Dr. Carlos Alberto Díaz.
Estamos alerta por la segunda ola que vendrá en unas semanas a la Argentina, y también conocer que pasará con la transmisión de las nuevas cepas, por ello debemos rápidamente ver que acciones debemos empezar a implementar para disminuir la propagación. Existe un atraso evidente con la vacunación, tardaremos seis meses en llegar a cubrir la población que debemos vacunar. En ese momento es probable que se tenga que vacunar nuevamente a los grupos expuestos. No sabemos con certeza. Pero hasta hoy, parece ser una hipótesis cierta. ¿Nos pasaremos todo el 2021 vacunando?. Tenemos que prepararnos. Podemos leer en los trabajos sobre el SARS y el MERS, que certifican que los anticuerpos neutralizantes en los que tuvieron enfermedad duran dos años. Pero no es extrapolable por el momento al SARS CoV 2, sobre el cual no paramos de aprender y a contradecir informaciones y acciones que hemos implementado. Por lo tanto, habrá que prever tener en el año 2021 unos 100 millones de dosis en lugar de las 51 millones. Se debe seguir produciendo en conjunto con otros países. Además la revacunación probablemente tenga que incorporar antígenos para cubrir las otras variantes.
Cerrar escuelas deben ser el último recurso. Grubaugh N et al. 2020. 29 de Enero. The Cell.
Informes recientes sugieren que algunas variantes genéticas SARS-CoV-2, como B.1.1.7, podrían ser más transmisibles y se están extendiendo rápidamente por todo el mundo. Dado que la aparición de variantes más transmisibles podría exacerbar la pandemia, proporcionamos orientación sobre salud pública para una mayor vigilancia y medidas para reducir la transmisión comunitaria.
Emergencia de nuevas variantes genéticas SARS-CoV-2
SARS-CoV-2 es propenso a cometer errores en su código genético durante la replicación, acumulando 1-2 cambios de nucleótidos (mutaciones) cada mes (nextstrain.org/ncov/global?l – reloj). Aunque la mayoría de las mutaciones no son preocupantes, a lo largo de la pandemia, han surgido algunas que pueden ser de interés para la salud pública. La secuenciación dedicada y el intercambio de datos abiertos nos están permitiendo realizar un seguimiento de la aparición y propagación de las variantes genéticas SARS-CoV-2 casi en tiempo real (por ejemplo, nextstrain.org). El seguimiento de estas variantes cobra una importancia crítica cuando pueden asociarse con cambios en la dinámica epidémica (Lauring y Hodcroft, 2021).La primera mutación de preocupación SARS-CoV-2 ubicada en la posición de aminoácido 614 de la proteína de espiga (cambiando un ácido aspártico a una glicina, también conocida como «D614G») se identificó al principio de la pandemia. La proteína pico SARS-CoV-2 es una región estructural importante del virus para la entrada en las células y el reconocimiento por anticuerpos y por lo tanto ha recibido mucha atención. Los virus con la mutación D614G se convirtieron rápidamente en la forma dominante a nivel mundial en junio de 2020, y muchos estudios posteriores indicaron que es más infecciosa (Korber et al., 2020). El rápido aumento de D614G durante la pandemia coVID-19 temprana, antes de que se establecieran muchos sistemas de vigilancia genómica viral, significó que la mayor parte de lo que sabemos sobre la mutación vino después de que ya estaba establecida globalmente.A finales de 2020, la vigilancia genómica en Sudáfrica reveló una nueva variante SARS-CoV-2 (designada B.1.351 o 501Y. V2) asociados a un aumento preocupante de los casos COVID-19 locales (Tegally et al., 2020). Una de las mutaciones de esta variante, N501Y, se encuentra en el importante dominio de unión a receptores (RBD) de la proteína de espiga y se prevé que aumente la unión a las células humanas y reduzca la neutralización viral por el anticuerpo monoclonal LY-CoV016 (Greaney et al., 2021; Starr et al., 2020). La preocupación es que si la mutación es la causa de este rápido aumento en los casos, podría ser más transmisible y rápidamente propagación, similar a D614G durante la pandemia temprana. Siguiendo a los científicos sudafricanos alertando a otros sobre la mutación N501Y, pronto se descubrió que había surgido de forma independiente en una variante SARS-CoV-2 que se expandió rápidamente en el sureste de Inglaterra, en el Reino Unido, designado B.1.1.7 (también 501Y. V1).
La variante B.1.1.7 es una preocupación global
Las observaciones iniciales sugirieron que la variante B.1.1.7 SARS-CoV-2 reemplazó rápidamente las variantes existentes y se convirtió en dominante en Londres y el sureste de Inglaterra en menos de tres meses (Figura 1). Los trabajos de modelado posteriores han estimado que B.1.1.7 es aproximadamente un 50% más transmisible (Davies et al., 2020), que podría aumentar el número medio de personas a las que una persona infectada transmitirá el virus (tasa reproductiva efectiva) entre 0,4 y 0,7 personas (Volz et al., 2021). Public Health England investigó estas afirmaciones utilizando datos de rastreo de contactos y encontró que la probabilidad de infección al contacto (tasa de ataque secundario) es 30%-50% mayor con B.1.1.7 que con otras variantes (PHE, 2020). Aunque el impacto de esta variante en la gravedad de la enfermedad es todavía incierto, el aumento de la transmisibilidad de B.1.1.7, o futuras variantes, todavía puede conducir a fuertes aumentos en las hospitalizaciones y muertes debido a un aumento de las infecciones.
La variante B.1.1.7 se caracteriza por mutaciones que cambian 17 aminoácidos, incluyendo ocho cambios en la proteína de espiga (Figura 1). Además de N501Y, la mutación más notable es una deleción de la proteína de espiga en las posiciones de aminoácidos 69 y 70 (69/70 HV) que aumenta la infectividad y ha evolucionado de forma independiente varias veces durante la pandemia (Kemp et al., 2020). Todavía no está claro si N501Y, 69/70 HV, ambos, o una combinación más grande de las 17 mutaciones que definen la variante B.1.1.7 están impulsando el aumento aparente de la transmisibilidad. Además, se están llevando a cabo estudios que investigan el impacto de las mutaciones de B.1.1.7 en la inmunidad natural y mediada por vacunas. Debido a que el sistema inmunitario crea anticuerpos contra múltiples partes de la proteína de pico SARS-CoV-2, las posibilidades siguen siendo altas de que las vacunas retengan la eficacia de esta variante. Sin embargo, es una posibilidad realista de que con el tiempo puedan surgir variantes de escape inmune, especialmente si no se implementan medidas imperativas de salud pública para reducir la transmisión SARS-CoV-2.A partir del 11 de enero de 2021, la variante B.1.1.7 se ha detectado en 49 países, incluidos muchos en toda Europa y también en Asia y las Américas(Figura 1;cov-lineages.org/global_report.html). El aumento de la detección de casos COVID-19 vinculados con B.1.1.7 sin una conexión directa con el Reino Unido pone de relieve que la variante probablemente se está extendiendo localmente en muchos de estos lugares y que el diferencial internacional sustancial ocurrió semanas o meses antes de que se reconociera por primera vez. Los esfuerzos de secuenciación para monitorear tanto las variantes conocidas como B.1.1.7 y las variantes novedosas siguen siendo inconsistentes en todo el mundo, por lo que la distribución y prevalencia conocidas de B.1.1.7 es sin duda subestimada. Por lo tanto, las autoridades de salud pública tienen actualmente un panorama irregular y sesgado y no hay una orientación clara sobre la que informar la toma de decisiones críticas para frenar la propagación de variantes.
Acciones para mejorar la vigilancia de variantes
La pandemia COVID-19 ha demostrado cómo un programa integral de secuenciación de virus abiertos es crucial para un plan sólido de respuesta a la pandemia. Necesitamos información actualizada sobre las variantes genéticas circulantes para tomar decisiones oportunas de salud pública que puedan ralentizar la propagación de las variantes SARS-CoV-2 o hacer recomendaciones para actualizar futuras vacunas. Esto es fundamentalmente diferente de la secuenciación dirigida para las investigaciones de brotes, donde los objetivos son revelar conexiones epidemiológicas (por ejemplo, el momento y la fuente del virus, relación entre los casos). A efectos de vigilancia, se debe secuenciar un subconjunto aleatorio de pruebas positivas para detectar mutaciones o variantes de preocupación. Por lo tanto, la vigilancia genómica de rutina requiere fuertes lazos entre (1) entidades que realizan pruebas diagnósticas SARS-CoV-2; 2) laboratorios con experiencia, capacidad y recursos para llevar a cabo secuenciaciones relativamente a gran escala; y (3) grupos computacionales que pueden procesar y analizar los grandes conjuntos de datos genómicos. Rara vez se llevan a cabo todos los pasos en un solo laboratorio o incluso en una sola institución. En los países donde las pruebas SARS-CoV-2 están descentralizadas, como los Estados Unidos, la construcción de esta red a menudo requiere asociaciones entre instituciones públicas, como departamentos de salud estatales o laboratorios académicos, hospitales y empresas privadas. Las recomendaciones para la secuenciación sarS-CoV-2 se pueden encontrar en un informe reciente publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que está disponible en los recursos web.El principal ejemplo de un programa integral de vigilancia genómica es el Consorcio GENómico COVID-19 del Reino Unido (COG-Reino Unido)(www.cogconsortium.uk/). COG-UK es una colaboración entre instituciones gubernamentales, privadas y académicas de todo el Reino Unido, con un apoyo sustancial de financiación para la secuenciación de rutina SARS-CoV-2 a gran escala. Su red de laboratorios de diagnóstico envía un subconjunto del 5% al 10% de los casos positivos DE SARS-CoV-2 para la secuenciación en universidades regionales y grandes centros de secuenciación. Lo que mantiene el trabajo de COG-UK es la gobernanza estructurada y una serie de grupos de trabajo técnicos para garantizar que las muestras y los datos fluyan continuamente. Este sistema, combinado con investigaciones epidemiológicas detalladas, ayudó a detectar la variante B.1.1.7 poco después de su aparición y proporcionó al mundo una alerta temprana.El problema sigue siendo que la vigilancia genómica todavía no está disponible en la mayoría de los países, lo que nos deja ciegos a qué variantes podrían estar circulando en muchos lugares. Esto se debe a menudo a una combinación de factores, incluyendo la falta de infraestructura, experiencia técnica, voluntad política y recursos dedicados. Muchas áreas sin vigilancia genética son aquellas con grandes brotes previos y, por lo tanto, terrenos potencialmente fértiles para algunos tipos de mutaciones preocupantes. Dado que las variantes SARS-CoV-2 son una preocupación mundial, además de que los países de altos ingresos priorizan urgentemente la vigilancia, la comunidad internacional también debería proporcionar apoyo financiero y técnico para reforzar la vigilancia genómica en zonas con menos recursos. Además, no existe una gobernanza internacional suficiente, incluidas obligaciones jurídicas actuales, para el intercambio rápido de datos de secuencia (Rourke et al., 2020). Dado que es probable que sigan surgiendo nuevas variantes de preocupación del SRAS-CoV-2 incluso después de la implantación de la vacuna, la inversión y las políticas de vigilancia genómica deberían ser una prioridad cuando sea posible.Los ensayos de PCR estándar también pueden ayudar a admitir la detección de variantes cuando la secuenciación a gran escala no está disponible. Se descubrió que el ensayo TaqPath COVID-19 de Applied Biosystems (ThermoFisher), una prueba de PCR, tenía una firma distinta («fallo de objetivo de gen de pico») cuando los virus contienen la eliminación de HV de 69/70, como la variante B.1.1.7. Este fallo de PCR ha sido útil en el Reino Unido para realizar un seguimiento de los cambios en la frecuencia B.1.1.7 y en otros lugares para examinar las muestras COVID-19 para la prioridad de secuenciación. Sin embargo, otras variantes de SARS-CoV-2 también tienen la eliminación de HV de 69/70, por lo que TaqPath PCR por sí solo no es confirmatorio para B.1.1.7. Sin embargo, al apuntar a múltiples eliminaciones en la variante B.1.1.7, como ORF1a s3675-3677 SGF(Figura 1A), los ensayos moleculares pueden diseñarse para ser más específicos de las variantes. Aunque no son reemplazos para la secuenciación de rutina, las pruebas de PCR discriminatorias más fáciles y baratas probablemente desempeñarán un papel importante en el seguimiento de variantes SARS-CoV-2. Un ejemplo de un ensayo de PCR para detectar las variantes de preocupación B.1.1.7, B.1.351 y P1 (también 501Y. V3, detectado en Brasil) está disponible en los recursos web.
Acciones locales para ralentizar la transmisión de variantes
Existe una creciente sensación de incertidumbre entre los funcionarios de salud pública y el público en general sobre qué medidas deben tomarse para frenar el surgimiento local y la propagación de las variantes emergentes del SRAS-CoV-2, incluidas B.1.1.7. La evidencia principal sugiere que B.1.1.7 es igualmente más transmisible en todos los grupos de edad (PHE, 2020). Hay varias hipótesis sobre la causa subyacente del aumento de la transmisibilidad, como (1) la variante podría conducir a que una persona infectada produzca más virus (aumento de la carga viral), (2) podría ser más probable establecer una infección al contacto (disminución de la dosis infecciosa) y/o (3) podría prolongar el período de infecciosidad. Por lo tanto, las medidas de control deben centrarse en la reducción de la transmisión comunitaria. Aunque las medidas de mitigación previamente identificadas seguirán aplicándose a la nueva variante, es posible que sea necesario endurecer algunas medidas y abordar las lagunas en las medidas de mitigación. Este es particularmente un desafío importante en los países donde la transmisión comunitaria no se ha controlado adecuadamente antes de la aparición de la variante. Una lista de ejemplo de mitigaciones de salud pública está disponible en los recursos web.Con variantes SARS-CoV-2 potencialmente más transmisibles que circulan a nivel mundial, los funcionarios públicos deben comunicar los riesgos para la salud conocidos y endurecer las medidas de control personal, procedimental, de ingeniería y social que se sabe que son eficaces para disminuir la transmisión. Estos incluyen los siguientes: reducción de los contactos sociales, pruebas y rastreos eficaces, identificación y control robustos de brotes, apoyo para garantizar un aislamiento y cuarentena eficaces, y vacunación de la población. También debe haber mensajes apropiados para informar al público sobre entornos y actividades específicos en la comunidad asociados con el alto riesgo de transmisión y el uso continuo de medidas de mitigación que tendrán que estar en vigor incluso después de la implementación de la vacuna. Por último, los mensajes deben adaptarse a la población, idealmente trabajando con grupos comunitarios y líderes, para garantizar que la información se difunda ampliamente y se entienda adecuadamente en diferentes orígenes y grupos étnicos.A medida que los casos COVID-19 asociados con las variantes aumentan en la comunidad, el nivel de urgencia y frecuencia de los mensajes debe aumentar, junto con el fortalecimiento de los programas de control local. Además, podrían ser necesarias medidas de mitigación reforzadas, dependiendo del nivel de transmisión de la comunidad local. Estos incluyen los siguientes: 1) reforzar la importancia de utilizar revestimientos faciales en todos los espacios públicos interiores, escuelas, lugares de trabajo y espacios al aire libre concurridos; 2) considerar el cierre temporal de espacios interiores no esenciales en los que no se puedan usar revestimientos faciales; (3) considerando ampliar la distancia en la regla de 2 m (6 pies); (4) mejorar la ventilación interior; y (5) abordar las desigualdades socioeconómicas que son los principales impulsores de la transmisión comunitaria de fondo en muchos países. Hasta el último punto, los gobiernos deben aplicar o reforzar los derechos de licencia por enfermedad para evitar presiones indebidas para trabajar cuando estén enfermos, incentivar a los sectores a proporcionar entornos de trabajo más seguros, apoyar financieramente los cierres temporales de empresas cuando sea necesario y proporcionar alojamiento a quienes viven en viviendas abarrotadas o compartidas. Estas medidas podrían ayudar a reducir significativamente la transmisión comunitaria. Determinar cuáles de estas medidas deben ser promulgadas dependerá de las tasas y factores de riesgo locales COVID-19.Congregar instalaciones de vida, tales como residencias de ancianos, refugios para personas sin hogar, centros de detención y dormitorios universitarios, así como entornos ocupacionales de alto riesgo como plantas empacadoras de carne, almacenes, fabricación y distribución podrían ser especialmente vulnerables al SARS-CoV-2 con transmisibilidad mejorada. Es posible que estas instalaciones necesiten aplicar medidas de mitigación mejoradas antes que las comunidades circundantes. Esto será especialmente importante con los ancianos, los altos riesgos de enfermedades y otras poblaciones vulnerables. Aunque no se sabe que B.1.1.7 y otras variantes causen una enfermedad COVID-19 más grave, la propagación de estas variantes en poblaciones médica y socioeconómicamente vulnerables podría conducir a mayores hospitalizaciones y mortalidad. Por lo tanto, es importante que las personas que encajan en una de las categorías de alto riesgo, y sus cuidadores, tomen precauciones adicionales.
Cerrar escuelas debe ser el último recurso
Hay diferencias significativas relacionadas con la edad en la susceptibilidad e infectividad relativa para sarS-CoV-2. Según un examen de los datos internacionales, los niños menores de 10 años tenían una susceptibilidad significativamente menor a la infección que los adultos, y la susceptibilidad aumenta con la edad (Goldstein et al., 2020). Aunque el análisis anterior basado en datos de noviembre en Inglaterra (cuando el bloqueo estaba en vigor, pero las escuelas estaban abiertas) sugirió que la variante B.1.1.7 podría haber estado circulando a tasas más altas en todos los grupos de edad, actualmente hay cuatro análisis que demuestran que B.1.1.7 tiene aumentos similares en la transmisibilidad en todos los grupos de edad (PHE, 2020). Además, los datos de rastreo de contactos del Reino Unido muestran que B.1.1.7 todavía tiene tasas de ataque relativamente más bajas en niños que en adultos (PHE, 2020).
Aunque se requieren mayores medidas de mitigación para reducir la transmisión de la comunidad cuando circulan variantes más transmisibles como B.1.1.7, no se aconseja cerrar proactivamente las escuelas como una medida preventiva amplia.
Las escuelas en el Reino Unido fueron cerradas no en función del aumento de la transmisibilidad de la variante, sino debido a las altas tasas de transmisión de la comunidad. Por lo tanto, los cierres de escuelas no deben considerarse como una estrategia de salida para las variantes SARS-CoV-2 en ausencia de abordar los problemas subyacentes de los altos niveles comunitarios de infección. Más bien, las decisiones sobre el cierre de escuelas deben basarse en datos locales y escolares en un momento dado y sólo imponerse durante el período de cuarentena. Los cierres prolongados de las escuelas pueden provocar un daño social amplio. La seguridad de los estudiantes, los maestros y el personal debe ser una prioridad, y por lo tanto las autoridades deben implementar medidas de mitigación (por ejemplo, prueba y seguimiento, distanciamiento, uso de máscaras y ventilación) para reducir la probabilidad de transmisión dentro de la escuela y maximizar los días de aprendizaje en persona. El aprendizaje remoto exacerba aún más las desigualdades, especialmente entre las comunidades postergadas, no sólo en términos de educación (por ejemplo, requiere computadoras, Internet y orientación para adultos para los estudiantes más jóvenes), sino también en la reducción del acceso a lugares seguros, el apoyo social y de bienestar y una nutrición adecuada. Por lo tanto, períodos prolongados de escuelas remotas podrían contribuir a las brechas educativas, el empeoramiento de la salud mental y los trastornos del desarrollo causados por la desnutrición, la interrupción de los apoyos familiares previamente in situ y la violencia doméstica. Cada distrito escolar necesita equilibrar y mitigar delicadamente los riesgos y no permitir que las autoridades de salud pública cierren las escuelas para compensar las medidas inadecuadas de control a nivel comunitario para las variantes SARS-CoV-2.
Eficacia limitada de las restricciones de viaje
Al comienzo de la pandemia, la OMS no recomendó el uso de prohibiciones de viaje para controlar el SARS-CoV-2. Esto se basó en consideraciones en virtud del Reglamento Sanitario Internacional de 2005: los países de derecho internacional adoptados después del SRAS y más de un siglo y medio de prácticas normativas que reconocían que esas restricciones a menudo se retrasaban y eran porosas para evitar la propagación de patógenos (OMS, 2016). Además, las prohibiciones de viaje a menudo causan daños económicos que podrían dar lugar a que los países demoren la notificación de futuras amenazas para la salud, así como que interrumpan el flujo de bienes esenciales, incluidos los suministros médicos (Devi, 2020). Sin embargo, a lo largo de la pandemia COVID-19, se ha desarrollado cierto matiz en torno a la utilidad de las restricciones de viaje para frenar (en lugar de detenerse), dando tiempo a los gobiernos para establecer una estrategia de respuesta (Grepin et al., 2020).
Por ejemplo, los países que han logrado acercarse a la eliminación repetidamente, como Nueva Zelanda, Australia y Taiwán, no tienen fronteras terrestres porosas y han podido utilizar restricciones de viaje como una forma de ralentizar los casos entrantes para permitir la cuarentena y, si es necesario, el rastreo de contactos. Aun así, la utilidad de las restricciones de viaje depende del contexto porque las lagunas en la vigilancia podrían significar que las variantes ya se están extendiendo localmente. Las restricciones a los viajes también pueden proporcionar una falsa sensación de seguridad, especialmente cuando los gobiernos los utilizan para dar la apariencia de una acción, y no son eficaces sin las medidas de respuesta de salud pública local corolarios necesarios. Con la aparición de B.1.1.7 y otras variantes, los países siguen aplicando nuevas restricciones de viaje para excluir o retrasar las introducciones de virus. El éxito de estas restricciones dependerá en gran medida del contexto y de las acciones locales. Tras el primer informe del gobierno del Reino Unido sobre el posible aumento de la transmisión exhibido por B.1.1.7 el 20 de diciembre de 2020, varios países implementaron restricciones de viaje o requirieron pruebas COVID-19 negativas para los viajeros del Reino Unido (Kwai et al., 2020). Aunque las perturbaciones existentes en los viajes globales podrían haber ralentizado la propagación de la variante, ahora está claro que las nuevas restricciones no detuvieron su propagación. B.1.1.7 se ha detectado en todo el mundo, incluso en los países que aplicaron restricciones de viaje adicionales o requisitos de prueba (por ejemplo, Francia, Japón y los Estados Unidos).
Muchas de estas infecciones con B.1.1.7 se han detectado en individuos sin antecedentes de viaje recientes, lo que sugiere que la transmisión local podría haber estado ocurriendo mucho antes de que las restricciones de viaje estuvieran en su lugar. Además, debido a que la vigilancia genómica no está generalizada, es probable que la variante ya se haya extendido a muchos otros países que aún no han notificado casos. En áreas con medidas de mitigación locales insuficientes, la variante probablemente dominará rápidamente la circulación.
Esto subraya el imperativo de todos los gobiernos de aplicar las medidas locales de mitigación ya necesarias para reducir la transmisión comunitaria, pero ahora con una urgencia que no puede esperar o depender únicamente de las restricciones de viaje para evitar la introducción o una mayor propagación de B.1.1.7.
A diferencia de las primeras evoluciones de la pandemia, los viajes mundiales ya se han visto significativamente interrumpidos, y las normas contra las prohibiciones de viaje han cambiado significativamente, lo que facilita a los gobiernos la aplicación de nuevas restricciones. Esto podría tener implicancia a largo plazo para la salud pública. A la luz de las restricciones de viaje observadas para las variantes B.1.1.7 y B.1.351, existe un riesgo real de que cuando surjan variantes futuras (o enfermedades nuevas), los países retrasen la notificación o el intercambio de secuencias con la comunidad internacional, especialmente si existe incertidumbre sobre si una variante es más transmisible, más virulenta o podría afectar la eficacia de la vacuna. Este desincentivo se ve amplificado por los impactos desiguales de las prohibiciones de viaje, el acceso inequitativo a las vacunas y las desigualdades económicas entre los países. Cualquier posible retraso en la notificación y el intercambio podría tener consecuencias significativas de salud pública, especialmente si surgen variantes que afectan a la eficacia de la vacuna.
Conclusiones
A medida que avance la pandemia COVID-19, seguirán surgiendo nuevas variantes preocupantes del SARS-CoV-2. La preocupación por estas variantes no es sólo que podrían exacerbar los brotes ya paralizantes, sino también que podrían reducir la eficacia de algunas vacunas o causar mayores tasas de reinfección, prolongando la pandemia. Como ha demostrado la variante B.1.1.7, se trata de problemas globales. Por lo tanto, es urgente la cooperación multilateral y el acuerdo entre los países sobre la creación de capacidades de secuenciación local y el rápido intercambio mundial de datos secuenciales, junto con orientaciones, pero desvinculadas de, sobre las rápidas medidas para controlar la transmisión local, así como la idoneidad y los límites de las restricciones a los viajes.
Aunque gran parte de este artículo utiliza la variante B.1.1.7 como ejemplo, principios similares se pueden aplicar a otras variantes de preocupación sarS-CoV-2, incluyendo B.1.351 descubierto en Sudáfrica y P.1 descubierto en Brasil. Con el inicio de la vacunación, el final está a la vista, pero que este esfuerzo global puede desaparecer rápidamente con malas acciones de salud pública en los meses venideros.
Gestión y Economía de la Salud 