Dediagnosing – a novel framework for making people less ill
Marianne Lea _b BjørnMorten Hofmannc
El diagnóstico constituye una parte sustancial del trabajo asistencial y desencadena una amplia gama de acciones.•
El Dediagnóstico se propone como un marco novedoso para eliminar los diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de las personas y debe introducirse para que las personas se enfermen menos.•
El Dediagnóstico viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo, como la desimplementación y la desprescripción.•
Dado que los diagnósticos pueden influir en la construcción de la identidad y los derechos sociales, el Dediagnóstico debe realizarse en estrecha colaboración con el paciente y mediante la toma de decisiones compartida.
El gran progreso de la ciencia y la tecnología ha aumentado considerablemente el número de enfermedades. Hoy en día, la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) consta de aproximadamente 55 000 códigos únicos para enfermedades.
Junto con el gran progreso en los tratamientos y una mayor esperanza de vida, más personas tienen enfermedades y reciben tratamiento durante más tiempo. Las pruebas más sensibles y predictivas detectan las enfermedades antes, a veces demasiado pronto, lo que da como resultado un diagnóstico y un tratamiento excesivos.[ 5 , 6 ]
Además, se diagnostican más comportamientos, experiencias y problemas sociales. Todos estos factores aumentan el número de personas diagnosticadas e impulsan la multimorbilidad y la polifarmacia .[7]
Esto plantea grandes desafíos a los sistemas de salud tanto en la extensión de la atención como en la experiencia requerida, y plantea la pregunta de si hemos ido demasiado lejos en el diagnóstico.
Recientemente, se han propuesto algunas contrainiciativas. [8] , [9] , [10] Vickers y sus colegas argumentan «en contra de los diagnósticos» y sugieren reemplazar los diagnósticos con predicciones de riesgo. [11] Para abordar aún más el problema de los diagnósticos excesivos, proporcionamos contenido específico que guía la acción del concepto de Dediagnóstico para que se utilice como marco para evitar diagnósticos no beneficiosos y brindar la atención adecuada en todas las poblaciones de pacientes y niveles de atención médica. También abordamos las implicaciones y cómo se puede utilizar el Dediagnóstico para reducir la multimorbilidad , la polifarmacia y hacer que las personas se enfermen menos.
1 . El diagnóstico es una parte sustancial de la asistencia sanitaria
Por razones positivas, se presta mucha atención al diagnóstico. El diagnóstico preciso es uno de los principios fundamentales de la medicina moderna, a veces incluso se le otorga un estatus más alto que el tratamiento exitoso. [12] Además, los pacientes esperan y solicitan diagnósticos. Como señaló Nuland, el diagnóstico es “la más crítica de las habilidades de un médico… Es la medida de cada médico de sus habilidades; es el ingrediente más importante en su imagen profesional de sí mismo”. [13] Los médicos dedican gran parte de su tiempo a diagnosticar a los pacientes. Sin embargo, no parece que se dedique mucho tiempo ni atención a reevaluar y eliminar diagnósticos obsoletos. Los diagnósticos se encuentran pero rara vez se pierden. [8]
Una de las razones por las que el diagnóstico juega un papel tan crucial es que el sistema de atención médica depende persistentemente de diagnósticos formales para la atención médica, las vías de tratamiento y el reembolso económico. Si bien los diagnósticos y tratamientos a menudo son beneficiosos, investigaciones recientes han aumentado la conciencia sobre el problema de «demasiada medicina». [14] , [15] , [16]
2 . Diagnósticos y sus efectos.
Dado que los diagnósticos son poderosos, su uso merece una cuidadosa consideración. Un diagnóstico se define como la identificación de una condición corporal o mental, por ejemplo, por síntomas, signos paraclínicos o marcadores, que se consideran perjudiciales o perjudiciales para la salud de una persona. [17] Un diagnóstico etiqueta algo anormal que debe remediarse. [18] Una enfermedad o diagnóstico se refiere a la disfunción fisiológica que da origen a la enfermedad, la experiencia vivida por una persona enferma.[ 19 , 20 ]
Los diagnósticos merecen la atención de los profesionales de la salud, pero también se atribuyen a diferentes estatus y prestigio. Las enfermedades agudas y procesables en órganos específicos ubicados en la parte superior del cuerpo tienen un estatus más alto que las enfermedades difusas crónicas relacionadas con las partes inferiores del cuerpo. [21] Además, los diagnósticos pueden resultar en estigmatización, discriminación y carga psicológica. [22] Los diagnósticos influyen en la construcción de la identidad de las personas y cambian la percepción de una persona por sí misma, sus cuidadores y la sociedad. Para reducir el sufrimiento de las personas, los diagnósticos dirigen una variedad de acciones que incluyen tratamientos y citas médicas. Tales acciones afectan la vida cotidiana de las personas. [23]El manejo de una sola enfermedad crónica ha sido descrito como “un trabajo sin fin”. [24] Los pacientes multimórbidos reportan impotencia, inutilidad, incertidumbre y anticipación relacionada con su estado de salud: “Sentado en una silla inestable, sin saber si colapsaría o se quedaría en su lugar” fue utilizada como metáfora para describir su situación, por uno de ellos. [25] El Cuadro 1 resume los muchos efectos de los diagnósticos.
Caja 1
Efectos de los diagnósticos
Activar el poder explicativo : Explicar una situación no deseada a la persona y a los demás.
Brindar atención : Ameritan atención por parte de los profesionales de la salud.
Acciones de guía : Acciones directas (diagnóstico, tratamiento, paliación) en salud para reducir el dolor y el sufrimiento de las personas.
Asignar derechos sociales : Facilitar el acceso a prestaciones asistenciales y de enfermedad.
Personificar : Influir en las construcciones identitarias de las personas.
Libre de obligaciones sociales como el trabajo (atribuido por baja por enfermedad).
Inducir ansiedad fundamentada o no fundamentada : esta última debido a etiquetas falsas/resultados de prueba falsos positivos.
Aplicar etiquetas y tratamientos innecesarios : Por sobrediagnóstico ; lo que se encuentra no se convertirá en sufrimiento.
Implica estatus y prestigio : Los diagnosticados tienen diferente estatus y prestigio.
Inducir el estigma y la discriminación : los diagnósticos específicos pueden dar lugar al estigma y la discriminación.
Dar una carga psicológica y existencial : a través de la estigmatización y la discriminación, pero también como una amenaza existencial.
En resumen, los diagnósticos pueden ser polivalentes; pueden aliviar y causar preocupaciones, al mismo tiempo, pueden resultar en una cura, pero también en un tratamiento y daño innecesarios. [26] Mientras algunas personas luchan por obtener diagnósticos, otras luchan por deshacerse de ellos (p. ej., diagnósticos psiquiátricos). En consecuencia, debemos diferenciar y eliminar los diagnósticos que no reducen el sufrimiento de las personas, es decir, debemos dediagnosticar para que las personas estén menos enfermas.
3 . Dediagnosticar para detener la expansión injustificada de la enfermedad
La gran expansión de los diagnósticos puede explicarse por la expansión de múltiples enfermedades ilustrada en la figura 1. [27,28] En particular, dos impulsores de la expansión de la enfermedad han ganado mucha atención: la medicalización ; es decir, aspectos no médicos de la vida humana convertidos en problemas médicos y sobrediagnósticos ; es decir, diagnosticar una afección biomédica que, en ausencia de pruebas, no causaría síntomas, enfermedad o muerte durante la vida de la persona.[ 17 , 26 , 29 , 30 ] Sin embargo, la forma en que se organiza el sistema de atención médica no ha ganado suficiente atención como un conductor para el diagnóstico. Argumentaremos que esta puede ser una razón importante adicional para la expansión incluida en la expansión pragmática.
La mayor especialización se combina con la complejidad organizativa para fomentar el pensamiento de silo, aumentando el número de diagnósticos. [31] El número de encuentros tiende a aumentar el número de diagnósticos. [32] Ver a un especialista aumenta la posibilidad de diagnósticos específicos. Por ejemplo, ver a un alergólogo pediátrico aumenta significativamente la probabilidad de que le diagnostiquen rinitis alérgica en comparación con ver a un pediatra. [33] Además, una mayor atención a la salud hace que las personas sean más conscientes de los problemas de salud, aumentando el número de encuentros y diagnósticos. [34]
En conjunto, a pesar de las mejores intenciones, la forma en que organizamos el sistema de salud impulsa la expansión de la enfermedad e infla el número de diagnósticos. En nuestro afán de ayudar, enfermamos a la gente. [30] Sin embargo, un sistema de salud que hace que las personas se enfermen más no es sostenible, ya que socavará la confianza y la demanda a largo plazo. Si bien un cambio en la cultura puede llevar varios años, la eliminación del diagnóstico es un primer paso para convertir esto en un objetivo de mejora.
4 . ¿Por qué dediagnosticar?
Como se indicó, más atención médica no siempre resulta en mejores resultados o satisfacción con la atención.[ 35 , 36 ] Se ha informado que algunas medidas de salud son peores en las personas que reciben más atención médica. [35] Las etiquetas de enfermedades se han asociado con una peor salud relacionada con uno mismo para varios diagnósticos, incluidos la hipertensión y los trastornos de la tiroides.[ 37 , 38 ] Por el contrario, el estado hipertenso real en términos de presión arterial medida no se relacionó con una mala salud relacionada con uno mismo. . [37] Es una paradoja que al mejorar, la gente se sienta peor. [39] El Cuadro 2 presenta las consecuencias de extender los diagnósticos más allá de lo que beneficia la salud de las personas.
Caja 2
Consecuencias de extender los diagnósticos más allá de lo que beneficia a la salud de las personas.
para la persona
Etiquetas, preocupaciones y pruebas innecesarias
Carga de tratamiento innecesaria, incluidos los efectos secundarios
Polifarmacia inapropiada , riesgo de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad
Mayor uso de recursos sanitarios y de tiempo y recursos propios
Para cuidadores
Preocupaciones innecesarias
Cargas adicionales del cuidador
para la sociedad
Mayor demanda en el sector de la salud
Mayor necesidad de profesionales de la salud en general.
Mayor necesidad de profesionales de la salud con experiencia en multimorbilidad y polifarmacia
Mayor carga financiera
Reducción de la integridad profesional y la confianza en los servicios de salud
Otra razón para la reevaluación del diagnóstico es la inevitable incertidumbre diagnóstica. En un estudio multicéntrico reciente de pacientes con asma diagnosticada por un médico en los últimos cinco años, una reevaluación descartó el asma en un tercio de los pacientes. [40] De estos pacientes, se demostró objetivamente que más del 40 % tenían asma mediante evaluaciones documentadas de la limitación del flujo de aire en el momento original del diagnóstico. [40] Además, los errores de diagnóstico son frecuentes y se ha estimado que la mayoría de las personas experimentarán al menos uno de estos errores en su vida. [41] La Tabla 1 resume las razones para dediagnosticar.
Tabla 1 . Razones para dediagnosticarse.
| Razón | Comentario |
|---|---|
| medicalización | La condición es un fenómeno de la vida ordinaria que no beneficia a las personas al hacer un diagnóstico. |
| La condición no es correcta | Errores de diagnóstico, resultado de prueba falso positivo |
| Diagnóstico correcto, pero la condición no es una enfermedad. | La condición es solo un factor de riesgo, precondición o un precursor de la enfermedad. |
| Inferencia injustificada de “puedo hacerlo” a “lo haré” | La condición se considera un diagnóstico porque tenemos un tratamiento |
| Traficante de enfermedades | Se diagnostica una condición porque se puede ganar dinero |
| La persona necesita ayuda | Es posible que la atención médica no sea la mejor institución para manejar la afección (p. ej., falta de vivienda) |
| Sistema generador de actividad (auto-reforzado) | La condición refuerza el desempeño o la justificación profesional o del sistema. |
| Condición resuelta | La afección se ha resuelto y se deben eliminar el diagnóstico y los tratamientos. |
| Condición estética | La condición solo tiene características estéticas y no funcionales (en el sentido médico) |
| Proceso de envejecimiento | La condición se debe a los procesos ordinarios de envejecimiento. |
5 . Introducción a un marco para el dediagnóstico
Rara vez se cuestionan los diagnósticos en las historias clínicas, lo que indica la necesidad de introducir el dediagnóstico. La reevaluación de tecnologías ha cobrado impulso [42] y también lo ha hecho la revisión de diagnósticos y la desprescripción en ancianos,[ 8 , 9 ] pero hasta el momento no se ha sugerido un marco completo de dediagnóstico. El primer paso para dediagnosticar consiste en verificar el diagnóstico. Los registros de salud pueden proporcionar una respuesta, pero la información sobre las pruebas que formaron la base para un diagnóstico: cómo, por quién y en qué condiciones rara vez sigue el registro médico, especialmente no en el flujo de información entre los niveles de salud y las instituciones. [43]Si el diagnóstico de un paciente se puede verificar a partir de la historia clínica, vuelva a evaluar si el diagnóstico sigue siendo relevante o válido: ¿los resultados de las pruebas y las directrices actuales todavía clasifican a la persona que tiene el diagnóstico? Además, ¿el paciente todavía tiene las medidas, síntomas y/o cambios clínicos que califican para el diagnóstico hoy? Tanto los criterios de diagnóstico como la condición del paciente pueden cambiar con el tiempo. El paso 2 de la eliminación del diagnóstico incluye la evaluación de las preferencias del paciente, la evaluación de las acciones que desencadena cada diagnóstico y cuándo y cómo un diagnóstico beneficiará y perjudicará al paciente individual. La información de pronóstico (duración de la vida) se puede incluir en esta evaluación. La figura 2 presenta el procedimiento completo para el desdiagnóstico.
Definimos dediagnosticar como la eliminación de diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de la persona , es decir, cuando la persona está mejor sin él. Desdiagnosticar incluye, pero va más allá, eliminar las condiciones resueltas debido a la cura, la recuperación, la rehabilitación o la remisión (vis mediatrix naturae, el poder curativo de la naturaleza), [8] por ejemplo, para la epilepsia [45] y la diabetes. [46] Desdiagnosticar también va más allá de reclasificar o renombrar enfermedades, como carcinoma ductal in situ a lesiones indolentes de origen epitelial.[ 47 , 48] Además, también va más allá de la “revisión de diagnóstico” y la “revisión de diagnóstico”, que pueden centrarse en corregir diagnósticos.
Desdiagnosticar es un marco para una preocupación global por la salud de las personas. Es importante destacar que, si bien existen muchas razones para eliminar los diagnósticos, la eliminación del diagnóstico se refiere a la eliminación activa de uno o más diagnósticos; porque una valoración global revela que los diagnósticos específicos son más perjudiciales que beneficiosos para la salud de la persona. Para lograr el éxito, durante el proceso de desdiagnóstico será crucial centrarse en los impulsores del diagnóstico excesivo. La Fig. 3 proporciona una descripción general de los impulsores típicos del diagnóstico.
Los pacientes multimórbidos sin duda podrían beneficiarse de la Dediagnóstico. Ejemplos de diagnósticos muy relevantes para el Dediagnóstico son TDAH, [49] hipertensión, [50] diabetes mellitus tipo 2, [46] condiciones de dolor crónico, [51] histiocitoma fibroso , hemangiopericitoma , [52] síndrome premenstrual, [53] y síndrome de resignación. [54] La Tabla 2 muestra ejemplos de Dediagnóstico.
Tabla 2 . Tres ejemplos de dediagnóstico.
| Ejemplo 1 | Ejemplo 2 | Ejemplo 3 | ||
|---|---|---|---|---|
| Descripción del paciente | Chico, 20 años, diagnosticado con TDAH en su infancia. | Mujer de 56 años, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 hace cuatro años. | Mujer de 94 años, diagnosticada de osteoporosis hace décadas. | |
| Desdiagnosticando | Paso 1 | Como tiene 20 años, no tiene síntomas continuos que indiquen TDAH. El diagnóstico de TDAH ya no es válido. | Desde el momento del diagnóstico, comenzó a hacer ejercicio, mejoró su dieta y perdió peso. La HbA1c ahora se ha reducido a <6,5 % sin medicamentos antidiabéticos. El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 ya no es válido. | El criterio diagnóstico sigue presente ya que la mujer ha sufrido varias fracturas osteoporóticas. |
| Paso 2 | a) El niño prefiere no tener más el diagnóstico de TDAH. b) El diagnóstico de TDAH dispara una atención especial respecto a la licencia de conducir y estigmatiza. c) Se considera que el diagnóstico de TDAH no es beneficioso para el niño, sino que lo perjudica, véanse los puntos 2a y 2b. | a) La mujer prefiere no tener más el diagnóstico de diabetes mellitus. Ella piensa que el diagnóstico es estigmatizante. b) El diagnóstico de diabetes mellitus puede desencadenar la prescripción de medicamentos, sin embargo, la mujer ya no los necesita. El diagnóstico también desencadena la estigmatización. c) Se considera que el diagnóstico de diabetes mellitus perjudica al paciente por estigmatización. | a) La mujer manifiesta preocupación e incertidumbre ante el diagnóstico de osteoporosis y el riesgo de fracturas que lo acompaña. b) El diagnóstico de osteoporosis motiva la prescripción de fármacos no osteoporóticos. Sin embargo, dado que se considera que la esperanza de vida es corta, los medicamentos no osteoporóticos ahora están desprescritos. c) Se considera que el diagnóstico de osteoporosis perjudica a la mujer debido a la preocupación por el riesgo de fracturas. | |
| Conclusión | El TDAH se puede desdiagnosticar. | La diabetes mellitus tipo 2 puede ser desdiagnosticada. | La osteoporosis puede ser desdiagnosticada. |
6 _ Dediagnosticar apoyando otras medidas para reducir el uso excesivo
La eliminación del diagnóstico viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo, como se muestra en el Cuadro 3. [ [1] , [2] , [3] , [4] , 8 , 9 , 55 , 56 ] Los profesionales de la salud especialmente comprometidos con la reducción de la terapia farmacológica inadecuada son generalmente generalistas, incluidos geriatras , [8] farmacéuticos y médicos generales. Se ha sugerido que “la gestión de la polifarmacia podría verse como un nuevo tipo de especialidad”. [57]Sin embargo, para acercarse aún más al objetivo de reducir el uso excesivo, los especialistas también deben involucrarse en el proceso. Sin duda, serán altamente competentes para dediagnosticar dentro de su área de especialización. Por tanto, la introducción del desdiagnóstico puede aumentar la participación y contribución de los especialistas al objetivo general común de reducir la enfermedad, y no confiar esta tarea únicamente a los generalistas.
Caja 3
Ejemplos de medidas para reducir el uso excesivo
Desdiagnóstico – “la eliminación de diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de la persona” (Lea y Hofmann 2021).
Desimplementación : “el proceso de reducir la atención que es dañina, ineficaz, utilizada en exceso o no rentable” [2] .
Deprescripción – “el proceso de retiro o reducción de la dosis de un medicamento que se considera inapropiado en un individuo” [55] .
Desmantelamiento : “el proceso planificado de eliminar, reducir o reemplazar los servicios de atención de la salud” [3] .
Desinversión : “el proceso de retirar (parcial o completamente) los recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención de la salud existente que se considera que brinda poca o ninguna ganancia para la salud por su costo y, por lo tanto, no es una asignación eficiente de los recursos de salud” [ 4 , 58 ].
Revisión de diagnóstico : una revisión realizada por un médico de familia para personas con múltiples morbilidades para reducir etiquetas y tratamientos innecesarios [9] .
Evitar diagnósticos inapropiados : evitar imágenes inapropiadas y diagnósticos no indicados, por ejemplo, siguiendo los criterios de idoneidad reconocidos [56] .
“ Evaluar diagnósticos para considerar condiciones Resueltas, Envejecer con normalidad y Seleccionar objetivos adecuados para E liminar diagnósticos innecesarios y sus correspondientes medicamentos”. Un enfoque dirigido por la atención primaria para no diagnosticar en los ancianos [8] .
Se han realizado pocas investigaciones sobre las eventuales secuelas psicológicas de los pacientes por la interrupción del tratamiento a largo plazo. Esto debe tenerse en cuenta cuando se considere la posibilidad de desdiagnosticar o deprescribir. Se ha sugerido que las percepciones potenciales de los pacientes [59] son las siguientes:•
“Me dijeron que tomara esto hasta que me muera. ¿Estás diciendo que estoy a punto de morir?•
“¿Pero no me enfermaré sin la tableta?”•
“Pero mi otro médico me dijo que nunca debería dejar este medicamento. ¿Estás diciendo que estaba equivocado? ¿Sabes lo que estás haciendo?
Comenzar con el desdiagnóstico, antes de la desprescripción, puede facilitar la comprensión y aceptación del proceso por parte del paciente. Si ya no existe un diagnóstico, debe ser indiscutible y obvio que no se requiere tratamiento adicional. De esta manera, el desdiagnóstico combinado con la desprescripción puede conducir a una menor incertidumbre para los pacientes.
7 . Avanzando
Desde la elaboración del marco y el procedimiento hasta la aplicación del desdiagnóstico, debemos pasar a una implementación activa y efectiva. Además, necesitamos dediagnosticar en estrecha colaboración con la persona afectada, teniendo en cuenta las perspectivas, necesidades, preferencias e intereses de la persona a través de la toma de decisiones compartida. Desdiagnosticar puede no ser conveniente para todos los individuos o en todas las circunstancias. Por ejemplo, los «sobrevivientes de cáncer» pueden curarse, pero aún experimentan muchas dolencias relacionadas. [60]Es importante destacar que la eliminación de un diagnóstico mediante la eliminación del diagnóstico es independiente del riesgo futuro de recurrencia de la enfermedad. Aquí, distinguimos entre diagnóstico, enfermedad o enfermedad por un lado y vulnerabilidad o riesgo futuro de recurrencia de la enfermedad por el otro. El propósito de desdiagnosticar es simplemente equiparar los diagnósticos con el sufrimiento y, por lo tanto, reducir las enfermedades innecesarias. Los diagnósticos deberían estar menos dirigidos por lo buenos que somos para identificar y tratar condiciones específicas y más por si hacerlo es útil para las personas. Por lo tanto, pasar del razonamiento de diagnóstico al razonamiento de gestión [61] es útil para dediagnosticar.
El novedoso marco de desdiagnóstico presentado se basa en conocimientos de la filosofía de la medicina, la ética y la epidemiología junto con una amplia experiencia clínica. Viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo y está dirigido a las partes interesadas relevantes en un contexto clínico de rutina. Necesitamos dediagnosticar para eliminar los diagnósticos que no reducen el sufrimiento de las personas y hacerlas menos enfermas.
Gestión y Economía de la Salud 