aspectos de complejidad que probablemente han sido pasados por alto en otros sistemas socio-técnicos importantes que se han abordado comúnmente en la ciencia de la seguridad.
2. Premisas clave del pensamiento de complejidad y de hacer frente a la complejidad
El pensamiento de sistemas es una perspectiva para la comprensión de sistemas de cualquier tipo modelando interconexiones y vínculos causales distantes en el espacio y el tiempo de las acciones de las personas (Skyttner, 2006). Esta perspectiva valora pensar «arriba» y «fuera», en lugar de «abajo» y «in» (Dekker, 2011), reconociendo la naturaleza flexible de los límites de los sistemas (Cilliers, 2005). Como tal, el pensamiento de sistemas se opone al reduccionismo, que se refiere a las propiedades de las partes que forman un sistema (Dekker, 2011).
El pensamiento de complejidad es la aplicación de sistemas de pensamiento a sistemas complejos (Braithwaite et al., 2018). Dekker (2011) hace una distinción entre el pensamiento de los sistemas tradicionales y la TC, haciendo hincapié en que este último se ocupa de sistemas dinámicamente interactivos que están abiertos a su entorno, y que no pueden ser completamente descritos y controlados. El pensamiento de los sistemas tradicionales se ajusta mejor a la naturaleza de los sistemas complicados, que son los que en última instancia son conocidos, ofreciendo una descripción completa y exhaustiva(Dekker et al., 2013). Por ejemplo, un artefacto tecnológico, como un avión o una computadora, es un sistema complicado cuando se ve de forma aislada. Cuando estos artefactos se ponen en el mundo real interactuando con otros artefactos tecnológicos y sociales, son una parte inseparable de un sistema complejo más grande (Dekker et al., 2013).
Aunque no existe una lista universalmente convenida de atributos de sistemas complejos, los principales son bastante consensuados, abarcadores(Saurin y González, 2013, Perrow, 1984):un gran número de elementos que interactúan dinámicamente, interacciones no lineales, amplia diversidad de elementos, emergencia, incertidumbre, variabilidad inesperada, dependencia del camino, auto-organización y resiliencia. Como resultado de estos atributos, los diseñadores y gerentes pueden en el mejor de los casos influir en el sistema hacia un estado deseado (Hollnagel, 2014). En la ciencia de la seguridad, los profesionales y estudiosos suelen estar interesados en sistemas socio-técnicos complejos, que se definen por un conjunto adaptativo e inseparable entre humanos y elementos técnicos, sujeto a la influencia del entorno externo (Hollnagel y Woods, 2005). En el contexto de la pandemia, el sistema más amplio de interés podría enmarcarse como un sistema natural-socio-técnico, ya que también implica un agente biológico clave.
Las prácticas de gestión que son eficaces en los sistemas lineales podrían no ser así frente a la complejidad. Por lo tanto, si el sistema es complejo, debe gestionarse como tal. Una revisión biblióstica llevada a cabo por Saurin et al. (2013) identificó directrices para hacer frente a la complejidad en los sistemas socio-técnicos. Estos autores revisaron 14 estudios y/o estudios seminales de autores clásicos de ingeniería de resiliencia (por ejemplo, Hollnagel, 2012), ingeniería de sistemas cognitivos (por ejemplo, Hollnagel y Woods, 2005),informes sobre el uso de información de complejidad para mejorar la atención sanitaria (por ejemplo, Stroebel et al., 2005),y debates sobre el uso de la complejidad para mejorar el diseño organizacional (por ejemplo, Snowden y Boone, 2007). Varios trabajos posteriores han demostrado la utilidad de las directrices para la identificación de debilidades y fortalezas en los sistemas socio-técnicos. Las aplicaciones en entornos sanitarios implican quirófanos y unidades quirúrgicas (Mahmoud et al., 2020), unidades de cuidados intensivos (Bueno et al., 2019), preparación y administración de medicamentos (Saurin et al., 2018), y los departamentos de emergencia (Righi y Saurin 2015). En la industria de la construcción, las directrices se han utilizado para revisar las prácticas de gestión de la salud y la seguridad (Saurin et al., 2019) y los métodos de planificación y control de la producción (Saurin y Rooke, 2020). Las directrices también han desempeñado un papel en la educación superior, como marco para un curso de posgrado internacional sobre TC aplicado a la gestión de la seguridad(Saurin et al., 2020). Se han presentado directrices similares con otros niveles de granularidad, como los 20 habilitantes de complejidad propuestos por Braithwaite (2018); sin embargo, estos serían demasiado grandes para el presente estudio. Las directrices adoptadas se presentan a continuación:(i)
Aprovechando diversas perspectivas a la hora de tomar decisiones: esto tiene como objetivo aprovechar la diversidad de elementos que forman un sistema complejo (por ejemplo, personas con habilidades complementarias, antecedentes personales y perspectivas para la resolución de problemas). Se espera que el uso de esta directriz reduzca la incertidumbre en la toma de decisiones y contribuya a la innovación(Página, 2010);(ii)
Proporcionar holgura1 recursos: la flojera de los recursos reduce las interdependencias y ralentiza o elimina la propagación de la variabilidad (Safayeni y Purdy, 1991). Los recursos flojos pueden adoptar la forma de personas, materiales, dinero, espacio, equipo, entre otros. Estos recursos se pueden implementar a través de estrategias holgadas, como componentes redundantes (Clarke, 2005), trabajo en curso (Saurin y Werle, 2017), y recursos de repuesto que están disponibles en momentos de necesidad (Nohria y Gulati, 1996). En los sistemas de acoplamiento flexible, existe la posibilidad de que se puedan encontrar recursos oportunos y flojos en el momento, a pesar de que no se planificaron con anticipación (Perrow, 1984). Estos recursos se implementan de forma oportunista, ya que desempeñan un papel como flojo aunque ese no fuera su propósito original. Por el contrario, los recursos flojos incorporados están diseñados por adelantado, con el objetivo de controlar una o más clases predefinidas de fuentes de variabilidad (Saurin y Werle, 2017).(iii)
Dar visibilidad a los procesos y resultados: esto contribuye a la reducción de la complejidad percibida, ya que facilita la identificación y comprensión de interacciones que de otro modo estarían ocultas. La visibilidad debe permitir la supervisión del rendimiento en tiempo real y el libre intercambio de información útil(Galsworth, 2017);(iv)
Monitoreo y comprensión de la brecha entre el trabajo según lo imaginado (WAI) y el trabajo como hecho (WAD): wai corresponde a lo prescrito en los procedimientos operativos estandarizados, las reglas y las políticas. Sin embargo, la naturaleza dinámica e incierta de los sistemas complejos implica que WAI no puede abarcar todas las situaciones, y por lo tanto siempre habrá una brecha en relación con waD, que corresponde a lo que realmente ocurre en la práctica (Hollnagel, 2012). Esta directriz tiene por objeto hacer hincapié en la necesidad de un seguimiento y comprensión continuos de la brecha, sin juzgar a wai o WAD como intrínsecamente superiores sobre el otro;(v)
Supervisar las consecuencias no deseadas de las mejoras y cambios: las mejoras y los cambios interactúan entre sí y con el medio ambiente, planteando así oportunidades de consecuencias no deseadas (Perrow, 1984). Estas consecuencias pueden ser beneficios, problemas, fracasos o costos asociados con la intervención (Ogrinc et al., 2015). Los cambios y mejoras pueden ser no intencionales o intencionalmente autoiniciados por la organización, así como originados de fuentes externas.
Aunque todas las cinco directrices están interrelacionadas, (iv) y (v) podrían interpretarse como meta-directrices que tienen un nivel de abstracción más alto (Bueno et al., 2019). Esto significa que estas directrices deben tenerse en cuenta al implementar las demás. Por ejemplo, la provisión de holgura podría beneficiarse de una comprensión profunda de las DARD, que podría arrojar luz sobre la naturaleza de las fuentes de variabilidad que deben abordarse con recursos lentos. Además, los recursos flojos pueden añadir más elementos a un sistema, creando así oportunidades para interacciones adicionales y posibles consecuencias no deseadas (Perrow, 1984).
El uso conjunto de las cinco directrices está conectado lógicamente y se espera que apoye el rendimiento resiliente (Bueno et al., 2019), que es la capacidad de un sistema para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de los cambios y perturbaciones, para que pueda mantener el rendimiento requerido en condiciones esperadas e inesperadas (Hollnagel et al., 2013). De hecho, la resiliencia a nivel individual, de equipo y organizacional se ha puesto a prueba durante la pandemia, ya que los actores se han visto obligados a desarrollar capacidad de adaptación sobre la marcha, bajo una fuerte presión de tiempo (Woods etal., 2020). Por último, vale la pena señalar que hacer frente a la complejidad también implica reducir la porción de complejidad innecesaria, que surge de fuentes básicas de residuos y sistemas mal diseñados (Ferreira y Saurin, 2019).
3. El aumento de la pandemia: interacciones no lineales
La pandemia comenzó en China a finales de 2019, y según la información disponible en los medios de comunicación se puede remontar a un brote en un mercado de vida silvestre en la ciudad de Wuhan. De hecho, se cree que el nuevo coronavirus saltó de la vida silvestre a los seres humanos, lo que pone de relieve una interacción que ha estado subyacente a una serie de otras enfermedades zoonóticas en los seres humanos. Esta indeseable interacción humano-vida silvestre se ha asociado con la creciente conversión de hábitats naturales en ecosistemas agrícolas o urbanos(Gibb et al., 2020). Podría interpretarse como resultado de la eliminación de tampones naturales que mantienen a los seres humanos y la vida silvestre separados entre sí. De hecho, la proximidad física es un catalizador de interacciones que no se supone que ocurran (Perrow, 1984). De los animales a los seres humanos, pronto quedó claro que el virus era transmisible entre los seres humanos, lo que planteaba un margen mucho más amplio para las interacciones. De todos modos, el brote inicial podría haber permanecido confinado a una zona geográfica bastante restringida.
Aprovechando diversas perspectivas a la hora de tomar decisiones: esto tiene como objetivo aprovechar la diversidad de elementos que forman un sistema complejo (por ejemplo, personas con habilidades complementarias, antecedentes personales y perspectivas para la resolución de problemas). Se espera que el uso de esta directriz reduzca la incertidumbre en la toma de decisiones y contribuya a la innovación(Página, 2010);(ii)
Proporcionar holgura1 recursos: la flojera de los recursos reduce las interdependencias y ralentiza o elimina la propagación de la variabilidad (Safayeni y Purdy, 1991). Los recursos flojos pueden adoptar la forma de personas, materiales, dinero, espacio, equipo, entre otros. Estos recursos se pueden implementar a través de estrategias holgadas, como componentes redundantes (Clarke, 2005), trabajo en curso (Saurin y Werle, 2017), y recursos de repuesto que están disponibles en momentos de necesidad (Nohria y Gulati, 1996). En los sistemas de acoplamiento flexible, existe la posibilidad de que se puedan encontrar recursos oportunos y flojos en el momento, a pesar de que no se planificaron con anticipación (Perrow, 1984). Estos recursos se implementan de forma oportunista, ya que desempeñan un papel como flojo aunque ese no fuera su propósito original. Por el contrario, los recursos flojos incorporados están diseñados por adelantado, con el objetivo de controlar una o más clases predefinidas de fuentes de variabilidad (Saurin y Werle, 2017).(iii)
Dar visibilidad a los procesos y resultados: esto contribuye a la reducción de la complejidad percibida, ya que facilita la identificación y comprensión de interacciones que de otro modo estarían ocultas. La visibilidad debe permitir la supervisión del rendimiento en tiempo real y el libre intercambio de información útil(Galsworth, 2017);(iv)
Monitoreo y comprensión de la brecha entre el trabajo según lo imaginado (WAI) y el trabajo como hecho (WAD): wai corresponde a lo prescrito en los procedimientos operativos estandarizados, las reglas y las políticas. Sin embargo, la naturaleza dinámica e incierta de los sistemas complejos implica que WAI no puede abarcar todas las situaciones, y por lo tanto siempre habrá una brecha en relación con waD, que corresponde a lo que realmente ocurre en la práctica (Hollnagel, 2012). Esta directriz tiene por objeto hacer hincapié en la necesidad de un seguimiento y comprensión continuos de la brecha, sin juzgar a wai o WAD como intrínsecamente superiores sobre el otro;(v)
Supervisar las consecuencias no deseadas de las mejoras y cambios: las mejoras y los cambios interactúan entre sí y con el medio ambiente, planteando así oportunidades de consecuencias no deseadas (Perrow, 1984). Estas consecuencias pueden ser beneficios, problemas, fracasos o costos asociados con la intervención (Ogrinc et al., 2015). Los cambios y mejoras pueden ser no intencionales o intencionalmente autoiniciados por la organización, así como originados de fuentes externas.
Aunque todas las cinco directrices están interrelacionadas, (iv) y (v) podrían interpretarse como meta-directrices que tienen un nivel de abstracción más alto (Bueno et al., 2019). Esto significa que estas directrices deben tenerse en cuenta al implementar las demás. Por ejemplo, la provisión de holgura podría beneficiarse de una comprensión profunda de las DARD, que podría arrojar luz sobre la naturaleza de las fuentes de variabilidad que deben abordarse con recursos lentos. Además, los recursos flojos pueden añadir más elementos a un sistema, creando así oportunidades para interacciones adicionales y posibles consecuencias no deseadas (Perrow, 1984).
El uso conjunto de las cinco directrices está conectado lógicamente y se espera que apoye el rendimiento resiliente (Bueno et al., 2019), que es la capacidad de un sistema para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de los cambios y perturbaciones, para que pueda mantener el rendimiento requerido en condiciones esperadas e inesperadas (Hollnagel et al., 2013). De hecho, la resiliencia a nivel individual, de equipo y organizacional se ha puesto a prueba durante la pandemia, ya que los actores se han visto obligados a desarrollar capacidad de adaptación sobre la marcha, bajo una fuerte presión de tiempo (Woods et al., 2020). Por último, vale la pena señalar que hacer frente a la complejidad también implica reducir la porción de complejidad innecesaria, que surge de fuentes básicas de residuos y sistemas mal diseñados (Ferreira y Saurin, 2019).
A este respecto, los factores de complejidad del siglo XXI, como las economías estrechamente acopladas, las grandes cadenas de suministro repartidas por todos los continentes y los viajes aéreos masivos, amplificaron explosivamente el alcance y la velocidad de las interacciones. Cabe destacar el hecho de que Wuhan es una ciudad de 11 millones de personas, conectada con vuelos diarios a otras ciudades importantes de todo el mundo. Por lo tanto, el nuevo coronavirus se propagó a velocidad de chorro a otros continentes y desde allí por otros medios de transporte a pequeñas ciudades y regiones remotas– por ejemplo, las pequeñas ciudades a lo largo del río Amazonas se vieron gravemente afectadas en las primeras etapas de la pandemia, y hasta ahora las tasas más altas de personas infectadas per cápita en Brasil permanecen en esos lugares.2 Esta rápida propagación se produjo en pocos meses, lo que demuestra que la separación física es una protección esquiva para este tipo de evento disruptivo. Otra característica terrible que fue clave en el auge de la pandemia, y sigue siendo un desafío importante, es la difusión del coronavirus por parte de personas asintomáticas (Furukawa et al., 2020). Esto significa que la propagación del virus es invisible, silenciosa y aún no se entiende completamente; estos son predictores de interacciones no lineales (Perrow, 1984).
En resumen, la complejidad fue fundamental en el aumento de la pandemia al:
i) permitir interacciones entre elementos que no deberían interactuar, al menos tan estrechamente, es decir, las personas y la vida silvestre;
(ii) dar lugar a un gran número de interacciones entre personas físicamente separadas por continentes y océanos; y
iii) hacer invisibles y silenciosas las interacciones entre personas sanas e infectadas, debido a portadores asintomáticos del virus.
Además, aunque el nuevo coronavirus ha planteado desafíos para la medicina, es un organismo vivo relativamente simple. Todas estas características hacen que el auge de la pandemia sea una manifestación extrema de la no linealidad en sistemas complejos, ya que un pequeño evento iniciador tuvo una consecuencia muy grande.
Estas características dejó claro que la velocidad de propagación de la variabilidad es un criterio de modelado que merece atención en los sistemas socio-técnicos. La propagación de la variabilidad se refiere al resultado no estándar de una actividad ascendente, que es utilizado por las actividades aguas abajo (Hollnagel, 2012).
En la pandemia, el ejemplo más destacado de variabilidad corresponde a las personas que se infectan mientras realizan sus actividades cotidianas, que es una variabilidad que puede propagarse a otras personas y actividades.
En los sistemas socio-técnicos de un futuro próximo, cabe esperar que la velocidad crezca como resultado de las nuevas tecnologías que implican un transporte masivo más rápido de personas y flujos de información más rápidos.
Al mismo tiempo, el cambio climático representa una amenaza para los ecosistemas que funcionan como amortiguadores naturales entre los seres humanos y la vida silvestre. La combinación de tecnologías que permiten el flujo de personas y la información de alta velocidad y la ausencia de búferes deja un campo abierto para las interacciones no lineales. El contexto antes mencionado establece una base para la primera propuesta de investigación, de la siguiente manera:
Proposición 1: la prevención y contención de interacciones no lineales no deseadas en sistemas natural-socio-técnicos requiere una combinación de3 amortiguan la velocidad de propagación de la variabilidad.
4. La crisis en desarrollo: hacer frente a la complejidad
La magnitud de la crisis en desarrollo ha tenido implicaciones en todos los niveles micro, meso y macro. Estos niveles han sido un marco común para describir el rendimiento resistente en sistemas complejos (Berg et al., 2018). En la pandemia, el micronivel abarca nuestra vida personal y nuestras familias, así como el trabajo de quienes están en la primera línea de la respuesta a la pandemia, especialmente los trabajadores de la salud y los que han mantenido a las empresas esenciales funcionando. El nivel meso incluye impactos en las cadenas de suministro y organizaciones, como hospitales, escuelas y empresas en general. El nivel macro involucra a las sociedades a nivel local, nacional e internacional. La fractalidad, que es una característica de los sistemas complejos, significa que las mismas propiedades se reproducen en varias escalas de representación del sistema (Dekker, 2011, Song et al., 2006). En este caso, estas propiedades implican (por ejemplo,) incertidumbre, solidaridad, escasez de suministros y la gestión diaria de la compensación de eficiencia-fondo. Esta compensación, conocida como ETTO de Hollnagel (2009),se encuentra en el centro de decisiones triviales como ir a un supermercado (micro), establecer criterios para las admisiones a unidades de cuidados intensivos, ICO (meso) y cerrar fronteras, implementar bloqueos y levantar restricciones (macro). El control de la pandemia requiere una acción continua y coordinada en los tres niveles.
La rápida propagación de la pandemia ha obligado al desarrollo de la capacidad de adaptación sobre la marcha. De hecho, los planes de preparación para la pandemia de algunos gobiernos anticipaban debilidades como la falta de ventiladores y la falta de equipo de protección personal. Este fue el caso del Reino Unido, en el que el Ejercicio Cygnus de 2016, una simulación de pandemia, había indicado pasos correctivos que nunca se actuaron de manera significativa (Bryce et al., 2020). Por lo tanto, aprender haciendo, prueba y error, y la creatividad han sido claramente tan necesarios como los planes predefinidos. Estudios anteriores describieron el papel de estas características en la aparición de habilidades de resiliencia para hacer frente a la adversidad en entornos de salud(Wachs et al., 2016). Además, la última pandemia comparable ocurrió hace más de 100 años (gripe española), lo que significa la ausencia de memoria viva de hacer frente a acontecimientos similares. Esto está relacionado con la dependencia del camino, que es otro atributo de complejidad relevante en la crisis actual. La dependencia del camino significa que los sistemas complejos tienen una historia y no sólo evolucionan a través del tiempo, sino que su pasado es corresponsable de su comportamiento actual. Como tal, los sistemas complejos prosperan sobre la base de una mezcla de controles de retroalimentación y avance(Cilliers, 1998). Sin embargo, al comienzo de la pandemia, la mayoría de los países occidentales no tuvieron la oportunidad de aprovechar las lecciones aprendidas de los recientes brotes importantes de enfermedades. En cambio, una de las posibles razones para un mejor desempeño de algunos países asiáticos (por ejemplo, Japón, Corea del Sur y China) podría ser el aprendizaje del brote del SRAS en 2002-2003 (Bryce et al., 2020).
Aunque se han implementado varias respuestas en todo el mundo, algunas de ellas han sido ampliamente acordadas según sea necesario y basadas en una justificación similar. (2020) agruparon las medidas de mitigación de riesgos COVID-19 de la siguiente manera: restricciones de movilidad, restricciones socioeconómicas, distanciamiento físico, medidas de higiene, comunicación y mecanismos internacionales de apoyo. A continuación, algunas de estas respuestas se discuten a la luz de las directrices para hacer frente a la complejidad, con el objetivo de identificar patrones subyacentes y oportunidades de investigación.(i)
Aproveche las diversas perspectivas a la hora de tomar decisiones
La aplicabilidad de esta directriz se realiza claramente teniendo en cuenta el amplio alcance de los impactos de la pandemia. Si bien es esencialmente un problema de salud pública, las perspectivas económicas, educativas y políticas también han sido consideradas por actores públicos y privados. Cada perspectiva está asociada con ciertos objetivos, que pueden ser contradictorios a corto plazo, por ejemplo, la perspectiva de salud exigía cierres que obstaculizaban las perspectivas económicas y educativas. Estos conflictos han dejado claros algunos factores contextuales que influyen en la aplicación de la directriz discutida en esta sección (Página, 2010). Por ejemplo, el papel desempeñado por los desequilibrios de poder ha sido visible en las presiones de diferentes grupos sociales, como las principales empresas que exigen el fin de las restricciones y los sindicatos de maestros que se ocupan de los riesgos para la salud de un regreso a las clases en persona. Además, algunos consejos asesores gubernamentales para hacer frente a la pandemia han sido criticados por no incluir a representantes de grupos pertinentes como las mujeres y las minorías étnicas, al mismo tiempo que permiten la participación de políticos influyentes (Scally et al., 2020). La presión temporal es otro factor contextual que limita la aplicabilidad de esta directriz ya que el proceso de negociación para encontrar puntos en común en las diversas perspectivas puede llevar mucho tiempo.
A escala internacional, los esfuerzos de investigación colaborativos para el desarrollo de tratamientos y vacunas también ilustran el uso de esta directriz. Se han probado una serie de vacunas tradicionales y nuevas, destacando el valor de las diversas perspectivas para resolver el mismo problema. Este ejemplo también ilustra el principio de complejidad de la equifinalidad, que transmite que hay múltiples maneras de lograr el mismo resultado en un sistema complejo (Kapsali, 2013).
Además, la directriz sobre la valoración de diversas perspectivas ha sido cuestionada en esta pandemia por individuos y gobiernos en la negación, como en Brasil (Lancet, 2020). Asociado con el creciente problema de las noticias falsas, así como los intereses políticos creados, no se trata de un problema menor y ha socavado la acción coordinada entre las partes interesadas. De hecho, problemas similares en el ámbito de la salud (por ejemplo, activistas contra la vacunación y movimientos antifúsfiicos en general) han precedido a la pandemia(Dube et al., 2015)y plantean la cuestión de cómo hacer frente a perspectivas que no merecen ser consideradas. Sobre la base del análisis de esta directriz, la segunda propuesta de investigación se indica de la siguiente manera:
Proposición 2: tanto las ventajas como las desventajas de las diversas perspectivas para hacer frente a la complejidad se amplifican durante una crisis importante que involucra a un gran número de partes interesadas con objetivos parcialmente comunes y en parte contradictorios.(ii)
Proporcionar recursos escasos
Los recursos escasos han sido un tema central en esta pandemia, más claramente en términos de capacidad adicional de UCI y suministros sanitarios. La necesidad ampliamente discutida de aplanar la curva epidémica reconoce que la capacidad de adaptación y los recursos flojos son finitos y que la provisión de recursos flojos debe ir de la mano con el control de la propagación de la variabilidad. El papel de los recursos flojos puede ilustrarse además con la gestión de algunas cadenas de suministro en la industria manufacturera, en la que las empresas que solían trabajar con inventarios ajustados y de producción justo a tiempo abandonaron temporalmente estas prácticas y añadieron mano de obra adicional y recursos materiales (Tortorella et al., 2020). Del mismo modo, el principio de producción magra de mantener una asociación a largo plazo con los mismos proveedores (Liker, 2004) ha sido cuestionado, ya que las empresas se han visto obligadas a buscar fuentes alternativas de materiales (es decir, una estrategia de holgura) a corto plazo (Tortorella et al., 2020).
La acumulación de recursos flojos a largo plazo parece devolver para hacer frente a la pandemia. Por ejemplo, se dice que Toyota Motor Company, el famoso fabricante de automóviles japonés, no se ve significativamente afectada por la pandemia, como resultado de ganancias constantes durante muchos años.4 Otro ejemplo proviene de Finlandia, donde el equipo médico y los suministros de alimentos que se habían almacenado durante décadas, inicialmente durante el período de la Guerra Fría, han demostrado ahora su utilidad.5 Suiza ofrece un ejemplo similar, ya que las grandes reservas de bienes esenciales han mantenido las empresas y los hospitales en funcionamiento mientras se mantiene bajo control el acaparamiento de los consumidores (Bryce et al., 2020). Además, el distanciamiento físico entre las personas también ha hecho que la noción de recurso flojo (es decir, espacio, en este caso) sea parte de la vida cotidiana.
A pesar de estos casos de holgura incorporada, hacer frente a la pandemia ha revelado un montón de ejemplos de holgura oportunista, tales como: la adaptación de las fábricas a la producción de desinfectante de manos y respiradores respiratorios; el uso de habitaciones de hotel para poner en cuarentena a los viajeros internacionales; la instalación de hospitales improvisados en instalaciones deportivas; y el uso de máscaras de buceo para proporcionar apoyo respiratorio en algunos hospitales italianos.6 Los recursos holgados oportunistas también surgen de los efectos mixtos de la pandemia en la ocupación de los centros de salud, ya que la demanda de algunos servicios ha bajado, por ejemplo, se han suspendido las cirugías electivas y luego se han liberado los quirófanos y los departamentos estériles; y muchos pacientes tienen miedo de visitar los departamentos de emergencia debido al miedo a la contaminación. Como resultado, el espacio y el personal podrían ser redistribuidos para satisfacer las demandas de los pacientes COVID-19. Además, esto ha proporcionado una ventana de oportunidad para los cambios en las instalaciones físicas y los procesos organizativos en las áreas temporalmente menos concurridas durante la pandemia.
En general, es probable que una de las principales lecciones de esta pandemia se refiera a esta directriz, ya que los costos humanos (y, casi con toda seguridad, los costos financieros) de no tener suficientes recursos flojos, no eran aceptables. Es probable que tanto las empresas como los gobiernos revisen sus supuestos de evaluación de riesgos, hasta el punto de redefinir lo que cuenta como flojo y lo que cuenta como un desperdicio. Esta toma de decisiones debe considerar con firmez las implicaciones de la resiliencia humana y social(Bergstrom, 2018),mientras que los requisitos reglamentarios y los incentivos también podrían desempeñar un papel en la definición de la cantidad de recursos flojos. En este punto, la tercera propuesta de investigación podría afirmarse, de la siguiente manera:
Proposición 3: las infraestructuras críticas deben tener una amplia gama de recursos flojos incorporados, así como la capacidad de adaptarse rápidamente para proporcionar recursos flojos oportunistas cuando sea necesario.(iii)
Dar visibilidad a los procesos y resultados
La relevancia de esta directriz podría darse cuenta de las características fundamentales de la pandemia, a saber, que el virus y su transmisión son invisibles, además del hecho inquietante de que las personas asintomáticas transmiten el virus. Por lo tanto, una serie de medidas de mitigación se han basado en hacer visibles los peligros para permitir el monitoreo en tiempo real, aumentar la concienciación y capacitar a las personas para ajustar su comportamiento frente a un entorno cambiante. Algunos ejemplos son los siguientes:-
Pruebas, que han sido escasos en muchos lugares;–
Seguimiento de contactos y aplicaciones que proporcionan alertas (retrasadas) cuando las personas han estado cerca de alguien infectado;-
Los indicadores y cuadros de mando relacionados con la pandemia han sido parte de las noticias y sitios web diarios mantenidos por organizaciones públicas y privadas. Un ejemplo de un municipio importante en Brasil se puede ver en https://infografico-covid.procempa.com.br/. El alcance, el nivel de detalle, la facilidad de uso y la precisión de estas diversas fuentes han sido variables. Además, este ejemplo plantea la cuestión de qué vale la pena hacer visible y quién lo determina. Este debate ha sido puesto en la fuerza en algunos países, donde los intereses creados, más que el desacuerdo científico, han desempeñado un papel en el escrutinio de las muertes (por ejemplo, si COVID-19 o comorbilidades fueron la causa principal), y la interpretación de los resultados de los indicadores (por ejemplo, si los aumentos en los casos se derivan de más pruebas o propagación real de la enfermedad);7–
Se han puesto en marcha varias modalidades de gestión visual para apoyar el distanciamiento social en la vida cotidiana, como las demarcaciones de suelo en espacios públicos (por ejemplo, supermercados, parques, aeropuertos) y lugares de trabajo, así como carteles de seguridad que aconsejan el uso de máscaras, lavado de manos y otras medidas preventivas. Como inconveniente, todas estas son barreras simbólicas o inmateriales(Hollnagel, 2008),que implican a los usuarios capaces de interpretar la información disponible y dispuestos a cumplir con el comportamiento esperado. La pandemia ha sugerido que el nivel de desarrollo nacional no es determinante del alto cumplimiento, ya que se han observado una serie de ejemplos negativos de concentraciones masivas desalentadas por las autoridades sanitarias tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.8 Sin embargo, Huynh (2020) ha encontrado algunas pruebas preliminares de que los factores culturales juegan un papel en el cumplimiento de las normas de distanciamiento social; países con mayor dificultad para evitar la incertidumbre predicen la menor proporción de personas reunidas en público durante la pandemia.
La visibilidad también ha sido un problema en la atención directa de los pacientes infectados en los hospitales, ya que todos se ven similares bajo el EPP. Por lo tanto, una práctica común ha sido el uso de insignias con foto, nombre y especialidad de los cuidadores.9 El uso de cámaras para permitir el monitoreo visual remoto de pacientes en camas de la UCI también se ha reportado como una medida para apoyar la visibilidad, en Israel.10
La propuesta que surge de esta directriz se presenta a continuación:
Proposición 4: el amplio acceso a información fiable, en tiempo real y fácilmente interpretable sobre indicadores proxy de peligros (por ejemplo, puntos críticos de virus) crece en importancia cuando son invisibles.(iv)
Supervisar y comprender la brecha entre el trabajo según lo imaginado y el trabajo como
La urgencia que ha traído la pandemia y el énfasis que ha planteado sobre los recursos existentes ha implicado dificultades adicionales para seguir procedimientos operativos, normas y políticas normalizados. En tiempos normales, los servicios de salud son conocidos por su complejidad que dificulta el seguimiento de las reglas (Braithwaite et al., 2018). Por lo tanto, en los procesos sanitarios directamente y fuertemente relacionados con la pandemia, la brecha entre wai y WAD se presume que se ha hecho más amplia. Por ejemplo, las INGENIO suelen celebrar rondas interdisciplinarias diarias, en las que un equipo de atención se reúne junto a la cama y discuten el estado de salud del paciente y el plan de atención (Ten Have et al, 2013). Es razonable esperar que estas rondas no se hayan realizado con la misma minuciosa y cuidadosamente como lo prevén los procedimientos, en el caso de las UCI desbordadas por los pacientes con COVID-19. Es probable que se haya producido una situación similar con las rutinas de auditoría para supervisar el cumplimiento de la WAI (por ejemplo, protocolos de lavado de manos), que pueden haberse relajado debido a la escasez de personal en las fases críticas de la pandemia. De hecho, como un reconocimiento de las dificultades para seguir la WAI, Nueva York aprobó legislación para proteger a los médicos de las demandas mientras lucha contra el coronavirus.11
Esto no significa que la normalización haya sido inútil para hacer frente a la pandemia, en la atención sanitaria y en otros sectores. A nivel de la cadena de suministro, algunas empresas han sido capaces de adaptar rápida y eficazmente los estándares existentes para la gestión de las relaciones con proveedores y clientes (Tortorella et al. 2020).
La pandemia también ha dado lugar a una serie de nuevos procedimientos y reglamentos, en las empresas (por ejemplo, turnos de trabajo escalonados), hospitales (por ejemplo, protocolos más estrictos para el lavado de manos y el uso de equipos de protección personal, EPI) y la sociedad en general (por ejemplo, el uso de máscaras). Aunque eran necesarios, estos cambios introdujeron nuevos problemas, como dificultades de comunicación debido a epidécima, tiempo dedicado a lavarse las manos, ponerse y doffing PPE. Una serie de nuevas oportunidades de solución alternativas también han resultado de eso, por ejemplo, el uso de cubiertas de plástico en las aberturas de las puertas de las habitaciones de los pacientes con el fin de permitir la protección sin obstaculizar la comunicación entre los que están dentro y los que están en los pasillos.12 Estas soluciones también pueden depender de la tolerancia al riesgo individual, por ejemplo, por temor a la contaminación, algunos trabajadores sanitarios pueden preferir subir escaleras para llegar a la UCI, en lugar de tomar un ascensor.
Paradójicamente, el acceso de los investigadores de factores humanos a los centros de salud y a los lugares de trabajo en general para investigar estos cambios se ha visto obstaculizado por la pandemia, lo que significa que es más probable que se realicen estudios en profundidad con carácter retrospectivo. Por el contrario, el uso masivo de EPI (por ejemplo, máscaras, desinfectante de manos, protectores faciales) por parte de la población ofrece una oportunidad para el avance de la cultura de la seguridad a nivel social, así como para la investigación de nuevas tecnologías de EPI y factores de comportamiento subyacentes al cumplimiento y la eficacia. Aunque el uso de EPI similar ya era común en muchos países asiáticos, la rápida difusión mundial de esa práctica ha ofrecido un experimento único no planificado sobre el uso de los EPI y la cultura de seguridad, que vale la pena investigar. Las relaciones de la pandemia con la directriz discutida en esta sección dan lugar a otra propuesta de investigación, como sigue:
Proposición 5: es probable que la brecha entre el trabajo según lo imaginado y el trabajo como hecho se a mayor durante la prolongada crisis de salud y seguridad, como resultado de la escasez de recursos, normas adicionales y más estrictas.(v)
Seguimiento de las consecuencias no deseadas de los cambios
Los cambios introducidos por la pandemia y sus medidas de mitigación asociadas han proporcionado varios ejemplos de consecuencias no deseadas, como las soluciones anteriormente mencionadas. Otros ejemplos, que se espera que ocurran, son los siguientes: a una mayor incidencia de enfermedades mentales como resultado de largas cuarentenas, aislamiento social y desempleo, entre otros factores; (b) una mayor vigilancia de los gobiernos y las empresas privadas, como resultado de las aplicaciones de rastreo de contactos integradas en los teléfonos móviles; y c) el aumento de las desigualdades económicas y educativas, ya que el virus ha demostrado no ser «democrático» en términos de afectar y matar a personas de diferentes clases sociales. Esta última consecuencia podría interpretarse a la luz de la diversidad de elementos que forman sistemas complejos, cualquiera que sea el nivel de resolución para definir lo que cuenta como un elemento (por ejemplo, personas, cadenas de suministro, países). Por ejemplo, algunas minorías étnicas y grupos sociales marginados se han visto afectados desproporcionadamente (Chowkwanyun y Reed, 2020), la demanda ha crecido en algunas cadenas de suministro mientras se desploma en otras. Esto sugiere que las consecuencias no deseadas son predecibles hasta cierto punto, en función de las propiedades de cada elemento del sistema.
Por el contrario, también se han reportado consecuencias positivas como una menor contaminación atmosférica y sonora en los centros urbanos, los avances tecnológicos en las ciencias de la salud, menos accidentes de trabajo como resultado de los cierres y el replanteamiento de los valores personales y sociales. Si bien se espera que las consecuencias negativas se desarrollen en los años venideros, merecendo así un monitoreo duradero, algunas consecuencias positivas, como el aire más limpio, desaparecerán a corto plazo. Por lo tanto, hay una ventana de oportunidad para investigar ciertos fenómenos, como el ruido ambiental y el paisaje sonoro en las ciudades bajo estrictos bloqueos (Asensio et al., 2020).
Desde una perspectiva global, es probable que el cambio más impactante resultante de la pandemia sea la estrategia de bloqueo, a diferentes grados de rigor, duración y aplicación. En cierta medida, se trata de una medida de reducción de la complejidad simple pero drástica, destinada a romper la cadena de interacciones entre las personas, a ganar tiempo para desarrollar un rendimiento resiliente sostenible y respuestas complejas, que pueden haber sido pre-planificadas o no. Se puede analizar desde el punto de vista de la «ley de la variedad requerida»(Ashby, 1991),que establece que un sistema sólo puede ser estable si el número de estados de sus mecanismos de control es igual o mayor que el número de estados posibles del sistema. Aunque el conjunto más amplio de medidas de mitigación podría enmarcarse como complejos, los bloqueos y cuarentenas estrictos sugieren que podrían ser necesarias respuestas simples como medida de emergencia para reducir temporal y artificialmente la complejidad. En este contexto, otra propuesta de investigación se afirma de la siguiente manera:
Proposición 6: medidas simples que reducen drásticamente y rápidamente la complejidad desencadenan una mezcla de consecuencias no deseadas significativas y deseadas.
5. ¿Cómo terminará? Diversas perspectivas, recursos flojos y respuestas complejas
En el momento de escribir este artículo, todavía no está claro cómo y cuándo se pondrá fin a la pandemia o al menos estará mejor controlada. Varios tratamientos han sido probados en ensayos clínicos y docenas de vacunas, utilizando tecnologías tradicionales y nuevas, en varios países, se encuentran bajo diferentes etapas de desarrollo. Un gran número de estudios en las ciencias de la salud ha explorado una serie de facetas del virus, su transmisión y tratamientos. Estos esfuerzos ilustran claramente el poder de dos de las directrices discutidas anteriormente, es decir, la diversidad de perspectivas y la provisión de holgura, que también habían sido detectadas por Bueno et al. (2019) como las más empleadas en intervenciones exitosas de mejora de procesos en las INGENIO.
También será necesario tener en cuenta estas dos y otras directrices para el despliegue eficaz a gran escala de vacunas y tratamientos. Las relaciones entre las directrices y el control final o sostenido de la pandemia pueden ejemplificarse de la siguiente manera:(a)
Diversidad de perspectivas: las instituciones públicas y privadas propietarias de los derechos de las soluciones tendrán que pensar más allá de sus fronteras nacionales e intereses económicos a corto plazo, teniendo en cuenta las perspectivas de los países más pobres y los grupos sociales vulnerables. Debido a la naturaleza de una pandemia, las soluciones aisladas para los países individuales no son sostenibles a largo plazo, y por lo tanto todas las perspectivas están entrelazadas;(b)
Suministro de recursos flojos: la necesidad de proporcionar vacunas y tratamientos a miles de millones de personas significa que ningún fabricante será capaz de satisfacer la demanda. Por lo tanto, es probable que los recursos flojos en términos de capacidad de producción, así como de vacunas y tratamientos alternativos sean obligatorios;(c)
Visibilidad: la aceptación pública de vacunas y tratamientos depende de la transparencia de los procesos de desarrollo. Las presiones políticas para acelerar la aprobación de las autoridades reguladoras pueden comprometer la transparencia y la seguridad;13(d)
Trabajo en su forma de hacer: la amplia variedad de contextos y la disponibilidad de recursos ha desempeñado un papel en la evolución de la pandemia en diferentes países y regiones, por lo que también se espera que influya en la forma en que terminará la pandemia. Por lo tanto, el conocimiento profundo del trabajo en cada contexto local influirá en el despliegue de cualquier contramedida sostenida a largo plazo;(e)
Consecuencias no deseadas: es probable que los impactos de esta pandemia se sientan durante años. Por lo tanto, las consecuencias no deseadas detectadas actualmente evolucionarán y darán lugar a nuevos resultados emergentes. De particular importancia es aprender de la pandemia para actuar sobre las características del sistema que la dieron origen – éstas aún no han sido claramente identificadas y entendidas desde un punto de vista de complejidad. Siempre que estas características permanezcan intactas, la teoría de accidentes normales sugiere que la frecuencia de las interrupciones similares a gran escala a nivel mundial, ya sea causadas o no por pandemias, desastres artificiales o naturales, ocurrirá cada vez con más frecuencia.
Sobre la base de este análisis, la última propuesta de investigación se indica a continuación:
Proposición 7: El uso conjunto de las cinco directrices para hacer frente a la complejidad es necesario para respuestas complejas que sostengan un desempeño resiliente a largo plazo.
6. Debate y conclusiones
Aunque la pandemia en sí no es un problema de ciencia de la seguridad tradicional, tiene elementos que son comúnmente una preocupación para los profesionales de la seguridad y los eruditos – por ejemplo, hay un peligro (es decir, el virus); el riesgo asociado a ese peligro depende de una serie de factores contextuales (por ejemplo, infraestructuras sanitarias, cultura de seguridad, características demográficas de las personas afectadas); las medidas de mitigación se basan en una combinación de intervenciones orientadas al comportamiento y al sistema; la aplicación de estas intervenciones implica la creciente y cambiante reglamentación; y es necesario tener conocimientos expertos (por ejemplo, epidemiólogos, expertos en enfermedades infecciosas) en el diseño y evaluación de intervenciones.
Además, la pandemia es claramente un problema de sistemas complejos, ya que implica un gran número de elementos diversos y que interactúan dinámicamente. El uso de enfoques de gestión de la seguridad orientados a los sistemas ha ido en aumento y, por lo tanto, puede ayudar a dar sentido a la pandemia y a aprender lecciones de ella. En cuanto a la primera, este documento demostró que los conceptos y directrices de pensamiento de complejidad arrojan luz sobre las características fundamentales del sistema que han desempeñado un papel en el ascenso, el desarrollo y el extremo esperanzador de la crisis. Esa lente permite la articulación de varios eventos aparentemente desconectados y medidas de mitigación. Un análisis similar podría admitir la anticipación y la respuesta a eventos futuros que, si bien son diferentes en la superficie, comparten los mismos patrones subyacentes. En cuanto a las lecciones aprendidas, algunas implicaciones para la ciencia de la seguridad se han encapsulado en las siete propuestas de investigación para las pruebas teóricas en estudios futuros. Enmarcar la pandemia como un accidente normal fue un punto de partida analítico útil, ya que dejó claro desde el principio que la complejidad era un detonante clave de la crisis; por lo tanto, también se espera que desempeñe un papel para detener la pandemia.
De hecho, a pesar de los impactos catastróficos de la pandemia, dejará un legado para la ciencia y las oportunidades de aprendizaje para los gobiernos, las empresas privadas y los individuos. En ciencias de la seguridad, los accidentes graves pasados proporcionaron ese tipo de contribución. Por ejemplo, el desastre de Chernóbil desencadenó un interés en la conceptualización y el desarrollo de la cultura de la seguridad (Reason, 1997). El desastre cercano en Three Mile Island señaló el papel desempeñado por los factores organizativos (Swuste et al., 2016).
El legado científico de la seguridad más importante y duradero de la pandemia COVID-19 puede estar relacionado con una mejor comprensión de la complejidad de los sistemas socio-técnicos a gran escala, así como de cómo evolucionan las crisis de larga duración y podrían mitigarse en ese tipo de sistema. Ese tipo de sistema podría ser cada vez más relevante para los profesionales de la seguridad y los estudiosos debido al cambio climático y sus efectos.
Este artículo tiene un carácter exploratorio y pretende ser una pieza para el montaje del rompecabezas principal que implica la comprensión de la pandemia desde un punto de vista de pensamiento de complejidad.
Otros estudios en esta línea de investigación se beneficiarán de establecer límites más estrictos en el sistema a analizar, como la prestación de atención segura en los centros de salud o la gestión de la salud y la seguridad en el trabajo en sectores industriales específicos. Por último, la investigación de los resultados resilientes para hacer frente a la pandemia merece una investigación específica, por ejemplo, cómo se compensa por la falta de recursos y se evitó pérdidas aún mayores. El debate presentado en este estudio, sobre cómo las directrices de complejidad desempeñaron un papel en las medidas de mitigación, podría contribuir a la identificación de dónde los investigadores pueden buscar evidencia de rendimiento resiliente (por ejemplo, en recursos flojos y en medidas que apoyaron la transparencia de los procesos)
Gestión y Economía de la Salud 