El mayor hecho de seguridad de pacientes en obstetricia y neonatología.

EDITORIAL

The Lancet | VOLUME 399, ISSUE 10333, P1359, APRIL 09, 2022

El 9 de abril del 2022 se publicó en The Lancet una editorial que motiva mi máxima atención y quiero compartir con ustedes, . El informe final de la revisión de Ockenden, publicado el 30 de marzo, detalla cómo la provisión de atención de maternidad de calidad inferior en el Fideicomiso condujo a muertes y lesiones innecesarias. 131 de los 498 mortinatos investigados podrían o habrían tenido un resultado diferente si se trataran adecuadamente. En dos tercios de los casos de encefalopatía isquémica hipóxica revisados, hubo preocupaciones significativas o importantes sobre la atención brindada a las madres. Se investigaron las muertes de 12 madres, ninguna había recibido la atención adecuada. Cada uno de estos casos es trágico; cada uno era prevenible.

Muchas fallas individuales ocurrieron en estos casos, pero los problemas sistémicos causaron y agravaron estas fallas como es común en la seguridad de pacientes. Las investigaciones sobre la atención prestada a menudo eran deficientes, y no se aprendieron de los errores. Ni siquiera se atendió las sugerencias para la modificación de algunos paradigmas. La Comisión de Calidad de la Atención, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y otros habían hecho una serie de recomendaciones para mejorar la atención de maternidad en el fideicomiso, pero Ockenden no encontró evidencia de que fueran aceptadas. Hubo una ausencia de responsabilidad de los médicos y gerentes superiores. El personal habló de intimidación y miedo, y de estar sobrecargado de trabajo y con pocos recursos, en un ambiente de hostilidad en lugar de colaboración. No fueron pocos incidentes agudos y aislados. Esta fue la cultura de un servicio de maternidad, que cubrió un área de medio millón de personas, durante 20 años.

Rhiannon Davies, quien encabezó la campaña para una revisión, con su hija Kate, quien murió poco después de su nacimiento en 2009. Fotografía: Richard Stanton/PA

En particular, se trata de una cultura de no escuchar a las mujeres. El testimonio compilado por Ockenden muestra repetidamente una falta de compasión por las mujeres en circunstancias angustiantes, inciertas y traumáticas. Con demasiada frecuencia se desestimaron las preocupaciones y quejas. Cuando las cosas salieron mal, Ockenden encontró muy poca transparencia y diálogo con las familias. Un deber de franqueza, un requisito legal desde 2014 para decirle a los pacientes cuando algo sale mal o casi lo hace, a menudo estaba ausente. Las familias en duelo no participaron debidamente en las investigaciones; a otros se les enviaron cartas insensibles e inexactas. Los padres en duelo tuvieron que luchar para que las prácticas en el fideicomiso fueran examinadas.

El Reino Unido sigue siendo uno de los lugares más seguros del mundo para dar a luz, pero muchos de los temas identificados por Ockenden sonarán familiares. La investigación de Francis sobre las fallas en Mid Staffordshire NHS Foundation Trust en 2013, la investigación de los servicios de maternidad en Morecambe Bay en 2015, la Revisión de seguridad de medicamentos y dispositivos médicos independientes de Cumberlege y la investigación sobre la mala praxis del cirujano Ian Paterson, ambas en 2020: todas mostraron repetidamente los daños que pueden resultar cuando los pacientes son ignorados y falta compasión. El hecho de que las mujeres son desproporcionadamente las afectadas debe ser reconocido y las razones por las que todos los organismos responsables de la salud en el Reino Unido tienen en cuenta las razones.

En A Women’s Health Agenda: redressing the balance Dame Clare Gerada describe cómo los sistemas de salud están «infantilizando a las mujeres, considerándolas incapaces de cuidar de su propia salud, sin que el Estado interfiera en cada etapa… La vigilancia total de los cuerpos de las mujeres por parte de los sistemas y estructuras que se establecen para cuidarlas ha dado lugar a una situación en la que las mujeres no confían en sí mismas ni en sus instintos, en su propia salud». Los resultados pueden ser catastróficos, como en Shrewsbury y Telford Trust, pero también hablan de las experiencias cotidianas de millones de mujeres. El 30 de marzo, el intento del gobierno de poner fin al acceso a la atención del aborto con medicamentos en el hogar en Inglaterra, introducido durante la pandemia de COVID-19, fue derrotado solo después de las apelaciones de activistas y parlamentarios. Las actitudes paternalistas y antipáticas son malas para la salud y socavan la fe en el sistema de salud. Nuevas cifras, publicadas el mismo día que la revisión de Ockenden, muestran que la satisfacción pública en el NHS ha caído a su nivel más bajo desde 1997. Las interrupciones causadas por COVID-19 sin duda han jugado un papel importante. Pero el público también está preocupado por la falta de fondos, la falta de personal, la calidad de la atención y las actitudes del personal.

El Gobierno del Reino Unido publicará pronto su primera Estrategia de Salud de la Mujer, con el objetivo de mejorar los resultados de salud para las mujeres a través de una mejor educación, garantizar que el sistema de atención de la salud atienda las necesidades de las mujeres a lo largo de la vida y reforzar la investigación. Para tener éxito, la estrategia debe abordar no solo los servicios, sino también los sistemas, incluida la misoginia, el sexismo y el tejido social más amplio del país, que afectan la vida de las mujeres y, en particular, sus interacciones con la atención médica. La estrategia promete poner las voces de las mujeres en su centro. Debería. Lo que sucedió en Shrewsbury y Telford Trust muestra el daño que puede resultar cuando estas voces son ignoradas.

También hubo 29 casos en los que los bebés sufrieron lesiones cerebrales graves y 65 incidentes de parálisis cerebral. Rhiannon Davies, una de las madres que lucharon por la justicia durante años después de que su hija Kate muriera en 2009, dijo que las cifras en sí mismas “no cuentan la historia completa” del impacto en las familias.

El informe, dirigido por la experta en maternidad Donna Ockenden, examinó casos de 1486 familias entre 2000 y 2019 y revisó 1592 incidentes clínicos. En un caso, el fideicomiso había guardado información clínica crucial en notas post-it, que luego los limpiadores tiraron a la basura.

Se esperan cambios radicales en los servicios de maternidad en Inglaterra después de que un informe revelara fallas catastróficas en un fideicomiso del NHS que pueden haber provocado la muerte de más de 200 bebés.

“A lo largo de nuestro informe final, hemos destacado cómo las fallas en la atención se repitieron de un incidente a otro”, dijo. “Por ejemplo, el monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de renuencia a realizar cesáreas dieron como resultado que muchos bebés murieran durante el parto o poco después de nacer.

“En muchos casos, las madres y los bebés quedaron en condiciones de por vida como resultado de su cuidado y tratamiento. Las razones de estos fracasos son claras. No había suficiente personal, faltaba capacitación continua, faltaba una investigación y un gobierno efectivos en el fideicomiso y una cultura de no escuchar a las familias involucradas.

“Había una tendencia del fideicomiso de culpar a las madres por sus malos resultados, en algunos casos incluso por sus propias muertes. Lo que es sorprendente es que durante más de dos décadas estos problemas no han sido cuestionados internamente y la confianza no ha tenido que rendir cuentas ante organismos externos.

“Esto destaca que se necesita un cambio sistémico a nivel local y nacional para garantizar que la atención brindada a las familias sea siempre profesional y compasiva, y que los equipos, desde el barrio hasta la junta, estén conscientes y sean responsables de los valores y estándares que deben defender. En el futuro, no puede haber excusas”.

El equipo de investigadores de Ockenden descubrió que las familias no podían participar en las revisiones de las muertes y eran maltratadas por el cruel personal de maternidad.

El fideicomiso, que ahora se clasifica como inadecuado, falló repetidamente en monitorear adecuadamente la frecuencia cardíaca del bebé, con resultados catastróficos, además de no usar los medicamentos adecuadamente durante el trabajo de parto. Los líderes de la confianza y las parteras también siguieron una estrategia letal de mantener deliberadamente bajas las tasas de cesáreas, a pesar de que esto repetidamente tuvo graves consecuencias.Anuncio publicitario

Ockenden identificó nueve áreas, y 60 acciones, para aprender y mejorar en el fideicomiso, incluida la gestión de la seguridad del paciente, la participación del paciente y la familia en la atención y las investigaciones, los procesos de quejas y la dotación de personal.

Además, se propusieron 15 «acciones inmediatas y esenciales» para todos los servicios de maternidad en Inglaterra, que cubren 10 áreas clave, incluido que NHS Inglaterra debe comprometerse con un plan de inversión a largo plazo para garantizar la «disposición de una fuerza laboral bien dotada». 

Es nuestra responsabilidad como gestores trabajar en la seguridad de los pacientes, mediante la mejora en la calidad de atención, en estabilizar procesos seguros a prueba de fallos, intensificar el uso de tecnología que nos provea de información, y generar una modalidad prestacional que estimule comportamientos recursivos en las madres para que cuiden de su cuerpo y del bebe por nacer. Siempre hay que estar atentos en que se puede mejorar y como incrementar los niveles de seguridad para poder la cantidad de eventos adversos.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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