Fleuren, T., Thiel, A., & Frahsa, A. (2021). Identification of Network Promoters in a Regional and Intersectoral Health Promotion Network: A Qualitative Social Network Analysis in Southern Germany. International journal of environmental research and public health, 18(16), 8372. https://doi.org/10.3390/ijerph18168372
Comentario del Blog:
Una innovación tecnológica que nos interesa en países federales y con seguridad social, como ocurre en Francia, Alemania y Austria, son las conferencias de salud ámbitos de salud institucionales donde la agenda del debate para el desarrollo de salud local, regional y nacional, el desafío, es la creación de redes, cooperación y coordinación, en conferencias en las cuales participan representantes de los grupos y las instituciones permanentes para impulsar políticas nacionales y trascender a las iniciativas de la salud en todas las políticas.
Artículo:
La salud en todas las políticas es un enfoque clave para promover la salud y exige la cooperación entre los diversos niveles de gobierno y los diferentes sectores. En este artículo, analizamos cómo una red llamada ‘Healthy Region Plus’ en el sur de Alemania aborda la cooperación intersectorial a nivel de ciudad y condado.
Nuestro objetivo es analizar los diferentes roles de los actores involucrados en la red en función del modelo promotor. Realizamos dos mapeos de redes socio-materiales basados en el enfoque Net-map de Schiffer y Hauck.
El análisis siguió tres pasos: visualización de datos, análisis descriptivo de las propiedades de la red e interpretación de los hallazgos.
Nuestros hallazgos revelan una compleja estructura de cooperación intersectorial, con grupos a nivel de condado y ciudad, con miembros de la red que actúan como diversos promotores de poder, expertos, procesos o relaciones. También identificamos ciertos sectores relevantes que no formaban parte de la red. Discutimos que el éxito de la red depende de la participación activa de los miembros y su alcance más allá de la red existente, entre los niveles de la ciudad y el condado, y en todos los sectores para promover la salud y construir estructuras de promoción de la salud en la región.
En la sociedad moderna, la salud se ha convertido en un tema relevante en diversos sectores políticos, desde la atención médica, el transporte, los asuntos sociales, la educación y las finanzas hasta el empleo y la vivienda [1,2]. Estas diferentes responsabilidades en materia de salud en diversos sectores políticos hacen necesaria la cooperación entre sectores en lo que respecta a la promoción de la salud [3,4]. Esta cooperación en la promoción de la salud también debe considerar los diferentes niveles de la sociedad, incluido el vecindario, para promover la salud en aquellos entornos donde las personas «aprenden, trabajan, juegan y aman» [5] (p. 4). Sin embargo, dentro de los enfoques de políticas de salud en todos, la propiedad, al menos social, tiende a permanecer en el sector de la salud, lo que requiere desarrollos de integración en la interfaz entre los sectores de salud y no salud [6].
A pesar de estos múltiples llamamientos a la integración, la integración a través de la cooperación intersectorial ha demostrado representar un desafío en la práctica [4]. Se han identificado barreras a la acción intersectorial cuando se trata de la falta de liderazgo político y voluntad política, pero también cuando se trata de encontrar un lenguaje común y definir objetivos compartidos para todos los socios [7]. Además, una cooperación que funcione puede verse obstaculizada por el pensamiento aislado de los socios y las diferencias en los objetivos e intereses entre los actores implicados de los diferentes sectores políticos [8]. En cuanto a los facilitadores de la promoción intersectorial de la salud, la investigación a nivel de los gobiernos locales ha demostrado que las estructuras de redes intersectoriales representan un requisito previo principal para el funcionamiento de la cooperación intersectorial [3]. Las estructuras de redes intersectoriales permiten la planificación participativa (establecimiento de prioridades, evaluación conjunta) basada en mandatos compartidos (protocolos, reglamentos, marcos) y el uso de herramientas financieras compartidas [3]. En estas redes, los actores de diferentes sectores políticos y niveles de formulación de políticas tienen que colaborar.
El objetivo de este estudio exploratorio fue identificar diferentes tipos de promotores de redes y comprender sus contribuciones específicas al fomento de la cooperación en red y, en última instancia, a la promoción intersectorial de la salud. Para ello, primero vincularemos la cooperación intersectorial a las relaciones de redes sociales y nos basaremos en el modelo de promotor como un enfoque para el análisis de redes sociales que nos permite analizar diferentes tipos de promotores dentro de una red determinada. A continuación, introduciremos una región para la salud, llamada ‘Healthy Region Plus’ (Gesundheitsregionmás (GR+)), en el estado de Baviera, sur de Alemania, como estudio de caso empírico para la cooperación intersectorial en la promoción de la salud. Las regiones sanas se esfuerzan por mejorar la promoción de la salud y la atención de la salud mediante el desarrollo de alianzas estratégicas y la cooperación que fomentan la buena gobernanza y la implementación de intervenciones a nivel regional y local. Utilizaremos un enfoque participativo de métodos mixtos de análisis de redes sociales para investigar a los diferentes actores de diversos sectores de políticas, artefactos creados y roles asumidos dentro de la red.
En la sección de resultados, presentaremos las estructuras de red específicas, tal como las perciben las diferentes perspectivas y los diferentes tipos de promotores de redes y su contribución a la cooperación intersectorial. Cerraremos el artículo discutiendo los resultados en el contexto teórico y concluiremos con la transferibilidad de los hallazgos a otras redes.
Antecedentes teóricos
La calidad de la cooperación en las relaciones intersectoriales depende en gran medida de las relaciones de redes sociales. Las redes sociales describen las estructuras de relación entre los socios que interactúan. Las relaciones pueden ser tanto formales como informales [9]. En las redes organizacionales formales, los profesionales generalmente están conectados a través de relaciones verticales (jerárquicas) y horizontales (específicas de la tarea). Estas relaciones generalmente se establecen en planes de trabajo y trabajo. Sin embargo, más allá de estas relaciones formales, a menudo se forman relaciones de red informales entre los respectivos titulares de puestos de trabajo, lo que puede tener una influencia bastante alta en el cumplimiento de las tareas de trabajo conjunto [9]. En la práctica, las redes informales a veces incluso tienen una mayor influencia en los contextos relevantes para el trabajo que las relaciones formales.
La función principal del análisis de redes sociales es hacer visibles las estructuras y dinámicas dentro de las redes existentes [10]. El análisis de redes ha estado surgiendo en la investigación de salud pública y la promoción de la salud desde la década de 2000 [11,12] y se ha aplicado a varios subcampos, como la investigación sobre el establecimiento de agendas por parte de coaliciones de políticas de salud en la prevención de enfermedades crónicas [13], la creación e implementación de políticas locales de bienestar [14], la colaboración entre organizaciones públicas y comunitarias [15], o los roles de los gerentes intermedios en la gobernanza interinstitucional [16].
Si bien los enfoques cuantitativos han sido particularmente prominentes en el análisis de redes sociales, siendo sus principales beneficios una reducción y agregación de la complejidad con respecto a los lazos y relaciones sociales [17], también ha habido un creciente interés en los enfoques cualitativos. Los enfoques cualitativos permiten una perspectiva interna y pueden revelar la dinámica de la red a nivel micro [18]. En los últimos años, se ha sugerido un enfoque integrado de elementos cualitativos y cuantitativos [17] para utilizar los puntos fuertes de ambos enfoques.
Para nuestro estudio, el llamado modelo promotor es particularmente útil para el análisis de redes sociales porque es adecuado para identificar actores de redes que funcionan como impulsores de innovaciones, tanto a nivel formal como informal. El modelo promotor fue creado originalmente para explicar la dinámica de las innovaciones [19]. En los últimos años, se ha aplicado a una variedad de redes sociales y se ha actualizado continuamente por diferentes investigadores [20,21,22]. En el contexto de la promoción de la salud como una integración de diversos actores y sectores, el modelo promotor sirve para comprender las contribuciones específicas de los diferentes miembros de la red para fomentar niveles complementarios y diferentes de gobernanza, política y acción [6].
El modelo promotor diferencia cuatro tipos de promotores, según sus funciones dentro de las estructuras de red. Pueden definirse por «el tipo de barreras que ayudan a superar, el tipo de bases de poder en las que se basa su influencia y el tipo de funciones características creadoras de valor que cumplen por su tipo específico de comportamiento» [21] (p. 409).
(1) Un promotor de poder es importante para superar la falta de voluntad de los actores para participar en una red o un proyecto [20]. Debido a su posición jerárquica dentro de una institución, los promotores de poder pueden proporcionar los recursos necesarios y dar forma a la política y la acción [21]. (2) Por el contrario, los promotores tecnológicos o expertos distribuyen conocimientos y habilidades profesionales. En esta función, los promotores expertos ayudan a superar la barrera de la ignorancia mediante la aplicación de conocimientos técnicos específicos» [20] (p. 41). (3) Los promotores de procesos abordan las «barreras de la no responsabilidad y la indiferencia causadas principalmente por la resistencia organizativa y administrativa» [20] (p. 42). (4) Estos tres tipos de promotores se centran principalmente en los procesos dentro de sus organizaciones. Para los contactos y la cooperación con socios externos, se necesitan promotores de relaciones [21]. Este tipo de promotor fomenta la gobernanza colaborativa de una red, reúne a diversos socios, organiza el intercambio entre ellos y gestiona los conflictos que surgen en cooperación [22].
El modelo promotor se utilizará como base teórica para analizar empíricamente la red intersectorial de la Región Saludable Plus con respecto a los diferentes roles de los actores, su participación y su relevancia para el progreso y desarrollo de la red.
A partir de 2015, el Ministerio de Salud y Atención del Estado de Baviera ha proporcionado fondos para fortalecer el desarrollo regional de estructuras y redes para la promoción de la salud, la prevención y la atención médica [23,24,25,26,27,28,29]. El programa de financiación ‘Healthy Regions Plus’ dio a las ciudades y condados bávaros del sur de Alemania la posibilidad de solicitar financiación para construir nuevas alianzas regionales para la salud. La Universidad de Tübingen ha recibido el apoyo académico y la evaluación de una de las regiones saludables plus financiadas. Esta Región Saludable Plus específica representa una cooperación entre la ciudad y el nivel de condado y se basa en los principios (1) Equidad en salud, (2) Cooperación intersectorial y (3) Colaboración participativa entre todos los actores asociados con la Región Saludable Plus [30].
La Región Saludable Plus consiste en una oficina de gestión de proyectos que es responsable de dirigir el programa de la región, administrar el negocio diario y apoyar todas las actividades relacionadas con la Región Saludable Plus. Los dos gerentes de proyecto están igualmente empleados por el condado y la ciudad y tienen experiencia en trabajo social / administración pública y fisioterapia / gestión de la salud.
El comité directivo de la Región Saludable Plus es la unidad específica de nuestro análisis porque representa una red estratégica responsable de la cooperación intersectorial a través de varias acciones (por ejemplo, amplia participación de actores, objetivos comúnmente definidos) que supervisa toda la planificación estratégica y relacionada con el contenido.
Actualmente, el comité directivo está formado por políticos locales (mayores, miembros del consejo de la ciudad, representantes del consejo del condado), empleados del departamento de salud del condado y del departamento de deportes local, la oficina de asuntos socioculturales de la ciudad y dos asociaciones de voluntarios en el campo de la salud y la medicina (ver Cuadro 1). Las reuniones periódicas del comité directivo son organizadas por la oficina de gestión de proyectos.
La forma específica de cooperación entre los actores participantes en la ‘Región Saludable Plus’ representa una red de colaboración que se caracteriza por la «voluntad de trabajar juntos y […] contactos y comunicaciones intensivas entre las diferentes organizaciones» [44] (p. 80). A continuación, presentaremos los hallazgos sobre la estructura de la red, tal como lo perciben los gerentes de la oficina del proyecto y los miembros del comité directivo. A continuación, presentaremos los diferentes roles de promotor identificados en la red ‘Healthy Region Plus’ y cómo estos diferentes roles de promotor podrían explicar las diferencias en las percepciones de la oficina de gestión de proyectos y los miembros del comité directivo. Los roles promotores se derivarán de acuerdo con la teoría [20,21]. El estatus oficial de un actor dentro de su organización contribuye a la clasificación de un actor.
3.1. Estructuras de red desde la perspectiva de los gerentes de las oficinas de proyectos
El mapa de red creado por los gerentes de la oficina del proyecto consta de 31 nodos (actores/contenido) y 54 aristas (relaciones entre actores) (Figura 1).
Mapa desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto. El tamaño de los nodos muestra la centralidad intermedia de los actores. Los nodos naranjas indican actores del condado, los nodos morados indican actores de la ciudad, los nodos rosas están relacionados con actores que no se pueden clasificar en ciudad/condado, los nodos verdes indican artefactos (eventos, productos, servicios, proyectos).
Segregación y homogeneidad. La asignación de la membresía de los actores relevantes a las redes de ciudades y condados muestra un alto grado de segregación (Figura 2). Desde la perspectiva de la oficina de gestión de proyectos, los actores de la ciudad están relacionados con el sector, son más diversos y están mejor conectados entre sí. Mientras que la red de condados está compuesta principalmente por políticos y miembros del departamento regional de salud (el lugar de empleo del gerente de la oficina), la red de miembros de los municipios se caracteriza por un mayor grado de diferenciación (por ejemplo, políticos, ONG) y está relacionada con campos de trabajo más heterogéneos. En cuanto al criterio de intermediación, solo los gerentes de oficina, el presidente de la junta asesora superior de la ciudad y el representante para la promoción regional de la salud en el condado están involucrados en redes que se extienden más allá de su propia autoridad.
Mapa desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto divididos por actores de la ciudad (nodos púrpura) y el condado (nodos naranjas).
Grado y entremedio. Como era de esperar, los directores de las oficinas declararon que desempeñaban un papel crucial en la comunicación de la red. Una evaluación de sus medidas de grado y distinción validó las primeras impresiones que presentaba el mapa de red. A los dos directores de oficina no sólo se les asignaron los contactos más directos (gerente de oficina A = 12; gerente de oficina B = 10 contactos; ver Cuadro 2), pero también la tasa de intermediación más alta. Esto puede explicarse por el hecho de que son los iniciadores y facilitadores de las reuniones.
Cuadro 2
Grados y centralidad intermedia medida desde la perspectiva de los gerentes de la oficina de proyectos; se muestran solo actores con un grado > 1; Densidad = 0,116).
| Actores/Temas | Grado | Centralidad entre iguales | |
|---|---|---|---|
| 1. | Gr+ gestor de oficina A | 12 | 144.57 |
| 2. | GR+ gestor de oficina B | 10 | 121.90 |
| 3. | Estrategia de Salud | 10 | 102.58 |
| 4. | Experto en promoción de la salud en el condado | 6 | 16.65 |
| 5. | Científico | 6 | 62.07 |
| 6. | Presidente del consejo asesor sénior | 6 | 64.74 |
| 7. | Político A | 6 | 42.24 |
| 8. | Presidente de una asociación | 6 | 44.22 |
| 9. | Político D | 5 | 109.0 |
| 10. | Político B | 5 | 7.20 |
| 11. | Director del departamento regional de deportes | 5 | 32.5 |
| 12. | Director del departamento regional de salud | 4 | 2.0 |
| 13. | Grupo de trabajo | 3 | 29.0 |
| 14. | Empleado C municipio | 2 | 29.0 |
| 15. | Político E | 2 | 29.0 |
| 16. | Empleado Un municipio | 2 | 1.33 |
| 17. | GR+ office manager C | 2 | 0.0 |
| 18. | Employee B municipality | 2 | 0.0 |
| 19. | Employee D municipality | 2 | 0.0 |
El gerente de la oficina de GR+ C es un ex miembro de Healthy Region Plus.
Desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto, algunos miembros del comité directivo (un investigador, tres políticos, un presidente de una asociación local de voluntarios de salud, un presidente de la junta asesora superior y el director del departamento municipal de deportes) funcionan como representantes de la promoción de la salud en sus contextos de trabajo originales. En este sentido, se hacen cargo explícitamente de la tarea de red. La importancia particular de estos actores se refleja en su número de conexiones de red directas (de cinco a seis cada una) y sus tasas de intermediación. Uno de los políticos, que tenía una tasa comparativamente más baja de contactos directos, puede considerarse que tiene la función de constructor de puentes con otros actores. El presidente de la junta asesora superior es un contacto importante para los representantes. Los políticos A y D eran importantes con respecto al desarrollo estructural de la región de la salud, sin embargo, el político D también se dedicaba a contribuir con actividades relacionadas con el contenido.
3.2. Estructuras de la red, tal como se perciben desde la perspectiva de los miembros del Comité Directivo
El mapa de red de los miembros del comité directivo constaba de 47 nodos y 59 aristas. En comparación con el mapa de los miembros de la oficina de gestión de proyectos, las principales diferencias se referían a las medidas de centralidad dentro de la red.
Grado y entretiend. A partir de la percepción de los miembros del comité directivo, el papel de los gerentes de la oficina del proyecto fue diferente del percibido y visualizado por los gerentes de la oficina del proyecto en su propio mapeo. Las principales diferencias se refieren al grado y la centralidad entre iguales, que fueron significativamente menores en comparación con los mapeos de los gerentes de la oficina del proyecto (ver Cuadro 2). Solo al gerente de la oficina del proyecto A se le asignó un nivel comparativamente alto de grado y centralidad intermedia en ambos mapas, el creado por los miembros del comité directivo y el de los propios gerentes de la oficina del proyecto. En contraste con la percepción de la oficina de gestión de proyectos, el comité directivo evaluó el número de contactos directos por parte del gerente de oficina B sólo en dos, y en comparación, la importancia de la centralidad entre la unión también fue menos importante en el mapeo.
Además, no se reconocía a los directores de las oficinas de proyectos como un vínculo principal entre el municipio y el condado, lo que había sido el caso en su automapeo.
Los actores a los que se les asignó la más alta centralidad tomaron medidas donde los dos políticos y el presidente de la junta asesora superior, que se consideró que mantenían múltiples contactos, especialmente con otros políticos, diversas asociaciones de voluntarios, estructuras administrativas y médicos generales (Figura 3).
Mapa desde la perspectiva de los miembros del comité directivo. El tamaño de los nodos muestra la centralidad intermedia de los actores. Los nodos azules indican políticos, los nodos amarillos indican proyectos, los nodos rosados indican asociaciones, los nodos marrones indican contactos externos, los nodos morados indican actores del servicio de salud pública, los nodos rojos indican miembros de la administración pública, los nodos en verde más oscuro son los miembros de la oficina de gestión de proyectos de healthy Region Plus, los nodos en un verde más claro indican eventos de la estrategia de Healthy Region Plus y los nodos grises son otros.
Los sectores potencialmente relevantes para la promoción de la salud faltaban o estaban subrepresentados en la red, como la vivienda, la movilidad, el medio ambiente y la planificación urbana. Además de la no participación, el mapeo de la red también destacó que los miembros de la red no llegaron más allá de los miembros de la red a esos sectores, al menos no relacionados con la ‘Región Saludable Plus’.
3.3. Funciones del promotor dentro del Comité Directivo
El análisis de ambos mapeos desde la perspectiva del modelo promotor reveló que los cuatro roles principales de promotor diferentes estaban presentes en la ‘Región Saludable Plus’.
Promotores de poder. Hay varios miembros de la red que mostraron grados particularmente altos y centralidad entre igualitaria, según lo percibido por los miembros del comité directivo (cf. Cuadro 3). Estos podrían ser etiquetados como promotores de poder: los presidentes y los directores de los departamentos municipales de deportes y de salud del condado tienen el poder de distribuir los objetivos y estrategias de la red intersectorial de la región de salud dentro de su respectiva organización, mientras que los políticos A y D pueden tener un impacto directo en las decisiones dentro del condado y las administraciones municipales debido a sus roles de liderazgo en estas organizaciones.
Cuadro 3
Grados y centralidad entre iguales medidos desde la perspectiva del comité directivo; se muestran solo actores con una centralidad de intermediación > 0; Densidad = 0,054).
| Actores/Artefactos | Grado | Centralidad entre iguales | |
|---|---|---|---|
| 1. | Político D | 15 | 431.25 |
| 2. | Presidente del consejo asesor sénior | 11 | 383.54 |
| 3. | Político A | 10 | 429.21 |
| 4. | Gr+ gestor de oficina A | 8 | 276.0 |
| 5. | Presidente de una asociación | 4 | 113.25 |
| 6. | Empleado D municipio | 4 | 129.0 |
| 7. | Relaciones públicas | 3 | 238.26 |
| 8. | Conferencia de salud | 3 | 22.05 |
| 9. | Evaluación de necesidades | 3 | 22.05 |
| 10. | Proyecto B | 3 | 118.0 |
| 11. | Político H | 3 | 162.0 |
| 12. | Experto en promoción de la salud en el condado | 3 | 91.0 |
| 13. | Empleado C municipio | 3 | 93.0 |
| 14. | Proyecto A | 2 | 56.25 |
| 15. | Red B | 2 | 22.05 |
| 16. | Estrategia de salud | 2 | 22.05 |
| 17. | Reglamento interno | 2 | 22.05 |
| 18. | Políticos | 2 | 105.0 |
| 19. | GR+ gestor de oficina B | 2 | 164.0 |
| 20. | Proyecto E | 2 | 84.0 |
Promotores tecnológicos. Los gerentes de la oficina y el representante para la promoción de la salud en el condado también mostraron altos grados y centralidad entre pares, medidos desde su perspectiva. Su centralidad está vinculada a una función promotora basada en sus descripciones de tareas como gerentes de oficina, es decir, difundir los principios básicos de la Región Saludable Plus (por ejemplo, intersectorialidad y participación) y en este sentido, asesorar para el desarrollo de estrategias de promoción de la salud dentro del municipio y el condado.
Promotores de procesos. Los gerentes de oficina también pueden ser considerados como promotores de procesos porque son responsables de la administración de todo el proyecto Healthy Region Plus y, por lo tanto, tienen el potencial de superar las barreras burocráticas e institucionales pasando por canales no oficiales y, en este sentido, «cortar la burocracia». Esto también es cierto para el miembro de la oficina de apoyo.
Promotores de relaciones. El gerente de oficina A fue el único miembro de la red que mostró altos grados y centralidad entre pares, medido desde la perspectiva de los miembros del comité directivo, así como de la oficina de gestión de proyectos. El gerente de la oficina A fue percibido por los miembros del comité directivo como un mediador entre los diversos intereses de los socios de la red y como el que construye relaciones para reclutar socios de cooperación y promover estas relaciones en interés de la Región Saludable Plus.
4. Discusión
En este estudio, examinamos la cooperación intersectorial en una red Healthy Region Plus en el sur de Alemania mediante el uso de un enfoque participativo de mapeo de redes de métodos mixtos. Los estudios previos sobre la acción intersectorial a menudo se han concentrado en los factores que pueden influir en la cooperación en una red (por ejemplo, aspectos organizativos o liderazgo) [3,7,45,46,47,48,49,50,51]. Varios estudios han analizado redes (formalizadas y no formalizadas) con respecto a su estructura y mediciones estadísticas, sin señalar los roles e influencias de ciertos actores, como hicimos en este estudio [52,53,54,55]. Otros estudios se han centrado en la evaluación de las asociaciones comunitarias y los resultados e impactos de salud correspondientes [46,56,57]. Sin embargo, poco se sabe sobre las contribuciones de ciertos actores en las redes de salud pública. La literatura está de acuerdo en la importancia del liderazgo; Roussos y Fawcett [48] señalaron que en los proyectos financiados externamente, este papel está vinculado principalmente al gerente del proyecto, generalmente un empleado del proyecto. Esto también es cierto para las estructuras de red estudiadas en este documento, en las que ambos gerentes de oficina de proyectos empleados compartieron la responsabilidad del proyecto y la red, lo que condujo a una alta conectividad general dentro del comité directivo.
Para obtener más información sobre las estructuras en la Región Saludable Plus, analizamos qué actores participaron en la dirección de este proyecto y qué roles tenían. Nuestro análisis de red mostró una estructura de cooperación intersectorial bastante compleja con sectores típicos representados: los sectores involucrados en la Región Saludable Plus reflejan los que otros estudios han identificado, como el de Rantala y sus colegas [3]. Identificaron al sector gubernamental de deportes y asuntos sociales, representantes de la comunidad y ONG como los actores más involucrados en las estructuras gubernamentales locales en el área de las intervenciones de promoción de la salud [3]. Al igual que con los sectores participantes, nuestro estudio confirmó algunos sectores como potencialmente relevantes pero que faltan o están subrepresentados en la red, lo que también ha sido el caso en otros estudios sobre temas similares [8].
Con respecto a la promoción de la innovación, Hauschildt et al. [20] sugieren un modelo de «troika» de una tecnología, un proceso y un promotor de poder como la combinación más prometedora para las innovaciones en redes intersectoriales. En nuestro estudio, los actores más involucrados en la dirección de las redes intersectoriales actuaron como promotores de poder ejerciendo influencia en los niveles intraorganizacionales más altos. También encontramos que los promotores más relevantes (los gerentes de la oficina de proyectos) también estaban muy involucrados en las actividades operativas y cubrían una relación, una tecnología y un papel de promotor de procesos al mismo tiempo.
Nuestros hallazgos muestran que el éxito de Healthy Region Plus depende principalmente del compromiso relativamente alto de los miembros del comité directivo, como lo indica la participación de todos los miembros del comité directivo en el desarrollo de una estrategia de salud y la definición de reglas de procedimiento. A nivel del comité directivo, el proyecto Región Saludable Plus estaba bien estructurado y organizado, podía contar con el apoyo de dos directores/coordinadores de proyectos y recibía apoyo de los responsables políticos. Estos factores también se han enumerado en la literatura como requisitos previos para una cooperación fructífera [50,58]
Además, en todas las actividades, tanto los comités políticos de la ciudad como el condado fueron incluidos en la planificación estratégica de la Región Saludable Plus. El hecho de que los actores en las relaciones de red colaborativas a menudo asumen más de un papel también se ha observado en otros estudios [59]. En un estudio de Wijenberg et al. [59], las funciones superpuestas incluso resultaron ser facilitadoras del aprendizaje colaborativo en estructuras de red [59].
En este sentido, se puede afirmar que los roles promotores juegan un papel muy importante en el éxito de la colaboración intersectorial. Estos roles no necesariamente tienen que ser atribuidos a diferentes personas. Lo importante, por otro lado, es que todos los sectores involucrados también participen activamente en el proceso de dirección de la red intersectorial, comenzando con el desarrollo de una visión compartida y terminando con una reflexión sobre las posibilidades y los límites de las estrategias concretas de implementación de programas de promoción de la salud.
Limitaciones/Fortalezas y Debilidades del Estudio
El análisis de redes sociales no puede revelar todos los aspectos de la colaboración en redes intersectoriales. Lo que no se puede responder, por ejemplo, es la cuestión de cuán relevantes son las experiencias personales y la motivación de los actores participantes para una colaboración exitosa en la red a nivel de un comité directivo. Al mismo tiempo, no se puede descartar que las experiencias subjetivas y las motivaciones influyan en la percepción de acciones y dinámicas dentro de la red analizada.
Otra limitación de nuestro estudio fue la ejecución de los mapeos de red. La oficina de gestión de proyectos fue entrevistada en grupo, lo que dinamizó el proceso de trabajo, pero también impidió la participación de algunos miembros. El mapeo con el comité directivo también se planificó y realizó como una entrevista grupal, pero debido a las restricciones de tiempo, no todos los miembros del comité pudieron participar en el proceso de mapeo. Dos miembros del comité directivo se perdieron el mapeo de la red. Además, los directores de las oficinas de proyectos sólo estuvieron presentes durante el mapeo del comité directivo de la red y no participaron en este mapeo. Dado que los datos/nodos faltantes pueden tener efectos significativos en las estructuras de red capturadas, los actores y atributos faltantes que podrían haber agregado a la asignación pueden haber producido un mapa de red diferente. Estos son desafíos que los métodos de mapeo basados en grupos traen consigo [60]. Intentamos superar estos desafíos en el mapeo pidiendo explícitamente a cada participante las contribuciones e interacciones de los otros miembros y centrándonos en la interpretación en red de la identificación de diferentes tipos de promotores en la Región Saludable Plus para comprender sus contribuciones específicas al fomento de la cooperación en red y, en última instancia, a la promoción intersectorial de la salud.
Una fortaleza de nuestro estudio es el elemento cualitativo del enfoque de mapeo de redes. El enfoque cualitativo permitió recopilar información detallada sobre la Región Saludable Plus. En particular, las explicaciones dadas al dibujar las redes ayudaron a contextualizar los hallazgos de los mapeos. Aquí, nuestro enfoque no apunta a obtener generalizabilidad representacional como podrían hacer los diseños de estudios cuantitativos, sino, de acuerdo con Smith [61] en lograr la transferibilidad como un tipo específico de generalizabilidad, reconociendo que «el conocimiento es construido y subjetivo, la realidad es múltiple, creada y dependiente de la mente, y los métodos no pueden proporcionar conocimiento libre de teoría» [61] (p. 140). Carminati [62] subraya esta comprensión de la investigación cualitativa. Afirmó que los enfoques cualitativos tienen como objetivo obtener información en profundidad de los significados y procesos en la vida cotidiana de los encuestados. La investigación cualitativa en una tradición interpretivista revela sus fortalezas por «la comprensión de cómo los individuos, a través de sus narrativas, perciben y experimentan sus vidas, construyendo significados dentro de sus contextos sociales y culturales» [62] (p. 2096). Con respecto a esta comprensión de la investigación cualitativa, el alcance fue la transferibilidad de los hallazgos. Si bien las percepciones de los encuestados y los hallazgos del análisis de redes pueden ser especializados, el diseño de la dinámica de investigación de la cooperación intersectorial es adaptable a otros entornos.
Para futuras investigaciones sobre la colaboración intersectorial, se recomienda una combinación de mapeos de redes con entrevistas cualitativas. Además, un enfoque longitudinal podría ayudar a comprender los cambios en las configuraciones de la red, los actores involucrados y los roles de los promotores, pero también los cambios con respecto a la influencia en los resultados de la colaboración de la red a lo largo del tiempo.
5. Conclusiones
Las redes regionales como la Región Saludable Plus presentada en este estudio dependen de la cooperación entre diferentes sectores, así como entre los niveles de gobierno de la ciudad y el condado. Los promotores de relaciones, aquí, un gerente de oficina de proyectos, pueden cruzar esos límites y contribuir a construir un entendimiento común de Healthy Region Plus como una red para promover la equidad en salud a nivel regional. Los promotores de poder, aquí, los políticos locales, son decisivos como impulsores del progreso de la red y la percepción de la red en diferentes instituciones políticas, mientras que los promotores de procesos garantizan el mantenimiento de las actividades dentro del ámbito temático de la red.
Gestión y Economía de la Salud 
