Resiliencia de los equipos sanitarios

Este desarrollo sobre la resiliencia está vinculado al fenómeno dinámico de adaptación a las amenazas del entorno que requiere recuperarse de la adversidad como lo constituye el aumento de los costos, de la dificultad la inflación sanitaria, ser tomadores de precio como prestadores. No formamos precios, no generamos aumento de costos, sino que lo hacen los convenios de los trabajadores de la salud, el estado que fija el precio de los medicamentos, los materiales descartables que están sometidos a la escasez de oferta, los impuestos, la necesidad de contar con mano de obra intensiva calificada, invertir en tecnología de diagnóstico y tratamiento, tener el pago diferido, inclusive de las cápitas, la carencia de créditos, acreditar y la transferencia de riesgo contractual. La bibliografía consultada es también para instalar el concepto trascendente de hacer las cosas bien siempre, naturalmente, que impulsa la seguridad 2.0 que las instituciones naturalmente sean más confiables, y disminuyamos los eventos adversos. Convirtiendo a la seguridad del paciente, a través de la resiliencia en un proceso dinámico, como lo es la demanda, los pacientes, y su diferente expectativa, y morbilidad. La importancia de conocer esto para los lectores es que les da la capacidad de adaptarse a los sistemas de salud y sus integrantes a los cambios.

Comprender la resiliencia de la atención médica es de vital importancia. Se puede esperar que un sistema de salud resistente brinde atención de alta calidad de manera constante, resista eventos disruptivos y se adapte, aprenda y mejore continuamente.

La resiliencia de la atención médica como: la capacidad de adaptarse a los desafíos y cambios en los diferentes niveles del sistema, para mantener una atención de alta calidad. La resiliencia también se ha convertido en un concepto clave en la investigación sobre seguridad de los pacientes. En los últimos 10 a 15 años, la ‘ingeniería de resiliencia’ se ha convertido en un dominio aceptado dentro de la ciencia de la seguridad y ha atraído un interés considerable al abogar por nuevas formas de comprender los procesos de trabajo en sistemas sociotécnicos adaptativos complejos como son los establecimientos de salud.

Introducción

Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).

Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).

El segundo enfoque corresponde a una visión más reciente de la seguridad, desarrollada por la rama de investigación sobre confiabilidad y resiliencia organizacional (Weick 1993; Weick et al. 1999; Weick y Sutcliffe 2001, 2007; Sutcliffe y Vogus 2003).

La seguridad se define aquí como «una capacidad dinámica» y «una propiedad emergente», que debe reforzarse constantemente dado que el nivel de seguridad nunca es suficiente (Madni y Jackson 2009; Reiman et al. 2015). Además, a pesar de las diversas medidas preventivas y de precaución que se pueden tomar, es imposible crear procedimientos para anticipar todas las situaciones y escenarios futuros. La incertidumbre es inseparable del funcionamiento de los sistemas de salud; está intrínsecamente vinculado a la práctica médica y puede, en parte, ser generado por la complejidad de estos sistemas que operan en un entorno dinámico (Plsek y Greenhalgh 2001).

Estas situaciones desafían a los profesionales de la salud, que deben adaptarse y ajustarse para hacer frente a los peligros, manteniendo su nivel de rendimiento. La resiliencia puede resultar ser una «capacidad positiva importante» a nivel de equipo porque permite a sus miembros improvisar, adaptarse y recuperarse frente a riesgos significativos (Sutcliffe y Vogus 2003; West et al. 2009).

En los sistemas de salud, y en particular dentro de ciertos servicios hospitalarios (emergencia, cirugía, etc.), la resiliencia es omnipresente en toda la práctica médica, es un elemento central del trabajo clínico (Johnson y Lane 2016). La seguridad y la adaptación positiva a diferentes situaciones ya forman parte del trabajo de los profesionales sanitarios. De hecho, el funcionamiento de los sistemas de salud y su capacidad para proporcionar atención de alta calidad dependen esencialmente de su «resiliencia» (Fairbanks et al. 2014). Sin embargo, esta fiabilidad puede hacer invisibles los mecanismos a través de los cuales se manejan las situaciones. Rara vez se presta atención a los resultados positivos. Es más fácil detectar la ausencia de resiliencia, por el nivel de degradación del sistema y su incapacidad para recuperarse de una perturbación, que reconocer la resiliencia y las características de un sistema resiliente (Hollnagel 2013).

Este es un verdadero desafío para los sistemas de salud porque, por un lado, puede reducir la vigilancia y la calidad atenta de los profesionales y, al mismo tiempo, aumentar sus sentimientos de invulnerabilidad (Sutcliffe y Weick 2013). Por otro lado, no todos los resultados positivos tienen que ver con la resiliencia. Las estrategias de solución alternativa y desviación pueden ser la fuente de adaptaciones positivas. Un uso predominante de estas estrategias puede ser contraproducente y podría resultar en una compensación por la falta de fiabilidad (Wears y Vincent 2013).

En este trabajo, hemos optado por centrar nuestro nivel de análisis en los equipos sanitarios y en la construcción colectiva de una respuesta resiliente a los cambios y perturbaciones. Varias razones justifican esta elección.

En primer lugar, la construcción de un grupo resiliente de personas no conduce necesariamente a la construcción de un equipo resiliente (Home III y Orr 1998; Alliger et al. 2015). De hecho, los procesos sociales son cruciales para el surgimiento de tales fenómenos colectivos.

Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos. Resiliencia de los equipos asistenciales: Estudio de caso de dos unidades de cuidados intensivos de cardiología 225 En definitiva, es necesario un conocimiento detallado de los aspectos relativos a la producción de acciones colectivas resilientes. Este estudio tiene como objetivo comprender mejor cómo se crea la resiliencia, qué mecanismos la mantienen y fortalecen, y qué causa su degradación. Hemos optado por conceptualizar la resiliencia a nivel de equipo como un proceso socialmente construido.

La ampliación gradual del campo aplicado de la resiliencia ha llevado a un aumento en el número de cuerpos de trabajo e investigadores atraídos por ambos: la naturaleza multidisciplinaria de este concepto; su riqueza semántica y su potencial aplicación. Las diferencias sobre las conceptualizaciones de la resiliencia están polarizadas en torno a tres tendencias principales: la resiliencia como atributo, proceso o resultado (Egeland et al. 1993; Jacelon 1997; Sutcliffe y Vogus 2003; Norris y Stevens 2007; Hartmann 2016).

Estas tres conceptualizaciones se distinguen en términos de sus implicaciones teóricas y sus posiciones metodológicas. En este trabajo, hemos optado por visualizar el concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543).

En los últimos años, la investigación sobre la resiliencia se ha centrado más en la capacidad de los equipos para recuperarse de la adversidad y protegerse de los posibles efectos negativos de los factores estresantes (Morgan et al. 2013; Maynard y Kennedy 2016; Bowers et al. 2017; Flint-Taylor y Cooper 2017; Hartmann et al. 2020; Stoverink et al. 2020).

El deseo de explorar un nivel de análisis que ha recibido poco estudio hasta ahora dirige a los investigadores hacia la necesidad de aclarar su definición, con el fin de distinguirlo de la resiliencia individual y organizacional.

Aunque no existe una definición inequívoca del concepto, la resiliencia del equipo generalmente se refiere a «un proceso dinámico [y] social que permite a un equipo manejar positivamente las circunstancias adversas que encuentran colectivamente» (Hartmann et al. 2020, p. 40). 226 Sistemas de salud 15.2.2. Naturaleza de los eventos y situaciones estudiados

El punto de partida para todo trabajo sobre resiliencia, independientemente de la disciplina, es la existencia de una amenaza. Para Bergström y Dekker (2014, p. 2), «parece imposible definir algo como resiliente sin que algo amenace su existencia, funcionamiento o supervivencia, en cualquier nivel de intensidad». En la literatura sobre resiliencia, dos ramas principales se destacan en oposición entre sí, en la cuestión de la tipología de situaciones que se relacionan con la resiliencia, o no.

Perspectivas centrales de la resiliencia: recuperarse, crecer, adaptarse

• Las perspectivas de ingeniería de la resiliencia se centran en la capacidad de ‘recuperarse’ a algún estado de equilibrio después del estrés, la interrupción o la sorpresa. La perspectiva de la ingeniería busca comprender y fortalecer cómo las personas se adaptan y desarrollan la capacidad de adaptación en un sistema u organización. La perspectiva de la ingeniería se adopta principalmente en la ciencia de la seguridad.
• Las perspectivas psicológicas de la resiliencia se centran en la capacidad de las personas para crecer, desarrollarse y aprender a la luz de traumas o desafíos. En esta perspectiva, la resiliencia es una capacidad psicológica individual a menudo vinculada a grupos vulnerables y cómo se adaptan para hacer frente a la adversidad, como niños o refugiados maltratados o abandonados.
• Las perspectivas ecológicas de la resiliencia se centran en la capacidad de adaptarse y reorganizarse para mantener las funciones y actividades básicas. Esta perspectiva se centra en cómo los sistemas biológicos y las comunidades que enfrentan amenazas impredecibles e inciertas se adaptan para enfrentarlas y mantener la estabilidad del sistema

Aron Wildavsky [ 21 ] es una figura clave en la investigación sobre seguridad y define la resiliencia como « la capacidad de hacer frente a peligros imprevistos después de que se hayan manifestado, aprendiendo a recuperarse » (p. 77)

Una característica principal de esta conceptualización es que la resiliencia se ocupa de los peligros que se han realizado (manifestado) y el aprendizaje emerge como un elemento clave para permitir la resiliencia [ 21 ]. Wildavsky [ 21 ] enfatiza las nociones de resiliencia activa y pasiva (Lovins & Lovins [ 22 ] – en Wildavsky [ 21]). La resiliencia activa incluye un esfuerzo deliberado para mejorar varias habilidades para hacer frente a las sorpresas y utilizar el estrés como fuente de aprendizaje, beneficiándose así activamente de las situaciones estresantes. Por el contrario, la resiliencia pasiva se relaciona con la capacidad de recuperarse y volver a los procedimientos normales, después de que ha ocurrido un cambio adaptativo, sin ningún desarrollo adicional de habilidades o sistemas ([ 21 ], p. 98). De ello se deduce que es importante explorar y comprender el vínculo entre la resiliencia y el aprendizaje, por ejemplo, cómo los procesos de aprendizaje están asociados con adaptaciones en el desempeño laboral frente a riesgos, peligros y oportunidades manifiestos.

Comfort et al. ([ 4 ], p. 9) han definido la resiliencia como “ la capacidad de un sistema social (organización, ciudad o sociedad) para adaptarse proactivamente y recuperarse de las perturbaciones que se perciben dentro del sistema como fuera del rango normal y perturbaciones esperadas”.La orientación del sistema social es importante en esta área porque sociedades, comunidades y organizaciones enteras necesitan movilizarse para adaptarse y recuperarse de interrupciones masivas imprevistas y a gran escala, y volver al funcionamiento normal de una sociedad. Curiosamente, la definición incluye tanto la identificación proactiva y la prevención del riesgo como la recuperación de las perturbaciones. Es decir, la resiliencia puede ocurrir antes, durante o después de la ocurrencia de una perturbación [ 4]. Además, desde este punto de vista, la definición de resiliencia separa a los individuos del sistema social más amplio, centrándose en este último. Este enfoque en la resiliencia a nivel del sistema social puede ser ventajoso en el estudio de las respuestas organizacionales y sociales a los desastres a gran escala. Sin embargo, el papel de los actores individuales también es clave para comprender cómo se desarrolla la resiliencia, particularmente en torno a las numerosas interrupciones de menor escala que ocurren en el cuidado de la salud [ 13 , 14 , 23 , 24 ].

La investigación de Seguridad II se enfoca en aprender de por qué las cosas van bien para mejorar la seguridad. Entender lo que funciona bien se considera clave para entender lo que sale mal [ 9 ]. Esto significa que los investigadores deberían estar interesados ​​en las adaptaciones realizadas para permitir que los sistemas funcionen durante el estrés, pero también durante la adaptación a cambios positivos, como la nueva tecnología que permite nuevas formas de trabajar. 

El enfoque Safety II y Hollnagel et al. ([ 10], pag. xxv) definen la resiliencia en la atención de la salud como “ la capacidad de un sistema de atención de la salud para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de cambios y perturbaciones, de modo que pueda mantener el desempeño requerido en condiciones tanto esperadas como inesperadas ”. El énfasis está en el sistema y sus ajustes tanto antes como después de las perturbaciones, además de los «cambios» que pueden brindar oportunidades para que el sistema se transforme

La ingeniería de resiliencia proporciona una conceptualización de la resiliencia que se ha aplicado más ampliamente en el cuidado de la salud, por lo que es útil explorar estos conceptos con más detalle. Según Hollnagel [ 26 ], la resiliencia es una característica de ciertos tipos de desempeño organizacional, y lo más que se puede decir es que una organización puede tener el ‘potencial’ para un desempeño resiliente: la capacidad de actuar de cierta manera bajo ciertas condiciones. Para desempeñarse con resiliencia, Hollnagel [ 10 , 26] propone que las organizaciones necesitan los siguientes ‘potenciales’ de resiliencia subyacentes: i) anticipar (saber qué esperar y prepararse), ii) monitorear (saber qué buscar), iii) responder (saber qué hacer y adaptarse a las perturbaciones y cambios), y iv) aprendizaje (saber lo que ha pasado y aprender de las experiencias). Estos cuatro potenciales de resiliencia se describen como funciones interactivas de un sistema organizacional más que como componentes individuales, y constituyen un conjunto de funciones integradas que dependen y están acopladas entre sí. Una organización se basa en estos cuatro potenciales para desempeñarse con resiliencia, y si falla en un potencial, esto influye en otro: son codependientes. A modo de ejemplo, si una organización no puede realizar las funciones de seguimiento adecuadas (p. para riesgos emergentes), entonces no podrá ejecutar una respuesta adecuada (por ejemplo, para gestionar esos nuevos riesgos). Y para monitorear, la organización debe trabajar continuamente en la anticipación de riesgos, desafíos o cambios para obtener una información adecuada [26 ]. Cabe señalar que cada uno de estos «potenciales» depende de las acciones de una amplia gama de actores diferentes (por ejemplo, trabajadores de la salud, pacientes, etc.) en un sistema particular.

En el modelo Concepts for Applying Resilience Engineering (CARE), Anderson et al. [ 28 ] describen los ajustes y adaptaciones necesarios para alinear el trabajo imaginado (WAI) con el trabajo realizado (WAD). WAI y WAD son conceptos clave en la ingeniería de resiliencia y resaltan las diferencias en el trabajo previsto y descrito en los procedimientos, reglamentos e instrucciones de gestión (WAI), en comparación con cómo el trabajo en la práctica a menudo difiere de este debido a la complejidad del sistema y el trabajo local. prácticas [ 10 , 17]. El modelo CARE se centra en los desajustes entre la demanda y la capacidad, y cómo estos crean la necesidad de adaptaciones en la práctica. Los desajustes entre la demanda y la capacidad ocurren cuando la capacidad organizacional es insuficiente para satisfacer las demandas reales. Los conceptos clave a analizar son, por tanto, las demandas y capacidades de desempeño laboral, y para entender la resiliencia es importante poder identificar y caracterizar estas demandas y capacidades.

Un estudio de revisión reciente [ 29], ha explorado qué conceptos o características clave se utilizan en la resiliencia en los estudios sanitarios e identificado que existen características de resiliencia comunes en todos los niveles del sistema (macro, meso, micro). Estos se relacionan con la anticipación (es decir, mirar hacia adelante como individuo o equipo para prevenir), sentido (es decir, percepción de algo experimentado en la situación actual para adaptarse), compensaciones (es decir, cognitiva como individuo o objetivos competitivos como equipo), y adaptaciones (es decir, ajuste para hacer frente a la complejidad). Un mensaje clave es que, si bien la resiliencia se puede conceptualizar en términos de actividades diversas e interconectadas en diferentes niveles del sistema, se puede conceptualizar de manera similar en diferentes niveles del sistema. Esto implica el potencial de una terminología común para las características de resiliencia en todos los niveles del sistema, aunque pueden describir contenidos algo diferentes. Para ilustrar, Berg y Aase [29 ] discute tanto las compensaciones cognitivas individuales como las compensaciones de objetivos competitivos a nivel de equipo.

Esta descripción general señala el importante papel de la adaptación y la capacidad de adaptación de los individuos y los sistemas; que deben existir mecanismos para identificar y dar sentido a la información durante la anticipación, el seguimiento, la respuesta y el aprendizaje; y que la resiliencia también involucra acciones prácticas que se manifiestan en respuestas organizacionales al riesgo, desafío y cambio. También es relevante tener en cuenta que responder a las interrupciones también puede requerir una comprensión de lo que no se debe hacer. Por lo tanto, comprender las decisiones y las compensaciones realizadas en los diferentes niveles del sistema es particularmente importante para comprender el desempeño resiliente en las actividades de investigación.

Factores estresantes «internos» Son de naturaleza crónica e inherentes al trabajo del personal médico, como la carga de trabajo; fatiga, que puede conducir al agotamiento; estrés por desempeño y miedo a «hacer el mal»; mal funcionamiento del equipo «en particular, durante el cuidado de un paciente en una emergencia crítica» y así sucesivamente. Aparte de la carga mental, el esfuerzo físico es constante, especialmente para los paramédicos.

Los factores estresantes «externos» se refieren a eventos únicos y están relacionados con la condición clínica del paciente. Los dos factores principales que hemos identificado son las emergencias y la incertidumbre médica. Los proveedores de atención médica en las UCI enfrentan presiones de tiempo asociadas con emergencias médicas. De hecho, estas unidades manejan todas las emergencias cardiovasculares, lo que hace imposible pronosticar los flujos de pacientes. El personal debe estar en un estado constante de preparación para emergencias inminentes que pongan en peligro la vida. La segunda fuente de estrés está relacionada con la incertidumbre médica, que puede tomar varias formas. Las situaciones más temidas por los médicos entrevistados son: (1) la dificultad de establecer rápidamente un diagnóstico correcto, dada la complejidad de la situación (por ejemplo, el riesgo de comorbilidad) y (2) la falta de soluciones terapéuticas ante un paciente cuyo estado de salud sigue deteriorándose.

Conclusión:

En los sistemas de salud, la resiliencia es un fenómeno que se puede observar a diario. Lo que más necesita la literatura es una mejor comprensión de las respuestas resilientes a los accidentes e incidentes que amenazan permanentemente el trabajo de los actores en múltiples niveles, y cómo las organizaciones pueden contribuir en lugar de socavar esta resiliencia. Por lo tanto, el objetivo que se persigue en este trabajo es producir un conocimiento más profundo de cómo se despliega la resiliencia de un equipo. Este estudio tiene como objetivo comprender mejor cómo se crea la resiliencia, qué mecanismos la mantienen y fortalecen, y qué causa su degradación.

Hemos observado que la resiliencia colectiva se basa principalmente en procesos relacionales que están fuertemente influenciados por la calidad de las interacciones. Las organizaciones deben considerar el efecto principal de esta relación, en la capacidad a largo plazo de los individuos y los equipos para absorber el cambio y aprender a hacer frente a los eventos futuros. Para ello, nos tenemos que preparar.