Esta serie de posteos del blog esta semana están dedicados a la calidad. Aquí se expone el criterio de coproducción, en relación a visibilizar el concepto de involucramiento de los pacientes y las familias en el ciclo recursivo de la salud, donde el paciente, debe convertirse en productor de su salud, especialmente los que tienen enfermedad crónica.
Oliver BJ , Batalden PB , DiMilia PR , et al COproducción
Creación de VALOR en el servicio de salud (CO-VALUE): un protocolo multicéntrico internacional para describir la aplicación de un modelo de creación de valor para su uso en sistemas de servicios de salud coproducidos y para evaluar la viabilidad inicial, la utilidad y la aceptabilidad del valor asociado a nivel del sistema enfoques de evaluación de la creación
BMJ 2020; 10: e037578. doi: 10.1136/bmjopen-2020-037578
Introducción
En las últimas tres décadas, la mejora de la atención médica se ha esforzado por abordar las brechas significativas en la calidad y la seguridad y optimizar la experiencia de la atención y los resultados de salud de la población al mejorar la eficiencia, la confiabilidad y la capacidad de los sistemas de atención médica para brindar mejores servicios de atención médica. 1 Históricamente, las metodologías de mejora de la atención médica se han derivado de la industria, la ingeniería, la computación (informática) y la ciencia de la implementación. 2 Muchos de estos enfoques asumen que la atención médica es un producto generado por sistemas que se comportan como fábricas (líneas de producción). Los conceptos de valor de la atención médica han seguido esta lógica que busca maximizar los resultados de salud, la eficiencia y la estandarización mientras se minimizan los costos y la utilización innecesaria. 2–6 A pesar del progreso considerable en el desarrollo y la aplicación de enfoques de mejora de la atención médica a lo largo del tiempo, no se han logrado ganancias medidas uniformes en los resultados, el bienestar o los costos de la enfermedad a nivel de la población, especialmente para enfermedades crónicas complejas, a pesar de algunos logros notables en algunas enfermedades crónicas. 7–9 Además, la visión mecanicista de la mejora de la atención médica no ha reconocido ni integrado los determinantes sociales y conductuales de la salud, el potencial de las personas para participar de manera significativa en la conducción de sus propios resultados de salud y la interacción entre los sistemas de atención médica y las personas a las que sirven. 10–14
Han surgido nuevos marcos que pueden ser más representativos de la naturaleza compleja, variable e interactiva de los servicios de atención médica que se extienden más allá de la conceptualización de la atención médica basada en productos.
Estos marcos incluyen coproducción, 15 16 sistemas de atención médica de aprendizaje de coproducción (CLHS) 17 y modelos de configuración de valor y colaboración interactiva multinivel. 18–22
Sobre la base de los fundamentos históricos de los enfoques de mejora de la atención médica basados en sistemas y estos nuevos modelos conceptuales, aquí proponemos un modelo novedoso de creación de valor de coproducción de cinco partes para la mejora del servicio de atención médica y un enfoque de métodos mixtos para evaluar iterativamente la creación de valor de coproducción.
Nuestro objetivo es refinar el modelo y el enfoque de evaluación a través de un estudio de tres fases de 3 años (CO-VALUE) que emplea principios de coproducción, una comunidad de práctica (CoP) y ciclos de aprendizaje por descubrimiento (DLC).
Modelos de coproducción asistencial
La coproducción introduce un cambio fundamental en la forma en que se conceptualiza la prestación de servicios de atención médica. La idea mecanicista de la asistencia sanitaria como un «producto» generado por un sistema sanitario activo y entregado a un paciente pasivo se reemplaza por la idea de que la asistencia sanitaria es un servicio cogenerado a través de la colaboración entre los profesionales sanitarios y los usuarios de los servicios sanitarios. 15 16
Adaptado del Wagner Chronic Care Model 23 y el Coulter House of Care Model, 24 el modelo de coproducción ( figura 1) concibe la asistencia sanitaria como una interacción dinámica entre dos conjuntos de actores: los que a menudo se denominan «profesionales de la salud» y «pacientes». El enfoque de la coproducción está en la salud de los usuarios del servicio comprometidos en la co-creación (en lugar de la recepción pasiva) de mejores servicios de salud.
El proceso de coproducción incluye la valoración, planificación, ejecución y evaluación conjuntas de servicios de alta calidad que producen mejores resultados de salud. El modelo CLHS describe un entorno de información compartida que se puede aprovechar para facilitar la coproducción y medir su calidad, costo y valor a nivel de sistemas. 17 Esta información compartida de retroalimentación (informada por el paciente y la clínica) informa y facilita la coproducción en el punto de atención al ayudar al sistema de atención médica a predecir y responder a las necesidades específicas de las personas a las que atiende. El CLHS también incluye un mecanismo de retroalimentación para evaluar los resultados de la población, que informa el trabajo de mejora y al mismo tiempo permite la investigación. Las aplicaciones recientes del CLHS incluyen el Hospital Infantil de Cincinnati y el CLHS de la Fundación de Crohn y Colitis para el cuidado de la enfermedad inflamatoria intestinal en los EE. UU. 25 26
Creación de valor: un modelo de cinco partes
Fjeldstad et al describen un modelo de tres componentes ( cadena de valor, tienda de valor y red de valor facilitada ) para la configuración de valor en los negocios, que ofrece un enfoque flexible para la creación de valor y, potencialmente, un buen ajuste con las diversas realidades de los servicios de salud. 18–20 Un ‘ análisis de configuración de valor’ proporciona una manera de evaluar y diseñar operaciones de mejor valor. El primer componente del modelo de configuración de valor de Fjeldstad es la cadena de valor,que se alinea estrechamente con la lógica de producto dominante empleada históricamente en el cuidado de la salud. La cadena de valor se caracteriza por un conjunto estandarizado de procesos secuenciales vinculados que satisfacen una necesidad común; un ejemplo es el tratamiento basado en algoritmos de personas con neumonía adquirida en la comunidad. El segundo componente es la tienda de valor , que aborda una necesidad particular, a menudo cambiante y ambigua, para la cual se requiere una respuesta personalizada; un ejemplo es una nueva fiebre de origen desconocido. La tienda de valor proporciona una respuesta personalizada después de algún modo de diagnóstico, comprensión y clasificación de la necesidad. Es altamente individualizado y, a menudo, requiere muchos recursos. El componente final es la red de valor facilitada, que tiene como objetivo satisfacer una variedad de necesidades a través de la colaboración con una comunidad de personas comprometidas. Las redes a menudo incluyen grupos de personas que luchan con desafíos y problemas similares; un ejemplo es un grupo de personas con una enfermedad crónica, como la esclerosis múltiple, que trabajan juntas para optimizar su bienestar. Las redes usan la facilitación para ayudar a guiar a las personas hacia el componente más apropiado del modelo de Fjeldstad (cadena, tienda o red) para satisfacer adecuadamente sus necesidades.
Cada componente del sistema del modelo de Fjeldstad tiene diferentes estructuras de costos unitarios. Suponemos que el componente de la tienda de valor utiliza más los recursos del sistema de salud debido a su requisito de una respuesta personalizada para cada individuo y alta intensidad de servicio, que las cadenas de valor requieren menos recursos debido a las eficiencias de estandarización y que la red de valor facilitada requiere la menor cantidad de servicios de salud. recursos del sistema debido a su enfoque destacado en el intercambio de conocimientos y apoyo entre pares.
Basándonos en un estudio de caso detallado de un servicio de hemodiálisis renal en Jonkoping, Suecia, hemos adaptado el modelo de Fjeldstad para aplicaciones de atención médica. Este servicio de hemodiálisis renal demuestra orgánicamente las características de coproducción y los tres componentes del modelo de Fjeldstad en una población con enfermedades crónicas. 20 Estos elementos de creación de valor de coproducción son: (1) un elemento de cadena de valor , en el que las personas trabajan con enfermeras que administran procedimientos de diálisis a través de algoritmos estandarizados; (2) un elemento de tienda de valor , en el que las personas consultan con un nefrólogo del personal ubicado en el sitio para gestionar las necesidades de servicios únicas y complejas y (3) una red de valor facilitada elemento, donde las personas capacitadas y aprobadas por las enfermeras de la clínica como capaces de autoadministrarse diálisis, administran su propia atención de diálisis de forma independiente. Los facilitadores de pares funcionan dentro de la estructura de la red para ayudar a apoyar, guiar y conectar a las personas con los recursos necesarios y ayudar a navegar entre los elementos. El espacio físico de la clínica está configurado para permitir la flexibilidad de acceso a las personas que participan en el elemento de atención de red de valor facilitado y proporciona un entorno para que grupos de personas interactúen mientras se autodiálisis.
Identificamos dos elementos adicionales integrales para el éxito del servicio de diálisis renal. El primero es una interconexión necesaria entre los elementos de la tienda, la cadena y la red. Las personas en cualquier elemento (tienda, cadena o red) pueden pasar a otro elemento dependiendo de las necesidades del servicio, por ejemplo, una persona en el elemento de autodiálisis (red) puede requerir una consulta por un nuevo problema complejo que se ha presentado (transición). a la tienda). En segundo lugar, observamos un papel necesario para la supervisión y responsabilidad del liderazgo .
Objetivos específicos
Nuestro objetivo es estudiar el modelo conceptual de cinco partes para la creación de valor de coproducción en entornos de atención médica ( figura 2 ), con los siguientes objetivos específicos:
- Describir las aplicaciones potenciales de este modelo en contextos de atención médica para articular y adaptar el modelo a la atención médica.
- Desarrollar y probar una guía de autoevaluación cualitativa para la creación de valor de coproducción para la viabilidad, utilidad y aceptabilidad.
- Desarrollar y probar medidas cuantitativas de creación de valor de coproducción para la viabilidad, utilidad, aceptabilidad y concordancia con los hallazgos del método de evaluación cualitativa.
Razón fundamental
Para que la coproducción haga la transición de la teoría a la práctica, debe ser operacionalizada, aplicada, evaluada y utilizada en los sistemas de salud. Proponemos que nuestra adaptación del modelo de creación de valor de Fjeldstad se pueda articular y especificar para aplicaciones de atención médica a través de un viaje sistemático de investigación y desarrollo realizado por una CoP internacional diversa. Se pueden desarrollar métodos de evaluación cualitativos y cuantitativos asociados para ayudar a los sistemas de salud a demostrar la creación de valor de la coproducción, medir el desempeño de la creación de valor a lo largo del tiempo e informar los esfuerzos de mejora e investigación relacionados destinados a transformar los servicios mediante el aprovechamiento de la coproducción para mejorar la eficiencia y la eficacia de los sistemas de salud.
Comunidad de práctica
Los equipos del sistema de salud y el equipo de investigación conforman una CoP inspirada en los principios generales de las comunidades de práctica y colaborativas de aprendizaje. 5 27–29 La CoP cuenta con el apoyo de un entorno de información en línea que se utilizará para intercambiar ideas, experiencias, datos, literatura y contactos. La plataforma facilita la colaboración sincrónica y asincrónica entre investigadores y partes interesadas, incluidos seminarios web en tiempo real. La CoP tiene un calendario de reuniones regular que consiste en sesiones de aprendizaje presenciales y virtuales que siguen una trayectoria de desarrollo de tres fases y se facilita utilizando un enfoque estándar para la investigación colaborativa: el Discovery Learning Cycle (DLC).
Participación del paciente y del público
La CoP representa un grupo internacional de partes interesadas clave de múltiples sistemas de salud para explorar, articular y evaluar el modelo de creación de valor de la atención médica. Los equipos del sistema de salud participantes representan diversidad geográfica (es decir, EE. UU., Reino Unido, Suecia, Israel), tipo de sistema (p. ej., académico, comunitario), poblaciones atendidas (p. ej., enfermedades crónicas, atención primaria) y miembros del equipo. Cada equipo incluye un líder de nivel ejecutivo (p. ej., director ejecutivo, CNO, COO), un ejecutivo financiero de alto nivel (p. ej., director financiero), un líder clínico (p. ej., director médico del servicio de cuidados paliativos, director de enfermería de un centro de salud mental). clínica) y otras partes interesadas clave (p. ej., médicos, pacientes, facilitadores y defensores). Muchos de los equipos del sistema de salud participantes incluyen a los pacientes como partes interesadas clave involucradas en el desarrollo e implementación del modelo de creación de valor.
Ciclo de aprendizaje por descubrimiento
El DLC es un enfoque semiestructurado estándar para el aprendizaje y el discurso colaborativo establecido por la Red Internacional de Salud de Coproducción. El DLC guía la facilitación de la CoP a medida que avanza a través de la trayectoria de desarrollo de tres fases ( figura 3 ). El DLC se basa en elementos del Plan de estudios de mejora de microsistemas clínicos de Dartmouth 4 y el Modelo de mejora de IHI, incluido el ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar, 5 Modelo de aprendizaje experiencial de Kolb 30y nuestro modelo de creación de valor. Los pasos iniciales en el DLC ayudan a definir poblaciones y contextos, y a establecer la estructura, el proceso y el liderazgo para cada sistema de salud. Los pasos subsiguientes se enfocan secuencialmente en explorar características y aplicaciones a través de contextos para cada uno de los cinco elementos en el modelo de creación de valor. Los pasos finales del ciclo integran los hallazgos de los pasos anteriores, identifican dominios para la medición del valor y planifican para el próximo ciclo de aprendizaje.
Trayectoria de desarrollo de tres fases
Proponemos un estudio de tres fases de 3 años siguiendo una trayectoria de desarrollo paso a paso ( figura 4 ). Cada fase del estudio incluirá la finalización de al menos un ciclo del DLC que se muestra en la figura 3. La primera fase del estudio (año 1) se centrará en articular el modelo de creación de valor. Esto incluirá ajustar el modelo a ejemplos de los sistemas de salud de la CoP, desarrollar un prototipo de guía de autoevaluación y establecer un consenso para los dominios conceptuales iniciales de las medidas iterativas de creación de valor. La segunda fase (año 2) tiene como objetivo probar y optimizar de forma iterativa un prototipo de guía de autoevaluación cualitativa para evaluar la viabilidad, aceptabilidad y usabilidad en múltiples sistemas de salud CoP. La segunda fase también finalizará los dominios conceptuales y el borrador de métricas de valor para cada dominio. En la fase final (año 3), ampliaremos el uso de la guía de autoevaluación a todos los centros participantes y realizaremos una prueba piloto de un conjunto preliminar de métricas de valor de coproducción cuantitativa en un subconjunto de centros participantes.
Principios rectores para el desarrollo y las pruebas piloto
La coproducción ofrece el potencial para un cambio sólido en la teoría y la práctica de la atención médica. Por lo tanto, el proceso DLC apoyará el desarrollo continuo e iterativo de la guía de autoevaluación. Si bien el proceso de desarrollo generalmente progresará en la secuencia descrita anteriormente, el proceso permite cambios frecuentes en la guía de autoevaluación y la revisión de conceptos, dominios y medidas de valor con base en el discurso continuo de la CoP y los hallazgos de la prueba piloto. La guía de autoevaluación se basará en el modelo de creación de valor de cinco partes y los dominios desarrollados por la CoP a través del proceso DLC. Para el desarrollo inicial de los dominios de medición de valor cuantitativo, utilizaremos un marco conceptual de medidas equilibradas de todo el sistema. 31Emplearemos un proceso Delphi modificado para lograr un consenso sobre los dominios de medición y las métricas candidatas. 32
Las pruebas piloto de la guía de autoevaluación se centrarán principalmente en los siguientes elementos: (1) factibilidad (facilidad de implementación, potencial de interrupción, tiempo y recursos necesarios para su uso); (2) usabilidad (facilidad de uso, experiencia del usuario) y (3) utilidad (valor agregado a los sistemas). También evaluaremos la alineación de los dominios de medición de la guía y el valor con la evaluación realista de los sistemas (capacidad para evaluar el sistema en el que se está empleando) y el ‘ajuste’ del modelo CO-VALUE a los sistemas de salud en estudio: el grado en que los elementos y el modelo se aplican de manera realista al sistema de salud y la manera en que se aplica. Obtendremos información cualitativa para las evaluaciones al entrevistar a los participantes de la CoP de los sistemas que participan en las pruebas piloto y la observación directa de los sistemas de salud seleccionados.33 34
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