La nueva Normalidad

Una estrategia nacional para la «nueva normalidad» de la vida con COVID

Ezequiel J. Emanuel, MD, PhD1Michael Osterholm, PhD, MPH2Celine R. Gounder, MD, ScM3

La variante Omicron del SARS-CoV-2 demuestra que el COVID-19 ha llegado para quedarse. En enero de 2021, el presidente Biden emitió la «Estrategia Nacional para la Respuesta al COVID-19 y la Preparación para una Pandemia». A medida que Estados Unidos pasa de la crisis al control, esta estrategia nacional debe actualizarse. Los responsables políticos deben especificar los objetivos y estrategias para la «nueva normalidad» de la vida con COVID-19 y comunicarlos claramente al público.

El SARS-CoV-2 continúa, persiste, evolucionando y sorprendiendo. En julio de 2021, con las vacunas a buen ritmo y las tasas de infección cayendo en picado, Biden proclamó que «hemos ganado la ventaja contra este virus», y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) relajaron su guía para el uso de máscaras y la socialización. 1 

Para septiembre de 2021, la variante Delta demostró que estos pasos eran prematuros, y a fines de noviembre, la variante Omicron creó preocupación por un estado de emergencia perpetuo.

Al delinear una estrategia nacional, la humildad es esencial. Se desconoce la duración exacta de la inmunidad al SARS-CoV-2 por vacunación o infección previa. También se desconoce si el SARS-CoV-2 se convertirá en una infección estacional; si las terapias antivirales prevendrán el COVID prolongado; o si surgirán variantes aún más transmisibles, inmunodestructivas o virulentas después de Omicron.

Otra parte de esta humildad es reconocer que las predicciones son conjeturas necesarias, educadas, no certezas matemáticas. El virus, la respuesta del huésped y los datos evolucionarán. Las herramientas biomédicas y de salud pública se expandirán, junto con una mejor comprensión de sus limitaciones. La incidencia del SARS-CoV-2, las tasas de vacunación, la capacidad hospitalaria, la tolerancia al riesgo y la voluntad de implementar diferentes intervenciones variarán geográficamente, y las recomendaciones nacionales deberán adaptarse localmente.

Es imperativo para la salud pública, el funcionamiento económico y social que los líderes estadounidenses establezcan y comuniquen objetivos específicos para la gestión de COVID-19, puntos de referencia para la imposición o relajación de restricciones de salud pública, inversiones y reformas necesarias para prepararse para futuras variantes del SARS-CoV-2 y otros virus nuevos, y estrategias claras para lograr todo esto.

Redefinición del nivel de riesgo nacional apropiado

El objetivo de la «nueva normalidad» con COVID-19 no incluye la erradicación o eliminación, por ejemplo, la estrategia «cero COVID». 2 

Ni la vacunación contra la COVID-19 ni la infección parecen conferir inmunidad de por vida. Las vacunas actuales no ofrecen inmunidad esterilizante contra la infección por SARS-CoV-2. Las enfermedades infecciosas no pueden erradicarse cuando existe una inmunidad limitada a largo plazo después de la infección o la vacunación o reservorios no humanos de infección.

La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 son asintomáticas o levemente sintomáticas, y el período de incubación del SARS-CoV-2 es corto, lo que impide el uso de estrategias dirigidas como la «vacunación en anillo». Incluso las personas «completamente» vacunadas están en riesgo de infección irruptiva por SARS-CoV-2. En consecuencia, una «nueva normalidad con COVID» en enero de 2022 no es vivir sin COVID-19.

La «nueva normalidad» requiere reconocer que el SARS-CoV-2 no es más que uno de los varios virus respiratorios circulantes que incluyen la influenza, el virus sincitial respiratorio (VSR) y más.

Covid-19 ahora debe considerarse entre los riesgos que representan todas las enfermedades virales respiratorias combinadas.

Muchas de las medidas para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 (por ejemplo, la ventilación) también reducirán la transmisión de otros virus respiratorios. Por lo tanto, los responsables de la formulación de políticas deben retirar las categorizaciones de salud pública anteriores, incluidas las muertes por neumonía e influenza o neumonía, influenza y COVID-19, y centrarse en una nueva categoría: el riesgo agregado de todas las infecciones por virus respiratorios.

¿Cuál debería ser el nivel máximo de riesgo de enfermedades respiratorias virales acumulativas durante una semana «normal»?

A pesar de que la influenza estacional, el VSR y otros virus respiratorios que circulaban antes del SARS-CoV-2 eran dañinos, Estados Unidos no los ha considerado una amenaza suficiente para imponer medidas de emergencia en más de un siglo. Las personas han vivido normalmente con las amenazas de estos virus, a pesar de que se podría haber hecho más para reducir sus riesgos.

El umbral de riesgo apropiado debe reflejar el pico de muertes semanales, hospitalizaciones y prevalencia comunitaria de enfermedades respiratorias virales durante los años de alta gravedad, como 2017-2018. 3 Ese año tuvo aproximadamente 41 millones de casos sintomáticos de influenza, 710 000 hospitalizaciones y 52 000 muertes. 4 Además, los CDC estiman que cada año el VSR conduce a más de 235 000 hospitalizaciones y 15 000 muertes en los Estados Unidos. 3 Esto se traduciría en un umbral de riesgo de aproximadamente 35 000 hospitalizaciones y 3000 muertes (<1 muerte/100 000 habitantes) en la peor semana.

Hoy en día, Estados Unidos está lejos de estos umbrales. Para la semana del 13 de diciembre de 2021, los CDC informaron que los Estados Unidos experimentaron más de 900 000 casos de COVID-19, más de 50 000 nuevas hospitalizaciones por COVID-19 y más de 7000 muertes. 5,6 La tolerancia a la enfermedad, la hospitalización y la muerte varía ampliamente entre los individuos y las comunidades. Lo que constituye umbrales apropiados para las hospitalizaciones y la muerte, a qué costo y con qué compensaciones sigue sin determinarse.

Este umbral de riesgo de la semana pico cumple al menos 2 funciones fundamentales. Este umbral de riesgo desencadena recomendaciones de políticas para la implementación de emergencia de medidas de mitigación y otras medidas. Además, los sistemas de salud podrían confiar en este umbral para planificar la cama y la capacidad de la fuerza laboral que necesitan normalmente, y cuándo instituir medidas de aumento.

Reconstrucción de la salud pública

Para hacer frente a la pandemia y, eventualmente, al SARS-CoV-2 endémico y para responder a futuras amenazas a la salud pública se requiere el despliegue de sistemas de información en tiempo real, una fuerza laboral de implementación de salud pública, sistemas de salud flexibles, confianza en el gobierno y las instituciones de salud pública, y la creencia en el valor de la acción colectiva para el bien público. 7,8

En primer lugar, Estados Unidos necesita una infraestructura de datos integral, digital, en tiempo real e integrada para la salud pública. Como Omicron ha vuelto a enfatizar, Estados Unidos está operando con estimaciones imprecisas de propagación de la enfermedad, vigilancia genómica limitada, proyecciones basadas en sitios de notificación seleccionados y datos de otros países que pueden no ser generalizables. Estas deficiencias amenazan vidas y funciones sociales.

Estados Unidos debe establecer una infraestructura de datos moderna que incluya la recopilación electrónica en tiempo real de información completa sobre infecciones virales respiratorias, hospitalizaciones, muertes, resultados específicos de la enfermedad e inmunizaciones fusionadas con variables sociodemográficas y otras variables relevantes. La infraestructura de datos de salud pública debe integrar datos de unidades de salud pública locales, estatales y nacionales, sistemas de atención médica, laboratorios públicos y comerciales e instituciones académicas y de investigación. Utilizando tecnología y análisis modernos, también es esencial fusionar datos de vigilancia ambiental no tradicional (aire, aguas residuales), incluidos los datos genómicos, con datos clínicos y epidemiológicos tradicionales para rastrear brotes y apuntar a la contención.

En segundo lugar, Estados Unidos necesita una fuerza laboral permanente de implementación de salud pública que tenga la flexibilidad y la capacidad de aumento para manejar problemas persistentes y, al mismo tiempo, responder a las emergencias. La recopilación de datos, el análisis y el apoyo técnico son necesarios, pero se necesitan personas para responder a las crisis. Esta fuerza laboral de implementación debe incluir un sistema de trabajadores de salud comunitarios basado en agencias de salud pública y un sistema ampliado de enfermeras escolares.

Un sistema de trabajadores comunitarios de salud pública podría aumentar el sistema de atención médica mediante pruebas y vacunas contra el SARS-CoV-2 y otras infecciones respiratorias; garantizar la adherencia al tratamiento continuo para la tuberculosis, el VIH, la diabetes y otras afecciones crónicas; proporcionar exámenes de salud y apoyo a las personas embarazadas y a los nuevos padres y a sus recién nacidos; y la prestación de otros servicios de salud pública a poblaciones vulnerables o confinadas en sus hogares.

Las enfermeras escolares deben estar facultadas para abordar las grandes necesidades de salud pública insatisfechas de los niños y adolescentes. Como lo demostraron las campañas de vacunación contra la poliomielitis, los programas de salud escolar son una forma eficiente y efectiva de cuidar a los niños, incluida la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones leves del asma (a menudo causadas por infecciones respiratorias virales), garantizar la vacunación como condición para la asistencia y abordar las necesidades de salud mental y sexual de los adolescentes. Las clínicas escolares deben contar con el personal y la financiación adecuados como un componente esencial de la infraestructura de salud pública de la nación.

En tercer lugar, debido a que las infecciones respiratorias fluyen y fluyen, la institucionalización de las exenciones de telemedicina, la licencia para practicar y permitir la facturación a través de las fronteras estatales y otras medidas que permiten el flujo de servicios médicos a las regiones gravemente afectadas deben ser una prioridad.

En cuarto lugar, es esencial restablecer la confianza en las instituciones de salud pública y la creencia en la acción colectiva al servicio de la salud pública. 7 Las comunidades con mayores niveles de confianza y reciprocidad, como Dinamarca, han experimentado tasas más bajas de hospitalización y muerte por COVID-19. 7 Mejorar los sistemas de datos de salud pública y ofrecer una fuerza laboral de salud pública diversa que pueda responder en tiempo real en las comunidades serán pasos importantes hacia la construcción de esa confianza de manera más amplia.

Conclusiones

Después de las amenazas anteriores de enfermedades infecciosas, los Estados Unidos olvidaron rápidamente y no instituyeron las reformas necesarias. Ese patrón debe cambiar con la pandemia de COVID-19. Sin un plan estratégico para la «nueva normalidad» con COVID-19 endémico, más personas en los Estados Unidos experimentarán innecesariamente morbilidad y mortalidad, las inequidades de salud se ampliarán y se perderán billones de dólares de la economía de los Estados Unidos. Esta vez, la nación debe aprender y prepararse eficazmente para el futuro.

Los recursos necesarios para construir y mantener una infraestructura de salud pública eficaz serán sustanciales. Los responsables de la formulación de políticas deben sopesar no solo los costos, sino también los beneficios, incluidas menos muertes y pérdida de productividad por COVID-19 y todas las enfermedades respiratorias virales. De hecho, después de más de 800 000 muertes por COVID-19, y una pérdida proyectada de $ 8 billones en producto interno bruto hasta 2030,8 estas intervenciones serán inmensamente valiosas.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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