Demoras en la atención médica por el Covid 19.

Es un tema importante que debemos revertir quienes tenemos responsabilidad de gestionar. Para que los pacientes vuelvan a realizar los estudios para el diagnóstico precoz del cáncer y reducir factores de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular, y la diabetes.

Existe información limitada sobre los factores que podrían haber contribuido a la renuncia a la atención después de que los sistemas de salud recuperaron la capacidad de tratar a los pacientes. 

Sungchul Park, PhD, MPH1Jim P. Stimpson, PhD1

Park S, Stimpson JP. Trends in Self-reported Forgone Medical Care Among Medicare Beneficiaries During the COVID-19 Pandemic. JAMA Health Forum. 2021;2(12):e214299

Introducción

Antes de 2020, la atención médica retrasada era un problema de política de salud en curso que se asociaba con resultados de salud deficientes que afectaban de manera desigual a las poblaciones vulnerables. 1 – 5 Hubo informes de disparidades en la atención renunciada asociadas con el sexo, la raza y la etnia, la residencia rural y la situación de dificultades económicas. 1 , 5 , 6 Además, las personas con enfermedades crónicas tienen más probabilidades de renunciar a los tratamientos necesarios, especialmente si el consultorio del médico presenta barreras logísticas, como falta de coordinación de la atención y horarios inconvenientes de la clínica. 4 , 6 Los informes preliminares sugieren que la pandemia de COVID-19 afectó negativamente el acceso a la atención médica. 78 Aproximadamente el 40% de los adultos estadounidenses informaron que no recibieron atención médica durante la pandemia de COVID-19, citando el temor a la exposición al COVID entre las razones. 9 Por lo tanto, el COVID-19 puede haber exacerbado los predictores pre pandémicos de abandono de la atención. 3 , 4

En asociación con este cuidado abandonado, los informes preliminares sugieren que existe un mayor riesgo de efectos secundarios para los resultados negativos del paciente que se asocia con la pandemia de COVID-19. 10 – 14 Entre los efectos secundarios de la pandemia se encuentran los cambios en la salud mental. 15 La proporción de adultos estadounidenses que informaron síntomas depresivos, uso de sustancias, ideas suicidas y trastornos psiquiátricos aumentó sustancialmente durante la pandemia. 16 – 20 El aislamiento social y la falta de acceso a la atención médica o de salud conductual debido a la pandemia pueden estar entre los factores asociados con los resultados negativos de la salud mental. 15 La salud mental ha sido identificada como un factor de predicción de la atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia. 21 Por lo tanto, es importante considerar cómo la asociación de la pandemia de COVID-19 con problemas de salud mental puede contribuir al abandono de la atención médica. 1 , 2 , 15

La mayoría de los estudios de lo que se conoce actualmente se basan en encuestas durante la etapa inicial de la pandemia COVID-19, con información limitada de los encuestados desde la administración generalizada de vacunas. Estos primeros estudios sobre la atención demorada probablemente se asociaron con factores del lado de la oferta, ya que las oficinas estaban cerradas y las camas de los hospitales estaban llenas de pacientes con COVID-19 y los sistemas de salud carecían de personal y suministros médicos. 

Existe información limitada sobre los factores que podrían haber contribuido a la renuncia a la atención después de que los sistemas de salud recuperaron la capacidad de tratar a los pacientes. 

Además, existe una comprensión limitada de las experiencias de los beneficiarios de Medicare que tienen grandes necesidades de atención médica y pueden dilucidar los factores que contribuyen a la renuncia a la atención además de la falta de seguro médico.

En este estudio, examinamos las tendencias en la atención médica renunciada informada por los pacientes debido a COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare en 3 oleadas de recopilación de datos durante la pandemia de COVID-19 (verano de 2020, otoño de 2020 e invierno de 2021). Específicamente, realizamos 4 análisis de atención renunciada informados por el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. 21 Primero, esperábamos que la atención médica renunciada a causa de COVID-19 disminuyera con el tiempo en general y por tipos de servicios en proporción con la disminución de casos del virus. En segundo lugar, esperábamos que las razones por las que se renunciara a la atención médica asociadas con factores médicos (p. Ej., Falta de citas médicas) y factores del paciente (p. Ej., Transporte) que se demostraron en la literatura de investigación antes de la pandemia se agravarían debido a COVID-19. 5 ,7 – 9 En tercer lugar, esperábamos que la atención médica renunciada se asociara con problemas de salud mental durante la pandemia de COVID-19, en consonancia con la asociación que se ha demostrado en la literatura de investigación antes de la pandemia para personas con enfermedades crónicas. 4 , 6 Finalmente, esperábamos que la atención médica renunciada fuera más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental a lo largo del tiempo.MétodosDatos

Usamos 3 oleadas de datos de encuestas del Archivo de uso público suplementario COVID-19 de la Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare (MCBS), recopilados a través de una encuesta telefónica en el verano de 2020 (del 7 de junio al 12 de julio), otoño de 2020 (del 4 de octubre al 8 de noviembre), e invierno de 2021 (28 de febrero al 25 de abril). El MCBS es una encuesta representativa a nivel nacional de todos los beneficiarios de Medicare. El MCBS original combinó información de reclamos de Medicare y datos administrativos con una encuesta de entrevista. Para comprender mejor cómo la pandemia de COVID-19 afectó a los beneficiarios de Medicare, se administró el Suplemento de MCBS COVID-19 a los beneficiarios de muestra de MCBS existentes que vivían en la comunidad como una prueba del protocolo de respuesta rápida COVID-19. La encuesta se realizó en inglés o en español. El suplemento MCBS COVID-19 se ha utilizado en estudios anteriores. 2223

Este estudio estuvo exento de revisión y consentimiento informado por parte de la junta de revisión institucional de la Universidad de Drexel, ya que los datos fueron desidentificados y disponibles públicamente. La presentación de informes siguió la directriz de presentación de informes Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ).Muestra de estudio y variables

La muestra del estudio incluyó a beneficiarios de Medicare que vivían en la comunidad que fueron entrevistados en el verano de 2020, el otoño de 2020 o el invierno de 2021 y tenían información completa. La variable de resultado fue (autoinformada) que no recibió atención médica debido al COVID-19. Creamos un indicador binario para la atención médica perdida debido a COVID-19. La variable de resultado principal fue cualquier atención médica que se informó que se había renunciado a causa del COVID-19, pero también incluimos 8 resultados específicos del servicio (atención de urgencia, cirugía, diagnóstico, prevención, chequeo, odontología, visión y audición). Además, incluimos las razones por las que se abandonó la atención médica como una variable de resultado secundaria. Creamos una variable categórica por las razones informadas para renunciar a la atención planificada debido a COVID-19. Incluimos las siguientes 8 razones: 4 factores impulsados ​​por el paciente (el paciente no tenía transporte, el paciente quería quedarse en casa, el paciente sentía riesgo o el paciente tenía otras razones) y 4 factores impulsados ​​por el médico (el consultorio del médico estaba cerrado, el médico tenía otras prioridades, el médico redujo las citas o el médico tenía otras razones). A los participantes se les permitió informar múltiples razones por las que no se les prestó atención médica debido al COVID-19.

Las variables independientes clave fueron la fecha de la entrevista y el estado de salud mental. Primero, creamos una variable categórica que indica 18 fechas de entrevistas (6 fechas de entrevistas para cada ronda de encuestas). La unidad de tiempo fue una semana. En segundo lugar, creamos un indicador binario para el estado de salud mental. Incluimos 3 medidas del estado de salud mental durante la pandemia de COVID-19 en comparación con el período prepandémico (estrés / ansiedad, soledad / tristeza y conexión social) (eAppendix en el Suplemento ). Clasificamos las respuestas como más o no (incluso aproximadamente lo mismo o menos) para el estrés / ansiedad y la soledad / tristeza y como menos o no (incluso aproximadamente lo mismo o más) para la conexión social. Estas medidas fueron adaptadas de la Encuesta de Investigación y Desarrollo del Centro Nacional de Estadísticas de Salud. 24

Para ajustar las diferencias en las características de la muestra, seleccionamos factores predisponentes, habilitantes y de necesidad basados ​​en el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. 25 Los factores predisponentes incluyeron la edad, el sexo y la raza y etnia autoinformada. Los factores habilitantes incluyeron ingresos, residencia urbana, región de residencia del censo, elegibilidad doble para Medicare y Medicaid, uso de un idioma en el hogar que no sea el inglés, capacidad para acceder a las necesidades básicas durante la pandemia (pago de alquiler / hipoteca, obtención de medicamentos, obtención de alimentos solicitados). u obtener suministros para el hogar) y acceso a telesalud. Los factores de necesidad incluyeron 13 condiciones de salud autoinformadas y estado de tabaquismo.Análisis estadístico

Primero estimamos las estadísticas descriptivas para la muestra. Luego, estimamos los resultados ajustados utilizando modelos de regresión. Para examinar las tendencias en la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, primero llevamos a cabo un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las características demográficas y socioeconómicas, las variables del estado de salud y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista. Esto permitió la comparación de la variable de resultado entre grupos que eran similares en el conjunto de variables de control. Es posible que haya habido diferencias en la cobertura por estado de elegibilidad dual, lo que posiblemente haya llevado a diferencias en el acceso a la atención. Por lo tanto, limitamos la muestra a los beneficiarios de Medicare que no eran duales y realizamos el análisis descrito anteriormente.

Para comprender el mecanismo subyacente de la atención médica perdida durante la pandemia, examinamos las razones informadas para la atención médica perdida debido al COVID-19 por fecha de entrevista. Informamos como una proporción (no ajustada) para cada uno de los 8 factores. Para examinar si la atención médica renunciada era en parte atribuible a problemas de salud mental entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como 3 medidas del estado de salud mental. Para examinar si la atención médica renunciada fue más pronunciada entre las personas con problemas de salud mental a lo largo del tiempo, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como cada medida del estado de salud mental y el término de interacción entre cada medida del estado de salud mental y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista y estado de salud mental. Para todos los análisis, utilizamos un diseño de muestra complejo con pesos muestrales proporcionados por el MCBS para producir estimaciones representativas a nivel nacional. Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 16.1 (Stata Corp), y el nivel de significación estadística se estableció en .05.Resultados

La muestra final incluyó 23 058 beneficiarios de Medicare (13 005 mujeres [56,4%]; 10 445 [45,3%] de 75 años o más) ( Tabla 1). Las tasas de respuesta a la encuesta para cada ola fueron 72,6%, 78,95 y 79,6%, respectivamente. Descubrimos que el 11.5% de los beneficiarios de Medicare informaron que no recibieron atención médica debido al COVID-19. La atención odontológica fue el tipo de atención más común que los beneficiarios de Medicare retrasaron o no recibieron debido a la pandemia (4,3%), seguida de la prevención (4,0%) y el chequeo (3,9%). Una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentó problemas de salud mental durante la pandemia. Casi el 40% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos, el 21,5% informaron sentirse más solos o tristes y el 37,2% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse menos conectados socialmente durante la pandemia. Las características completas de la muestra se presentan en la tabla electrónica del Suplemento .

El análisis ajustado mostró que las tasas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la mayor diferencia en las tasas se observó entre el 7 de junio y julio. 12, 2020 (22,4% [IC 95%, 20,0% -24,6%] durante la semana del 7 de julio a 15,9% [IC 95%, 11,1% -20,5%] durante la semana del 12 de julio) ( Figura 1 ). Las tasas de abandono de la atención médica también disminuyeron desde el 4 de octubre de 2020 hasta el 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la diferencia fue relativamente modesta (8,8% [IC del 95%, 7,0% -10,6%] a 5,2% [IC del 95% , 3,3% -7,2%]). En general, se encontró un fenómeno similar en todos los tipos de atención de servicios específicos. Encontramos que las tasas no ajustadas de notificación de atención médica renunciada debido a COVID-19 eran similares a las tasas ajustadas (eFigura 1 en el Suplemento). Además, los resultados siguen siendo similares cuando limitamos la muestra a los beneficiarios no duales de Medicare (eFigure 2 en el Suplemento ).

El análisis no ajustado mostró que la mayor parte de la atención médica renunciada se asoció con factores impulsados ​​por el médico, que representaron alrededor del 70% de la atención médica renunciada ( Figura 2 ). Sin embargo, la proporción de quienes abandonaron la atención médica debido a factores impulsados ​​por el médico tendió a disminuir del 66,2% durante la semana del 7 de julio de 2020 al 44,7% durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021. En el verano de 2020, el La barrera médica más común era que el consultorio del médico estaba cerrado. Entre el 4 y el 25 de abril de 2021, la barrera médica más común era que el médico tenía citas reducidas. Los factores más comunes informados por el paciente fueron que el paciente sentía riesgo y quería quedarse en casa.

La regresión logística sugirió que el abandono de la atención médica se explicaba en parte por problemas de salud mental ( Tabla 2 ). La probabilidad de no recibir atención médica debido a COVID-19 fue 4 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.03-0.05) más alta entre los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos que los que no lo hicieron, 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.01- 0,04) más alto entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no, y 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0,01-0,04) más alto entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no.

El análisis ajustado encontró que la atención médica renunciada era más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental ( Figura 3). Las tasas ajustadas de atención médica abandonada debido a COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos que los que no (27,3% [IC del 95%, 23,4% -31,1%] frente al 18,6% [IC del 95% , 15,8% -21,4%] durante la semana del 7 de julio de 2020), entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no (26,0% [IC 95%, 21,3% -30,8%] vs 21,3% [95 % IC, 18,7% -23,9%] durante la semana del 7 de julio de 2020), y entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no (26,1% [IC 95%, 22,1% -30,1%] vs 20,0% [IC 95%, 17,3% -22,8%] durante la semana del 7 de julio de 2020). En todos los grupos, las tasas ajustadas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la disminución fue mayor entre quienes informaron problemas de salud mental. Sin embargo, las brechas en la probabilidad de abandono de la atención médica persistieron durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021 (8,4% [IC del 95%, 4,6% -12,3%] frente al 3,0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente al 3,4% [IC del 95%, 1,6% -5,2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes frente a los que no, y 8,8% [IC del 95%, 4,8% -12,7%] frente al 2,9% [IC del 95%, 1,0% -4,8%] para los que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no lo hicieron). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en elSuplemento ).Discusión

Utilizando datos de encuestas representativas a nivel nacional para los beneficiarios de Medicare, examinamos las tendencias y las razones por las que se abandonó la atención médica durante la pandemia de COVID-19. Primero, identificamos alrededor de una cuarta parte de los beneficiarios de Medicare que informaron haber renunciado a la atención médica durante el verano de 2020. También encontramos que la tendencia en la atención renunciada disminuyó durante las etapas posteriores de la pandemia de COVID-19. Se encontró una disminución sustancial en el verano de 2020 antes de que una vacuna para COVID-19 estuviera ampliamente disponible en los EE. UU. Este estudio se suma a la literatura al identificar los factores que contribuyeron a la renuncia a la atención en una población representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que tenían un seguro médico estable durante la pandemia. Factores médicos, como consultorios médicos cerrados y disponibilidad de citas, fueron identificados como los principales contribuyentes al abandono de la atención durante la pandemia en esta población. Los factores del paciente, como el miedo a la exposición al COVID-19, también fueron factores contribuyentes, lo que es consistente con algunos estudios anteriores.7 – 11

Nuestra estimación de atención médica perdida durante la pandemia fue más baja que la estimación del trabajo anterior (40,9%). 7 Puede haber múltiples explicaciones para esta discrepancia en los hallazgos, por ejemplo, diferencias en el momento de la medición (p. Ej., Inmediatamente después del inicio de la pandemia o más tarde), la población del estudio (p. Ej., Adultos o adultos mayores) y preguntas formuladas ( p. ej., renuncia a la atención médica en general o renuncia a la atención médica debido a COVID-19). Investigaciones anteriores mostraron que el número de visitas ambulatorias semanales fue el más bajo en abril de 2020, pero aumentó gradualmente desde entonces y se acercó a la tendencia típica de un año en septiembre de 2020. 26Sin embargo, como nuestros datos no incluyen el período de inicio de la pandemia inicial, no pudimos estimar el grado en que disminuyó la atención perdida debido al COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare.

Los resultados de este estudio también sugirieron que el abandono de la atención médica era más común entre quienes informaron problemas de salud mental. Esto se alinea con los hallazgos de investigaciones anteriores de que la salud mental se asoció con atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia de COVID-19. 21 Los resultados del estudio encontraron que la probabilidad de renunciar a la atención médica era especialmente mayor entre los que informaron problemas de salud mental que entre los que no lo hicieron durante el período inicial del estudio, lo que posiblemente sugiere que la pandemia aumentó de manera desproporcionada la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare con problemas de salud mental. . Es probable que la asociación entre la atención médica prescindida y los problemas de salud mental sea bidireccional, aunque la evidencia es limitada. 25Identificar esta asociación es de alta prioridad dado que las implicaciones políticas son diferentes en cada dirección.

Aunque la atención médica renunciada disminuyó con el tiempo en quienes informaron problemas de salud mental y en los que no, persistieron las brechas en la probabilidad de atención médica renunciada. Este hallazgo puede atribuirse en parte a las lagunas en la cobertura de salud mental de Medicare. Por ejemplo, los beneficiarios de Medicare están limitados a 190 días de cuidados paliativos psiquiátricos para pacientes hospitalizados. Sin embargo, las personas con enfermedades mentales crónicas pueden exceder este límite, lo que genera altos costos de bolsillo para la atención hospitalaria necesaria. Además, los pagos para los médicos de salud mental están restringidos; por lo tanto, es más probable que la recepción de atención mental dependa de la disponibilidad de médicos de salud mental. Estos hallazgos pueden sugerir la necesidad de desarrollar políticas para proporcionar recursos y / o apoyo adicionales para abordar los problemas de salud mental, especialmente en el contexto de la pandemia de COVID-19.

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Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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