Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular. Universidad ISALUD.
En estos tiempos del Covid 19, o de un entorno de volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad del entorno se requiere un liderazgo más intenso, fuerte, por ello: El liderazgo durante una crisis se trata de aprender flexibilidad y adaptabilidad porque tenemos que cambiar la forma en que funcionamos rápidamente. Se trata de la nivelación del campo de la comunicación, que elimina la toma de decisiones solamente jerárquica, haciéndola más horizontal en lugar de vertical y sucediendo más rápidamente, sin la necesidad de un proceso burocrático habitual que a menudo retrasa el cambio.
Una de las claves en la gestión moderna de instituciones privadas y públicas es contar con líderes que sean capaces de promover y liderar el cambio. Motivar a los profesionales y los haga partícipes del nuevo sanatorio, hospital, y que se les otorgue el espacio para poder desarrollarse y encontrar una nueva orientación profesional, en tiempo tan difíciles e inseguros como estos. Entender que estamos liderando el cambio de otros y en otros, en los profesionales y en los equipos, que a veces no entienden porque cambiar y que van a ganar y perder si cambian. Deben cuidar a su equipo.
El mundo está cambiando a un ritmo al que los sistemas básicos-tradicionales, las estructuras burocráticas y las culturas construidas durante el siglo pasado no pueden mantenerse al día con las exigencias que se les imponen los entornos en la transición tecnológica-digital y demográfica.
Los ajustes incrementales en la forma de gestionar y elaborar estrategias, no importa lo inteligentes que sean, no están a la altura ni tienen la mejor de la información. —John Kotter (2014).
Muchas organizaciones tienen la necesidad de adaptarse a una gama de innovaciones en la gestión y en la prestación, manejándose con datos, sistemas de información, hospitales sin papeles, estudios digitalizados, imágenes hibridizadas, tratamientos personalizados, algoritmos de inteligencia artificial, datos para una medicina de precisión, etc. Nuevas formas más integradas de asistencia. Formas de pago por valor y otras formas de incentivos.
Frente a esas dificultades y las complejidades, se requiere y surge la necesidad de un liderazgo efectivo se hace constante tanto en el nivel más alto de las organizaciones, como en los principales servicios asistenciales, de suministro de información y de apoyo, en la cadena de valor asistencial.
Establecer una dirección, desarrollando la visión del futuro que todos compartan, y las formas, las tácticas, los procesos, las estrategias para producir los cambios indispensables en la gestión de los hospitales, de los nuevos hospitales.
Alinear a los colectivos organizacionales, transmitiendo la dirección más en los hechos que en las palabras, Motivar e inspirar, en la mejora y en la calidad, superar las barreras de los intereses, las políticas, los negocios, las burocráticas, satisfaciendo las necesidades de autorrealización como personas.
Un líder de las organizaciones modernas de salud, en este tiempo debería tener apertura mental, ser personas que aprenden, ser creativo, buscar soluciones más sólidas, sinergizador de las voluntades y las iniciativas, asumir riesgos dentro de un marco ético, integrador, que tenga autoridad.
En el informe publicado por Berwick D en 2013, conocido como “Una promesa de aprender un compromiso de actuar”, expresa que el liderazgo consiste en movilizar la atención, los recursos y las prácticas de los demás hacia objetivos, valores o resultados comunes y estratégicos del sistema de salud. Además de la mejora en la calidad de las prestaciones, en aumentar el acceso, universalizar prestaciones y reducción continua del daño al paciente requiere claridad y constancia de propósito entre todos los líderes, desde la primera línea hasta el todo el sistema.
Comentario: El liderazgo impulsado en valores es fundamental en la transformación de los jefes de servicio tradicionales en gerente de sus servicios, en impulsar los cambios, las transformaciones, el mayor aporte en una empresa del conocimiento como son los hospitales, por ello es un tema a desarrollar en la Diplomatura en Gestión de Sanatorios, Clínicas y Hospitales privados que se impartirá este año en la Universidad ISALUD. Para desarrollar los microsistemas de gestión clínica.
Para concluir, el liderazgo es un arco iris colorido que incorpora todos los tonos del sistema de salud, desde los aspectos clínicos hasta los administrativos, para un resultado mejor y más seguro para los pacientes, los profesionales de la salud y la organización.
Lyons O, George R, Galante JR, et al Evidence-based medical leadership development: a systematic review BMJ Leader 2021;5:206-213.
Esta revisión tiene implicaciones prácticas para aquellos que encargan, diseñan y evalúan programas de desarrollo de liderazgo médico en atención médica.
Los sistemas de salud invierten recursos significativos en el desarrollo de liderazgo para médicos y otros profesionales de la salud. El liderazgo competente se considera vital para mantener y mejorar la calidad y la seguridad del paciente. Esta revisión sistemática se llevó a cabo para sintetizar nueva evidencia empírica con respecto a los factores del programa de desarrollo de liderazgo médico que se asocian con los resultados a nivel clínico y organizativo.
Relación entre la fuente de la facultad y los resultados del programa. Los estudios de mayor confiabilidad fueron aquellos con un puntaje de indicador de calidad del estudio de investigación de educación médica de al menos 12/18 o un puntaje del Instituto Joanna Briggs de al menos 6/10. NR, no reportado.
Participantes
La mayoría de los programas incluían solo médicos (76%). Los estudiantes de médicos variaron desde residentes (60%) hasta especialistas completos (30%) y profesores de medicina académica (19%). Sólo nueve estudios de 117 incluyeron médicos de más de una categoría. Los resultados conductuales se informaron en un porcentaje similar de estudios de mayor confiabilidad para cada categoría (85%–92%), mientras que los resultados organizacionales se informaron con mayor frecuencia en programas con facultad de medicina académica (50%) o especialistas completos (44%) que en programas con solo residentes (20%). Los 26 estudios (24%) que informaron programas multidisciplinarios incluyeron una combinación de enfermeras (12%), gerentes (15%) y profesionales de la salud aliados (9%). La mayoría de los estudios no informaron el sexo de los participantes (74%) ni la edad de los participantes (87%).
En cuanto a los criterios de selección de los participantes, la mayoría de las intervenciones incluyeron participantes que se ofrecieron como voluntarios (27%), fueron nominados (19%) o que se postularon al programa (16%). En algunos casos, el proceso de solicitud fue altamente competitivo. Las intervenciones fueron obligatorias en una quinta parte de los estudios (20%). Una proporción considerable de todos los estudios (23%) no informaron el proceso de selección para sus alumnos, incluida una cuarta parte (25%) de los estudios categorizados como de mayor confiabilidad según los criterios MERSQI.
Métodos educativos
Se empleó una amplia gama de métodos educativos en varias combinaciones en los estudios revisados, como se muestra en la figura 4. La mayoría de las intervenciones incluyeron conferencias (68%) y trabajo en grupos pequeños (61%). El trabajo del proyecto se incluyó en la mayoría de los estudios con resultados organizativos (68%), pero solo en una minoría de estudios que no informaron los resultados organizativos (33%). La tutoría individual o de equipo también fue más frecuente cuando se informaron los resultados organizacionales (47% frente a 23%).
Métodos educativos: estudios que informaron los resultados de Kirkpatrick nivel 4 (k = 34) en comparación con los estudios que no informaron los resultados de Kirkpatrick nivel 4 (k = 83).
Contenido educativo
El contenido educativo varió considerablemente entre las intervenciones. El área de contenido más consistente fue la teoría del liderazgo (informada en el 65% de las intervenciones). Las otras áreas de contenido comunes fueron la gestión del desempeño (44%), la autogestión (41%), la gestión del cambio (39%), la comunicación (36%), el trabajo en equipo (33%), la mejora de la calidad (30%), la política de atención médica (27%), las finanzas de la atención médica (26%) y los comportamientos de liderazgo (20%). No hubo diferencias notables en el contenido educativo en los estudios de mayor confiabilidad o en los estudios que informaron resultados organizacionales (nivel 4 de Kirkpatrick).
Métodos de evaluación
Se empleó una amplia gama de métodos de evaluación en los estudios incluidos. Casi la mitad utilizó métodos cuantitativos solo para su evaluación (46%). Del resto, la mayoría de los estudios utilizaron métodos mixtos (45%), y 10 estudios (9%) utilizaron métodos puramente cualitativos. Estas proporciones fueron similares en los estudios de mayor fiabilidad (41% cuantitativo, 48% métodos mixtos, 10% cualitativo).
Cuatro de cada cinco estudios (82%) utilizaron cuestionarios en su evaluación. Casi todos estos ítems empleados de la Escala Likert (92%) y un tercio incluyó preguntas abiertas (34%). Solo el 8% utilizó cuestionarios validados de contenido o constructo. La proporción de estudios de mayor confiabilidad que utilizaron cuestionarios validados fue ligeramente mayor en 20% (MERSQI) y 18% (JBI). Otros seis estudios (6%) habían realizado una revisión experta de su cuestionario solo para determinar la validez del contenido.
Más de dos tercios de los estudios incluidos se basaron únicamente en autoevaluaciones (69%). Una minoría de los estudios incluyó calificaciones de subordinados (3%), pares (7%), superiores (12%) o expertos (20%). La proporción de estudios de mayor confiabilidad que se basaron en autocalificaciones fue menor (39%), con un mayor uso de calificaciones de pares (14%), superiores (25%) o expertos (39%).
La mayoría de los estudios (72%) incluyeron la recopilación de datos de resultado con respecto a los cambios de comportamiento (nivel de Kirkpatrick 3, 57%) o los resultados organizacionales (nivel de Kirkpatrick 4, 24%). Sólo tres estudios se basaron únicamente en los resultados de Kirkpatrick nivel 1 (reacción). 36–38
Casi la mitad de los estudios utilizaron diseños de un solo grupo después del programa (46%), y la mayoría de la otra mitad utilizó diseños de un solo grupo antes y después del programa (46%). La mayoría de los estudios incluyeron una evaluación posterior al programa completada inmediatamente al final del programa (90%). Sólo 18 estudios (15%) incluyeron una evaluación a más largo plazo. En los estudios de mayor confiabilidad, las evaluaciones a más largo plazo se asociaron con un mayor informe de los resultados organizacionales (56%) en comparación con los diseños inmediatamente posteriores (31%). Los 16 estudios de mayor confiabilidad evaluados por el MERSQI utilizaron diseños previos y posteriores. Seis de ellos incluyeron un grupo de control no aleatorizado (38%), y un estudio incluyó un grupo de control aleatorio (6%). Este fue el único grupo de control aleatorio utilizado en cualquiera de los 117 estudios.
Resultados conductuales y organizativos en estudios de mayor fiabilidad
Se proporciona un resumen completo de los resultados de los 117 estudios en la tabla suplementaria en línea 1.
Hubo una variedad de resultados conductuales (nivel 3 de Kirkpatrick) y organizativos (nivel 4 de Kirkpatrick) demostrados en estudios de mayor confiabilidad.
Los cambios de comportamiento se demostraron objetivamente en estudios de mayor confiabilidad a través de cambios observados en el comportamiento,26 27 39–43 ascensos,44 45 aumento de responsabilidades o títulos28 46–49 y finalización del proyecto. 50–52 Los cambios subjetivos en el comportamiento incluyeron una mejor comunicación,39 influencias,50 delegaciones,27 colaboraciones, 53 participaciones en la mejora del servicio47 y la aplicación de habilidades aprendidas o un mejor liderazgo en general. 39 40 54–57 Estos cambios se indicaron a través de entrevistas, respuestas al cuestionario de texto libre y autoevaluaciones conductuales.
Los resultados organizacionales en estudios de mayor confiabilidad (nivel 4 de Kirkpatrick) se definieron prospectivamente y, en la mayoría de los casos, se demostraron objetivamente a través de evaluaciones de impacto de proyectos de liderazgo. Los proyectos lograron una serie de resultados, incluida la reducción de los tiempos de espera,50 mejoras en la atención al paciente46 50 y el ahorro de costos. 27 46 47 50 Al evaluar el impacto financiero de los proyectos completados durante la intervención y relacionarlo con los costos del programa, un estudio de mayor confiabilidad informó un retorno de la inversión (ROI) financiero del 364%. 27 Otros resultados objetivos fueron la reducción de la rotación organizativa de los participantes,28 mejoras en el clima laboral departamental,39 la reducción de las bajas por enfermedad44 y el aumento de la promoción de las mujeres. 45 Los resultados de la organización se indicaron subjetivamente a través de informes de aumento de la retención del personal56 y mejora de la eficacia de la organización. 27 Un estudio informó que los «beneficios intangibles» dieron lugar a un ROI financiero del 106%. 51
Los resultados organizativos en los estudios de mayor confiabilidad se informaron con mayor frecuencia en los programas impartidos por una combinación de profesores internos y externos que en los programas impartidos solo por profesores externos (83% frente a 11%), como se muestra en la figura 2. Los resultados organizativos también se informaron con mayor frecuencia a partir de intervenciones realizadas en un hospital completo (57%) o en varios hospitales (40%), en comparación con las intervenciones realizadas en una sola especialidad (conferencia o programa de capacitación fuera del hospital) (33%), una sola universidad (25%) o en un solo departamento (0%). No hubo diferencias notables en los resultados relacionados con el contenido educativo específico.
Los estudios de mayor confiabilidad que informaron resultados organizacionales fueron más probables de haber incluido trabajo de proyecto (70% vs 44%), tutoría (50% vs 22%), coaching (22% vs 11%) e instrumentos reflexivos como evaluaciones de tipo de personalidad (22% vs 6%) que estudios de mayor confiabilidad que no informaron resultados organizacionales. Los resultados organizacionales se informaron con menos frecuencia en los estudios de mayor confiabilidad que incluyeron simulación o juego de roles (10% frente a 33%).
Discusión
El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia empírica reciente y explorar los factores asociados con los resultados de nivel superior en el desarrollo del liderazgo médico.
Se encontró un aumento sustancial en el número de estudios que evalúan las intervenciones de desarrollo del liderazgo médico en comparación con las revisiones anteriores. 6–10 14 15 En muchos estudios, todavía no está claro si se están siguiendo las mejores prácticas para el diseño, la entrega y la evaluación. 31 Tampoco está claro si existen suficientes resultados conductuales y organizativos que justifiquen las considerables y crecientes inversiones en el desarrollo del liderazgo médico.
En comparación con revisiones anteriores, se encontró un aumento en la proporción de estudios que informan el uso de métodos de aprendizaje activo como el trabajo por proyectos, la simulación, las discusiones y las reflexiones, que son ampliamente aceptados como un componente vital del desarrollo del liderazgo 58 y que se asociaron en nuestra revisión con un aumento de los resultados de nivel 4 de Kirkpatrick.
Ninguna área de contenido de desarrollo de liderazgo se asoció particularmente con mejores resultados. Con respecto a los métodos educativos, sin embargo, hubo una asociación entre la inclusión del trabajo de proyectos individuales o grupales y de la tutoría con los resultados organizacionales. Esto puede apoyar la posición establecida de que los métodos educativos son más importantes que el contenido curricular específico para el desarrollo del liderazgo. 1 58 La simulación y el juego de roles fueron menos comunes en los estudios de mayor confiabilidad que informaron los resultados organizacionales que aquellos que no informaron los resultados organizacionales. Este hallazgo inesperado podría ser el resultado de que estos estudios se sitúan en un entorno de formación en lugar de un entorno de trabajo. Alternativamente, podría ser el resultado del proceso de evaluación y los diseños de estudio en lugar de una falta de impacto organizacional. Los estudios que incluyeron simulación y juego de roles tendieron a centrar sus evaluaciones en cambios objetivos en el comportamiento a expensas de evaluar los resultados organizacionales (ver tabla suplementaria en línea 1). Curiosamente, la falta de un marco de desarrollo de liderazgo no parecía impedir que los programas informaran sobre los resultados de la organización. Esto puede indicar que los programas que están diseñados como soluciones a medida para las necesidades locales tienen más probabilidades de lograr un impacto organizacional que los enfoques preempaquetados para el desarrollo del liderazgo.
Hubo una asociación adicional de un nivel de participante más alto con los resultados organizacionales. Esto puede estar relacionado con el alcance más amplio de la influencia o la práctica de los médicos mayores en comparación con los médicos residentes. También podría indicar que hay un período de desarrollo posterior al programa más largo antes de que los residentes puedan tener un impacto en los resultados de la organización. Esto se alinearía con la conclusión de que los programas que evaluaron los resultados a más largo plazo tenían más probabilidades de informar los resultados de la organización.
Es importante destacar que los hallazgos indicaron que las intervenciones de desarrollo de liderazgo que utilizaron una combinación de profesores internos y externos tenían más probabilidades de informar los resultados organizacionales, y las intervenciones que utilizaron profesores externos solo fueron menos probables. Esto podría tener implicaciones significativas para la adquisición y el diseño de intervenciones de desarrollo de liderazgo en toda la atención médica, particularmente porque los cursos que se ejecutan internamente se asocian con costos significativamente reducidos. 59 60
Al igual que en revisiones anteriores de desarrollo de liderazgo médico que utilizaron instrumentos de evaluación crítica,7 9 se encontró que los estudios con frecuencia no cumplían con los criterios de alta confiabilidad. Muchos estudios no informaron características metodológicas importantes, lo que restringe la capacidad de los lectores para evaluar los estudios y aprender de sus hallazgos. Esto fue particularmente notable en cuanto al diseño del cuestionario, con menos de uno de cada 10 estudios que utilizaron cuestionarios validados o informaron su contenido del cuestionario en detalle. La mayoría de los estudios tampoco informaron ni analizaron los datos de la evaluación de los resultados de manera exhaustiva. Muchos diseños de estudios estaban sesgados hacia la obtención de resultados positivos, particularmente en términos de la ausencia de grupos de control, con criterios de selección estrictos o no divulgados, incluidas las preguntas principales en los cuestionarios y confiando únicamente en las autoevaluaciones. Es probable que esto haya dado lugar a mejores resultados informados. La falta de calidad de la evaluación parece indicar una atención superficial prestada al diseño de la evaluación e impide conclusiones seguras de estos estudios. Los estudios futuros podrían beneficiarse de consultar por adelantado las listas de verificación de evaluación de la calidad de los estudios, como el MERSQI y el JBI, a fin de diseñar eficazmente sus evaluaciones.
Esta revisión indica que ciertas recomendaciones para mejorar la evaluación de los programas están comenzando a aplicarse a la investigación. Mientras que solo el 29% de los estudios revisados por Frich et al 8 incluyeron componentes cualitativos, 63 (54%) de los 117 estudios incluidos en esta revisión utilizaron métodos mixtos o cualitativos. En un campo incipiente y complejo como la investigación para el desarrollo del liderazgo médico,1 8 9 61 los métodos cualitativos pueden tener valor en términos de establecer características efectivas de diseño de programas para lograr los resultados deseados,21 25 31, así como matices útiles de cómo, para quién, en qué medida o en qué circunstancias las intervenciones son efectivas o no.9 10 62
Además, muchos estudios de esta revisión sistemática evaluaron los resultados en el cambio de comportamiento de nivel 3 de Kirkpatrick (57%) o en los resultados organizacionales de nivel 4 (24%). Esta es una mejora significativa con respecto a las revisiones anteriores. 7 8 14 Los cambios en el comportamiento (nivel 3) y los resultados organizativos (nivel 4) están más estrechamente asociados con la transferencia del aprendizaje al entorno de trabajo que la reacción de los participantes (nivel 1) y el aprendizaje (nivel 2). 63–65
Conclusión
Esta revisión tiene implicaciones prácticas para aquellos que encargan, diseñan y evalúan programas de desarrollo de liderazgo médico en atención médica. Ningún área específica del contenido curricular y ningún marco particular de desarrollo de liderazgo se asociaron claramente con los resultados conductuales u organizacionales. Si bien la relevancia y la idoneidad del contenido educativo son importantes,31 esta revisión sistemática tiene implicaciones más claras para los métodos de desarrollo de liderazgo que para el contenido específico.
Siempre que sea posible, las intervenciones deben incluir proyectos y tutoría individual o grupal. La transferencia del aprendizaje del programa al trabajo diario de los alumnos y sus organizaciones debe planificarse en el programa y, cuando sea posible, deben emplearse diseños educativos de aprendizaje activo, incluidas oportunidades para que los alumnos establezcan sus propios objetivos de desarrollo. La facultad externa debe usarse juiciosamente para complementar la facultad interna, no como un reemplazo de la experiencia interna.
En términos de diseño de la evaluación, se deben hacer esfuerzos para garantizar que las evaluaciones sean rentables y produzcan datos que sean útiles tanto para los profesionales como para los investigadores. 66 67 Las estrategias eficaces de evaluación de métodos mixtos deben integrarse en los diseños de evaluación. En la fase de diseño del programa se pudieron consultar listas de verificación de la calidad de los estudios, como el MERSQI y el JBI, para ayudar a incorporar métodos de evaluación cuantitativos y cualitativos de alta calidad en los programas. Como mínimo, el diseño de la evaluación debe incluir la consideración de la evaluación en múltiples puntos temporales, la inclusión de grupos de control y la recopilación de datos objetivos, así como la recopilación de datos cualitativos de entrevistas, grupos focales, cuestionarios u observaciones. Los objetivos del programa y los resultados organizativos previstos deben considerarse explícitamente durante el diseño de la evaluación67 para que las medidas de los resultados de la organización (incluidos los resultados del proyecto) puedan incorporarse al diseño de la evaluación. Mejorar el diseño de los estudios y crear métodos de evaluación sólidos en los programas permitirá a los evaluadores y educadores comprender de manera más efectiva los factores que se asocian de manera confiable con los resultados de los programas de alto nivel. Esto podría informar la mejora de los programas individuales y contribuir a la literatura de liderazgo médico en su conjunto. Es solo a través de una evaluación más considerada y exhaustiva de los programas de desarrollo de liderazgo médico que podremos justificar la inversión que representan.
Gestión y Economía de la Salud 