Variantes SARS-CoV-2 preocupación en los Estados Unidos—Desafíos y oportunidades

Henry T. Walke

JAMA. 2021. 17 de Febrero 2021.

Al 3 de febrero de 2021, se han subido 468 000 secuencias de SARS-CoV-2 de casos COVID-19 a nivel mundial en bases de datos disponibles al público, incluyendo más de 93 000 de individuos en los Estados Unidos. SARS-CoV-2, al igual que otros virus de ARN, cambia constantemente a través de la mutación, con nuevas variantes que ocurren con el tiempo.

Generalmente, cuando las nuevas variantes se vuelven más comunes, lo hacen debido a alguna ventaja selectiva para el virus. Entre las numerosas variantes SARS-CoV-2 que se han detectado, sólo una proporción muy pequeña son de interés para la salud pública porque son más transmisibles, causan enfermedades más graves, o pueden eludir la respuesta inmune que se desarrolla después de la infección y posiblemente de la vacunación.

En los últimos meses, han surgido 3 linajes virales específicos que reflejan variantes de preocupación y merecen un seguimiento estrecho: B.1.1.7, B.1.351 y P.1.

El linaje B.1.1.7 (conocido como 20I/501Y. V1 o variante de preocupación [COV] 202012/01) se detectó por primera vez en el Reino Unido en diciembre de 2020 con probable aparición durante el septiembre anterior; esta variante se ha identificado en al menos 80 países. ¹ 

El primer caso estadounidense identificado de la variante B.1.1.7 se detectó en Colorado a finales de diciembre de 2020. Desde entonces, B.1.1.7 se ha detectado en al menos 33 estados de los Estados Unidos.

Otro VOC, el linaje B.1.351 (conocido como 20H/501Y. V2) se identificó por primera vez en la República de Sudáfrica en diciembre de 2020 con probablemente una aparición antes de octubre; esta variante ha sido identificada en al menos 41 países incluyendo los Estados Unidos, donde se detectó por primera vez en Carolina del Sur y Maryland a finales de enero de 2021. ¹ 

El linaje SARS-CoV-2 P.1 (conocido como 20J/501Y. V3) fue identificado en diciembre de 2020 en viajeros de Brasil, con el primer caso en los EE.UU. detectado en Minnesota en enero de 2021. ²

Los datos preliminares del Reino Unido sugieren que la variante B.1.1.7 es más transmisible que las variantes anteriores de SARS-CoV-2 (se han planteado preocupaciones similares sobre las variantes B.1.351 y P.1) y los datos preliminares sugieren la posibilidad de aumentar la gravedad de la enfermedad con infección. ³ 

Algunos datos también sugieren que las personas infectadas con una forma anterior de SRAS-CoV-2 circulante pueden haber reducido la protección contra la reinfección con la variante B.1.351. ⁴ 

Esta observación y un informe de una reducción aproximadamente de 6 veces en la neutralización de las variantes B.1.351 por sueros de individuos vacunados con una vacuna diseñada contra el virus de tipo salvaje sugieren que las vacunas empleadas actualmente podrían ser menos eficaces para prevenir la infección debido a esta variante. ⁵ 

Debe señalarse que este tipo de evaluación, neutralizante de anticuerpos de individuos vacunados o previamente infectados, no evalúa otros tipos de inmunidad potencial, como la actividad de células T y B de memoria.

Los datos de modelaje han ilustrado cómo una variante más contagiosa, como B.1.1.7, tiene el potencial de exacerbar la trayectoria de la pandemia estadounidense y revertir la actual tendencia a la baja en nuevas infecciones y retrasar aún más el control de la pandemia. ^6,7 

Un informe reciente de Minnesota en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) sobre los casos de la variante B.1.1.7 puso de relieve el riesgo de viajes nacionales e internacionales⁸; los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus crices) recomiendan retrasar los viajes para reducir la posibilidad de adquirir y difundir sarS-CoV-2, incluido el COV emergente. Para el 3 de febrero de 2021, la secuenciación genómica de virus circulantes de un laboratorio comercial sugiere que la prevalencia nacional de la variante B.1.1.7 en los Estados Unidos se acerca ahora al 1%, con una prevalencia en algunos estados superior al 2%.

También hay indicios de aumentos en los casos atribuidos a la variante B.1.351 en algunos países. Un informe reciente de MMWR muestra el aumento sustancial de la variante B.1.351 que se produjo en Zambia, pasando de no ser detectado por la secuenciación genómica de un subconjunto de muestras de marzo a principios de diciembre a 22 de 23 muestras (96%) secuenciado desde un período de 1 semana a mediados de diciembre, correspondiente a un aumento de más de 16 veces en la incidencia de COVID-19 en Zambia desde principios de diciembre hasta principios de enero de 2021. ⁹ La posibilidad de una experiencia similar en los Estados Unidos es una amenaza real. Sin embargo, tal resultado no es inevitable; Estados Unidos y otros países tienen la capacidad de evitar que este resultado ocurra con una respuesta de salud pública fuerte e inmediata.

Para asegurar una respuesta proactiva en lugar de reactiva, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) estableció un Grupo Interinstitucional SARS-CoV-2 (SIG) para mejorar la coordinación entre los CDC, los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Autoridad de Investigación y Desarrollo Avanzado Biomédico (BARDA), el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y el Departamento de Defensa (DOD). El SIG se centra en la caracterización rápida del COV emergente y monitorea activamente su influencia potencial en las contramedidas críticas SARS-CoV-2, incluidos diagnósticos, terapias y vacunas.

Para garantizar que las pruebas diagnósticas continúen identificando de manera confiable las causadas por COV, la FDA y los CDC están trabajando junto con la industria para evaluar las pruebas ya aprobadas para la detección de SARS-CoV-2 bajo la Autorización de Uso de Emergencia. Para abordar el riesgo de reinfección y garantizar la eficacia de la vacuna, niH, CDC y DoD están llevando a cabo ensayos de neutralización in vitro para evaluar la actividad neutralizadora de los sueros de convalecencia y postvacunación humana, respectivamente, contra el COV. Del mismo modo, NIH y DoD están evaluando los efectos de las variantes emergentes en la eficacia de ciertas terapias mediante la realización de ensayos de neutralización in vitro e in vivo con anticuerpos monoclonales autorizados y productos de anticuerpos policlonales.

La respuesta de salud pública dentro de los Estados Unidos debe abordar no sólo las variantes SARS-CoV-2 de otros países, sino también estar atento a la evolución del COV nacional dados los altos niveles de transmisión en gran parte de la nación. Se necesita una respuesta de salud pública multipropósito.

En primer lugar, el nivel de transmisión comunitaria debe reducirse agresivamente mediante la adopción más generalizada de prácticas de prevención eficaces demostradas, un uso específico correcto y coherente de máscaras faciales, distanciamiento físico, restricciones a los entornos de alto riesgo y alta capacidad, lavado frecuente de manos, retrasos en los viajes y pruebas y pruebas de diagnóstico generalizadas para identificar y aislar rápidamente a las personas infecciosas, en particular a las personas asintomáticas y a los contactos de cuarentena.

En segundo lugar, es necesario aumentar la vigilancia de la secuencia del genoma combinada con la caracterización viral y la investigación epidemiológica para rastrear el COV reconocido e identificar rápidamente las variantes emergentes. En tercer lugar, además de la asociación de los CDC con los departamentos de salud estatales en la vigilancia de tensiones nacionales de 750 muestras por semana, los CDC ahora están contratando con laboratorios comerciales para aumentar significativamente la vigilancia de secuencias a más de 6000 muestras por semana. Además, los laboratorios estatales de salud pública y los socios académicos han contribuido miles de secuencias del genoma viral mensualmente a los esfuerzos de vigilancia de los Estados Unidos. En cuarto lugar, los Estados Unidos necesitan acelerar la vacunación SARS-CoV-2 a nivel nacional y mundial para disminuir la transmisión y, por lo tanto, la replicación viral que crea oportunidades para que surja el COV, especialmente cuando el virus se está propagando más rápidamente.

Los ensayos clínicos han demostrado que las vacunas autorizadas para su uso en los Estados Unidos son altamente eficaces contra la infección por COVID-19, enfermedades graves y la muerte. Hasta el 11 de febrero de 2021, se han administrado más de 46 millones de dosis de vacuna en los Estados Unidos.

A medida que se pone en marcha el programa nacional de vacunación, los CDC están liderando un conjunto completo de estudios para evaluar la eficacia real de estas vacunas en entornos de ensayos no clínicos entre las primeras poblaciones para las que se recomendó la vacunación, incluidos los estudios en curso ahora para evaluar la protección en médicos y otro personal de atención médica. Además, los CDC y los NIH están trabajando con los departamentos de salud estatales y locales para investigar las infecciones «revolucionarias» después de la vacunación, identificadas a través de una variedad de mecanismos, incluida la vigilancia basada en casos. Las investigaciones sobre la eficacia de las vacunas, las infecciones innovadoras individuales y la capacidad del suero postvacunación para neutralizar nuevos virus variantes son componentes importantes para controlar la eficacia de la vacunación en el control de COVID-19 en un ámbito de la evolución de las variantes virales.

Por último, un esfuerzo de salud pública concertado y bien coordinado, junto con la adopción rápida y generalizada de vacunas eficaces, es esencial para mantenerse por delante de la inevitable evolución de las variantes que podrían acelerar peligrosamente la trayectoria de la pandemia.