Este trabajo se eligió para incluirlo en el blog porque es una estrategia de implementación de la calidad, muy interesante.
Jonas Brouwers a,b,∗ , Bianca Coxa , Astrid Van Wilder a , Fien Claessens a , Luk Bruyneel a , Dirk De Ridder a,c , Kristof Eeckloo d,e , Kris Vanhaecht a,c
Por favor, cite este artículo como: J. Brouwers, B. Cox, A. Van Wilder et al., The future of hospital quality of care policy: A multi-stakeholder discrete choice experiment in Flanders, Belgium, Health policy, https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2021.10.008 J. Brouwers, B. Cox, A. Van Wilder et al.
Antecedentes: La colaboración entre los responsables políticos, los pacientes y los trabajadores de la salud en el establecimiento de políticas de calidad de la atención hospitalaria puede mejorar la integración de nuevas iniciativas. El objetivo de este estudio fue cuantificar las preferencias por diversas características de una futura política de calidad en un amplio grupo de partes interesadas.
Materiales y métodos: 450 responsables políticos, médicos, enfermeras, representantes de pacientes y miembros de la junta del hospital en Flandes (Bélgica) participaron en cinco experimentos de elección discreta (DCE) sobre control de calidad, mejora de la calidad, inspección, incidentes de pacientes y transparencia. Para cada DCE, se definieron varios atributos y niveles a partir de una revisión de la literatura y entrevistas con 12 expertos internacionales en calidad y seguridad del paciente.
Resultados: Para los atributos con mayor importancia relativa, los participantes mostraron una fuerte preferencia por el control de calidad por parte de una organización nacional independiente y la coordinación de iniciativas de mejora de la calidad a nivel de las redes hospitalarias. El hospital individual fue elegido sobre el gobierno para establecer un plan de acción después de las quejas de los pacientes. Los encuestados también prefirieron fuertemente la notificación obligatoria de incidentes graves de pacientes y la transparencia al informar públicamente los indicadores de calidad a nivel hospitalario.
Conclusiones: Un futuro modelo de calidad debe centrarse en un enfoque multicomponente con control de calidad externo, acciones de mejora a nivel de red hospitalaria y transparencia pública. Los DCE brindan la oportunidad de incorporar las actitudes y puntos de vista para los componentes individuales de una nueva recomendación de política.
- Introducción
Los gobiernos de todo el mundo luchan por encontrar modelos para sus sistemas de salud que garanticen la calidad de la atención brindada a los pacientes. En los últimos veinte años, se implementaron y probaron diferentes mecanismos externos de control de calidad en muchos países europeos que van desde la acreditación de hospitales hasta el cumplimiento de las normas ISO identificadas por el proyecto de investigación europeo sobre mecanismos externos de revisión por pares (ExPeRT) [1,2]. La política de calidad de la atención en los hospitales a menudo es decidida por los responsables políticos y los gerentes de los hospitales con una menor incorporación de la opinión de las partes interesadas y, por lo tanto, creando una «brecha de responsabilidad» entre los proveedores de atención médica, por un lado, y los pacientes, los financieros y los gobiernos, por el otro [1].
Los trabajadores de la salud a menudo se sienten desconectados de las decisiones tomadas por encima de su cabeza y sienten que se les imponen iniciativas de calidad. Sin embargo, existen pruebas prometedoras para incorporar iniciativas ascendentes para una política sostenible de mejora de la calidad [3].
Por lo tanto, para establecer modelos de calidad ampliamente respaldados para los hospitales, los responsables políticos también deben incorporar las opiniones de las partes interesadas, como los trabajadores de la salud y los representantes de los pacientes [4].
Ahora se emplean varias estrategias para abordar las preocupaciones de calidad en nuestros servicios de atención médica, pero la rentabilidad no siempre se demuestra [5–8]. Un ejemplo es la acreditación externa de hospitales, que se ha implementado como mecanismo de control de calidad en muchos países europeos para garantizar la seguridad de los procesos asistenciales y de los pacientes. Los estudios sugieren que la acreditación ha promovido el cambio y el desarrollo profesional, pero también ha implicado costos financieros sustanciales, tiempo del personal y otros recursos [9,10]. Muchos países también han implementado otras iniciativas de calidad, como las visitas de pares clínicos, la notificación pública de indicadores de calidad, la inspección gubernamental o los sistemas de notificación de incidentes [1,11]. Diferentes voces expresaron su preocupación por el posible impacto negativo en los resultados de los pacientes por el comportamiento aversivo de riesgo por parte de los médicos [12] o el juego de datos [13] con informes públicos. Además, la creciente brecha entre las iniciativas basadas en papel y la realidad de la práctica clínica cuestionó la continuación de ciertas iniciativas [14,15]. Durante los últimos años, se han levantado críticas sobre la carga administrativa [9,16], las demandas excesivas [17,18] y la menor atención a los pacientes [19,20] asociada a muchas iniciativas de calidad. Como resultado, algunos hospitales comenzaron a retirarse de estos esfuerzos de calidad y repensar su política de calidad de la atención [21–24]. Existen datos limitados sobre el efecto de la actitud de los trabajadores de la salud hacia la acreditación [17,18,25], pero no están disponibles para otros esfuerzos de calidad.
Sin embargo, una actitud positiva del personal sanitario hacia las iniciativas de mejora de la calidad es un factor clave para su implementación exitosa [25,26] y el acuerdo entre las partes interesadas es una parte esencial para las reformas políticas ampliamente apoyadas.
El objetivo de este estudio fue cuantificar las preferencias de los trabajadores de la salud, los responsables políticos y los representantes de los pacientes sobre diversas características de las futuras iniciativas de calidad de la atención a nivel de políticas (macro) y gestión hospitalaria (micro) en Flandes, Bélgica. Para este propósito, utilizamos un experimento de elección discreta (DCE) que se usa ampliamente en la literatura médica y de servicios de salud [27-30] pero, hasta donde sabemos, aún no se ha aplicado para obtener preferencias para preguntas generales de política de calidad de atención.
2. Materiales y métodos
2.1. En Flandes, la región norte de Bélgica con 6,6 millones de habitantes, el gobierno regional introdujo una «tríada de calidad de la atención» en 2009, que consiste en la participación voluntaria en la acreditación externa de todo el hospital, inspecciones gubernamentales obligatorias y la notificación pública de indicadores de calidad. Van Wilder et al. proporcionan una visión general completa del enfoque flamenco de la calidad de la atención [31]. Recientemente, algunos hospitales flamencos se han retirado de la acreditación externa y han comenzado a pensar en un nuevo enfoque para los futuros procesos de calidad de la atención, con la participación de sus trabajadores sanitarios. La organización paraguas del hospital (Zorgnet-Icuro) y el gobierno tienen la intención de iniciar negociaciones sobre nuevas reformas de políticas de calidad basadas en la investigación basada en la evidencia y la participación de todas las partes interesadas relevantes.
2.2. DCE Un DCE es un ejercicio de elección declarada que puede evaluar cuantitativamente las elecciones de las personas en diferentes escenarios [32–36]. A diferencia de los métodos de clasificación o calificación, los DCE obligan a los encuestados a hacer concesiones, proporcionando así información sobre la importancia relativa de los atributos cuestionados (características de las iniciativas de calidad en este caso). Un DCE tiene fundamentos teóricos en la teoría de la utilidad aleatoria y puede establecer preferencias en condiciones experimentales controladas a través de respuestas a escenarios de detección realistas e hipotéticos, compuestos por sus características (atributos) que se especifican mediante variantes de esos atributos (niveles). Un DCE se construye variando sistemáticamente los niveles de atributos para generar un conjunto de modalidades de detección. En cada tarea de elección, los encuestados elegirán su escenario más favorable entre una serie de escenarios en competencia. Al cambiar los niveles de atributos repetidamente, se pueden estimar las preferencias por diferentes atributos y niveles [37].
2.3. Selección de atributos y niveles
Seleccionamos los atributos y niveles aplicando un amplio marco [37,38] para el desarrollo de un DCE. Comenzamos con una revisión de la literatura que incluía informes de políticas y artículos revisados por pares publicados entre 2000 y 2020 sobre la calidad de la atención guiada por el marco donabedian [6,39–44]. Se realizaron entrevistas con 12 expertos de diversos institutos internacionales (ISQUA, OCDE, IHI 2x, EHMA, NIVEL) y países (Estados Unidos, Suecia, Dinamarca, Italia, Australia, Países Bajos) para identificar facilitadores y barreras en el modelo flamenco actual para la calidad hospitalaria de la atención y dar recomendaciones para futuros planes de políticas. Esto llevó al desarrollo de cinco experimentos DCE individuales sobre los siguientes temas: control de calidad, mejora de la calidad, inspección, incidentes de pacientes y transparencia de los resultados.
La retroalimentación sobre los atributos y los niveles de atributos fue dada por un grupo de partes interesadas (n = 33) compuesto por representantes de pacientes, gerentes de calidad, representantes gubernamentales, médicos, miembros de la junta del hospital y directores médicos. Sobre la base de estos comentarios, un grupo de cinco expertos en calidad de nuestro grupo de investigación redujo la lista de atributos y niveles. De acuerdo con las buenas prácticas para la investigación de DCE [45,46], el número final de atributos por DCE varió de tres a cinco y el número de niveles por atributo de dos a cuatro y la mayoría de los niveles de atributos fueron variables nominales (Tabla 1). Se realizó una prueba piloto del DCE entre 10 personas invitadas al azar (enfermeras, médicos, pacientes y expertos en calidad) que resultó en algunas adaptaciones menores para excluir combinaciones poco realistas a nivel de atributos que podrían desalentar a los encuestados.
2.4. Diseño experimental de los conjuntos de elección Utilizamos Sawtooth Software (Lighthouse Studio V.9.9.1) para crear los 5 DCE, utilizando el método de superposición de nivel equilibrado y procedimientos óptimos para maximizar la eficiencia estadística [47]. Para cada DCE, se realizaron automáticamente 300 versiones de encuestas con un número de tareas de elección aleatoria por DCE que oscilaba entre 5 y 10. Para cada tarea de elección, se pidió al encuestado que eligiera una situación de entre cuatro alternativas (ejemplificada en la figura suplementaria 1). El tamaño mínimo de muestra estimado requerido para lograr un nivel aceptable de precisión estadística fue de 300 encuestados [48–50].
2.5. Administración de la encuesta Los miembros de la junta del hospital, los médicos (médicos y enfermeras), los miembros del personal y los supervisores, los responsables políticos y los pacientes (miembros del personal de la Asociación flamenca de pacientes (VPP)) fueron invitados a participar en la encuesta en línea. La encuesta fue difundida con un enlace general por la organización paraguas del hospital Zorgnet-Icuro, la red hospitalaria flamenca KU Leuven (VznkuL) y el Instituto de Políticas Sanitarias de Lovaina (LIHP). La encuesta estuvo disponible para los encuestados entre el 16 de julio y el 3 de septiembre de 2020. La encuesta también incluyó preguntas sobre sociodemografía (profesión, experiencia laboral, región del lugar de trabajo, tipo de hospital…). Todos los encuestados leyeron la información del proyecto y dieron su consentimiento en línea para participar antes de comenzar la encuesta en línea. En febrero de 2021 se reunió un comité directivo de múltiples partes interesadas para dar su opinión y discutir los resultados de la encuesta y los análisis. Este comité directivo contaba con 33 representantes de la organización hospitalaria paraguas (Zorgnet-Icuro), el gobierno, organizaciones de pacientes, médicos, miembros de la junta del hospital, gerentes de calidad y directores médicos. Las negociaciones posteriores con el gobierno para dar forma y recalibrar la actual política flamenca de calidad de la atención se llevaron a cabo sobre la base de los resultados de este DCE Atributos y niveles de los 5 experimentos de elección discreta.
Tema DCE
Nivel de atributo Control de calidad por propio Hospital El gobierno Organización nacional / flamenca independiente Organización internacional independiente Anunciado control Sí No Control a nivel de Departamento Trayectoria de atención Hospitalaria Red de hospitales loco-regionales Transparencia resultados Solo internamente en el hospital y / o red Sitio web público Trayectoria de mejora basada en resultados de auditoría externa Quejas Mediciones internas De calidad Mejora de la calidad Coordinación de Iniciativas de la red de hospitales loco-regionales Hospital individual Organización científica específica de la disciplina Incentivo financiero para la calidad A nivel hospitalario A nivel del cuidador individual Sin compensación financiera Educación de calidad Obligatoria para todos los empleados del hospital No es obligatoria para todos los empleados del hospital Solo para el personal de calidad del hospital Comparación de resultados de calidad Entre hospitales comparables a nivel nacional Entre hospitales comparables internacionalmente Entre todos los hospitales Inspección Paciente Las quejas son seguidas por un plan de acción del gobierno
El hospital individual El gobierno inspecciona las condiciones básicas, la organización y los resultados del hospital en su conjunto De ciertas trayectorias de atención dentro del hospital Incidentes del paciente Informe de incidentes graves Obligatorio No obligatorio Detección a través de informes personales por parte de los empleados A través de herramientas validadas Reportadas al hospital internamente Agencia o gobierno Números de informes de incidentes Disponible públicamente cada año Solo disponible para el hospital individual Transparencia Qué informar Indicadores de todo el hospital (por ejemplo, mortalidad, readmisiones …) Indicadores específicos de la enfermedad Recopilación de datos A nivel de paciente individual A nivel de departamento A nivel hospitalario Notificación pública de indicadores de calidad A nivel de cuidador individual A nivel de departamento A nivel hospitalario
2.6. Estimación del modelo Los resultados del DCE se analizaron a través del método bayesiano jerárquico (HB) para el análisis conjunto basado en la elección en el software Sawtooth [51], utilizando la configuración predeterminada e incluyendo la profesión como covariable. En el nivel inferior del modelo hb hb de dos niveles, los coeficientes de los encuestados individuales se estiman a través de logit multinomial, y en el nivel superior la información entre los encuestados se comparte a través de métodos normales multivariantes. Los parámetros se estiman utilizando el algoritmo Metropolis-Hasting, un tipo de procedimiento iterativo monte carlo de la cadena de Markov. Los resultados se presentan como la media de utilidades de valor parcial centradas en cero en todos los encuestados y pueden interpretarse como el atractivo de cada nivel dentro del atributo [46]. También se estimó la importancia media de los atributos entre los encuestados, lo que refleja el efecto (importancia) del atributo en la decisión de elección. En un análisis secundario, obtuvimos utilidades medias de valor parcial e importancia por grupos profesionales. En los análisis de sensibilidad, se evaluó la solidez de los resultados excluyendo a los encuestados rápidos y restringiendo los análisis a los que completaron los cinco DCE. Un encuestado se consideró como rápido cuando su tiempo total de encuesta hasta la última página completada fue inferior al percentil 10 de la distribución de tiempo acumulada hasta esa página. 3.
Resultados
3.1. Muestra Después de la difusión, se devolvieron 601 encuestas, de las cuales 20 fueron excluidas porque no pudieron clasificarse dentro de un grupo profesional establecido. Un total de 131 encuestados completaron las preguntas demográficas, pero no completaron ninguna tarea de elección, lo que resultó en un tamaño de muestra final de 450. De estos encuestados, 15 (3,3%) eran funcionarios del gobierno, 72 (16%) eran miembros de la junta del hospital, 187 (41,6%) eran miembros del personal y supervisores, 165 (36,7%) eran médicos y 11 (2,4%) eran miembros del personal de la Asociación flamenca de pacientes (en adelante, representantes de pacientes). Casi la mitad (45,1%) de los encuestados tenía más de 10 años de experiencia laboral en su trabajo actual, mientras que los
Tabla 2 Características sociodemográficas de los encuestados (N = 450). Características Número (%) Profesión Funcionarios gubernamentales 15 (3,3) Miembros del consejo del hospital 72 (16) Miembros del personal y supervisores 187 (41,6) Médicos 165 (36,7) Representantes de los pacientes 11 (2,4) Experiencia laboral en el puesto de trabajo actual 10 años 203 (45,1) Región del lugar de trabajo Brabante flamenco 108 (24) Amberes 92 (20,4) Flandes Oriental 76 (16,9) Flandes Occidental 83 (18,4) Limburgo 54 (12) Bruselas 34 (7,6) Valonia 0 (0) Países Bajos 3 (0,7) Tipo de hospital∗ Hospital universitario 106 (26.4) Hospital regional 296 (73.6) Número de camas reconocidas en el hospital∗∗ 1000 camas 121 (29.6) No conozco 9 (2.2) Hospital acreditado∗ Sí, por JCI 222 (55.2) Sí, por NIAZ 164 (40.8) No 14 (3.5) No sé 2 (0.5) Veces acreditado∗∗∗ 1x 224 (58) 2x 61 (15.8) Más de 2x 87 (22.5) No sé 14 (3.6) ∗ Solo aplicable para n = 402. ∗∗ Sólo aplicable para n = 409. ∗∗∗ Sólo aplicable para n = 386. la otra mitad tenía menos de 5 años (30,4%) o 5 a 10 años (24,4%) de experiencia laboral (Tabla 2).
3.2. Los análisis principales específicos de DCE incluyeron a todos los encuestados que completaron ese DCE, es decir, 450 (control de calidad), 379 (mejora de la calidad), 362 (inspección), 358 (incidentes de pacientes) y 356 (transparencia) encuestados, respectivamente. Los paneles A a E de la Fig. 1 muestran la importancia estimada y las utilidades de participación para los cinco DCE. Los atributos se ordenan por importancia descendente y los niveles por utilidad de valor parcial descendente. En el DCE de control de calidad (panel A), «control por» fue el atributo con mayor importancia relativa en las elecciones de los encuestados (36,6%), seguido de «trayectorias de mejora basadas en» (24,7%). De los niveles, el control por «una organización nacional / flamenca independiente» tuvo el mayor atractivo (positivo) (el más preferido) y el control por «el propio hospital» el atractivo más bajo (negativo) (menos preferido). Las trayectorias de mejora basadas en «mediciones internas de calidad» y «resultados de auditoría externa» fueron aproximadamente igualmente preferidas (intervalos de confianza superpuestos) y fueron más atractivas que las trayectorias de mejora basadas en «quejas». La importancia relativa de los otros 3 atributos fue menor (Antecedentes: La colaboración entre los responsables de la formulación de políticas, los pacientes y los trabajadores de la salud en el establecimiento de políticas de calidad de la atención hospitalaria puede mejorar la integración de nuevas iniciativas. El objetivo de este estudio fue cuantificar las preferencias por diversas características de una futura política de calidad en un amplio grupo de partes interesadas.
Conclusiones: Un futuro modelo de calidad debe centrarse en un enfoque multicomponente con control de calidad externo, acciones de mejora a nivel de red hospitalaria y transparencia pública. Los DCE brindan la oportunidad de incorporar las actitudes y puntos de vista para los componentes individuales de una nueva recomendación de política.
Gestión y Economía de la Salud 