Reducción y prevención de errores médicos

Thomas L. Rodziewicz ; Benjamín Houseman ; John E. Hipskind .

Introducción

Los errores médicos son un grave problema de salud pública y una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Es un desafío descubrir una causa consistente de errores e, incluso si se encuentra, proporcionar una solución viable consistente que minimice las posibilidades de un evento recurrente. Al reconocer que ocurren eventos adversos, aprender de ellos y trabajar para prevenirlos, se puede mejorar la seguridad del paciente. [1]

Parte de la solución es mantener una cultura que trabaje para reconocer los desafíos de seguridad e implementar soluciones viables en lugar de albergar una cultura de culpa, vergüenza y castigo. Las organizaciones de atención médica deben establecer una cultura de seguridad que se centre en la mejora del sistema al considerar los errores médicos como desafíos que deben superarse. Todas las personas del equipo de atención médica deben desempeñar un papel para que la prestación de atención médica sea más segura para los pacientes y los trabajadores de la salud. [2]

Todos los proveedores saben que los errores médicos crean un grave problema de salud pública que representa una amenaza sustancial para la seguridad del paciente. Sin embargo, una de las preguntas sin respuesta más desafiantes es «¿Qué constituye un error médico?» La respuesta a esta pregunta básica no ha sido claramente establecida. Debido a definiciones poco claras, los «errores médicos» son difíciles de medir científicamente. La falta de nomenclatura estandarizada y las definiciones superpuestas de errores médicos han dificultado el análisis, la síntesis y la evaluación de datos.

Hay dos tipos principales de errores:

1. Los errores de omisión se producen como resultado de acciones no realizadas. Los ejemplos son no atar a un paciente a una silla de ruedas o no estabilizar una camilla antes de transferir al paciente.
2. Los errores de la comisión se producen como resultado de la acción incorrecta realizada. Los ejemplos incluyen administrar un medicamento al que un paciente tiene una alergia conocida o no etiquetar una muestra de laboratorio que posteriormente se atribuye al paciente equivocado.

Los profesionales de la salud experimentan profundos efectos psicológicos como ira, culpa, insuficiencia, depresión y suicidio debido a errores reales o percibidos. La amenaza de una acción legal inminente puede agravar estos sentimientos. Esto también puede conducir a una pérdida de confianza clínica. Los médicos equiparan los errores con el fracaso, con una violación de la confianza pública y con dañar a los pacientes a pesar de su mandato de «primero no hacer daño».

El miedo al castigo hace que los profesionales de la salud sean reacios a informar errores. Si bien temen por la seguridad de los pacientes, también temen las medidas disciplinarias, incluido el temor de perder sus trabajos si denuncian un incidente. Desafortunadamente, no informar contribuye a la probabilidad de daño grave al paciente. Muchas instituciones de atención médica tienen políticas rígidas que también crean un entorno adverso. Esto puede hacer que el personal dude en informar un error, minimizar el problema o incluso no documentar el problema. Estas acciones o la falta de ellas pueden contribuir a un ciclo evolutivo de errores médicos. Cuando estos errores salen a la luz, pueden empañar la reputación de la institución de salud y de los trabajadores. [3]

Algunos expertos sostienen que el término “error” es excesivamente negativo, antagónico y perpetúa una cultura de la culpa. Un profesional cuya confianza y moral se han dañado como resultado de un error puede trabajar con menos eficacia y puede abandonar la carrera de medicina. Muchos expertos sugieren que el término «error» no debería usarse en absoluto. Por la connotación negativa, es prudente limitar el uso del término “error” al documentar en la historia clínica pública. Sin embargo, pueden ocurrir resultados adversos para el paciente debido a errores; suprimir el término oscurece el objetivo de prevenir y gestionar sus causas y efectos. [4]

Los errores, sin importar la nomenclatura, generalmente ocurren por la convergencia de múltiples factores contribuyentes. La intolerancia pública y legislativa por los errores médicos generalmente ilustra una falta de comprensión de que algunos errores, de hecho, no se pueden prevenir con la tecnología actual o los recursos disponibles para el médico. Los factores humanos son siempre un problema, y ​​la identificación de errores permite emprender estrategias de mejora. En particular, culpar o castigar a las personas por errores debidos a causas sistémicas no aborda las causas ni previene la repetición del error. La tendencia es que los expertos en seguridad del paciente se centren en mejorar la seguridad de los sistemas de atención médica para reducir la probabilidad de errores y mitigar sus efectos en lugar de centrarse en las acciones de un individuo.

Las instituciones gubernamentales, legales y médicas deben trabajar en colaboración para eliminar la cultura de la culpa y mantener la responsabilidad. Cuando se supere este desafío, las instituciones de atención de la salud no se verán limitadas a la hora de medir objetivos para la mejora de procesos, incluidos todos los errores, incluso con resultados adversos.

Los proveedores de atención médica desean mejorar los resultados al tiempo que reducen el riesgo de daño al paciente. A pesar de los mejores esfuerzos del proveedor, las tasas de errores médicos siguen siendo altas con una discapacidad y muerte significativas. Los errores médicos prevenibles contribuyen sustancialmente a los costos de atención médica, incluidos los costos más altos del seguro médico por gastos de persona. Solo mediante el trabajo conjunto de los profesionales de la salud se mitigarán los costos y las lesiones asociadas con los errores médicos.

Los objetivos de seguridad del paciente de la Comisión Conjunta

La Comisión Conjunta ha introducido varios objetivos de seguridad del paciente para ayudar a las instituciones y los profesionales de la salud a crear un entorno de práctica más seguro para pacientes y proveedores. [5]   Los objetivos de la Comisión Conjunta incluyen:

• Identificar los peligros y riesgos para la seguridad del paciente
• Identificar a los pacientes correctamente confirmando la identidad de al menos dos formas
• Mejorar la comunicación, como hacer llegar rápidamente los resultados de las pruebas a la persona correcta
• Prevenga la infección mediante la limpieza de manos, los antibióticos posoperatorios para infecciones, los cambios de catéter y las precauciones de la línea central.
• Evite errores en la cirugía asegurándose de que se realice la cirugía correcta en la parte del cuerpo correcta; haga una pausa antes de la cirugía para verificar dos veces.
• Utilice alarmas de dispositivos y asegúrese de que las alarmas de los equipos médicos se escuchen y comprueben rápidamente.
• Use los medicamentos de manera correcta y segura, verifique dos veces las etiquetas y pase correctamente los medicamentos del paciente al siguiente proveedor.
• Etiquete todos los medicamentos, incluso los de jeringa. Esto debe hacerse preferentemente en el área donde se preparan los medicamentos.
• Tómese más tiempo con los pacientes a los que se les hayan recetado anticoagulantes y agentes quimioterapéuticos.
• Para prevenir infecciones nosocomiales, el lavado de manos debe ser rutinario antes y después de visitar a cada paciente.

Responsabilidad

Si bien es cierto que los proveedores individuales deben ser responsables de sus decisiones, cada vez se comprende más que la mayoría de los errores están fuera del control del médico. [6]  Dicho esto, sigue siendo difícil cambiar una cultura de no informar.

Las preguntas a considerar incluyen:

• El potencial de errores en el cuidado de la salud es muy alto. Debido a las medidas de control de costos, ¿las personas son responsables o es el aumento de la carga de trabajo y la fatiga del personal la razón de los errores?
• ¿Por qué denunciar? No informar los errores puede someter a los médicos a medidas disciplinarias y a un mayor riesgo de responsabilidad legal. Beneficencia y no maleficencia son conceptos éticos que se violan cuando no se informa de un error.
• Los profesionales a menudo temen ganar una reputación por cometer errores y es posible que no se autoinformen. Saben que los errores y las advertencias escritas a menudo se registran en los archivos de personal. ¿Necesita modificarse el sistema para disminuir la sanción y fomentar la denuncia?

El castigo puede, de hecho, reducir los errores de notificación debido a la disciplina y la humillación asociadas con los errores repetidos. Sin embargo, no abordar el problema aumenta la posibilidad de que se produzcan más eventos adversos, lo que pone en riesgo a más pacientes. En lugar de culpar, los administradores y las juntas de revisión deben avanzar hacia la eliminación de la estructura de culpa-vergüenza-disciplina y avanzar hacia una estructura de prevención y educación.

Esta cultura incorpora esfuerzos de aprendizaje y mejora que apuntan al rediseño del sistema y una cultura de informes en la que todos los proveedores se sienten seguros de represalias y, por lo tanto, informan problemas sobre seguridad que ayudan a mejorar constantemente la atención al paciente y mejorar la seguridad del sistema.

Definiciones

La seguridad del paciente generalmente ha dependido de los resultados  y la atención se ha centrado en evitar que los pacientes experimenten resultados adversos cuando reciben atención médica. Esto puede provenir de Hipócrates, primum no nocere , o «Primero, no hagas daño». Si bien las definiciones en la literatura no son claras, se pueden obtener algunos conceptos generales. Múltiples definiciones similares están disponibles para cada uno de estos términos de varias fuentes; el profesional de la salud debe conocer los principios generales y el significado probable. [7] [8]

Error activo

• Los errores activos son los que tienen lugar entre una persona y un aspecto de un sistema más grande en el punto de contacto.
• Los errores activos los cometen personas en primera línea, como médicos y enfermeras. Por ejemplo, operar el ojo equivocado o amputar la pierna equivocada son ejemplos clásicos de un error activo.

Acontecimiento adverso

Un evento adverso es un tipo de lesión que con mayor frecuencia se debe a un error en el tratamiento médico o quirúrgico más que a la condición médica subyacente del paciente. Los eventos adversos pueden prevenirse cuando no se siguen las prácticas aceptadas a nivel de sistema o individual.

• No todos los resultados adversos son el resultado de un error; por lo tanto, solo los eventos adversos prevenibles se atribuyen al error médico.
• Los eventos adversos pueden incluir lesiones no deseadas, hospitalización prolongada o discapacidad física que resulte del manejo médico o quirúrgico del paciente.
• Los eventos adversos también pueden incluir complicaciones derivadas de una hospitalización prolongada o por factores inherentes al sistema de salud.

error latente

• Estos son errores en el diseño del sistema o proceso, instalación defectuosa o mantenimiento del equipo, o estructura organizativa ineficaz.
• Estos están presentes pero pueden pasar desapercibidos durante mucho tiempo sin efectos nocivos.
• Cuando se presenta un error latente en combinación con un error humano activo, algún tipo de evento se manifiesta en el paciente. El error humano activo desencadena el error latente oculto, lo que resulta en un evento adverso.
• Los errores latentes son básicamente «accidentes a punto de ocurrir». Un ejemplo clásico es un hospital con varios tipos de equipos de drenaje torácico, que requieren diferentes conexiones y configuraciones, pero no todos los médicos y enfermeras de primera línea están familiarizados con las complejidades de cada configuración, lo que crea el escenario para un posible error.

error medico

• El incumplimiento del plan de acción previsto o la implementación del plan incorrecto para lograr un objetivo.
• Un acto no intencionado o uno que no logra el resultado deseado.
• Desviaciones del proceso de atención, que pueden o no resultar en daño.
• Al planificar o ejecutar un procedimiento, el acto de omisión o comisión que contribuye o puede contribuir a una consecuencia no deseada.

Negligencia

• Incumplimiento del estándar de atención razonablemente esperado de un trabajador de la salud calificado y promedio que atiende a un paciente en cuestión en circunstancias similares. Por ejemplo, es posible que el trabajador de la salud no verifique el informe patológico que condujo a un cáncer pasado por alto o que el cirujano haya lesionado un nervio al confundirlo con una arteria.

Eventos adversos negligentes

• Una subcategoría de eventos adversos prevenibles que satisfacen los criterios legales utilizados para determinar la negligencia.
• La lesión causada por un manejo médico deficiente.

Casi fallar

• Cualquier evento que podría haber tenido una consecuencia adversa para el paciente pero no la tuvo.
• Eventos adversos potenciales que podrían haber causado daño pero no lo hicieron, ya sea por casualidad o porque alguien o algo intervino.
• Los cuasi accidentes brindan oportunidades para desarrollar estrategias y acciones preventivas y deben recibir el mismo nivel de escrutinio que los eventos adversos.

Nunca Evento

Los eventos nunca son errores que nunca deberían haber ocurrido. Un ejemplo clásico de un evento inesperado es el desarrollo de úlceras por presión o cirugía en el lugar equivocado. El Foro Nacional de Calidad ha identificado como Eventos Graves Reportables los siguientes:

• Administración de cuidados
• Dispositivo/Producto
• Ambiental
• Protección del paciente
• Quirúrgico
• radiológico

Episodio nocivo

• Eventos adversos, complicaciones y contratiempos que resultan de medidas diagnósticas o terapéuticas aceptables que se instituyen deliberadamente. Por ejemplo, enviar a un paciente traumatizado hemodinámicamente inestable a estudios de imagen prolongados en lugar de al quirófano. El resultado podría ser un arresto traumático y la muerte.

Seguridad del paciente

El proceso de mejora, evitación y prevención de lesiones o resultados adversos que surgen como resultado del proceso de atención médica.

Evento potencialmente compensable

• Un error que podría dar lugar a demandas por negligencia.
• Evento debido a manejo médico que resultó en incapacidad y, posteriormente, hospitalización prolongada.

Causa principal

Una deficiencia o decisión que, si se corrige o evita, eliminará la consecuencia indeseable. [9]

Las causas raíz comunes incluyen:

• Cambios en la perspicacia mental, que incluyen no buscar el consejo de sus compañeros, aplicar incorrectamente la experiencia, no formular un plan, no considerar el diagnóstico más obvio o realizar la atención médica de manera automática.
• Problemas de comunicación, no tener una idea de la jerarquía, no tener un liderazgo sólido, no saber a quién informar el problema, no revelar los problemas o tener un sistema desarticulado sin capacidad de resolución de problemas.
• Deficiencias en educación, entrenamiento, orientación y experiencia.
• Métodos inadecuados para identificar a los pacientes, evaluación incompleta al ingreso, no obtener el consentimiento y no proporcionar educación a los pacientes.
• Políticas inadecuadas para orientar a los trabajadores de la salud.
• Falta de coherencia en los procedimientos.
• Dotación de personal inadecuada y/o supervisión deficiente.
• Fallas técnicas asociadas a equipos médicos.
• Sin auditorías en el sistema.
• Nadie estaba preparado para aceptar la culpa o cambiar el sistema.

Evento Centinela

La Comisión Conjunta define un «evento centinela» como «cualquier suceso inesperado que involucre la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de que ocurran… La frase ‘o el riesgo de que ocurran’ incluye cualquier variación del proceso para el cual una recurrencia tendría un impacto significativo probabilidad de un resultado adverso grave”. (La Comisión Conjunta, 2017). Los eventos centinela se denominan así porque, una vez descubiertos, suelen indicar la necesidad de una investigación inmediata, el descubrimiento de la causa y la respuesta.

Alcance del desafío

Aproximadamente 400 000 pacientes hospitalizados experimentan algún tipo de daño prevenible cada año  [10] .

• Según el estudio, los errores médicos representan más de $4 mil millones por año.
• Los errores médicos cuestan aproximadamente $20 mil millones al año.
• Los errores médicos en hospitales y clínicas provocan la muerte de aproximadamente 100.000 personas cada año.
• Los errores médicos suelen incluir fallos quirúrgicos, de diagnóstico, de medicación, de dispositivos y equipos, y de sistemas, infecciones, caídas y tecnología sanitaria.
• Los diagnósticos perdidos o las lesiones por medicamentos son comunes en entornos ambulatorios.
• La mayoría de los reclamos por mala práctica en hospitales están relacionados con errores quirúrgicos, mientras que la mayoría de los reclamos por atención ambulatoria están relacionados con diagnósticos perdidos o tardíos.
• Un poco más de la mitad de los reclamos por negligencia médica pagados están relacionados con la atención ambulatoria.
• Para disminuir los gastos generales, los hospitales a menudo reducen el personal de enfermería; la dotación de personal de RN por debajo de los niveles objetivo se asocia con una mayor mortalidad.

Ir:

Función

La función de informar situaciones propensas a errores es mitigar futuros errores médicos. Múltiples estudios han identificado que si las situaciones propensas a errores se informan y gestionan mediante una modificación del sistema, se producirá una disminución en la frecuencia del error y los errores concomitantes asociados con él.

Informes

La Comisión Conjunta requiere que las agencias de atención médica miembros informen eventos centinela. Un evento centinela, según la Comisión Conjunta, es “cualquier suceso inesperado que implique la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas”. Los eventos centinela señalan la necesidad de investigación y respuesta. A menudo se requiere un análisis intenso para confirmar los errores de medicación y las reacciones a las transfusiones. [5]

La Comisión Conjunta revisa los eventos que han resultado en muertes inesperadas, daños permanentes importantes o daños temporales graves que requieren intervención para mantener la vida. Un evento centinela puede provenir de lo siguiente:

• Secuestro de cualquier paciente
• Cualquier muerte materna intraparto
• Cualquier salida no autorizada de un paciente de un entorno de atención con personal las 24 horas del día que resulte en la muerte o daño
• Muerte imprevista de un bebé a término
• Dar de alta a un niño a la familia equivocada
• Reacción transfusional hemolítica que implica la administración de sangre/productos sanguíneos con incompatibilidades importantes
• Procedimientos en el paciente equivocado o en el sitio equivocado
• Fluoroscopia prolongada con una dosis total superior a 1500 rads en un solo campo
• Radioterapia en la región del cuerpo incorrecta o más del 25 % por encima de la dosis planificada
• Violación, agresión u homicidio de cualquier paciente que reciba atención
• Morbilidad materna severa que resulta en daño permanente o daño temporal severo
• Hiperbilirrubinemia severa en un neonato mayor de 30 miligramos/decilitro
• El suicidio de cualquier paciente que reciba atención en un entorno de atención con personal las 24 horas dentro de las 72 horas posteriores al alta.
• Retención no intencionada de un objeto extraño en un paciente durante la cirugía

La mayoría de los informes de eventos centinela ocurrieron en hospitales de agudos, mientras que aproximadamente el 10 % se informaron en hospitales psiquiátricos.

Reportar errores médicos y exigir a las instituciones que desarrollen planes para corregir errores es una agenda nacional. Se utilizan dos marcos principales para el análisis: análisis de causa raíz y efecto de modo de falla.

Análisis de raíz de la causa

El análisis de causa raíz (RCA) se utiliza para identificar los factores causales que subyacen a las variaciones en el rendimiento. [9]   La causa raíz normalmente evalúa eventos centinela que resultan en lesiones físicas o psicológicas o la muerte. Un evento centinela desencadena una investigación que identifica la causa y mejora los sistemas y procesos para disminuir las probabilidades de que se repita el evento.

La Comisión Conjunta requiere que las instituciones de atención médica realicen una investigación de causa raíz después de cualquier evento centinela. Este proceso descubre el evento causante y los factores que resultaron en la ocurrencia de un evento centinela y ayuda a prevenir la repetición de errores en el futuro. El proceso de mejora se desarrolla en planes de acción.

• Por ejemplo, un proveedor recetó azitromicina a un paciente alérgico a la eritromicina y el paciente desarrolló anafilaxia aguda y murió. Este evento centinela fue informado a la Comisión Conjunta. El hospital realizó una investigación de causa raíz y se desarrollaron acciones para educar a todo el personal médico sobre las interacciones medicamentosas.
• La Comisión Conjunta recibe una copia del informe. La Comisión Conjunta agrega todos los informes y publica estrategias de reducción de riesgos en el boletín «Sentinel Event Alert».

RCA está diseñado para ayudar a descubrir las causas de los errores y llegar a la fuente. Está destinado a descubrir la causa o causas ocultas de un error. Los individuos del equipo RCA se enfocan principalmente en sistemas y procesos, no en la acción del individuo. El equipo identifica cambios en los sistemas y procesos que mejorarán el rendimiento y reducirán la incidencia del mismo evento centinela. [9]

Si una agencia de atención médica no realiza un RCA, la institución se coloca en vigilancia de acreditación. Esta es una indicación de divulgación pública de que ocurrió un evento centinela sin que se completara un plan de acción aceptable. Cuando la salud y la seguridad del paciente se ven amenazadas por un evento centinela, la Comisión Conjunta realiza revisiones in situ. Un RCA debe conducir a planes de acción que incluyan estrategias que identifiquen y reduzcan el riesgo de futuros eventos similares. Debido a que la seguridad del paciente es el objetivo de las agencias de atención médica, se debe alentar la notificación. La información de los informes debe compartirse y publicarse en toda la organización para evitar futuros errores.

Análisis del efecto del modo de falla

El análisis del efecto del modo de falla fomenta la seguridad y la prevención de accidentes a través de un proceso proactivo de identificación de fallas, causas y efectos potenciales o reales. El análisis del efecto del modo de falla concluye que se producirán errores incluso si los profesionales de la salud son cuidadosos. El análisis del efecto del modo de falla se involucra en un proceso continuo de mejora de la calidad para evaluar y corregir áreas donde ha ocurrido un error o es probable que ocurra. La estrategia con el análisis del efecto del modo de falla es crear redundancias para que sirvan como redes de seguridad que atrapen los errores. [11]

Los ejemplos del análisis del efecto del modo de falla incluyen:

• El proveedor escribe una orden, un empleado de la unidad lee y transcribe la orden, una enfermera verifica la orden y el empleado confirma la exactitud.
• Un farmacéutico dispensa un medicamento, una enfermera confirma que los farmacéuticos están dispensando con precisión y se administra el medicamento.

Situaciones propensas a errores

• Los siguientes son los errores médicos más comunes (AHRQ, 2020):
• Eventos adversos de medicamentos
• Infecciones del tracto urinario asociadas al catéter
• Infección del torrente sanguíneo asociada a vía central
• Lesiones por caídas e inmovilidad
• Eventos adversos obstétricos
• Úlceras por presión (úlceras de decúbito)
• Infecciones del sitio quirúrgico
• Trombosis venosa (coágulos de sangre)
• Neumonía asociada a ventilador

Los medicamentos que comúnmente resultan en errores incluyen:

• Agentes antitrombóticos (p. ej., dosificación insuficiente que provoca un evento trombótico como un accidente cerebrovascular, dosificación excesiva que provoca hemorragia)
• Soluciones cardiopléjicas (p. ej., errores en la preparación, ruptura del equipo, falta de competencia técnica y seguimiento deficiente del paciente)
• Agentes quimioterapéuticos (p. ej., administración de la dosis incorrecta, medicamento incorrecto, número incorrecto de días administrados y dosis olvidadas). Además, los errores de administración de fármacos, incluido el índice de flujo incorrecto o la falta de control del sitio de la transfusión intravenosa (IV), a menudo se notifican con fármacos quimioterapéuticos administrados por vía intravenosa.
• Soluciones de diálisis (p. ej., administración del medicamento incorrecto, dosis incorrecta, infección en el sitio, hiperpotasemia, caídas del paciente y errores relacionados con el acceso)
• Medicamentos epidurales o intratecales (los riesgos incluyen infusiones erróneas: administrar un medicamento intravenoso por vía intratecal, administrar un medicamento incorrecto o una dosis incorrecta)
• Soluciones hipertónicas (se sabe que causan insuficiencia renal, edema, acidosis metabólica hiperclorémica, anomalías de la coagulación)
• Cloruro de sodio hipertónico inyectable (asociado con insuficiencia renal, confusión, coma, convulsiones)
• Agentes hipoglucemiantes (conocidos por causar episodios hipoglucémicos cuando no se controla la dosis)
• Agonistas adrenérgicos intravenosos como la epinefrina, la norepinefrina y la fenilefrina (administrados en una vena que se infiltra, pueden provocar una vasoconstricción grave que provoque isquemia y gangrena de la mano y los dedos)
• Antagonistas adrenérgicos intravenosos como labetalol, metoprolol y propranolol
• Agentes anestésicos IV como propofol 
• IV Antiarrítmicos como amiodarona y lidocaína
• IV Agentes inotrópicos como digoxina y milrinona
• Agentes de radiocontraste IV 
• Fármacos liposomales como la anfotericina B liposomal
• Pedido y entrega de medicamentos
• Narcóticos y opiáceos (prescripción y suministro de altas dosis de opiáceos a consumidores nativos de opiáceos que provocan depresión respiratoria, convulsiones e incluso la muerte)
• Agentes bloqueantes neuromusculares como succinilcolina, rocuronio, succinilcolina, vecuronio
• Preparados de nutrición parenteral
• Pacientes con deterioro cognitivo, flexibilidad o fuerza, flexibilidad
• Agentes sedantes como dexmedetomidina, midazolam e hidrato de cloral
• Agua estéril para inyección, inhalación e irrigación
• Transfusión de hemoderivados

Los medicamentos de alto riesgo tienen el potencial de causar un daño significativo al paciente o incluso la muerte cuando se usan erróneamente. La mayoría de las instituciones de atención médica cuentan con salvaguardas especiales para minimizar el riesgo de errores asociados con estos medicamentos [12] . Los medicamentos de riesgo particularmente alto incluyen:

• epinefrina
• vasopresina
• epoprostenol
• Insulina
• heparina
• Sulfato de magnesio
• nitroprusiato de sodio
• Cloruro de potasio
• Fosfatos de potasio
• prometazina
• Benzodiazepinas
• opiáceos
• Medicamentos administrados por anestesiología

Cuestiones de interés

De acuerdo con el Instituto de Medicina, un error médico es “La falla de una acción planificada para completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo”.

El Grupo de Trabajo de Coordinación Interinstitucional de Calidad, una Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, describe un error médico como “el fracaso de una acción planificada para completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo. Los errores pueden incluir problemas en la práctica, productos, procedimientos y sistemas” (AHRQ, 2001).

Un error médico suele ser un efecto adverso prevenible de la atención médica. Algunos de los problemas más comunes que se presentan al brindar atención médica son:

• Eventos adversos de medicamentos
• quemaduras
• Falla en el equipo
• Falta de tratamiento profiláctico
• Caídas
• Transfusiones inadecuadas
• Diagnóstico erróneo, retraso en el diagnóstico o no utilizar la prueba adecuada, así como no actuar sobre el resultado del laboratorio.
• Identidades de pacientes equivocadas
• Úlceras por presión y trombosis venosa profunda
• suicidios prevenibles
• Muerte relacionada con la restricción
• lesiones quirurgicas
• Infra y sobretratamiento o errores en la administración del tratamiento (dosis incorrecta o lugar de administración incorrecto)
• Cirugía en el lugar equivocado

Las tasas de error más altas generalmente ocurren en entornos estresantes y acelerados, como departamentos de emergencia, unidades de cuidados intensivos y quirófanos. Los errores médicos están asociados con la edad extrema, la alta agudeza y los nuevos procedimientos. Los errores a menudo ocurren cuando el personal necesario no está disponible cuando se necesita. Cuando participan varios profesionales, puede ocurrir una evaluación preoperatoria incompleta. Los estudiantes, pasantes, residentes y becarios pueden estar supervisados ​​de manera inadecuada debido a limitaciones de tiempo o falta de comprensión de sus habilidades. Los procedimientos de monitoreo postoperatorio inconsistentes pueden conducir a errores.

TIPOS DE ERRORES MÉDICOS

Si bien la cirugía en el sitio incorrecto/procedimiento incorrecto continúa siendo la base más común para las violaciones de la calidad de la atención, se han determinado las siguientes áreas como las cinco afecciones más mal diagnosticadas: problemas relacionados con el cáncer; problemas neurológicos relacionados; problemas relacionados con el corazón; responder oportunamente a las complicaciones durante la cirugía y el postoperatorio; problemas relacionados con la urología.

Errores quirúrgicos

Cada año se realizan más de 200 millones de procedimientos quirúrgicos en todo el mundo y, a pesar de la conciencia de los efectos adversos, los errores quirúrgicos continúan ocurriendo a un ritmo elevado. Los errores quirúrgicos representan un número significativo de eventos adversos (Christensen, 2015).

• Al menos 4000 errores quirúrgicos ocurren cada año en los Estados Unidos cada año.
• Operar en una parte del cuerpo incorrecta es una fuente común de error quirúrgico.
• La cirugía robótica da como resultado un aumento de hemorragias accidentales causadas por laceraciones y lesiones en los tejidos circundantes.

Lo interesante de los errores quirúrgicos es que estos errores parecen ser más comunes antes y después del procedimiento quirúrgico que los errores cometidos en el quirófano. Algunas de las causas de los errores quirúrgicos incluyen las siguientes:

• Falta de formación y educación adecuada del cirujano.
• Ausencia de normas y reglamentos estandarizados
• Gran brecha en la comunicación entre el cirujano, el anestesiólogo y otro personal auxiliar
• Brecha en la comunicación entre el cirujano y el paciente
• Uso de sistemas o protocolos poco fiables
• Prisa para completar casos
• Factores humanos

Prevención de errores quirúrgicos

Los errores en la cirugía no surgen espontáneamente. Se desarrollan a partir de la interacción de múltiples personas y equipos. Para disminuir los errores quirúrgicos, los proveedores deben saber cuándo y dónde pueden ocurrir errores (AHRQ, 2017).

Los factores de riesgo clave a tener en cuenta incluyen:

• Una actitud de que las decisiones de un cirujano no deben ser cuestionadas. A algunos cirujanos no les gusta que el personal subalterno les pregunte sobre el procedimiento o la disponibilidad de imágenes pertinentes en el quirófano. A lo largo de los años, se han producido varios casos de negligencia porque los cirujanos no escucharon al personal del quirófano sobre el sitio de la cirugía y la falta de resultados de la biopsia.
• Distracción: algunos cirujanos y otro personal de operaciones se distraían con sus dispositivos digitales al atender a un paciente.
• Información de imagen pertinente incompleta o faltante y dependencia de la memoria. 
• Evaluaciones preoperatorias incompletas, como no detectar laboratorios preoperatorios o electrocardiogramas anormales. 
• Múltiples cirujanos que realizan más de un procedimiento.
• Poca dotación de personal.
• Presiones de tiempo que conducen a atajos o no siguen los requisitos de tiempo de espera establecidos
• Cirugía en el lugar equivocado (paciente equivocado, parte del cuerpo equivocada, lado equivocado o nivel anatómico equivocado).
• Etiquetado incorrecto de la muestra o incluso descartar la muestra como desecho.

Para prevenir errores quirúrgicos y mejorar la seguridad del paciente, los hospitales han introducido las siguientes pautas:

• Adoptar una lista de verificación de las cosas que se deben hacer. Antes de la inducción de la anestesia, dos profesionales de la salud independientes deben confirmar la identidad del paciente, el lugar de la cirugía, el tipo de procedimiento y revisar el formulario de consentimiento.
• Antes de realizar la incisión en la piel, el anestesiólogo, el cirujano y la enfermera deben confirmar nuevamente la identidad del paciente y confirmar el tipo de cirugía. Este equipo también identifica la necesidad de profilaxis antibiótica y maniobras de prevención de trombosis venosa profunda.
• Después de completar la cirugía pero antes de salir de la sala de operaciones, el cirujano, el anestesiólogo y una enfermera concluyen verbalmente que el conteo de instrumentos y gasas está completo, verifican que la muestra esté etiquetada y anotan el estado clínico del paciente.

La cirugía en el sitio equivocado se puede minimizar si los pacientes y familiares tienen la oportunidad de corregir un error importante antes de que ocurra. Involucrar a los pacientes, enfermeros, técnicos quirúrgicos, anestesiólogos, anestesistas y cirujanos para que conozcan y minimicen los riesgos ayuda a evitar la cirugía de la parte equivocada, la cirugía del paciente equivocado o un procedimiento quirúrgico equivocado. El aumento de la comunicación con los proveedores de atención médica, la familia y los pacientes sobre la posibilidad de tales errores alerta a todos los involucrados para que verifiquen dos y tres veces para evitar errores graves.

Probablemente, la medida de seguridad quirúrgica más esencial es el tiempo muerto: una pausa preoperatoria en la que participan todos los miembros del equipo quirúrgico. Los tiempos de espera deben ocurrir cuando el paciente está en la mesa de operaciones antes de que comience la cirugía. Se realiza un tiempo de espera para garantizar que el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto minimicen los errores costosos. Es obligatorio seguir un protocolo definido.

Errores generales de diagnóstico

Los errores de diagnóstico resultan en la muerte o lesiones de 40.000 a 80.000 pacientes por año según la Comisión Conjunta. Los errores de diagnóstico son más comunes en la práctica individual de atención primaria debido a la carga de trabajo y la incapacidad de hacer referencias cruzadas fácilmente con colegas. En las instituciones de atención médica, los pacientes suelen ser vistos por muchos proveedores de atención médica, por ejemplo, asistentes, residentes, becarios y estudiantes de medicina, lo que reduce la posibilidad de error de diagnóstico. [13]

Muchas de estas muertes son prevenibles. Los siguientes datos enfatizan la necesidad de mejorar las medidas de seguridad:

• Un paciente de cada seis se ve afectado.
• Una de cada 1000 visitas de atención primaria causa daños prevenibles.
• El diagnóstico inexacto puede ocurrir con médicos, radiólogos y patólogos.
• Los errores de diagnóstico más comunes que ocurren en los entornos de atención primaria incluyen la falta de orden de las pruebas adecuadas, la interpretación defectuosa, la falta de seguimiento y la falta de derivación.
• Un error cognitivo común es cerrar prematuramente el proceso de diagnóstico. Esto puede resultar en diagnósticos comunes y benignos para pacientes con enfermedades poco comunes y graves.
• Retrasar el tratamiento después de que se hace el diagnóstico es el tercer error más común y da como resultado un aumento de los costos de readmisión y tratamiento adicional.

El diagnóstico comúnmente perdido incluye lo siguiente:

• Fallo renal agudo
• pielonefritis aguda
• Oclusión vascular aguda
• Efecto adverso de la medicación
• aneurismas
• Angina de pecho
• Apendicitis
• Arritmias
• exacerbación del asma
• Celulitis
• Insuficiencia cardiaca descompensada
• Hipertensión
• Cáncer metastásico
• Trastornos metabólicos como hipoglucemia, gota
• Osteomielitis
• malignidad primaria
• Neumonía
• Compresión de la médula espinal
• Anemia sintomática
• Infección del tracto urinario

El error de diagnóstico es un desafío potencial para prácticamente todas las especialidades médicas. La tasa general de diagnóstico erróneo es de aproximadamente 10% a 15%.

Diagnósticos cardíacos

El error de diagnóstico es el más común, y con frecuencia se pasa por alto la aterosclerosis coronaria. La enfermedad aórtica, como un aneurisma y una disección, también puede ser mal diagnosticada. Los procedimientos que involucran angioplastia y cateterismo cardíaco son fuentes importantes de responsabilidad cardiovascular médica.

Diagnóstico de embolia pulmonar

La embolia pulmonar (EP) a menudo es difícil de diagnosticar. Es conocido como el «gran enmascarado» por una razón. Los síntomas pueden ser inespecíficos y variar de leves a graves. Los pacientes presentan una amplia variedad de signos y síntomas similares a los de otras enfermedades, como dificultad para respirar, dolor torácico, confusión, hipotensión y colapso cardiovascular. La EP potencialmente tiene síntomas muy leves y es un hallazgo incidental en aproximadamente el 3% de las TC de tórax. 

Diagnóstico de cáncer

La falta de diagnóstico y tratamiento temprano del cáncer puede resultar en una terapia más difícil y reducir la tasa de éxito de la cura. Las tasas de error en el diagnóstico tisular del cáncer llegan al 15%. El diagnóstico clínico de malignidad es a menudo un desafío. Los pacientes de alto riesgo necesitan exámenes de detección anuales para la piel y otros tipos de cáncer.

Diagnóstico neurológico

Existe un desafío para hacer el diagnóstico inicial, particularmente en pacientes jóvenes, pacientes psiquiátricos y aquellos con otras enfermedades que pueden causar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular. El diagnóstico erróneo de una emergencia neurológica puede mitigarse con una historia clínica y un examen físico detallados, acceso temprano a imágenes y consultas rápidas con neurólogos.

Prevención de errores de diagnóstico

Los médicos deben conocer las afecciones que se diagnostican erróneamente con mayor frecuencia y tomar precauciones adicionales para buscar y confirmar el diagnóstico. Los médicos deben conocer y considerar cuidadosamente los siguientes diagnósticos comunes de «alto riesgo».

Errores de medicación

Los errores de medicación se consideran un evento prevenible. [14]

Los errores comunes de medicación incluyen:

• Anular las salvaguardas de uso de medicamentos.
• Deterioro de la medicación.
• Distintos medicamentos mezclados en el mismo cajón.
• Máquinas dosificadoras llenas de producto equivocado.
• Errores en el acceso a los dispensadores de medicamentos.
• Falta de atención a la etiqueta del producto.
• Almacenamiento incorrecto de medicamentos.
• Falta de controles dobles al reabastecerse.
• Falta de implicación del farmacéutico en la preparación y dispensación.
• Uso indebido de medicamentos asociado con medicamentos, productos relacionados con la atención médica, procedimientos, pedido y etiquetado de productos, empaque, monitoreo, nomenclatura, administración, composición, dispensación, distribución y uso.
• Medicamentos no utilizados devueltos al lugar equivocado.
• Puede ocurrir una sobredosis no intencional en niños debido a las diferencias en el peso, el área de superficie corporal y las tasas metabólicas. Además, muchos medicamentos pediátricos vienen en forma líquida.
• Uso de medicamentos vencidos.

Prevención de errores de medicación

Los sistemas pueden ayudar a disminuir los errores de medicación en el hospital. Algunos ejemplos incluyen registros médicos electrónicos, sistemas de códigos de barras, unidades de medida estandarizadas, evitación de unidades de medida confusas, dosificación basada en el peso y tener un farmacéutico disponible para ayudar a calcular la dosis correcta. Para evitar errores de medicación prevenibles, es fundamental revisar la medicación y la dosificación antes de la administración.

La administración de códigos de barras y los asistentes digitales personales portátiles aumentan la seguridad en la administración de medicamentos. Proporcionar información del paciente en tiempo real, perfiles de medicación, valores de laboratorio, información sobre fármacos y documentación reduce los errores. La administración electrónica de medicamentos ayuda a identificar medicamentos incorrectos y omitidos y pedidos de medicamentos cancelados o modificados. Eludir los procedimientos de código de barras disminuye la seguridad en el punto de atención. Los sistemas de dispensación automática que hacen que los medicamentos estén disponibles para los pacientes rápidamente en el momento en que los farmacéuticos y las enfermeras tienen tiempo libre para participar en otras actividades de seguridad, como la reconciliación de medicamentos.

Algunas técnicas para reducir los errores de medicación incluyen:

• Realización de controles dobles y triples.
• Instalación de retroiluminación de teclado.
• Involucrar a los farmacéuticos.
• Mantener conjuntos de medicamentos sellados con la dosificación correcta para situaciones de código.
• Colocación de concentraciones en una pantalla.
• Preimpresión de etiquetas de medicamentos para identificar los tubos.
• Proporcionar alertas cuando una tasa o dosis está fuera del rango normal.
• Capacitar a enfermeras o farmacéuticos para verificar dos veces las dosis de la bomba.
• Uso de separadores de tubería.

Todos los proveedores de atención médica deben trabajar juntos para recetar, administrar y monitorear medicamentos. la colaboración interprofesional es necesaria para establecer un uso y una distribución seguros de los medicamentos. Los médicos y enfermeros practicantes deben firmar dos veces los medicamentos de alerta alta, especialmente aquellos con rangos de seguridad estrechos para un efecto terapéutico.

Los farmacéuticos y las enfermeras deben almacenar medicamentos similares lejos de los medicamentos más peligrosos. Los hospitales deben reducir los medicamentos similares agrupando los medicamentos por categoría en lugar de hacerlo por orden alfabético. Los formularios basados ​​en computadora deben estar disponibles para las órdenes de nutrición parenteral. Los farmacéuticos deben retirar los medicamentos peligrosos del inventario de piso y descartar los medicamentos vencidos. Los líquidos orales deben estar en paquetes de dosis unitaria únicamente. Los electrolitos concentrados no deben estar en las unidades de atención al paciente.

Mala conexión de tubería

Los errores relacionados con las conexiones del tubo y el catéter son comunes. Si una mala conexión no se detecta a tiempo y se corrige, estos eventos adversos pueden tener efectos potencialmente mortales. [15]  Para complicar aún más la situación, los medicamentos y los suplementos alimenticios a menudo se entregan a través de estas rutas, y la colocación incorrecta de un tubo puede provocar que una sustancia potencialmente tóxica termine en los lugares equivocados.

Los factores que resultan en malas conexiones y extravíos incluyen:

• Conexión de los tubos de alimentación al puerto del ventilador.
• El uso deliberado o accidental de catéteres para fines no previstos, como el uso de tubos de extensión IV para drenajes, epidurales y vías centrales.
• Colocación de sondas de alimentación en el pulmón en lugar del estómago.
• Conectores universales que permiten conectar catéteres con diferente función.

Prevención de conexiones incorrectas de tuberías

Los médicos y el personal de apoyo deben saber que las conexiones incorrectas de los tubos y la colocación incorrecta de los tubos de alimentación, los catéteres de diálisis, los catéteres intravenosos, las líneas de inflado del manguito de presión arterial, las líneas epidurales, los catéteres de la arteria pulmonar y los tubos de traqueotomía pueden provocar lesiones graves o la muerte.

El uso de conectores Luer es un factor común en las conexiones incorrectas de los tubos. Las conexiones Luer-lock (una conexión realizada mediante un conector giratorio) y Luer-slip (una conexión realizada mediante la inserción del extremo macho cónico en el receptor hembra) varían, lo que da como resultado situaciones propensas a errores de alto riesgo. Los proveedores y el personal de apoyo siempre deben rastrear las líneas hasta el origen antes de conectar o desconectar dispositivos o iniciar infusiones. Es importante etiquetar los catéteres de alto riesgo.

Para reducir los cambios de conexiones incorrectas de los tubos, se han introducido conexiones sin bloqueo Luer. Estos incluyen un conector NR-Fit exclusivo para catéteres de anestesia neuroaxial y regional y conectores EnFit para sondas de alimentación. 

Errores de dispositivos y equipos

Los profesionales de la salud generalmente creen que la tecnología mejorará la eficiencia de la atención médica, reducirá los costos, aumentará la calidad y promoverá la seguridad; sin embargo, estas mismas tecnologías también pueden introducir errores y eventos adversos. Dado que hay aproximadamente 5000 tipos de dispositivos médicos utilizados por millones de proveedores de atención médica en todo el mundo, los errores relacionados con los dispositivos son inevitables. Es posible que los beneficios de la tecnología no se realicen debido a cuatro errores comunes:

• Mantenimiento inadecuado
• Plan inadecuado para implementar la tecnología en la práctica
• Diseño de tecnología deficiente que no considera los factores humanos y los principios ergonómicos.
• Mala interfaz de la tecnología con el medio ambiente y el paciente

Las fallas médicas y de equipo en el diseño, el mal manejo, el error del usuario y el mal funcionamiento son causas comunes de errores médicos. Los errores del usuario a menudo se atribuyen a:

• Diferencias en la función entre dispositivos de diferentes fabricantes.
• Pruebas inadecuadas.
• Falta de estandarización.
• Mal diseño.
• Mantenimiento deficiente.

También hay un enorme aumento en la cantidad y el tipo de dispositivos médicos implantados en pacientes, como marcapasos, desfibriladores, estimuladores nerviosos y cerebrales para controlar el dolor y las convulsiones, y derivaciones. El mal funcionamiento de estos dispositivos puede resultar en eventos potencialmente mortales.

Prevención

Los lugares de trabajo, los instrumentos y el equipo deben desarrollarse para considerar los factores humanos en el diseño. Un usuario profesional de la salud puede maximizar la seguridad a través del proceso de selección, confirmando que el equipo se mantiene y métodos proactivos de evaluación de riesgos.

Los profesionales de la salud deben:

• Estandarizar equipos, como bombas de infusión y monitores, en entornos de atención similares 
• Involucrarse en el establecimiento y evaluación de políticas institucionales, organizacionales y públicas relacionadas con la tecnología.
• Asegurarse de que la tecnología utilizada cumpla con los estándares de calidad y seguridad.

Las instituciones deben:

• Tome decisiones relacionadas con la tecnología con el aporte de las partes interesadas críticas
• Contar con políticas y procesos relacionados con el mantenimiento, capacitación, monitoreo y reporte de eventos adversos relacionados con la tecnología.

Infección iatrogénica

Las infecciones relacionadas con la atención de la salud se consideran una falla del sistema. Hasta uno de cada 20 pacientes hospitalizados puede adquirir una infección relacionada con la atención médica que puede aumentar las complicaciones, la duración y el costo de la estadía en el hospital. Las infecciones relacionadas con la atención médica agregan cerca de $35 mil millones al costo anual de la atención médica en los Estados Unidos. Las infecciones nosocomiales son un problema común en pacientes hospitalizados. Prevenirlos requiere el cumplimiento de los protocolos de control de infecciones. [dieciséis]

Las causas de las infecciones adquiridas en el hospital incluyen:

• No practicar la higiene básica de las manos.
• Mala técnica en la colocación de sondas de Foley y vasculares permanentes.

Organismos asociados comunes 

Acinetobacter baumannii se ha encontrado principalmente en la unidad de cuidados intensivos y en otras áreas del hospital donde se manejan pacientes críticos. La bacteria no representa una amenaza para las personas sanas, pero puede provocar una infección grave en pacientes con un sistema inmunitario debilitado. Se ha descubierto que estos organismos causan meningitis y neumonía, infecciones de heridas e infecciones del tracto urinario. Otra preocupación importante es que Acinetobacter está desarrollando rápidamente resistencia a muchos de los antibióticos de uso común.

Bacteroides fragilis es un organismo normal que se encuentra en el colon. El organismo generalmente no es dañino pero es un oportunista. Cuando los pacientes toman antibióticos, esto puede suprimir otra flora normal y permitir que Bacteroides  ingrese a la circulación sistémica. El lento crecimiento de las bacterias y su aparición con otros patógenos del colon a menudo dificultan el tratamiento.

Clostridium difficile es el más conocido debido a su capacidad para inducir colitis potencialmente mortal. La bacteria prospera en presencia de antibióticos y puede propagarse fácilmente a través de la vía oral-fecal en un entorno hospitalario. C. difficile es resistente a la mayoría de las soluciones de limpieza de rutina, incluidos los desinfectantes a base de alcohol. C. difficile se puede tratar, pero en algunos casos, se puede requerir un trasplante fecal.

Las enterobacterias resistentes a los carbapenémicos se han vuelto muy comunes en pacientes hospitalizados. Estos organismos se transfieren fácilmente de humano a humano por contacto con la piel o un dispositivo infectado como un catéter de Foley. Las altas tasas de mortalidad ocurren en pacientes que desarrollan sepsis con estos organismos resistentes.

Enterococcus faecalis es un organismo colónico altamente resistente. La mayoría de los casos aislados en hospitales revelaron que esta cepa es resistente a la vancomicina, dejando muy pocas opciones de tratamiento para los pacientes. Si bien el enterococo se encuentra normalmente en el colon, puede ingresar a la circulación sistémica y causar sepsis, infecciones de heridas, infecciones del tracto urinario e incluso neumonía.

Escherichia coli es otro organismo gramnegativo que se encuentra en el tracto intestinal, pero puede volverse patógeno cuando surge la oportunidad. Es la causa más común de infecciones del tracto urinario en pacientes hospitalizados. La cepa 0157.H7 puede causar síndrome urémico hemolítico.

Kl ebsiella pneumoniae es una causa común de neumonía, infecciones del tracto urinario, infecciones de heridas y meningitis. El riesgo de infección por  K. lebsiella es mayor en pacientes con catéteres y ventiladores. Muchas especies de Klebsiella son resistentes a los antibióticos tradicionales. Estos organismos son a menudo una causa de infecciones en la unidad de cuidados intensivos neonatales y conllevan una alta morbilidad y mortalidad.

Otros organismos que están asociados con pacientes hospitalizados incluyen Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Stenotrophomonas maltophilia y Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina .

Prevención de infecciones

El lavado de manos apropiado es uno de los métodos más efectivos para disminuir la transmisión de infecciones. Los procedimientos de alto riesgo, como el catéter de Foley permanente y las tasas de infección del catéter vascular, pueden reducirse adhiriéndose al uso de paquetes de sepsis.

El lavado de manos efectivo está relacionado con la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad. La disponibilidad de lavabos o desinfectantes para manos a base de alcohol previenen las infecciones nosocomiales. Las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades incluyen:

• Evitar las uñas artificiales.
• Cambiar los guantes después de evaluar o tratar a cada paciente.
• Mantener las uñas naturales de menos de un cuarto de pulgada de largo.
• Use desinfectantes para manos a base de alcohol.
• Lavarse las manos con agua y jabón.

La neumonía adquirida en el hospital causa una morbilidad y mortalidad significativas. Los factores de riesgo incluyen anemia, desnutrición, insuficiencia renal crónica, estado mental depresivo, cirugía torácica y hospitalización reciente. Si bien la disminución de las infecciones adquiridas en el hospital es una dificultad, la atención a los factores de riesgo y las intervenciones pueden ayudar a disminuir la incidencia. La infección asociada a C. difficile se ha convertido en un problema importante. C. difficile se relaciona más con el uso de clindamicina, cefalosporina y penicilina y justifica una vigilancia frecuente.

Caídas

Las caídas son un problema común. Cada año, más de un tercio de las personas mayores de 65 años sufren una caída, y un tercio de estas caídas provocan lesiones [17] . En un entorno de atención médica, varios factores pueden aumentar aún más el riesgo de caídas, entre ellos:

• Pérdida de sangre.
• Efectos secundarios de los medicamentos.
• Efectos posteriores a la anestesia, como disminución de la sensibilidad en la parte inferior del cuerpo.
• Pérdida de volumen.
• Disminución del azúcar en la sangre.
• Estado mental alterado.
• Cambio medioambiental.
• Urgencias de orinar o defecar.
• Disminución de la fuerza o el equilibrio.

Los factores que inducen las caídas se pueden dividir en dos tipos: intrínsecos y extrínsecos.

• Los factores intrínsecos incluyen la visión, la marcha y el historial de salud. Estos factores no suelen ser modificables.
• Los factores extrínsecos incluyen peligros ambientales y medicamentos. Estos pueden ser modificables y prevenibles.

Prevención de Caídas

Las caídas de pacientes disminuyen cuando se atiende cada hora a los pacientes evaluados con riesgo de caída. Para disminuir la incidencia de caídas:

• Identifique a los pacientes de alto riesgo con brazaletes u otras señales visuales que alerten a los proveedores del riesgo de caídas.
• Proporcione acompañantes de seguridad para ayudar a los pacientes que corren riesgos de caídas.
• Educar a las familias sobre la prevención de caídas.
• Establezca alarmas en la cama para monitorear de cerca a los pacientes en riesgo.
• Realice rondas de seguridad frecuentes en todos los pacientes de alto riesgo.

Tecnologías de la información

Registros electrónicos de salud

La tecnología de la información puede dar lugar a errores. Quizás el más común es registrar información accidentalmente o hacer pedidos al paciente equivocado. Si bien los registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) brindan información escrita más clara, también pueden facilitar el registro de información sobre el paciente equivocado. Actualmente, no existen estándares de diseño regulatorios acordados que limiten con éxito los posibles errores [18] .

Algunos desafíos con EHR incluyen:

• Los registros electrónicos a menudo reducen la eficiencia del médico. Los médicos informan que la computadora se interpone entre ellos y el paciente y crea distracciones constantes.
• Algunos EHR están diseñados para ser aditivos y puede ser imposible corregir errores anteriores. Esto puede llevar a un médico a propagar información incorrecta.  
• La tendencia a «copiar y pegar» puede representar una importante fuente de error.

Con el despliegue de registros electrónicos, se han reconocido tres fases de riesgo de negligencia médica. Incluyen lo siguiente:

1. Fase de implementación. Durante esta fase, los profesionales adquieren nuevas habilidades y aprenden un sistema novedoso. Por lo tanto, la falta o la capacitación inadecuada con la implementación durante esta fase conduce a nuevos errores.
2. Fase de transición. Durante el cambio de un registro en papel o de un sistema computarizado a otro, los registros pueden extraviarse o agregarse incorrectamente al registro de un paciente. 
3. Fase madura. Pueden ocurrir fallas en todo el sistema, como errores del servidor o fallas de la intranet, lo que genera caos e interfiere con la documentación.

Entrada de orden de prescripción computarizada

La entrada de pedidos computarizada ayuda a los prescriptores, farmacéuticos y enfermeras que distribuyen medicamentos para reducir los eventos adversos de los medicamentos. Desafortunadamente, solo alrededor de un tercio de los hospitales cuentan con estos sistemas y aún menos usan la administración de medicamentos con código de barras para disminuir los errores de medicación. [19]

Prevención de errores de entrada de pedidos

Las acciones para disminuir los errores en la tecnología de la información incluyen:

• Automatización de dispositivos de dosificación.
• Código de barras.
• Informatización del registro de administración de medicamentos.
• Informatización de la entrada de pedidos y apoyo a la toma de decisiones.
• Interceptar mensajes de error en el momento en que se ordenan los medicamentos.
• Advertencias inmediatas sobre interacción de medicamentos, alergia o sobredosis.
• Proporcionar información específica sobre medicamentos.
• Surtido de recetas usando robótica.
• Proporcionar información actualizada sobre nuevos medicamentos.

Los estudios han sugerido que los sistemas computarizados de entrada de pedidos de proveedores podrían reducir los errores médicos en aproximadamente un 50%. Los médicos que completan pedidos deben tener ubicaciones libres de distracciones para optimizar este potencial.

Comunicación

Errores Verbales

Los errores en la comunicación verbal son una fuente común de error médico  [20] . Los factores de riesgo de los errores verbales incluyen:

• Comportamiento disruptivo que incluye lenguaje grosero o abuso verbal.
• Problemas de ruido ambiental como teléfonos celulares, buscapersonas y teléfonos.
• Diferencias culturales entre pacientes y proveedores.
• Cuestiones de jerarquía.
• Proveedores actuando como agentes autónomos.
• Diferencias de personalidad.
• Las barreras del idioma.
• Falta de trabajo en equipo.
• Múltiples conversaciones están ocurriendo simultáneamente.
• Variables socioeconómicas, como la educación y la alfabetización.

Prevención de errores de comunicación verbal

Un lugar de trabajo cortés y respetuoso en el que colabora el equipo interprofesional promueve un ambiente de trabajo seguro para todos los miembros del equipo de salud, familias y pacientes. Los comités de gestión de riesgos y los grupos de trabajo interprofesionales deben trabajar en colaboración en la evaluación y reducción de riesgos. Los programas educativos conjuntos ayudan a los proveedores y al personal de apoyo a aprender roles y desarrollar relaciones con el objetivo de mejorar la seguridad.

Las organizaciones de atención médica deben mantener políticas que requieran recetas impresas. Si se dan órdenes verbales, se deben volver a leer las órdenes y recibir confirmación. Los objetivos de seguridad de la Comisión Conjunta exigen que, para los resultados de pruebas críticas y las órdenes verbales o telefónicas, la persona que recibe y registra el resultado o la orden requiere una «repetición de lectura», quien debe volver a leer la orden palabra por palabra al médico. El practicante debe reconocer verbalmente la precisión de las órdenes.

Los médicos deben seguir protocolos bien comunicados que guíen la atención y la comunicación. Los proveedores deben escuchar las preguntas de los pacientes sobre cómo se brinda la atención. Las preocupaciones deben ser respetadas y aceptadas como correctas y documentadas si son contrarias a la medicina basada en la evidencia establecida. Los proveedores deben ayudar a los pacientes con la información que necesitan saber sobre su atención. Los pacientes bien informados evitan errores médicos graves. La Comisión Conjunta ha apoyado las iniciativas «Speak Up», que alientan a los hospitales a informar a los pacientes sobre la importancia de sus contribuciones a la atención que reciben. Para que los pacientes participen activamente en la prevención de errores médicos, anímelos a preguntar sobre pruebas desconocidas, pruebas de diagnóstico no planificadas, medicamentos y verificar el sitio quirúrgico correcto.

Errores escritos

El uso de abreviaturas no estándar y la escritura a mano ilegible, no cuestionar las órdenes escritas de manera inapropiada y no completar el etiquetado correcto de las muestras son fuentes comunes de errores de comunicación escrita.

Prevención de errores escritos

El personal nunca debe ser reprendido por cuestionar las órdenes. Al escribir órdenes o recetas, los médicos deben:

• Evite @ (use «at»).
• Evite < o > (use «menor que» o «mayor que»).
• Evite un cero final (0,1 mcg, no 0,10 mcg).
• Evite las abreviaturas que se parecen, como QD, QOD, U, IU y HS.
• Evite cc (utilice “mL” o “mililitros”).
• Evite las órdenes y recetas escritas a mano; si es necesario, imprima.
• Evite µg (utilice “mcg” o “microgramos”).
• Evite las abreviaturas de medicamentos, como MgSO4 para sulfato de magnesio y MS o MS04 para sulfato de morfina
• Utilice abreviaturas estándar.
• Escriba un cero antes de una dosis de punto decimal (0,1 ml, no 0,1 ml).

La Comisión Conjunta requiere que los profesionales de la salud usen dos o más identificadores de pacientes al etiquetar, entregar y mantener las muestras. Los médicos siempre deben verificar dos veces que el nombre del paciente esté escrito correctamente y que esté presente su fecha de nacimiento correcta. Dado que este es un objetivo nacional de seguridad del paciente, la Comisión Conjunta supervisa de cerca el cumplimiento de este requisito por parte de las instituciones de atención médica mientras preparan medicamentos, transfusiones y transfieren pacientes de una unidad a otra.

Transferencias de pacientes

Los traspasos de pacientes son una fuente común de errores. [21]  Esto puede ocurrir si se pasa información incorrecta al médico receptor y/o no se recuerda hacer un seguimiento de todos los asuntos pendientes.

Prevención de errores de traspaso

Un enfoque común para reducir los errores de traspaso es el uso de herramientas de traspaso desarrolladas en el EHR. Además, existen varias técnicas para ayudar a minimizar el desarrollo de errores al transferir pacientes. Estas técnicas (1) brindan al médico que recibe un plan de acción para ayudarlo a asumir el cuidado del paciente y (2) usan mnemónicos para ayudar a recordar las listas de verificación. Dos mnemónicos para ayudar a recordar las listas de verificación son los siguientes:

• I-PASS (gravedad de la enfermedad, resumen del paciente, listas de acciones, conciencia situacional y planificación de contingencias, y síntesis por parte del receptor)
• SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación)

Finalmente, el médico que da de alta al paciente debe recordar realizar una evaluación final junto a la cama y revisar las instrucciones de alta antes de enviar a cualquier paciente a casa. Los componentes importantes incluyen:

• Vuelva a examinar al paciente por última vez.
• Proporcione al paciente un plan de seguimiento completo que incluya darle la bienvenida a su regreso al hospital o al consultorio por síntomas nuevos, que empeoran o que persisten.
• Descarga de documentos.

Errores durante la intervención aguda 

Un código o paro, intubación u otro evento agudo que ponga en peligro la vida es una situación de alto riesgo de error médico. Debido a la rapidez de la toma de decisiones y la necesidad inmediata de medicamentos y procedimientos para salvar vidas, existe un riesgo significativo de error.

Prevención de errores en la intervención aguda

Equipos de respuesta rápida capacitados y organizados para prevenir o responder a un paro cardíaco o respiratorio mitigar los errores en este entorno agudo. Los equipos de respuesta crítica aportan su experiencia al lado de la cama cuando es necesario. La efectividad del equipo mejora si los planes de atención al final de la vida para pacientes en deterioro se abordan con el paciente y la familia en el momento de la admisión. Las reuniones familiares pueden resultar en la identificación de objetivos que mejoren la atención al final de la vida y eviten procedimientos innecesarios al final de la vida.

Se ha demostrado que varios otros enfoques reducen los errores:

• Entrenamiento de equipos mediante simulación de alta o baja fidelidad
• Desarrollo de carros estandarizados para equipos de respuesta aguda (reducir errores de dispositivo y medicación)

Significación clínica

Un error médico es una de las causas más comunes de lesiones o muerte en los Estados Unidos. Los profesionales de la salud trabajan arduamente para salvar innumerables vidas; sin embargo, la incidencia de errores concomitantes es alta. Todas las profesiones de la salud deben centrarse en el esfuerzo de “primero no hacer daño” y trabajar para disminuir el error humano y del sistema.

La mayoría de los errores médicos no ocurren como resultado de las prácticas de un médico o un grupo de médicos. La mayoría de los errores se deben a fallas en los sistemas o procesos que llevan a los profesionales a cometer errores. Por ejemplo, almacenar dos tipos de dispositivos médicos similares para el mismo procedimiento que tienen una implementación ligeramente diferente o almacenar medicamentos peligrosos en dispensadores de piso sin la supervisión de un farmacéutico.

Los errores se pueden prevenir modificando el sistema de salud para que sea más difícil para los profesionales realizar acciones incorrectas y más fácil para ellos realizar las acciones correctas. Si bien las personas deben rendir cuentas por los errores que se les pueden atribuir directamente, el sistema y la cultura deben revisarse para que la notificación de errores conduzca a una mejora del sistema y no a un castigo individual. El mayor bien para el mayor número de pacientes se logra cuando el sistema se enfoca constantemente en la mejora continua de la calidad y evita la repetición del mismo error.

Los errores más comunes que los médicos deben mantener un alto nivel de diligencia para evitar incluyen infecciones del tracto urinario asociadas con el catéter, infecciones del torrente sanguíneo de la línea central, eventos adversos de medicamentos, caídas, úlceras por presión, eventos adversos obstétricos, trombosis venosa, infecciones del sitio quirúrgico y desarrollo. de neumonía asociada a ventilador.

Las fuentes comunes de error generalmente involucran diagnósticos, retraso en el diagnóstico o diagnóstico incorrecto. Esto a menudo se relaciona con la falta de desarrollo de un diagnóstico diferencial completo, la falta de búsqueda de un diagnóstico diferencial, la falta de pedido de pruebas de diagnóstico apropiadas, la falta de tratamiento de un resultado anormal de la prueba y la falta de consideración de toda la información disponible. Otros eventos adversos son el resultado de la falta de consulta y el alta prematura del hospital.

Algunas de las condiciones mal diagnosticadas más comunes incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, absceso epidural espinal, fascitis necrotizante, torsión testicular, meningitis, hemorragia subaracnoidea, cáncer de pulmón, septicemia, apendicitis y fracturas.

Los pacientes con alto riesgo de error de diagnóstico incluyen aquellos con condiciones comórbidas que distraen a los médicos de considerar un diagnóstico diferencial completo. Los profesionales se equivocan al centrarse en condiciones previamente establecidas en lugar de descartar problemas orgánicos potencialmente nuevos. Los pacientes con mala higiene corren un mayor riesgo ya que los médicos pueden pasar menos tiempo con ellos. Cuando los pacientes y sus cuidadores tienen barreras idiomáticas o se comunican a través de intérpretes, pueden producirse errores de comunicación. Los pacientes que no siguen las instrucciones o el seguimiento también corren un riesgo particular de inducir a error.

La mala comunicación entre el paciente y la familia puede conducir a situaciones plagadas de errores.

Las sugerencias para evitar errores de diagnóstico incluyen:

• Evite el diagnóstico de primera impresión.
• Documentar un diagnóstico diferencial completo y una evaluación.
• Asegúrese de que los especialistas evalúen a los pacientes con condiciones potencialmente mortales o activas.
• Obtener la consulta adecuada.
• Asegúrese de que todos los traspasos se manejen de una manera que asegure que el paciente será atendido adecuadamente. El traspaso debe incluir una delegación clara de seguimiento de todos los resultados de las pruebas y un plan de acción propuesto para la disposición del paciente.

Los problemas comunes que se desarrollaron después del alta del hospital incluyeron varios hallazgos inesperados relacionados con la hospitalización. Los más comunes son:

• Presentación clínica atípica o presentación inusual de un trastorno bien conocido.
• Trastorno crónico con evolución inesperada o descompensación súbita.
• Los signos vitales anormales, en particular la taquicardia, se han asociado con resultados adversos cuando están presentes al momento del alta.
• Pacientes hospitalizados por enfermedades psiquiátricas crónicas.

Las tasas de seguridad, mortalidad y morbilidad del paciente disminuirán cuando los esfuerzos institucionales se traduzcan en la implementación de planes de acción que reduzcan los errores médicos. Las muertes de pacientes que resultan de infecciones, equipos y distribución de pruebas y medicamentos relacionados con la atención médica disminuyen cuando se crean y mantienen protocolos que ayudan a reducir los errores. Los errores de transfusión de sangre se evitan estandarizando los procedimientos y orientando al personal para que siga los procedimientos de verificación. La calidad de la atención y la seguridad del paciente mejoran con la disminución de las infecciones nosocomiales, un mejor manejo del dolor, el mantenimiento de la integridad de la piel y mejores precauciones contra caídas.

El trabajo en equipo, la educación y la formación a través de iniciativas estructuradas son el mecanismo más eficaz para mejorar la seguridad del paciente. Aceptar las contribuciones de los miembros del equipo, reducir las barreras para informar errores y promover un ambiente de trabajo donde todos los individuos trabajen juntos tendrá el efecto más significativo en la mejora de la seguridad del paciente y del personal.

Otros asuntos

Promoción de la seguridad

• Construir mejores equipos
• Incorpore salvaguardas en una administración que requiera verificaciones dobles y triples que involucren medicamentos similares o similares.
• Etiquete cuidadosamente los medicamentos entregados en jeringas de bulbo, tazas de medicamentos y recipientes.
• Reduzca el tiempo para informar resultados de pruebas anormales.
• Fomente los siguientes protocolos y procedimientos escritos.
• Establecer una «zona tranquila» o «tiempo fuera» al preparar medicamentos para su administración.
• Consultar las altas hospitalarias a través del médico, enfermera, familia y paciente; si alguno tiene reservas, reconsiderar la descarga.
• Inserte los tubos correctamente y confirme la ubicación de colocación antes de la activación.
• Involucrar a un farmacéutico en todas las entregas de medicamentos de alto riesgo a los pacientes
• Limite la duración del turno para evitar errores relacionados con la fatiga.
• Coloque advertencias de peligro donde se vean.
• Promover la educación para evitar errores y fomentar la seguridad.
• Promover la organización de seguridad del paciente de la institución.
• Almacene los medicamentos peligrosos en un área separada del sistema electrónico de dosificación de medicamentos.
• Tome precauciones para prevenir infecciones asociadas a la vía central.
• Use anticoagulantes de forma segura.
• Utilice la tecnología informática para la entrada de pedidos.
• Use las pautas establecidas para prevenir el tromboembolismo venoso.
• Utilice buenos principios de diseño.
• Trabaje para mejorar la cultura de seguridad del paciente de su hospital.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

Para tal fin:

• Todos los proveedores (enfermeras, farmacéuticos y médicos) deben aceptar los problemas inherentes a sus roles como trabajadores de la salud que contribuyen a generar entornos propensos a errores.
• La comunicación eficaz relacionada con los errores médicos puede fomentar la autonomía y, en última instancia, mejorar la seguridad del paciente.
• El informe de errores sirve mejor a los pacientes y proveedores al mitigar sus efectos.
• Incluso los mejores médicos cometen errores, y se debe alentar a todos los profesionales a que brinden apoyo a sus colegas después de que ocurra un evento adverso.

Los errores médicos y los cuasi accidentes deben informarse cuando se descubren. Los profesionales de la salud suelen ser los primeros en notar un cambio en la condición de un paciente que sugiere un evento adverso. Un enfoque cultural en el que la responsabilidad personal da como resultado un mayor número de informes a largo plazo reduce los errores.