El síndrome de distrés respiratorio del adulto es una patología que consiste en edema pulmonar, por injuria alveolar, no cardiogénico. secundario a una injuria alveolar que se produce debido a un proceso inflamatorio, de origen local o sistémico. Estudios observacionales indican que las buenas prácticas como volúmenes alveolares corrientes reducidos, resucitación óptima con volumen, antibioticoterapia temprana y el uso restringido de transfusiones, pueden prevenir el desarrollo del SDRA nosocomial.
«la causa más frecuente es la neumonía y se debe intentar identificar el patógeno
responsable de la infección(6, 10). Tanto las bacterias, los virus y los hongos pueden causar el síndrome, siendo las bacterias las más comunes(6, 10). Entre las bacterias responsables se han identificado las mismas causantes de la neumonía adquirida en
la comunidad. En cuanto a los virus, principalmente se asocian virus respiratorios, para detectarlos se debe realizar la reacción en cadena de la polimerasa en el lavado bronquioalveolar (LBAV)».
«En pacientes con inmunoparálisis secundaria a sepsis se puede detectar el virus del Herpes Simple y el Citomegalovirus. Entre los agentes fúngicos, asociados a pacientes inmunosupresos se describe Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii y Aspergillus fumigatus.
Se deben realizar hemocultivos, antígenos urinarios en caso de sospechar Legionella pneumophilia, serologías y un LBAV. En caso de no encontrar una causa infecciosa se debe valorar causas medicamentosas.
Otros métodos diagnósticos son la TAC, la biopsia pulmonar y el ultrasonido (US). El uso de la TAC permite identificar lesiones típicas del SDRA como las regiones consolidadas, áreas de vidrio esmerilado y zonas bien ventiladas. La biopsia pulmonar es útil para diagnosticar de forma temprana una etiología potencialmente curable cuando los resultados del LBAV, los hemocultivos y la TAC no son concluyentes».
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un síndrome clínico común de insuficiencia respiratoria aguda como resultado de inflamación pulmonar difusa y edema. El SDRA puede precipitarse por una variedad de causas. La fisiopatología del SDRA es compleja e implica la activación y desregulación de múltiples vías superpuestas e interactuantes de lesión, inflamación y coagulación, tanto en el pulmón como sistémicamente. La ventilación mecánica puede contribuir a un ciclo de lesión pulmonar e inflamación. La resolución de la inflamación es un proceso coordinado que requiere una regulación a la baja de las vías proinflamatorias y una regulación ascendente de las vías antiinflamatorias. La heterogeneidad del síndrome clínico, junto con su biología, fisiología y radiología, ha sido cada vez más reconocida e incorporada en la identificación de fenotipos. Un enfoque de medicina de precisión que mejore la identificación de fenotipos de SDRA más homogéneos debería conducir a una mejor comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y cómo difieren de un paciente a otro.
El SDRA se identificó en el 10,4% de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos en 2016.1 La conciencia mundial sobre el SDRA se ha intensificado durante la pandemia de COVID-19 debido a un fuerte aumento en la incidencia del SDRA. Este artículo de la serie describe la comprensión actual de la fisiopatología del SDRA y resume los nuevos desarrollos en la identificación de fenotipos más homogéneos dentro de este síndrome clínico altamente heterogéneo
Trastornos precipitantes
Causas tradicionales del SDRA
El SDRA puede precipitarse por una variedad de causas, incluidos los desencadenantes infecciosos y no infecciosos; estos desencadenantes pueden lesionar el pulmón directamente debido a la inflamación local, o indirectamente como resultado de mediadores inflamatorios sistémicos y de lesiones (figura 1). La sepsis es la causa más común de SDRA,1 y tanto la sepsis pulmonar de una variedad de patógenos como la sepsis no pulmonar pueden conducir al SDRA, siendo la sepsis pulmonar (es decir, neumonía) la causa más común. Entre las causas no infecciosas, la pancreatitis, la aspiración del contenido gástrico y las lesiones traumáticas graves con shock y transfusiones múltiples son las más comunes. Aunque no son causas específicas del SDRA, algunas exposiciones pueden aumentar la probabilidad de desarrollar SDRA a partir de una afección incitadora, incluido el consumo de alcohol.2 Cigarrillos4 y la exposición a contaminantes del aire ambiente.56 La transfusión de productos sanguíneos puede causar SDRA (es decir, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión)7 y aumentar el riesgo en el establecimiento de un factor de incitación.8 La heterogeneidad genética también podría aumentar el riesgo, pero la mayoría de las variantes identificadas son poco comunes y el riesgo atribuible es pequeño.9 Entre las variantes genéticas más comunes, la variante de haptoglobina Hp-2, que tiene una frecuencia de alelos de aproximadamente el 60% en aquellos con ascendencia europea, se asocia con un mayor riesgo de SDRA en la sepsis.10 Cabe destacar que la mayoría de los estudios sobre las causas del SDRA se han realizado en países de altos ingresos con pacientes predominantemente de ascendencia europea; otras causas podrían contribuir a la incidencia del SDRA en otros lugares.
Causas emergentes
Desde el año 2000, el patrón de trastornos que incitan al SDRA ha cambiado. La lesión traumática como causa incitadora del SDRA ha disminuido debido a los cambios en la ventilación mecánica, la reanimación cristaloide y las estrategias de transfusión. En 2018, el cigarrillo electrónico y la lesión pulmonar asociada al vapeo surgieron como una nueva causa de SDRA que afecta predominantemente a los usuarios jóvenes y sanos de cigarrillos electrónicos y otras sustancias vaporizadas.11 12 13 El SDRA inducido por fármacos puede ser causado por una variedad de agentes; La quimioterapéutica está comúnmente implicada y las inmunoterapias, incluidos los inhibidores de puntos de control, son una causa creciente de lesión pulmonar aguda.14 La neumonía viral ha sido reconocida como una causa desde la primera descripción del SDRA,15 pero las cepas que tienen más probabilidades de causar SDRA surgen periódicamente. Estos incluyen el SARS-CoV (2003), la gripe H1N1 (2009), el MERS-CoV (2012) y, sobre todo, el virus SARS-CoV-2 (2019) que condujo a la pandemia de COVID-19, que a partir de este informe ya ha matado al menos a 6 millones de personas en todo el mundo, la mayoría a través del SDRA.16
Patofisiología
La fisiopatología del SDRA es compleja y nuestra comprensión es incompleta debido a las limitaciones inherentes de los modelos animales para el SDRA y los desafíos de los estudios mecanicistas en humanos, particularmente durante la enfermedad crítica aguda. Los mecanismos del SDRA incluyen la activación y desregulación de múltiples vías de respuesta a lesiones superpuestas e interactuantes, inflamación y coagulación tanto en el pulmón como sistémicamente.17 Es importante destacar que muchas de estas vías son fundamentales para la respuesta normal del huésped a la infección o lesión, pero la activación excesiva y difusa es perjudicial. El grado de afectación pulmonar versus sistémica y el grado en que intervienen vías específicas en pacientes individuales es variable y contribuye a la heterogeneidad clínica y biológica del SDRA. Los enfoques para reducir la heterogeneidad del SDRA a través del fenotipado se analizan en la segunda mitad de esta revisión. El hallazgo patológico clásico en el pulmón es el daño alveolar difuso, aunque solo se identifica en alrededor del 45% de las muestras pulmonares post mortem de pacientes con un diagnóstico clínico de SDRA19 El daño alveolar difuso se caracteriza por alveolitis neutrofílica y deposición de la membrana hialina. Otros hallazgos patológicos en las series de autopsias incluyen neumonía bilateral y afecciones menos comunes, como hemorragia alveolar difusa.19 En el daño alveolar difuso, las membranas hialinas son depósitos proteínicos ricos en fibrina que se forman a lo largo de la membrana basal alveolar desnuda en áreas de lesión pulmonar epitelial sustancial. Los estudios ultraestructurales han delineado claramente la importancia de la lesión epitelial y endotelial pulmonar en el SDRA,20 establecer la lesión de la barrera alveolar-capilar como un papel clave en la fisiopatología del SDRA. Sin embargo, la prevalencia de patrones histopatológicos en el SDRA es incierta, ya que las biopsias pulmonares solo se toman en casos seleccionados de SDRA no resuelto y los hallazgos de la autopsia solo representan a la minoría gravemente enferma que no sobrevive.21 Comprehensive histopathological findings in large numbers of patients with acute ARDS are not available.
Injury to the lung’s epithelial and endothelial barriers
La barrera alveolar-capilar está formada por capas delgadas de células epiteliales alveolares y células endoteliales capilares; estas capas están separadas solo por una delgada membrana basal para facilitar el intercambio de gases. La lesión en ambas capas de la barrera alveolar-capilar es típica del SDRA y contribuye directamente a las anomalías fisiológicas características (figura 2).17
El epitelio pulmonar está compuesto por una capa apretada de células epiteliales alveolares planas de tipo I con células epiteliales alveolares tipo II intercaladas. La gravedad de la lesión epitelial pulmonar es un determinante importante de la supervivencia en pacientes con SDRA.
22 En el SDRA, la lesión epitelial pulmonar puede variar en gravedad. La lesión abarca desde la activación epitelial con expresión de moléculas de adhesión y activación de vías proinflamatorias y procoagulantes, pequeños aumentos en la permeabilidad paracelular debido a la lesión de las uniones intercelulares, o necrosis franca de las células epiteliales con denudación de la membrana basal alveolar (figura 2). El daño a la barrera epitelial pulmonar apretada facilita la inundación alveolar y perjudica el transporte de líquido por el epitelio alveolar, el mecanismo normal para mantener un espacio aéreo seco.
23 La lesión de las células de tipo II podría afectar la producción de surfactante;
24 el surfactante también puede ser inactivado por inundaciones alveolares.
25 Los patrones moleculares asociados a la enfermedad se liberan en el espacio aéreo debido a la necrosis de las células epiteliales pulmonares con fuga de contenido intracelular, lo que puede amplificar la señalización proinflamatoria.
26 La lesión concomitante y el desprendimiento del glicocáliz epitelial pulmonar, una capa de glicosaminoglicanos y proteoglicanos que cubre la superficie alveolar, también es proinflamatorio.
27 La activación y lesión del epitelio alveolar también conduce al desprendimiento de moléculas anticoagulantes y la liberación de factor tisular del epitelio pulmonar al espacio alveolar.
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29 Estos cambios favorecen la formación de fibrina intraalveolar, que impulsa la formación de la membrana hialina. El epitelio alveolar es una barrera importante contra los patógenos y puede secretar proteínas antibacterianas como las proteínas surfactantes A y D;
30 por lo tanto, la lesión epitelial también puede aumentar la susceptibilidad a la infección secundaria.El endotelio capilar forma la barrera entre las células sanguíneas circulantes y el plasma y el intersticio pulmonar y el espacio aéreo. La lesión del endotelio pulmonar es una característica clave del SDRA y se caracteriza por la formación de espacios entre las células endoteliales y la regulación ascendente de moléculas de adhesión como la P-selectina y la E-selectina y mediadores de lesiones endoteliales como la angiopoyetina-2.
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33 Una variedad de estímulos pueden desencadenar lesiones endoteliales, incluidos patógenos circulantes o sus productos, patrones moleculares endógenos asociados a enfermedades, citoquinas proinflamatorias y hemoglobina libre de células.
34 Una lesión grave en el epitelio pulmonar también puede desencadenar una lesión en el endotelio pulmonar. Aunque los mecanismos no se comprenden bien, la comunicación directa de célula a célula y la transferencia de especies reactivas de oxígeno entre las células epiteliales y endoteliales pulmonares probablemente contribuyan.
35 Al igual que con el epitelio pulmonar, el endotelio está cubierto con un glicocáliz que se lesiona y se desprende fácilmente, exponiendo las moléculas de adhesión y favoreciendo la formación de edemas.
36 La lesión endotelial provoca el desprendimiento de moléculas anticoagulantes en la superficie endotelial como la trombomodulina y el receptor de la proteína C endotelial, y la regulación al alza de las moléculas procoagulantes favoreciendo la formación de trombos microvasculares.
Consecuencias fisiológicas de la lesión de la barrera alveolar-capilar
La lesión de las barreras epiteliales y endoteliales del pulmón tiene consecuencias fisiológicas directas, que son responsables de los cambios típicos en el intercambio de gases, el trabajo de respiración y los hallazgos radiográficos (tabla 1) en el SDRA. El aumento de la permeabilidad de las barreras endoteliales y epiteliales del pulmón precipita la inundación alveolar debido a la fuga de edema pulmonar rico en proteínas de la vasculatura a los espacios aéreos. La inundación alveolar se exacerba aún más por la descomposición de los mecanismos normales de transporte del líquido epitelial alveolar, que normalmente se compensaría bombeando edema alveolar al intersticio, para ser reabsorbido en la circulación y eliminado a través de los linfáticos.
38 Las inundaciones alveolares tienen consecuencias importantes, incluido el deterioro grave del intercambio gaseoso debido al desajuste y derivación ventilación-perfusión, la inactivación del surfactante que conduce a la microatelectasis y al colapso alveolar al final de la espiración, y la disminución de la distensibilidad pulmonar que requiere presiones inspiratorias más altas y un mayor trabajo para respirar. La activación de las vías procoagulantes en el endotelio del pulmón puede conducir a trombosis microvasculares pulmonares que aumentan el espacio muerto; el aumento de la ventilación en el espacio muerto contribuye a graves alteraciones del intercambio de gases y se asocia con una mayor mortalidad en el SDRA.
39 Las trombosis microvasculares y el daño severo al lecho microvascular pueden conducir a hipertensión arterial pulmonar y disfunción ventricular derecha aguda, los cuales contribuyen a resultados clínicos deficientes.
Tabla 1Cómo los mecanismos celulares y moleculares del síndrome de dificultad respiratoria aguda conducen a los hallazgos fisiológicos y clínicos característicos
| Manifestaciones fisiológicas | Hallazgos clínicos | |
|---|---|---|
| Lesión de la barrera alveolar-capilar con formación de edema intersticial y alveolar | Disminución de la distensibilidad pulmonar | Aumento del trabajo de respiración |
| Relleno alveolar difuso | Desajuste de perfusión de ventilación y derivación | Hipoxemia grave con opacidades radiográficas bilaterales difusas |
| Inactivación de surfactantes y disminución de la producción | Colapso alveolar espiratorio final | Respuesta favorable a la presión positiva al final de la espiración |
| Activación plaquetaria y endotelial con trombosis microvascular pulmonar y obstrucción o destrucción del lecho vascular pulmonar | Aumento de la ventilación del espacio muerto e hipertensión arterial pulmonar | Ventilación diminuta alta, hipercarbia, insuficiencia cardíaca derecha |
| Fuga de mediadores inflamatorios pulmonares en la circulación sistémica | Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica | Disfunción multiorgánica |
Inflamación pulmonar y sistémica
Tanto la inflamación aguda local como la sistémica son características prominentes del SDRA que contribuyen a la lesión epitelial y endotelial pulmonar. Los neutrófilos no se encuentran normalmente en espacios aéreos sanos. Al principio del curso del SDRA, los neutrófilos migran de la vasculatura pulmonar al espacio aéreo y pueden liberar una variedad de mediadores perjudiciales, incluidas especies reactivas de oxígeno, proteasas y mediadores proinflamatorios derivados de lípidos, como prostaglandinas y leucotrienos.
41 Las trampas extracelulares neutrofílicas compuestas de ADN, histonas y proteasas también se liberan en el espacio aéreo durante estos procesos fisiopatológicos y pueden aumentar la inflamación al activar el inflamasoma NRLP3, que inicia la liberación local de interleucina-1-β e interleucina-18.
42El reclutamiento de neutrófilos se realiza principalmente por macrófagos residentes en el tejido y reclutados.
43 Los receptores de reconocimiento de patrones de macrófagos se unen a patrones moleculares asociados a enfermedades o patógenos, que activan a los macrófagos a un fenotipo proinflamatorio que conduce a la liberación de citoquinas proinflamatorias y quimioatrayentes de neutrófilos como la interleucina-8. Las células epiteliales pulmonares también pueden liberar quimioatrayentes de neutrófilos.
44 Los neutrófilos ingresan al pulmón principalmente a través de la pared capilar, en respuesta a gradientes quimioatrayentes, moviéndose paracelularmente entre las células endoteliales y las células epiteliales alveolares en vías que parecen estar reguladas por fibroblastos intersticiales,
41 aunque también se ha observado transcitosis.Además de los macrófagos, la evidencia actual sugiere que una serie de células inmunes, incluidos los subconjuntos de linfocitos y las células dendríticas,
45 junto con las redes de citoquinas, regulan la inflamación intraalveolar en el SDRA.
46 Además de la inflamación pulmonar, la inflamación sistémica es común en pacientes con SDRA y probablemente contribuye a la aparición común de insuficiencia orgánica no pulmonar en el SDRA. Interacciones entre el pulmón y otros órganos como los riñones
47 y el cerebro
48 también podría contribuir a la disfunción de órganos no pulmonares; tanto la lesión renal como la cerebral se asocian con malos resultados a corto y largo plazo para el SDRA.
Papel de la ventilación mecánica en la propagación de la lesión pulmonar
El reconocimiento de que la ventilación mecánica para el tratamiento del SDRA contribuye a un ciclo de lesión pulmonar e inflamación ha revolucionado la atención a los pacientes con SDRA. En estudios experimentales, la ventilación del pulmón normal con altos volúmenes y presiones puede inducir una lesión pulmonar aguda que replica las características fisiopatológicas del SDRA.
50 La ventilación mecánica también puede exacerbar las lesiones pulmonares en entornos experimentales, mejorando tanto la inflamación como el edema.
51 Esto ahora está bien validado en el SDRA humano, para el cual se establece que la ventilación con altos volúmenes corrientes o altas presiones inspiratorias o ambas puede exacerbar la lesión pulmonar aguda por un proceso que se denomina lesión pulmonar inducida por el ventilador o asociada al ventilador.Se han descrito varios mecanismos de lesión pulmonar inducida por ventilador.
52 Dada la heterogeneidad regional de la lesión dentro del pulmón,
53 y la variabilidad regional de los factores estresantes aplicados al pulmón por ventilación mecánica, los diferentes mecanismos de lesión pulmonar inducida por el ventilador probablemente afectan al pulmón simultáneamente. El volutrauma y el barotrauma están fisiológicamente acoplados y se refieren a la lesión pulmonar por sobredistensión y presiones transpulmonares elevadas.52 En el SDRA, el volutrauma y el barotrauma son el resultado de la disminución de la conformidad del pulmón lesionado y la inhomogeneidad de la consolidación alveolar en el SDRA, de modo que algunas áreas, generalmente las áreas dependientes, no pueden participar en la ventilación alveolar. Este concepto, que solo una pequeña proporción del parénquima pulmonar participa en la ventilación alveolar en el SDRA, se ha denominado pulmón del bebé.54 Aunque el concepto de lesión pulmonar inducida por el ventilador se centra en los efectos perjudiciales de la ventilación mecánica, las mismas vías de lesión podrían activarse mediante vigorosos esfuerzos inspiratorios espontáneos, que producen presiones transpulmonares elevadas sobre la base de presiones pleurales muy negativas.
55A nivel celular, el estiramiento cíclico repetitivo del epitelio pulmonar activa las vías proinflamatorias mecanosensibles con la producción de citoquinas y quimiocinas. El estiramiento cíclico puede causar la formación de espacios entre las células epiteliales, el desprendimiento de células de la membrana basal y la muerte celular. En modelos experimentales de lesión pulmonar inducida por ventilador, tanto las células endoteliales pulmonares como las epiteliales muestran oscilación de calcio citosólica inducida por estiramiento, lo que altera la producción de ATP alveolar.56 El estiramiento mecánico también perjudica el transporte de líquido epitelial alveolar.57 El colapso espiratorio final de los alvéolos que conduce a la apertura y cierre repetitivos de los alvéolos también puede dañar el pulmón. Esta forma de lesión pulmonar inducida por el ventilador, denominada atelectrauma, es el resultado de la pérdida de la función normal del surfactante debido a su producción deteriorada e inactivación por inundación alveolar. Se cree que la apertura y el cierre repetitivos de los alvéolos exacerban la lesión pulmonar al exponer los espacios aéreos distales a un alto estrés cortante, lo que causa una lesión mecánica directa al epitelio pulmonar.58La lesión pulmonar inducida por el ventilador también puede tener consecuencias sistémicas.52 Las citoquinas y quimiocinas proinflamatorias, que se incrementan aún más en el pulmón lesionado mediante ventilación mecánica perjudicial, pueden ingresar a la circulación sistémica y contribuir a la respuesta inflamatoria sistémica y a la insuficiencia orgánica no pulmonar.
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60 La administración de ventilación mecánica a grandes volúmenes y presiones también aumenta la presión intratorácica. El deterioro resultante en el llenado cardíaco puede reducir el gasto cardíaco y causar hipotensión y shock.
Resolución, reparación y fibrosis
La resolución del SDRA es un proceso multifacético que incluye la eliminación de células inflamatorias y citoquinas, la eliminación del edema alveolar y la reparación de la barrera alveolar-capilar (panel). La resolución de la inflamación es un proceso coordinado que requiere una regulación a la baja de las vías proinflamatorias y una regulación ascendente de las vías antiinflamatorias. Las células T reguladoras tienen un papel vital en la coordinación de este proceso.46 Los neutrófilos son eliminados del espacio aéreo a través de la apoptosis y el aclaramiento fagocítico por macrófagos alveolares.61 Los mediadores proresolutivos, incluidas las lipoxinas y las resolvinas, son una familia de mediadores lipídicos bioactivos que también podrían tener un papel en la resolución de la lesión pulmonar y la inflamación.62
Una visión personal Publicados en The Lancet y The Lancet Respiratory Medicine, los investigadores han resumido el estado actual de nuestro conocimiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en niños y adultos, y han esbozado sus visiones para el futuro del campo. Comunes a estos documentos son las siguientes sugerencias: (1) aunque los criterios utilizados para definir el SDRA han evolucionado con el tiempo, necesitan evolucionar aún más; (2) la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes inscritas en los ensayos clínicos del SDRA debe reducirse mediante la definición de subgrupos (por ejemplo, según los rasgos tratables), abriendo así la puerta a la medicina de precisión; y (3) se necesitan mejoras en la diversidad de participantes inscritos en estudios de investigación de SDRA. El precipitante predominante del SDRA es la infección, con infección pulmonar presente en el 60% de los casos.
5 La infección pulmonar es una de las principales causas mundiales de mortalidad, cobrándose la vida de 2,6 millones de personas en 2019.
Sin embargo, la carga de mortalidad de la infección pulmonar no se distribuye equitativamente en todo el mundo, y el SARS-CoV-2 se ha sumado al problema, aumentando la incidencia tanto de la infección pulmonar como del SDRA. Desafortunadamente, sigue siendo probable que ocurran eventos similares en el futuro. Los criterios utilizados actualmente para describir el SDRA requieren acceso a la radiografía de tórax y a la ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) (que requiere ventilación mecánica no invasiva o invasiva), y la capacidad de medir la presión parcial de oxígeno en muestras de sangre arterial.
Ninguno de estos enfoques está disponible en muchos entornos de bajos ingresos. Riviello y colega mostró que ninguno de los pacientes hospitalizados en un hospital de referencia de Ruanda pudo cumplir con los criterios de Berlín para un diagnóstico de SDRA porque el análisis de gases en sangre no estaba disponible. Sin embargo, el 4% de los pacientes hospitalizados cumplieron con los criterios modificados para el SDRA: ningún requisito de PEEP; relación entre la saturación de oxígeno oximétrica por pulso y la fracción de oxígeno inspirado (SpO /FiO de 315 o menos; y opacidades bilaterales en ecografía pulmonar o radiografía de tórax. Esta cohorte tenía una mediana de edad de 37 años, y la mortalidad hospitalaria fue del 50%, lo que no es diferente a la de los pacientes en otros entornos que cumplen con los criterios de Berlín para el SDRA grave.
5 Cabe destacar que menos del 50% de los pacientes hipoxémicos identificados en este estudio alguna vez se sometieron a una radiografía de tórax durante su estadía en el hospital. Estos hallazgos fueron respaldados más tarde por datos de Kwizera y sus colegas. mostrando que el 4,5% de las personas que se presentaron como emergencias médicas en un hospital de referencia de Uganda tenían hipoxemia aguda (SpO media)=77% en el aire ambiente), principalmente debido a neumonía (>82%), pero sólo el 6% de los pacientes recibieron ventilación mecánica. Al igual que los pacientes ruandeses, esta cohorte tenía una mediana de edad de 38 años, pero la mortalidad hospitalaria fue mayor (77%) y la mortalidad por todas las causas a los 90 días fue del 85%. Modificación de los criterios de Berlín para permitir el uso de la SpO/FiO en contextos donde la relación de presión parcial de oxígeno arterial (PaO a FiO no es factible mejoraría la generalización de los criterios y podría aumentar el reconocimiento del SDRA en algunos entornos. Sin embargo, el uso de la saturación periférica de oxígeno para determinar la presencia de SDRA podría no estar exento de problemas dados los informes de sesgo racial en la medición de la oximetría de pulse
Si bien necesitamos refinar los criterios utilizados para definir el SDRA para que sean relevantes en entornos de recursos variables, también debemos considerar si nuestros enfoques para reducir la heterogeneidad de los participantes en la investigación y las intervenciones que proponemos probar serán utilizables en esos entornos. Ajustar los criterios del SDRA para que sean útiles en entornos de ingresos bajos y medios, pero luego centrarse en los métodos e intervenciones de enriquecimiento de ensayos clínicos que no están disponibles en esos entornos, no reducirá las desigualdades en salud ni mejorará los resultados clínicos para muchos pacientes.Hay varias cosas que podemos y debemos hacer para abordar al menos parte de la inequidad del SDRA. Primero, necesitamos formar colaboraciones multinacionales para fenotipar diversas cohortes de pacientes, considerando la diversidad en términos de edad, ascendencia, país o área de residencia (urbana vs rural), género y otros factores. En segundo lugar, necesitamos desarrollar métodos baratos y escalables para enriquecer las poblaciones de ensayos clínicos que se puedan utilizar en todas partes para identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de intervenciones particulares. Los avances tecnológicos en las pruebas de flujo lateral significan que la capacidad de realizar a bajo costo las pruebas cercanas al paciente de los biomarcadores de proteínas está a la vista. En tercer lugar, debemos abogar por la seguridad mundial del oxígeno. A pesar de haber sido catalogado como un medicamento esencial durante más de una década por la OMS, la oxigenoterapia a menudo no está disponible para quienes la necesitan. Debemos considerar cuidadosamente si incluir el uso de sistemas de oxígeno de alto flujo que utilicen flujos de gas de más de 30 L / min como una modificación de los criterios de SDRA será beneficioso para los pacientes en los muchos entornos de atención médica donde el oxígeno de cualquier tipo rara vez está disponible. En cuarto lugar, debemos priorizar la investigación de intervenciones asequibles en ensayos clínicos globales y garantizar que las intervenciones que han demostrado ser beneficiosas en entornos de altos ingresos también se examinen en entornos donde la disponibilidad de recursos es más variable. Hay razones para sospechar que las intervenciones que han demostrado ser beneficiosas en entornos de altos ingresos, donde los pacientes inscritos en los ensayos de SDRA son comúnmente de ascendencia del norte de Europa y mayores de 65 años, podrían no ser tan efectivas en entornos donde los pacientes son más jóvenes y tienen diferentes comorbilidades, ascendencia y otros factores de riesgo. Además, la relación costo-efectividad de las intervenciones varía entre los entornos clínicos, como se ha destacado para el tratamiento con dexametasona para pacientes con COVID-19.
Es un hecho triste que aunque el SDRA se describió por primera vez en 1967, el pilar del tratamiento sigue siendo la atención de apoyo. A pesar de la promesa de enfoques terapéuticos personalizados, los esfuerzos de investigación para abordar la carga global del SDRA tendrán un efecto limitado si nos centramos casi exclusivamente en entornos de altos recursos. Si estamos comprometidos a transformar los resultados clínicos de los pacientes con SDRA, independientemente de cómo elijamos definirlo, debemos ampliar el alcance de nuestros esfuerzos para considerar las necesidades de los pacientes en entornos con recursos limitados.
Para la serie síndrome de dificultad respiratoria aguda 2022, consulte thelancet.com/series/ARDS-2022
Gestión y Economía de la Salud 
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recibido.- Gracias.
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