Will the COVID-19 pandemic transform infection prevention and control in surgery? Seeking leverage points for organizational learning

Giulio Toccafondi, Francesco Di Marzo, Massimo Sartelli, Mark Sujan, Molly Smyth, Paul Bowie, Martina Cardi, and Maurizio Card

El posteo es en relación al trabajo muy interesante publicado hace unos días por Toccafondi G et al. En respuesta a la pandemia de la enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19), los sistemas sanitarios de todo el mundo han intensificado sus esfuerzos de prevención y control de infecciones con el fin de reducir la propagación de la infección. Durante mucho tiempo se han recomendado comportamientos, como la higiene de las manos, el cribado y la cohorte de pacientes, y el uso adecuado de antibióticos en la cirugía, pero su aplicación a menudo ha sido irregular

La crisis actual presenta una oportunidad para aprender cómo mejorar los comportamientos de prevención y control y vigilancia de infecciones (IPCS). Las mejoras realizadas fueron principalmente informales, rápidas y derivadas de la primera línea en lugar de provenientes de estructuras organizativas formales.

Las adaptaciones realizadas y la experiencia adquirida tienen el potencial de desencadenar un aprendizaje más profundo y crear mejoras duraderas en la identificación y manejo rutinario de infecciones relacionadas con la cirugía.

La pandemia de la enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19) está creando condiciones para cambiar la forma en que se organizan los servicios quirúrgicos y sanitarios en materia de prevención y control y vigilancia de infecciones (IPCS).

La adopción de una perspectiva de factores humanos y ergonomía puede proporcionar información sobre cómo se han adaptado y reconfigurado los sistemas de trabajo clínicos con el fin de mantener a los pacientes y al personal seguros.

El desafío que tenemos por delante es crear un aprendizaje organizacional significativo capturando estas adaptaciones sistemáticamente y reflexionando sobre ellas críticamente, con el fin de lograr un cambio sostenible que pueda mejorar las prácticas del IPCS a largo plazo. El aprendizaje organizacional puede describirse como un ciclo continuo de acción y reflexión, que tiene lugar en diferentes niveles (individual, grupal, organizativo o incluso sector empresarial) 

La infección asociada a la atención sanitaria (HAI) y la resistencia a los antimicrobianos (AMR) son desafíos. Anteriormente, se ha estimado que en un momento dado, hasta el 7 % de los pacientes de los países desarrollados y el 10 % en los países en desarrollo contratarán al menos una HAI.

Lograr un cambio organizacional sostenible requiere que los individuos valoren el cambio y que tengan los recursos para implementarlo . La aplicación de los programas de gestión de antimicrobianos y vigilancia de infecciones implica cambios profundos en el comportamiento individual, grupal y organizativo. Los enfoques y métodos de aplicación son necesariamente una expresión del contexto cultural y organizativo en el que se desarrollan.

Se podría argumentar que las percepciones de los trabajadores sanitarios hacia la vigilancia han cambiado durante el COVID-19 y que ahora hay un mayor valor percibido en las mejores prácticas del IPCS. La resistencia al cambio en los comportamientos y prácticas del IPCS se ha atribuido a las creencias generalizadas de que los antibióticos podrían resolver problemas relacionados con las infecciones, la falta de fuerza de las pruebas que apoyan las intervenciones para prevenir las IED, la falta de propiedad que el personal sanitario siente por el problema y el nivel percibido de que el problema no puede ser solucionado.

Sin embargo, en respuesta a COVID-19, las personas y los trabajadores sanitarios de todo el mundo están practicando técnicas mejoradas de lavado de manos y han adoptado medidas de intervención no farmacéuticas para prevenir la infección, como la desinfección del medio ambiente. El rápido aumento del número de personas infectadas con COVID-19 podría haber traído un cambio en la percepción del riesgo con respecto a la IHA y la RMM en la medida en que se ha creado un desequilibrio en la relación entre tres tipos diferentes de riesgos que el IPCS normalmente intenta gestionar. IPCS debe considerar cómo perciben los trabajadores de la salud los riesgos. Los riesgos son: el riesgo colectivo y cómo los trabajadores de la salud perciben la probabilidad de que los pacientes contaminen o infecten a otros pacientes. El riesgo individual para el paciente único, o cómo el operador de la salud percibe el peligro de un resultado desafortunado después de una infección; y el riesgo personal o cuánto se siente expuesto el trabajador sanitario individual al riesgo de contraer la infección.

De esta manera, COVID-19 ha abierto una ventana de oportunidad para implementar y mantener mejores prácticas de IPCS en cirugía. Debe mantenerse y reforzarse el impulso de la mejora del conocimiento público en relación con la prevención y el control de las infecciones. Es oportuno considerar cómo las adaptaciones a las prácticas del IPCS y los cambios en las percepciones sobre el IPCS pueden mantenerse a largo plazo.

Prevención de la infección en la cirugía: los factores habilitadores después de COVID-19

Las infecciones en el sitio quirúrgico (SII) son las IFI más comunes entre los pacientes quirúrgicos. La prevención de los ISS es una prioridad mundial. Los SIS son una carga clínica importante en términos de morbilidad, mortalidad, duración de la estancia hospitalaria y costos generales en todo el mundo. Las bacterias son cada vez más resistentes a los antibióticos, lo que hace que la prevención de SSI sea aún más importante hoy en día. La prevención de SSI es compleja y requiere la integración de una serie de medidas antes, durante y después de la cirugía. En los últimos años, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)han publicado directrices para la prevención de los ISS. Las directrices mundiales de la OMS de 2016 incluyen 13 recomendaciones para el período preoperatorio y 16 para prevenir infecciones durante (período intraoperatorio) y después de la cirugía (período postoperatorio). Van desde precauciones simples como asegurar que los pacientes se bañen o se duche antes de la cirugía, formas apropiadas para que los equipos quirúrgicos se limpien las manos, orientación sobre cuándo usar antibióticos profilácticos, qué desinfectantes usar antes de la incisión y qué suturas usar. Identificamos tres comportamientos cruciales del IPCS para controlar la pandemia, que pueden considerarse factores habilitadores para mejorar la adherencia al IPCS en la cirugía.

Higiene de las manos

La higiene de las manos es la piedra angular de COVID-19 IPC. Las instituciones sanitarias han recordado a los trabajadores sanitarios la utilidad del lavado de manos, y a pesar del reconocimiento del papel de importancia crítica de la higiene de las manos en la reducción de la transmisión de microorganismos, el cumplimiento general ha sido inferior al óptimo. La higiene adecuada de las manos es la media más importante, más simple y menos costosa de reducir la prevalencia de los IA y la propagación de la RME. Mediante la limpieza de las manos, los trabajadores sanitarios pueden prevenir la propagación de microorganismos, incluidos aquellos que son resistentes a los antibióticos y se están volviendo difíciles, si no imposibles, de tratar.

Los cinco momentos para el enfoque de la higiene de las manos definen los momentos clave en los que los trabajadores sanitarios deben realizar la higiene de las manos.

• antes de tocar a un paciente,
• antes de los procedimientos limpios/asépticos,
• después de la exposición/riesgo de líquido corporal,
• después de tocar a un paciente, y
• después de tocar el entorno de los pacientes.

Pacientes de cribado y cohorte

La identificación y el aislamiento de pacientes con COVID-19 positivos son cruciales para la contención de la pandemia. El rastreo de contactos ha sido un método importante para que las autoridades sanitarias determinen el origen de una infección y eviten una mayor transmisión. (esto no se hizo bien en Argentina, salvo en algunas provincias, como Córdoba y Jujuy, y en algunos asentamientos populares)

Es bien sabido que la detección temprana de organismos multirresistentes es un componente importante de cualquier programa de control de infecciones. Hay buenas pruebas de que el cribado activo de pacientes preoperatorios para SAMR, con descolonización de portadores, da lugar a reducciones en las infecciones postoperatorias causadas por SAMR. Se ha descrito en pacientes descolonizados con mupirocina nasal. Las directrices mundiales para la prevención de los SI recomiendan que los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica y ortopédica con el transporte nasal conocido de Staphylococcus aureus deben recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de mupirocina 2% pomada con o sin una combinación de lavado corporal de gluconato de clorhexidina. Además, las directrices sugieren considerar tratar también a pacientes con carro nasal conocido de S. aureus sometidos a otros tipos de cirugía con aplicaciones intranasales perioperatorias de mupirocina 2% pomada con o sin una combinación de lavado corporal de gluconato de clorhexidina.

Uso adecuado de antibióticos

La contención exitosa de la RESISTENCIA amR en centros de cuidados agudos requiere un uso adecuado de antibióticos. Sin embargo, el riesgo de uso indebido de antibióticos que condujo a la resistencia a la resistencia a los antibióticos frecuentes durante las fases más inciertas de la pandemia COVID-19.

Además, las ASP pueden contribuir a la prevención de los ISS mediante el uso optimizado de profilaxis antibiótico perioperatoria (PAP). La profilaxis antibiótica preoperatoria ha demostrado en múltiples ensayos controlados aleatorios y metaanálisis para reducir el riesgo de ISS en diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos. Dada la evidencia, el PAP sistémico se considera un componente clave de las estrategias de prevención de infecciones perioperatorias. Aunque el cumplimiento de los plazos y el espectro adecuados de PAP ha mejorado como resultado de las iniciativas de mejora de la calidad, sigue habiendo deficiencias significativas en el cumplimiento de otros aspectos del PAP, como la duración de los antibióticos postoperatorios.

Propuesta de un enfoque mejorado de la CIP para la prevención de la SSI basada en la lección aprendida en COVID-19

Un marco para el aprendizaje organizacional

El aprendizaje organizacional es una herramienta esencial para mejorar la seguridad del paciente, el bienestar del personal y para hacer que los procesos de atención sean más productivos y eficientes. Sin embargo, la implementación práctica del aprendizaje organizacional para mejorar la seguridad del paciente a menudo se ha reducido a la investigación de incidentes graves o nunca eventos, y esto ha limitado su eficacia para lograr un cambio organizativo positivo. Ahora hay una gran cantidad de literatura que demuestra que las organizaciones de atención médica siguen teniendo dificultades para generar un aprendizaje útil a partir de experiencias pasadas y que habitualmente no traducen el aprendizaje en mejoras significativas y sostenibles en la práctica. Las organizaciones a menudo son razonablemente buenas para recopilar, analizar y difundir una gran cantidad de datos de incidentes, pero luego no vinculan esto con un aprendizaje significativo y cambios en la práctica, porque se centran en un conjunto limitado de intervenciones que descuidan los aspectos sociales e informales del proceso de aprendizaje.

La pandemia COVID-19 ha sometido a los sistemas de salud a una presión sin precedentes, pero a pesar de algunas preocupaciones y predicciones en sentido contrario, hasta ahora, la mayoría de los sistemas de salud han afrontado las demandas y los desafíos de esta crisis. En gran medida, esto ha sido logrado por trabajadores sanitarios dedicados que van más allá y más allá. Sin embargo, los mecanismos de resiliencia en esta crisis van más allá del individuo. Hemos visto adaptaciones en todos los niveles de los sistemas de salud, como la reintegración del personal recientemente jubilado, la rápida adopción de la tecnología para mejorar el control de las infecciones y la reasignación de salas para pacientes con enfermedades agudas.

Las organizaciones exitosas son capaces de anticipar cambios, oportunidades y desafíos, monitorear su impacto a corto plazo, adaptar su comportamiento y funcionamiento en consecuencia, y reflexionar y aprender de la experiencia. En este punto de vista, la variabilidad del rendimiento, es decir, las múltiples adaptaciones y compensaciones del trabajo clínico diario, es la base del éxito, en lugar de una amenaza

El marco de aprendizaje organizacional propuesto se basa en la orientación sobre «Lograr un cambio sostenible: capturar el aprendizaje de COVID-19», que ha sido desarrollado por el Chartered Institute of Ergonomics and Human Factors (CIEHF) con el fin de ayudar a las organizaciones a aprender de los cambios positivos realizados a medida que continuamos adaptándonos a la pandemia. El marco de aprendizaje organizacional tiene como objetivo alentar a las personas a pensar en cómo navegan con éxito situaciones difíciles que están llenas de incertidumbre y donde siempre hay una falta de recursos y una demanda aparentemente interminable. Mirar cómo las personas anticipan los cambios, cómo supervisan las situaciones y cómo se adaptan a la forma en que trabajan al contexto específico, puede ayudar a las organizaciones a ser más resilientes.

El marco de aprendizaje organizacional proporciona indicaciones para que las organizaciones reflexionen sobre lo que va bien incluso cuando las situaciones son difíciles, y cómo se pueden crear espacios seguros donde el personal puede contribuir al aprendizaje organizacional y donde pueden asumir la propiedad de la mejora y el cambio.

El marco tiene como objetivo apoyar a las organizaciones describiendo el aprendizaje organizacional en términos de la mentalidad y las acciones necesarias para lograr un cambio sostenible, La mentalidad ,o estructura de aprendizaje— se trata de cómo una organización aborda el aprendizaje organizacional. La acción (o proceso de aprendizaje) describe cómo el aprendizaje organizacional realmente tiene lugar en una organización o cómo se lleva a cabo. Por último, cualquier cambio que se implemente probablemente requerirá más ajustes a lo largo del tiempo, y por lo tanto, el proceso de aprendizaje debe ser continuo y la retroalimentación del personal debe ser buscada y dada.

Zonas de mejora

La presión sobre las organizaciones sanitarias ha llevado a la rápida adopción de medidas de contención basadas en gran medida en la imitación de comportamientos conformes inmediatamente incrustados en la actividad rutinaria. El impacto de COVID-19 en la cirugía electiva estableció un punto de referencia durante la «fase aguda» útil para gestionar la «fase de transición»

Se experimentó que la vía normal para los pacientes a través de la cirugía diseñada como tres áreas de intervención (pre, intra y postoperatoria) en IPC era realmente ineficaz para cubrir nuevos aspectos de la calidad y la seguridad: pacientes y trabajadores sanitarios estado de infección (COVID-19), riesgo de transmisión en el hospital, ambiente de quirófano y EPP.

Surgieron formas resilientes de comportamiento que se refieren a la actividad del IPCS en la cirugía, y éstas necesitan lograr una cobertura más amplia y detallada de la seguridad de los pacientes y de los trabajadores sanitarios y de garantizar estándares de calidad después de la pandemia COVID-19.

Para mejorar la fase preoperatoria debe dividirse en fases tempranas e inmediatas, y el postoperatorio en una fase hospitalaria y posterior a la descarga. En la preoperatoria temprana, se necesitan nuevas evaluaciones para la enfermedad relacionada con COVID-19 y para la reevaluación de pacientes pospuestos, considerando la telemedicina, nuevos formularios de consentimiento y el consentimiento actualizado para la cirugía y la anestesia. Antes de reanudar cualquier actividad quirúrgica, se deben implementar protocolos preoperatorios claros.

En la fase preoperatoria inmediata, es estrictamente necesaria una evaluación de la brecha pre-cirugía y una lista de verificación de lactancia, anestesia y evaluación quirúrgica, posponiendo a los pacientes con infección por COVID-19. El período intraoperatorio, definido como el tiempo dedicado a la zona del quirófano, incluido el transporte desde y hacia el pabellón y/o la unidad de cuidados intensivos ha cambiado drásticamente en muchos aspectos diferentes y aumenta las preocupaciones arquitectónicas por la segregación de las rutas de los pacientes COVID-19 y reconsidera la ventilación y las presiones en los quirófanos, cambiando la forma en que pensamos el entorno construido.

Dado que la primera oleada de infecciones se debió en gran medida a la transmisión intrahospitalaria, está claro que el entorno hospitalario ha desempeñado un papel en las transmisiones de infecciones.

El enfoque de diseño del departamento quirúrgico, donde el control del movimiento del aire contaminado procedente de los quirófanos es clave para contener la propagación de la infección, ahora debe tener en cuenta las normas COVID-19 para garantizar que los trabajadores sanitarios operen en un entorno seguro. Los teatros específicos deben utilizarse para pacientes con COVID-19 positivos, preferiblemente ubicados en una esquina del departamento del quirófano, para limitar la contaminación cruzada de los flujos con teatros no COVID-19. El diseño de un sistema de ventilación desempeña un papel clave en la mitigación de los riesgos asociados con la contaminación del aire, que es de particular relevancia a la hora de considerar la hospitalización de los pacientes COVID-19. Para mitigar el riesgo de contaminación cruzada, el Memorándum Técnico sobre el Cuidado de la Salud recomienda que todas las suites de quirófano se ventilen a través de unidades de manipulación de aire dedicadas, proporcionando un mínimo de 25 cambios de aire por hora de aire fresco exterior en los sistemas de ventilación convencionales y ultralimpios, las modificaciones deben definirse con los sistemas existentes para contener los flujos de aire dentro de un número definido de habitaciones en el tratamiento de pacientes COVID y no COVID dentro del mismo hospital. El aprendizaje organizacional debe acompañar estos esfuerzos para garantizar que las lecciones no se pierdan y que los proveedores de atención médica no vuelvan a las viejas costumbres una vez que se haya superado lo peor de la crisis.

Conclusión

En respuesta al COVID-19, los sistemas de salud en todo el mundo han intensificado sus esfuerzos de prevención y control de infecciones con el fin de reducir la propagación de la infección. Estos comportamientos, como la higiene de las manos, el cribado y la cohorte de pacientes, y el uso adecuado de antibióticos se han recomendado durante mucho tiempo en la cirugía, pero su implementación a menudo ha sido irregular. La crisis actual presenta una oportunidad para aprender cómo mejorar los comportamientos del IPCS.

Para que esto tenga éxito, el aprendizaje organizacional debe hacer preguntas no sólo sobre lo que salió mal (aunque estos serán importantes), sino que también debe apuntar a asegurar que las organizaciones aprendan de lo que salió bien, ¿Cómo afrontó el sistema de salud en este tiempo de crisis? ¿Cómo anticiparon las personas y las organizaciones lo que se requeriría? ¿Cómo supervisaron la situación inmediata y cómo se adaptaron a esta pandemia en rápida evolución? Capturar estas formas resilientes de comportamiento y reflexionar sobre ellas será clave para mejorar las prácticas del IPCS en el futuro y para garantizar mejores resultados para los pacientes y para el personal.