Comparar un libro de texto de medicina interna publicado en 1970 con uno que aparece en 2020 puede ser una experiencia fascinante. Los logros de la medicina moderna y la ciencia clínica en los últimos 50 años son ampliamente reconocidos. Considerar el progreso en las capacidades de imagen e intervención en la mayoría de las disciplinas; los grandes avances en la comprensión de la patogénesis molecular e inmunológica de la enfermedad, traducidos en nuevas pruebas y medicamentos sofisticados; la adopción de una evaluación basada en la evidencia de pruebas y tratamientos; y las innumerables ventajas de incorporar las tecnologías de la comunicación y la información. Sin embargo, junto con los crecientes cambios, se ha desarrollado un cuerpo sustancial de daño en los últimos años, asociado con exactamente los mismos avances valiosos. Denominado «Prosperidad y desesperación» o «el caos y la disfunción que caracterizan la atención médica actual»,1 el daño multifacético asociado con la medicina moderna rara vez se ha discutido en su conjunto, aunque algunos aspectos (por ejemplo, el agotamiento) se han estudiado por separado. Revisaremos brevemente el amplio espectro de daños que aparecieron y desarrollaron en asociación con los avances de la medicina, restando considerable importancia a sus muchos beneficios, y sugeriremos temas principales de posibles remedios.
El daño asociado a la medicina moderna a menudo se discute en el contexto de sus efectos en los sistemas de atención médica, como los costos crecientes, que no necesariamente se traducen en mejores resultados de salud, o las corporaciones de medicamentos y dispositivos que pueden usar estrategias de marketing agresivas para influir en los médicos y el público hacia el uso excesivo de modalidades costosas. Sin embargo, nos centraremos en los efectos profundos en pacientes y médicos, ya que se han producido cambios marcados, a menudo deterioro, en la experiencia de cuidado tal como la perciben tanto los pacientes como los médicos, afectando profundamente el encuentro clínico tradicional.2 Estos se pueden clasificar en cinco dominios de cambio, de modo que se pueda abordar el daño actual asociado con cada uno (Tablas 1, 2, 3, 4 y 5).
Tabla 1 Cinco dominios de cambio en la práctica actual de la medicina, y sus posibles consecuencias adversas.
Primer dominio: limitaciones de tiempo
De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna
| I. Visitas cortas: encuentro apresurado |
| ↓ Duración de la estancia (hospital) o tiempo de encuentro sin cambios (atención ambulatoria) frente a más problemas por visita: ↑ Tareas nuevas que consumen mucho tiempo (por ejemplo, atención centrada en el paciente; servicios preventivos); ↑ Complejidad de los pacientes (envejecimiento, multimorbilidad, polifarmacia); inundación de datos relacionados con el paciente (por ejemplo, en el EHR); la proliferación de la HCE provoca una atención exigente; ↑ Las opciones para las pruebas y los tratamientos engendran decisiones más difíciles (ver Tabla 4); ↓ Tiempo cara a cara con los pacientes, especialmente vs. ↑ tiempo de pantalla, (ver Tabla 3); ↓ Comunicación; ↓ Relación/vínculo médico-paciente; ↓ Atención a las señales y preocupaciones de los pacientes, o a pistas no verbales; ↓ Empatía; ↓ Habilidades de comunicación; además ↓ En la comunicación (círculo vicioso); ↓ Atención centrada en el paciente; ↓ Tiempo para el examen físico; ↓ Habilidades clínicas; ↓ Seguridad en sí mismo y confianza; además ↓ En examen (círculo vicioso); ↓ Satisfacción; ↓ Tiempo para consultar bases de datos o colegas; ↑ Dependencia de asistentes (por ejemplo, escribas, farmacéuticos clínicos) |
| II. Agotamiento médico |
| ↑ Demandas de productividad—↑ cargas de trabajo; ↑ Estrés diario; ↓ Control sobre el tiempo y disminución sustancial de la autonomía; ↑ Escrutinio y supervisión gerencial (costo, «defensa» de elecciones, métricas de calidad, satisfacción del paciente); ↑ Papel de la medicina basada en la evidencia: minimizar la experiencia individual y el juicio clínico; ↑ Deberes administrativos y administrativos; ↑ Preocupaciones sobre la remuneración; ↑ Tiempo de pantalla vs. ↓ tiempo de cara; ↑ Demandas y críticas del paciente (ver Tabla 5); ↑ Fatiga, agotamiento; ↑ Irritabilidad, ira, conflictos; ↓ Capacidad de trabajo en equipo; ↓ Eficiencia y productividad; ↑ Incidencia de errores médicos; ↓ Empatía, compasión y humanismo; ↓ Relación/vínculo médico-paciente; ↓ Atención a las señales y preocupaciones de los pacientes; ↓ Sentido de logro altruista; ↑ Culpa; ↓ Significado; ↑ Distanciamiento; ↓ Satisfacción; ↓ Afrontamiento; ↑ Desgaste; ↑ Intención de irse y rotación de trabajo; ↑ Jubilación anticipada; ↓ Atención/tiempo para la vida personal, salud personal; ↓ Salud personal («autocuidado»); ↑ Problemas matrimoniales/de relaciones; ↑ Alcohol, tabaquismo, abuso de sustancias; ↑ Depresión; ↑ Riesgo de accidentes (conducción, pinchazos de aguja), ideación suicida, tasas de mortalidad; ↑ Comportamientos no profesionales —Todo creando un círculo vicioso |
| III. Deterioro del rendimiento clínico y la calidad de la atención (en gran parte debido a I. + II.) |
| ↓ /Toma de decisiones deficiente; ↓ Adherencia a las guías clínicas; ↓ Atención centrada en el paciente; ↑ Referencias de todo tipo, incluyendo imágenes, pruebas, consultas y procedimientos innecesarios (ver Tabla 2); ↑ Prescripciones, algunas innecesarias; ↑ Riesgo de efectos adversos y daño iatrogénico; ↑ Práctica «defensiva»; ↓ Energía para consulta (bases de datos, colegas) para seleccionar la prueba / tratamiento apropiado; ↑ Uso de heurística («tipo 1, razonamiento intuitivo») y sesgo; ↑ Errores de diagnóstico y otros, y eventos adversos; ↓ Recomendación de cribado basado en la evidencia o estilo de vida saludable; ↑ Readmisiones; ↓ Seguridad del paciente; ↓ Satisfacción y adherencia del paciente |
Segundo dominio: escalamiento de pruebas, medicamentos e intervenciones
De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna
| ↑ Dependencia de las pruebas; ↓ Habilidades clínicas: disminución de la atención a la narrativa y el examen del paciente; ↓ Confianza en sí mismo; ↑ Distanciamiento; ↓ Satisfacción; ↑ Pruebas innecesarias y procedimientos redundantes; ↑ Hallazgos incidentales («falsos positivos») (engendrar más pruebas: un círculo vicioso); ↑ Cascadas de cuidado y potencial de daño iatrogénico; ↑ Costos para el sistema de salud y los pacientes; ↑ Disparidades en la atención de la salud; ↑ Recetas/polifarmacia, a menudo favoreciendo medicamentos nuevos y caros; ↑ Congestión y retrasos que comprometen el acceso; ↑ Intervenciones que no prolongan significativamente la vida o permiten la calidad de vida («futilidad»); ↑ Las opciones engendran decisiones más difíciles |
Tercer dominio: ordenadores
De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna
| ↑ Tiempo de pantalla (incluidas las pantallas de teléfonos celulares) desviando la atención del paciente; ↓ Tiempo cara a cara y ↓ contacto visual; ↓ Habilidades de comunicación, verbales y no verbales—↓; ↓ Respuesta a las emociones de los pacientes, ↓ empatía; ↓ Relación médico-paciente; ↑ Inundación de un sinfín de datos de pacientes, actuales y antiguos; ↑ Cargas administrativas; ↑ Indicaciones de computadora que requieren atención; ↑ Multitarea; ↑ Distanciamiento; ↓ Centrado en el paciente; ↑ Métricas de rendimiento: ↑ supervisión, comparaciones e intervención gerencial (para ↑ eficiencia, ↓ costos); ↑ Rendición de cuentas; ↓ Control; ↓ Satisfacción; ↑ Agotamiento e intención de irse |
Cuarto dominio: ampliar el conocimiento
De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna
| ↑ Tiempo requerido para adaptar el diagnóstico / tratamiento al individuo único—↑ las opciones para pruebas y tratamientos engendran decisiones más difíciles; ↑ Inferencias sesgadas por las industrias de medicamentos y dispositivos: ↑ potencial de recomendaciones sesgadas; ↑ pautas a seguir (algunas contradictorias); ↓ Constancia: los objetivos y métodos siguen cambiando: un «objetivo móvil»; ↑ Papel de la medicina basada en la evidencia: minimizar la experiencia individual y el juicio clínico; ↑ Especialización y subespecialidades obligatorias; ↑ fragmentación de la atención; ↓ Transiciones deficientes de atención («transferencias»); ↓ Control; ↓ Rendición de cuentas; ↓ Confianza; ↑ Riesgo de errores; ↑ Readmisiones |
Quinto dominio: cambiar de paciente
De: El espectro de daño asociado con la medicina moderna
| ↑ Edad, complejidad, multimorbilidad, polifarmacia y ↑ diversidad cultural: comunicación más difícil, encuentros más largos, decisiones más difíciles; ↑ Desigualdad económica: ↑ inequidades y discrepancias en la atención de la salud; ↑ Conocimiento compartido (por ejemplo, a través de Internet); ↑ Autoridad compartida (por ejemplo, toma de decisiones compartida, consentimiento requerido); ↑ Influencia del marketing agresivo, a menudo sesgado, por parte de las corporaciones de la industria de la salud en los pacientes; ↑ Demandas de los pacientes y demandas percibidas; ↑ Conflictos potenciales; ↑ Consumismo (por ejemplo, cambiar de médico); ↓ Satisfacción; ↓ Confianza; ↓ Adherencia; ↑ Uso de medicina complementaria y alternativa; ↓ Respeto; ↑ Quejas de los pacientes; ↑ Conflictos; ↑ Legislación |
La tensión inherente entre las constantes limitaciones de tiempo y las crecientes demandas y complejidad que enfrentan los médicos es el cambio que afecta más profundamente a los encuentros. Definido como la incapacidad de completar el trabajo necesario en el tiempo asignado, se identificó en solo 113 publicaciones durante 1970-1990 frente a 2570 en la última década. Las limitaciones y presiones de tiempo, reportadas en todo el mundo para múltiples configuraciones, son absolutas y relativas. Si bien la duración de la estadía en el hospital ha disminuido y los tiempos de consulta ambulatoria se mantuvieron esencialmente sin cambios, las tareas de los médicos se han intensificado notablemente. El envejecimiento, la multimorbilidad y la polifarmacia se han sumado a la complejidad de cada paciente y, por lo tanto, a los requisitos de tiempo. Las obligaciones de los médicos actuales se multiplicaron para incluir la prestación de atención esencial centrada en el paciente que debe comprender el apoyo a la alfabetización en salud del paciente, la toma de decisiones compartida y la toma en cuenta de factores contextuales, todo lo cual consume mucho tiempo.3 La base de conocimientos científicos y clínicos en constante aumento y cambio constante y las opciones para elegir de acuerdo con la evidencia más reciente también contribuyen a la carga de los médicos. Los encuentros hospitalarios no funcionan mejor que los encuentros en entornos ambulatorios: los estudios de tiempo-movimiento indican que el tiempo de computadora y las tareas administrativas ahora ocupan el 50% del tiempo de los residentes de medicina interna, con multitarea frecuente, mientras que el tiempo cara a cara del paciente se deterioró a < 10%,4 y con ello habilidades clínicas, confianza del médico, aspectos humanísticos del encuentro y satisfacción del paciente (y médico). Por lo tanto, los elementos críticos de la confianza de los pacientes, la adherencia, los resultados de salud y la calidad de la atención (QOC) se han visto afectados (Tabla 1).
Un resultado desafortunado puede ser que el agotamiento de los médicos (3250 citas 2010-2020) se ha generalizado, con estimaciones de prevalencia en los Estados Unidos de más del 50% sobre el agotamiento general o la despersonalización y del 72% sobre el agotamiento emocional. Las consecuencias son graves no solo personalmente para los médicos, sino también para los pacientes que sufren efectos perjudiciales inevitables en cada componente del encuentro, comenzando con la calidad de la historia y el examen, a través de la expresión de empatía, la prestación de servicios preventivos, posiblemente pruebas y derivaciones injustificadas, la selección de tratamiento subóptima y el aumento de errores y eventos adversos.5 Por lo tanto, el QOC y la satisfacción, la salud y el afrontamiento de los pacientes a menudo se ven afectados significativamente.
Con la creciente complejidad e incertidumbre, la disminución del tiempo y el agotamiento inminente, ordenar pruebas (que a menudo engendran más pruebas) o agregar más medicamentos y referencias, a menudo puede proporcionar una desviación bienvenida («derivación») a los proveedores de salud, ganando tiempo valioso y compartiendo la responsabilidad. Sin embargo, el costo, los hallazgos incidentales falsos positivos, el aumento del riesgo de cascadas de eventos adversos y la creciente ansiedad del paciente son solo algunos de los resultados perjudiciales. La computadora, la historia clínica electrónica (HCE) y la rápida disponibilidad de información y comunicación son, sin duda, herramientas poderosas. Pero al mismo tiempo, estar absorto en la pantalla en lugar del paciente; tener que cumplir con innumerables demandas generadas por computadora; o ser inundado con cientos de elementos de información que deben ser rápidamente asimilados, presentan dificultades hasta ahora invisibles para los médicos.6 Los pacientes también han cambiado, siendo a menudo más multiculturales, conocedores, exigentes y, ciertamente, más a la par con su médico en términos de acceso a la información y decisiones compartidas en lugar de la actitud paternalista anterior. Esta evolución de los roles de los pacientes es generalmente deseable, pero inevitablemente se suma a la carga de los médicos, teniendo que proporcionar explicaciones más detalladas a los pacientes más críticos y mejor informados. La desigualdad económica en los Estados Unidos y en otros lugares también ha ido en aumento, lo que ha contribuido a importantes disparidades o inequidades en la atención de la salud, un daño inherente, difícil para ambas partes. Todos estos cambios (Tablas 1, 2, 3, 4 y 5) se suman a la tensión y el daño potencial de los encuentros clínicos actuales, y son esencialmente comunes a todos los entornos y disciplinas.
Es mucho más fácil identificar las deficiencias que tratar de corregirlas, pero claramente se requiere un enfoque múltiple en varios dominios para adaptarse a los cambios perjudiciales traídos por los rápidos desarrollos y logros de la medicina moderna. Es simplista suponer que la remuneración será suficiente, y hay poca evidencia que respalde que las medidas dirigidas a los hábitos de los proveedores sean efectivas.7 Sin embargo, se pueden adoptar varios enfoques simultáneos. En primer lugar, se requieren intervenciones nacionales y organizacionales para reducir la carga de trabajo de los médicos al reconocer una mayor complejidad y tareas y brindar a los médicos más tiempo por paciente, más flexibilidad y más control sobre su tiempo.3 Esto sería similar a las «nuevas» regulaciones de horas de servicio para los residentes. Proporcionar apoyo administrativo y otra asistencia para aliviar algunos deberes (por ejemplo, escribas) parece otra dirección útil. Las intervenciones adicionales del sistema pueden desarrollar un HCE más eficiente y fácil de usar, simplificando y minimizando la documentación y las casillas iniciadas por las aseguradoras «exigiendo» ser marcadas. 7; proporcionar un acceso rápido a bases de datos de información actualizadas y fáciles de usar capaces de respaldar decisiones en tiempo real (por ejemplo, UpToDate); relajar la vigilancia del «hermano mayor» a través de la tecnología; y alentar a los proveedores a tomarse un tiempo para la familia, los amigos, los deportes, los pasatiempos y las vacaciones y participar en artes creativas relacionadas con la atención médica. De lo contrario, las reuniones de médicos organizadas en grupos pequeños que se centran en la atención plena, las experiencias compartidas, la reflexión y el trabajo en equipo (similares a Balint) han demostrado ser prometedoras en los primeros ensayos y deben alentarse. En segundo lugar, se debe mejorar la confianza de los médicos en sus habilidades de examen clínico y comunicación, tanto durante la educación de posgrado como de posgrado. El «Stanford Medicine 25», la capacitación en observación (artística) y el fomento de una actitud predominante de curiosidad hacia los problemas y las personas pueden reavivar la especia y el significado que faltan en el trabajo diario, revitalizar la motivación intrínseca inherente de los médicos y acercar a los médicos y pacientes entre sí.8 En tercer lugar, se necesita nueva investigación para desarrollar y enseñar técnicas óptimas de uso de la computadora sin interferir con el contacto con el paciente y la comunicación humanista (por ejemplo, obtener la información previamente disponible antes de conocer al paciente para garantizar el contacto visual y centrarse en el paciente). Cuarto, se deben implementar cambios en la educación médica, incluidos los principios y la práctica de la medicina narrativa y el arte de escuchar, el poder de la empatía, la selección juiciosa de las pruebas y su interpretación en el contexto clínico, la desprescripción y un fuerte énfasis en el trabajo en equipo.
En conclusión, los principales avances en la medicina moderna tuvieron un precio, trayendo consigo un considerable cuerpo de daño, principalmente relacionado con los efectos de las crecientes demandas en los proveedores de atención médica y su distanciamiento de los pacientes. Se necesitan iniciativas apropiadas relacionadas con el sistema, así como cambios en la educación médica, pero los médicos ya pueden comenzar revitalizando sus habilidades de examen y comunicación, mejorando el vínculo con los pacientes y atendiendo sus propias necesidades emocionales.
Gestión y Economía de la Salud 
Un comentario en “El espectro de daño asociado con la medicina moderna”