Editorial: Costos y calidad asistencial.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La mejora de la calidad y la contención de los costos en los hospitales son objetivos centrales en la política sanitaria actual. Siempre nos preguntamos donde está la intersección entre controlar los costos y los resultados de salud. Estimo que la relación entre ambas variables, es un debate que encuentra justificaciones en ambos extremos. Si los costos que se recortan no son los generados por la mala calidad prestacional, o la ineficiencia, o si superan este umbral pueden empeorar el desempeño del hospital. La ineficiencia en costos lleva implícito un descuido en los procesos, en la incorrecta alineación de incentivos. Los costos que se tienen que eliminar son los desperdicios de procesos, bajos desempeños de enfermería o a una mala toma de decisiones. Desde ese lugar es que algunos estudios encuentran una relación positiva entre ineficiencia en costos y aumento de la mortalidad hospitalaria. Basarse en la evidencia que sugiere que existe un vínculo entre el costo y la calidad parece ser fructífero porque los precios de los GRD en la mayoría de los países se basan en información de costos hospitalarios, de modo que los costos y los precios están estrechamente relacionados. Los resultados indicaron que la ineficiencia de costos tuvo un efecto estable, positivo y estadísticamente significativo en la tasa de mortalidad observada, controlando la mortalidad esperada ajustada al riesgo y otros factores que afectan la mortalidad. En los valores medios de las variables control, una reducción de 1 punto porcentual en la ineficiencia de costos se asoció con 1 muerte menos por cada 10 000 altas. Considerando tradicionalmente la calidad hospitalaria, como la consecuencia entre la estructura, calidad de los insumos, procesos, capital humano y resultados. El vínculo entre la ineficiencia de costos y los resultados de salud depende de la naturaleza de los procesos de producción en el hospital y de la medida en que afectan la ineficiencia de costos y los resultados de salud de forma independiente. Una posibilidad es que algunos procesos de producción afecten principalmente a la ineficiencia de costos, mientras que otros influyen principalmente en la calidad de la producción. Por ejemplo, la ineficiencia de costos puede depender en gran medida de los procesos relacionados con el control de inventarios o la gestión de actividades administrativas, lo que presumiblemente tendría poco efecto en los resultados de salud, como las tasas de mortalidad hospitalaria. Los procesos pueden tener efectos conjuntos sobre la ineficiencia de costos y la calidad de salida. Las mejoras en la tecnología de la información, por ejemplo, podrían afectar tanto a la ineficiencia de los costos (por ejemplo, reduciendo la duplicación de documentación y presentación de informes) como a la calidad de los resultados (por ejemplo, reduciendo los errores de medicación). La expectativa es que la mortalidad observada y las complicaciones aumentarían a medida que aumenta la gravedad del paciente, manteniendo constantes otros factores. Las variables incluidas para controlar las diferencias en la calidad de los insumos son la acreditación por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO), la membresía en el Consejo de Hospitales Docentes (COTH), el porcentaje del total de enfermeras equivalentes a tiempo completo que son enfermeras registradas, la presencia de un programa a corazón abierto,  la presencia de un programa de trasplante y el número de los siguientes servicios imágenes que se ofrecen: radioterapia,  tomografía computarizada, radioisótopos de diagnóstico, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por emisión de fotón único y ultrasonido.

Varios estudios han investigado la relación costo-calidad, revelando características y hallazgos muy heterogéneos. Este vínculo se encuentra entre los temas más controvertidos en la política de salud, y varios mecanismos potenciales pueden explicar la relación entre costo y calidad. Como se indicó anteriormente, los aumentos en los recursos (es decir, los costos) podrían conducir a aumentos en la calidad. Por ejemplo, algunas tecnologías pueden conducir a un mayor uso de personal médico, suministros de materiales o capacitación. En particular, algunas tecnologías pueden mejorar la eficiencia de la prestación de atención al reducir el tiempo del procedimiento, la duración de la estadía o la cantidad de hospitalizaciones, lo que aumenta la capacidad de los hospitales para tratar pacientes adicionales. En consecuencia, el costo total puede aumentar, pero es probable que dicha tecnología resulte en mejores resultados de salud para un mayor número de pacientes. Algunas otras tecnologías pueden ayudar a prolongar la supervivencia (p. ej., en pacientes con enfermedades crónicas o potencialmente mortales), lo que puede resultar en un mayor gasto debido a los años prolongados de utilización de la atención médica. Sin embargo, en paralelo, una determinada tecnología también permite a las personas vivir años adicionales con una mayor calidad de vida o un mejor estado de salud, lo que podría generar ahorros potenciales en los costos. Sin embargo, si los recursos no se utilizan de manera eficiente y eficaz, los cambios en los costos pueden no estar relacionados con la calidad de la atención. En algunos casos, las mejoras en la calidad pueden incluso reducir los costos. Por lo tanto, algunas tecnologías pueden reducir los requisitos de personal o tiempo o cambiar la atención a entornos de atención menos costosos (por ejemplo, de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios) y, al mismo tiempo, mejorar la calidad de la atención. Por ejemplo, la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) puede facilitar una reducción del gasto. 

El resultado de la PTCA mejoró después de la introducción de stents coronarios, lo que llevó a una menor incidencia de reestenosis, ataques cardíacos, injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) de emergencia y mortalidad. Por el contrario, la mala calidad conduce a reingresos más frecuentes y un mayor tratamiento de complicaciones (evitables) y, por lo tanto, costos más altos. 

Finalmente, la relación entre costo y calidad podría no ser lineal y unidireccional y podría depender del nivel de calidad y costo. Por ejemplo, podría existir una relación en forma de U en la que los aumentos en los niveles bajos de calidad se asocien con reducciones en el costo (si la mala calidad impulsa los costos) hasta que se alcance un cierto umbral; después de alcanzar el umbral, los aumentos adicionales de calidad requieren aumentos en los recursos y, por lo tanto, un mayor costo. 

Simultáneamente, se podría imaginar el escenario opuesto en forma de U invertida relación en forma en la que los aumentos de calidad inicialmente requieren más recursos y dan como resultado costos más altos, y después de alcanzar un cierto umbral, los efectos de sinergia conducen a aumentos en la calidad y reducciones simultáneas en los costos.

En resumen, tanto el precio como el costo pueden relacionarse de diversas maneras con la calidad de la atención hospitalaria. Además, varias características críticas del diseño pueden alterar la asociación entre costo/precio y la calidad de la atención. Por lo tanto, es esencial separar los resultados en función de características clave definidas. En este estudio, evaluamos si los resultados varían sistemáticamente dependiendo de (i) las medidas de costo/precio utilizadas; (ii) las medidas de calidad utilizadas; (iii) el país en el que se realizó el estudio; (iv) la(s) condición(es) clínica(s) investigada(s); y (v) el enfoque metodológico utilizado, particularmente el grado en que los estudios se aproximan al efecto causal basado en el método utilizado para abordar la confusión.

Un mecanismo potencial implica que, ante un aumento de precio para un diagnóstico o tratamiento en particular, es posible que se admitan más pacientes en el hospital (es decir, aumentos de volumen), lo que podría conducir a una mayor calidad de la atención debido al aprendizaje institucional. Además, los precios más altos podrían permitir a los hospitales gastar más en la prestación de servicios, lo que podría tener un efecto positivo en la calidad de la atención. Esta línea de argumentación está respaldada por evidencia previa que muestra que cuando los márgenes de precio/costo son altos, los hospitales pueden competir en calidad para atraer a más pacientes. Este punto de vista también es consistente con el modelo tradicional de maximización de ganancias del comportamiento hospitalario, que predice que una reducción en el precio conducirá a una reducción en la calidad. Sin embargo, el modelo de maximización de ganancias podría no describir adecuadamente la toma de decisiones de un hospital porque una alta proporción de hospitales están organizados como instituciones sin fines de lucro. Por lo tanto, como se describe en la teoría del comportamiento sin fines de lucro de Newhouse , los hospitales utilizan el exceso de pagos sobre los costos para aquellos grupos de pacientes que son rentables para expandir la calidad de los servicios.

Con respecto a algunos hallazgos, la proporción de asociaciones positivas entre costo/precio y la calidad de la atención es mayor cuando se enfoca en pacientes con IAM, ICC y/o accidente cerebrovascular (en lugar de pacientes con otras condiciones clínicas o todos los pacientes). 

En particular, en contraste con muchas otras condiciones, AMI, CHF y accidente cerebrovascular son condiciones de emergencia. Para estas condiciones, la dirección y organización de las vías de emergencia (por ejemplo, la centralización y la telemedicina) conducen a un aumento de pacientes, y los costos son más altos debido a los costos de infraestructura y operación (contingencia) 24/7. 

En este caso, la calidad (particularmente las medidas de mortalidad) también debería aumentar debido a la relación volumen/resultado.

La endogeneidad es claramente un problema en la relación precio/costo-calidad, por ejemplo, debido al alto riesgo de sesgo de variables omitidas (por ejemplo, ajuste de riesgo insuficiente, variaciones no observadas en el equipamiento hospitalario y la organización de la prestación del servicio). Si los métodos que descartan de manera más adecuada el sesgo de endogeneidad encuentran un respaldo más sólido, esto podría implicar que los otros estudios subestiman el efecto real.

Las empresas de salud actuales deben diferenciarse en costos y calidad, no son objetivos contrapuestos, pero, se debe realizar un gran trabajo gestor, para diferenciar la disminución de los costos, mediante la economía en las compras, la efectividad en los procesos, la pertinencia de las indicaciones y la disminución de la variabilidad, la eliminación de los desperdicios y la presencia de decisores clínicos. La calidad asistencial debe ser reconocida, y validada a través de la acreditación institucional en procesos

Jamalabadi, S., Winter, V. & Schreyögg, J. A Systematic Review of the Association Between Hospital Cost/price and the Quality of Care. Appl Health Econ Health Policy 18, 625–639 (2020). https://doi.org/10.1007/s40258-020-00577-6